CISTITE E TUMORES UROTELIAIS

Prévia do material em texto

CISTITE E TUMORES UROTELIAIS
24/11/2020
· INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU):
-É uma inflamação patogênica do trato urinário superior ou inferior.
-Uma infecção do trato urinário (ITU) é definida como bacteriúria significativa no quadro de sintomas de cistite ou pielonefrite.
-O novo aparecimento de frequência e disúria, com a ausência de corrimento vaginal, tem valor preditivo positivo de 90% de ITU.
· FATORES DE PROTEÇÃO DAS VIAS URINÁRIAS:
-Esvaziamento completo da bexiga durante a micção
-PH ácido
-Alta concentração de uréia
-Presença de uromodulina e secreções mucosas de uroepitélio
-Competência da junção ureterovesical
-Competência do esfíncter uretral
-Resposta imune protetora uroepitelial
· PATOGÊNESE:
-Ascendente ou urinária: É a via mais comum, através da qual bactérias do meio externo atingem as vias urinárias.
-Hematogênica ou descendente: Pode atuar concomitantemente com a ascendente. Pelo sangue, as bactérias chegam ao sistema urinário a partir de focos em outros órgãos (endocardite, infecção pulmonar, septicemia etc).
-Linfática: A possibilidade de conexões linfáticas entre o trato urinário inferior e superior e deste com o intestino favorece essa rota de contaminação. A disseminação da infecção dentro do rim pode ser feita por vasos linfáticos.
· Bexiga:
O lúmen (L) da bexiga é revestido por epitélio de transição (ET), que pode ser reconhecido pela presença de células em forma de cúpula (CC) em sua superfície luminal. Abaixo do epitélio de transição, há uma lâmina própria (LP) separada do epitélio por uma membrana basal.
· Bexiga e ureter:
O epitélio transicional tornou-se mais fino.
As células guarda-chuva tornaram-se alongadas e achatadas.
Epitélio de transição (Urotélio) - consiste em duas a três camadas de células na parte superior do ureter com até dez camadas de células perto da bexiga.
· CISTITES:
· Classificação:
1. Não complicado: ausência de anormalidades anatômicas ou funcionais
2. Complicado: presença de fatores anatômicos ou sistêmicos que aumentam a chance de infecção.
Fatores: sexo masculino, diabetes, imunossupressão, nosocomial, obstrução do fluxo vesical (hipertrofia da próstata, estenose uretral), bexiga neuropática (esclerose múltipla, diabetes mellitus), cateterismo ou stent de ureter etc.
· Tipos de cistite:
· Aguda: 
-Infecções bacterianas (bactérias gram negativas = E. Coli)
· Crônica:
-Persistência da infecção bacteriana
-Cistite eosinofílica (inflamação subaguda; alergia alimentar)
-Cistite intersticial
-Cistite folicular
· CISTITE AGUDA:
Invasão bacteriana do urotélio da bexiga por bactérias que migram do reto, bem como bactérias colonizadas do períneo e da vagina.
No caso dos homens pode ser um indício de hiperplasia prostática, tumor de próstata etc.
Caracterizada pela hiperemia da mucosa, infiltrado inflamatório neutrofílico e pode associar-se com exsudato.
OBS: exsudato, inflamatório, hiperemia, infiltrado típico polimorfonuclear. 
· CISTITE CRÔNICA:
A cistite crônica pode ter várias apresentações microscópicas.
- Cistite crônica por persistência bacteriana
- Cistite eosinofílica
- Cistite intersticial
- Cistite folicular
· CISTITE INTERSTICIAL: relacionada com dor e não sabe exatamente a causa. Infecção recorrente. 
-Ocorre mais em mulheres, caracterizada por dor sufrapúbica intermitente, frequência urinária (15 a 20 min), urgência, hematúria e disúria, hemorragias puntiformes na mucosa da bexiga.
-Cistite intersticial. Os achados histológicos na cistite intersticial são inespecíficos e incluem lacerações da mucosa, infiltrado inflamatório crônico composto de linfócitos, macrófagos e células plasmáticas. A contagem de mastócitos pode estar aumentada na muscular própria, embora o significado desse achado seja controverso.
-Cistectomia de uma paciente com cistite intersticial crônica intratável mostra um grande espessamento da parede da bexiga, capacidade reduzida e mucosa urotelial inflamada.
OBS: parede espessa, mucosa inflamada que causa dano permanente. 
Tipica do quadro crônico – mais típico. 
-Frequentemente, é diagnosticado clinicamente com biópsia da bexiga.
OBS: tecido espesso, desestruturação, infiltrado de mononucleares (macrófagos, linfócitos, plasmocitos e os mastócitos (muscular própria = resposta intensa)
· CISTITE FOLICULAR: 
Visualização em alta resolução mostra um folículo linfoide com centro germinativo de aparência normal. A cistite folicular também pode ser observada após a terapia para carcinoma urotelial papilar de alto grau ou CIS urotelial.
OBS: folículo formado por mononucleares -> linfócitos. 
Causas: inflamação recorrente (infecções), irradiação
Tratamento antineoplasico. 
· CISTITE EOSINOFÍLICA:
A lâmina própria mostra intenso infiltrado
eosinofílico. Muitos casos são idiopáticos. Em outros, uma causa específica pode ser identificada, como cirurgia prévia, reação alérgica a um medicamento ou alimento, resposta a uma infecção parasitária, como esquistossomose, ou doenças vasculares do colágeno sistêmico.
OBS: pode apresentar descontinuidade (erosão). 
· MALACOPLAQUIA: imunocomprometidas. 
