Doença de Parkinson: Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

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Aula 7 – Doença de Parkinson 
Introdução 
Doença de Parkinson é uma síndrome que se manifesta obrigatoriamente por tremor de repouso ou bradicinesia acrescido de pelo menos um dos seguintes sinais: rigidez, postura flexionada para frente, alteração dos reflexos posturais e bloqueios motores. Inclui a identificação dos corpúsculos de Lewy, caracterizados como inclusões eosinofílicas intracitoplasmáticas neuronais da substancia negra. O início das manifestações clínicas corresponde a perda de 60% dos neurônios nessa região e 80% da dopamina no núcleo estriado. 
O início da doença é sempre motor, mas posteriormente cursa com declínio cognitivo, sendo precoce em indivíduos que abriram o quadro mais tardiamente e tardio naqueles que apresentaram Parkinson mais cedo. Isso ocorre porque os pacientes mais velhos têm mais deficiência de dopamina, além do déficit neuronal, e os fármacos de tratamento não são tão eficazes. Além disso, quanto mais velho o indivíduo, maior a chance de ter outras demências associadas, sendo comum o quadro de delirium na fase tardia da doença. 
Acomete pessoas acima de 50 anos e a prevalência acompanha o aumento da idade. O indivíduo com Parkinson permanece por muitos anos com a doença e falece por causas secundárias decorrentes dela, como cirurgia, queda, tromboembolismo e úlcera de decúbito (são pacientes futuramente acamados), infecção e sepse. 
Síndromes Parkinsonianas no Idoso 
· 		✓Parkinsonismo primário: é a doença de Parkinson propriamente dita. 

· 		✓Parkinsonismo secundário: pode ser causado por iatrogenia, hidrocefalia de pressão normal, hipóxia, infecção, 
traumas e tumores. Durante a investigação do parkinsonismo secundário, é fundamental excluir o uso de 
drogas que possam causar tremores finos e bilaterais. 

· 		✓Síndrome de Parkinson – Plus: degeneração cortical – ganglionar basal, demência vascular, Alzheimer e 
demência por corpúsculos de Lewy. 
Anatomofisiologia 
Os distúrbios do movimento podem ser hipocinéticos ou hipercinéticos, com alteração da espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntários ou por movimentos involuntários adicionais, conhecidos como doenças extrapiramidais. São resultantes de doenças dos gânglios da base e estruturas subcorticais, formando grupos anatômicos independentes, estriado, globo pálido e substância negra. As conexões entre esses circuitos são realizadas pelos neurotransmissores dopamina, GABA e glutamato. A causa propriamente dita é desconhecida, mas possui influência de fatores genéticos, toxinas ambientais, estresse oxidativo e anormalidade mitocondrial. 
Manifestações clínicas 
O tremor de repouso é o primeiro sintoma, acometendo um ou mais membros, geralmente dedos das mãos. O tremor tende a piorar com o estresse e desaparecer com o sono. Além disso, estão presentes rigidez muscular, bradicinesia e bloqueio motor no inicio da marcha (freezing). 
Os sinais cardinais da doença de Parkinson no idoso são tremor, bradicinesia, rigidez, alteração dos reflexos posturais, postura flexionada para frente e bloqueio motor. Os sinais adicionais são fácies inexpressivas, 

fala hipofônica e monossilábica, micrografia (letra pequena e tremida), marcha festinante, perda do balanço dos braços, depressão, aumento do tempo nas atividades de vida diária, déficit cognitivo, câimbras, seborreia, acúmulo de saliva e hipotensão ortostática. 
Diagnóstico 
É dado pela história clínica detalhada, exame físico e presença de 2 ou 3 sinais motores entre tremor, rigidez e bradicinesia. Exames complementares como sorologia e imagem são importantes para afastar outras hipóteses diagnósticas. Os diagnósticos diferenciais são hidrocefalia de pressão normal, depressão, tremor essencial e outras síndromes parkinsonianas. 
Tratamento 
Objetiva controlar os sintomas, mas nenhum previne a evolução da doença. Os fármacos atuais visam manter a autonomia por mais tempo possível, independência funcional e equilíbrio psicológico. 
Tratamento farmacológico: 
· Levodopa: é uma das melhores drogas e evita bradicinesia e hipertonia. Quando utilizada ao inibidor periférico da descarboxilase (carbidopa ou benserazida), evita os efeitos colaterais de náusea, vomito, hipotensão e arritmias. Os fármacos presentes no mercado que possuem liberação rápida são Stalevo, Prolopa (200 mg de Levo + 50mg Benserazida; fornecido pelo SUS.) e Elkson. Os de liberação lenta são Cronomet, Prolopa HBS (maior chance de efeitos colaterais) e Levocarb. A posologia da Levodopa é a menor dose possível por 3 – 5 vezes ao dia, 2 horas antes ou 2 horas após as refeições. 

· Selegilina: inibidor da MAO-B. Tem efeito antidepressivo, estimulante e é utilizada como droga aditiva da levodopa, potencializando sua ação. É mais eficaz nos pacientes jovens e no início da doença. A posologia é 5mg 2x ao dia. Os efeitos colaterais são náuseas, cefaleia e insônia. Os fármacos disponíveis no mercado são Elepril, Jumexil e Nilar. 

· Anticolinérgicos: possuem ação eficaz contra o tremor. Os fármacos disponíveis são Artane e Bipirideno, cujo principal efeito colateral é a constipação e não se usa mais no paciente idoso. A posologia é 2 – 8mg/dia. Os efeitos colaterais, além da constipação, são dificuldade visual, retenção urinária, xerostomia e alucinações. 

· Agonistas dopaminérgicos: estimulam diretamente receptores dopaminérgicos com meia vida mais longa, sem necessidade de metabolização pelos neurônios pré-sinápticos. Pode ser usado em monoterapia. O fármaco disponível é o Pramipexol na dose de 0,125mg/3x ao dia. Tem sido usado junto ao levodopa. 

· Amantadina: agente antiviral com atividade dopaminérgica, geralmente usado como coadjuvante de levodopa. O medicamento disponível é o Mantidan na dose diária de 100 – 300mg 2x/dia. Os efeitos colaterais são náuseas, vômitos e insônia. 
Tratamento cirúrgico: as cirurgias estereotáticas (talamotomia ou palidotomia) beneficiam pacientes mais 

jovens, com redução de tremor e rigidez. A estimulação de alta frequência é feita em pacientes jovens ou idosos que se beneficiam desse tratamento, e consiste em implante de eletrodo no núcleo ventral do tálamo, conectado a um estimulador externo. 
Abordagem multidisciplinar: Fisioterapeutas, fonoaudiólogos e nutricionistas são fundamentais no tratamento do paciente com DP. Eles previnem dores articulares e musculares, anormalidades posturais, previnem disfagia e melhoram deglutição. O paciente é beneficiado de dietas hiperproteicas ou hipercalóticas. Como exercícios, a natação e hidroterapia são os mais recomendados. A psicologia deve ser atuante pelo estigma criado pela doença, que é mal vista pela família e pela sociedade. 
Prevenção de acidentes 
Ocorre através da implantação de pisos não tão lisos e nem tão abrasivos, corrimão nos corredores, uso de bengala e andador, vaso sanitário com apoio lateral, talheres de fácil manuseio, pijamas e lençóis de cetim devem ser evitados pelo risco de escorregamento e implantação de protetores em barras no banheiro.