-É uma reação inflamatória crônica distinta que parece resultar de defeitos adquiridos na função dos fagócitos, surgindo no contexto de uma infecção crônica, especialmente por E. coli.
-Coloração do ácido periódico de Schiff (PAS). Observa-se macrófagos com citoplasma granular PAS positivo e vários corpos de Michaelis-Gutman densos e redondos, cercados por espaços claros artefatuais, no campo médio superior (seta).
-Cistite com malacoplaquia, mostrando exsudato inflamatório com extensas placas.
OBS: macrófagos espumosos (acumulo de ferro) – corpos de mikaelis gutman -> patognomonico. 
Macro: epitélio avermelhado, com placas dentro da bexiga, formando exsudato inflamatório com extensas placas. 
RESUMO: Reação inflamatória crônica que ocorre em pacientes IMUNOCOMPROMETIDOS. Trata-se de disfunção dos macrófagos que perdem sua principal função, não conseguindo realizar a fagocitose. Na histologia, os macrófagos defeituosos (macrófagos espumosos) apresentam citoplasma amplo e uma inclusão de ferro denominada corpos de Michaelis-Guttmann (patognomónicos). 
· Quadro clinico:
· TRÍADE DE SINTOMAS:
1. Frequência de micção (15 a 20 min)
2. Dor abdominal baixa (região da bexiga ou sufrapúbica)
3. Disúria – dor ou queimação ao urinar
Os idosos podem além de uma apresentação típica, eles tendem a ter estado mental alterado, letargia e fraqueza generalizada.
· DIAGNÓSTICO:
-Urinálise com microscopia
-Piúria
-Nitritos
-Cilindros de leucócitos
-Urocultura (> 100.000 bactérias)
-Leucócito Esterase
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
-Cervicite
-Epididimite
-Prostatite
-Sífilis
-Uretrite
-Vulvovaginite (corrimento)
· CASOS CLÍNICO:
Mulher de 54 anos recebeu radioterapia para câncer cervical. Após a conclusão da terapia, ela desenvolveu urgência urinária, frequência, queimação na micção e hematúria macroscópica. Foi realizada biópsia da bexiga que revelou urotélio difusamente eritematoso, ulceração da mucosa urotelial com deposição de fibrina e inflamação na lâmina própria. Qual tipo de cistite a paciente apresenta?
Infiltrados na lamina própria: ciscite de radiação aguda. 
Aguda pois foi logo após o tratamento. 
A toxicidade da radiação na bexiga depende da duração da exposição e da dose. 
Os sintomas agudos aparecer semanas após a interrupção da radiação. 
Os efeitos tardios podem ser vistos décadas depois. 
· TUMORES UROTELIAIS:
Os tumores uroteliais representam aproximadamente 90% de todos os tumores da bexiga e envolve uma gama de lesões, desde umas pequenas, benignas, que nunca recorrem, até cânceres agressivos, que são frequentemente fatais.
H:M → 3:1
Idades de 50 a 80 anos
· Quatro padrões histológicos de tumores de bexiga:
-Papiloma – carcinoma papilar
-Carcinoma papilar invasivo (lamina própria e muscular)
-Carcinoma não invasivo plano (CIS)
-Carcinoma invasivo plano (
· CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR:
Carcinoma urotelial papilar de baixo grau com aparência ordenada com um revestimento mais grosso do que o papiloma e núcleoshipercromáticos dispersos e figuras de mitose.
Tumor papilar. Grande tumor papilar evidenciado após corte transversal da bexiga. A parte inferior demonstra neoplasias papilares multifocais menores.
OBS: espessamento do epitélio e células organizadas. Pouca mitose por campo quando for carcinoma de baixo grau. Nucleos mais corados. 
· FATORES DE RISCO:
1. O tabagismo claramente é a influência mais importante, aumentando o risco de três a sete vezes, dependendo da duração e do tipo de uso do tabaco.
OBS: tabagismo principal fator. 
2. A exposição industrial a arilaminas, particularmente 2-naftilamina e compostos relacionados, como indicado na discussão anterior sobre carcinogênese química.
3. O uso de analgésicos em longo prazo está implicado, assim como na nefropatia por analgésicos.
4. A intensa exposição a ciclofosfamida por longo prazo. Esse agente imunossupressor, como já assinalado, induz cistite hemorrágica e aumenta o risco de câncer de bexiga.
5. Irradiação, frequentemente administrada devido a outras malignidades pélvicas, aumenta o risco de carcinoma urotelial.
Nesse contexto, o câncer de bexiga ocorre muitos anos após a irradiação
· ASPECTOS MOLECULARES:
Tumores uroteliais:
-FGFR3 (diferenciação)
-RB
-RAS (proliferação)
-Del 9p (CDKN2A) -> P16 controle do ciclo celular
-PTCH (Hedgehog) -> amadurecimento celular 
-TP53 -> mutação de alto grau
· CURSO CLÍNICO:
-Produzem hematúria indolor
-Frequência e urgência urinária
-Disúria
· Prognóstico:
Depende do grau histológico e do estágio ao diagnóstico.
O desafio clinico é detectar precocemente para acompanhamento adequado.
· CASO CLÍNICO:
Paciente masculino de 62 anos apresentou hematúria macroscópica intermitente e dor abdominal inespecífica. O procedimento
cistoscópico revelou lesão exofítica invadindo a muscular própria (T2). O histopatológico evidenciou células uroteliais atípicas, arquitetural marcante, perda de polaridade.
Qual classificação seria adequada para esse tumor?
Alto grau