NEUROLOGIA - Sensibilidade e lesões medulares

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Exame neurológico: sensibilidade 
o A SENSIBILIDADE é importante para a hipótese 
diagnostica – serve pra topografar a lesão 
DERMATOMOS 
o Saber C4 (fucula esternal), T10 (região umbilical), T4 
(região mamilar) 
o L1 (cintura lateral), L2 (medial da coxa), L3 (joelho lateral), 
L4 (lateral do joelho para medial da panturrilha), L5 
(lateral da panturrilha), S1 (região plantar), S5 (glúteo) 
 
MODALIDADES SENSITIVAS 
o EXTEROCEPTIVA 
 Tato protopático – grosso, sem riqueza em 
detalhes 
 Térmica 
 Dolorosa 
o PROPRIOCEPTIVA – sensibilidade mais profunda 
 Tato epicritico – fino, consigo saber qual objeto 
eu toco – coluna posterior da medula 
 Sensibilidade vibratória 
 Cinético postural 
 Correm nos fascículos grácil e cuneiforme 
Caminho da sensibilidade profunda até o córtex  neurônio 
sensitivo sobe ipsilateral pela coluna dorsal, fazendo sinapse 
com neurônio 2 sensitivo. No bulbo, no lemnisco medial, os 
axônios cruzam para o lado oposto, sobe fazendo conexão 
com o tálamo e a partir dai faz sinapse com 3 neuronios 
sensitivo que leva a informação do primeiro neurônio ao 
córtex; sobe ipsilateralmente e troca de lado apenas no bulbo 
(lemnisco medial). Isso faz diferença ao pensarmos em 
síndromes medulares. 
Caminho da sensibilidade exteroceptiva até o córtex  
Primeiro neurônios faz conexão com o segundo e ele cruza a 
linha mediana logo que chega na medula, em trajeto reto ipsi 
ate o córtex; aqui o trajeto é mais curto e ele cruza logo que 
chega na ME e não no TE. 
SENSIBILIDADE PROFUNDA EM MMSS E MMII 
 Essa informação corre pelo fascículo grácil – MMII 
 Fascículo cuneiforme - MMSS 
 
 
 
 
 A informação sobe ipsilateral em relação ao local do 
estimulo e somente cruza em nível de bulbo no 
LEMNISCO MEDIAL ate o tálamo e córtex. 
 Porem a sensibilidade exteroceptiva isso ocorre de modo 
diferente, pois o cruzamento não se dá no TE e sim logo 
que o estimulo é recebido, mudando de lado na ME 
 
COMO EU TESTO A SENSIBILIDADE? 
 O exame sensitivo precisa ser em ambiente silencioso 
 Como eu analiso o TATO PROTOPATICO? 
o Inicia-se da região distal para a proximal – usar 
um algodão ou gaze e começar nos dedos do 
paciente (lado D/E) comparando os lados opostos 
e comaprando o membro em si. As vezes a 
alteração de sensibilidade é em 1 membro só 
o Identificar se é proximal, distal, medial 
o O princípio geral envolve: iniciar da região distal 
 proximal tanto em MMSS, MMII e tórax e 
abdômen 
o Além disso, é preciso comparar as regiões 
ipsilaterais também – no terço superior do braço 
é igual do terço inferior do braço? 
o O paciente mesmo irá dizer se está igual ou 
diferente 
 SENSIBILIDADE TÉRMICA 
o Utilizo um diapasão – metal frio 
o Se no consultório tiver tranquilo – use agua 
fria/quente no tubo de ensaio para testar a 
percepção térmica 
 PARA TESTAR A SENSIBILIDADE DOLOROSA 
o Utilizo uma agulha sem machucar o paciente 
o De distal para proximal 
o Comparar D/E 
o Comparar dentro de um hemicorpo a região 
distal e a proximal 
o Olhos fechados do paciente 
 
 
COMO TESTO A SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA? 
 PARA ANALISAR O TATO EPICRITICO 
o Sensibilidade fina, atenta aos detalhes – lobo 
parietal 
o DISCRIMINAÇÃO ENTRE 2 PONTOS – pegar 
compasso ou pinça, ou 2 palitinhos de fosforo e 
coloca no paciente. Pergunte ao paciente 
quantos pontos ele está sentindo. Após isso você 
diminui a distância entre as 2 hastes do compasso 
e pede para ele quantos pontos está sentindo, 2 
ou 1. Quando as hastes estiverem tão próximas a 
pessoa não conseguira dizer que são 2 e não 1 
(isso é fisiológico – existe um limite natural dessa 
percepção) 
o Importante comparar dos 2 lados para ver o que 
é normal e o que é patológico 
o Nos dedos da mao você consegue discriminar até 
2mm, abaixo disso os pontos são tidos como 1 só 
 
o DETERMINAR O OBJETO – ASTEREOGNOSIA – 
com olhos fechados e mãos estentidas, você 
coloca um objeto na palma da mão dele – chave, 
banana 
o Testar mão D/E separadamente 
 GRAFOESTESIA – colocar numero ou letra para que ele 
entenda o que é – evite fazer coisas que ele pode 
confundir – você deve escrever virado para o paciente 
para que ele entenda – 7 pode-se confundir com T 
 Opte pela letra A ou X ou numero 1 
 Evite Z e S/ M e W 
 
 
 
 PARA ANALISAR A SENSIBILIDADE VIBRATORIA 
o Com o diapasão consigo analisar a sensibilidade 
vibratória nas varias extremidades osseas (tíbia, 
joelho, cristas ilíacas, falanges das mãos, punhos, 
cotovelos, ombro) 
o Comparar os 2 lados 
o Comparar no hemicorpo as regiões distais e 
proximais 
o Fascículo grácil (mmii) e cuneiforme (mmss) 
 
 PARA ANALISAR A SENSIBILIDADE cinético postural 
o Com os olhos fechados 
o Paciente deitado em geral – decúbito dorsal 
o Pergunte se está para baixo ou para cima a 
posição do membro em relação a articulação 
o Pegar nas laterais do dedo, fazer o 
movimento em pinça, perguntando para o 
paciente se o dedo dele está para baixo ou 
para cima 
 
 
SENSIBILIDADE NAS SINDROMES MEDULARES 
Lesões encontradas 
 SÍNDROME MEDULAR CENTRAL – acometimento dos 
tratos espinotalamicos laterais. Existe uma 
preservação do fascículo posterior da medula. A 
queixa do paciente é de perda de sensibilidade 
térmica e dolorosa e preserva-se o trato 
espinotalamico anterior (pressão e tato protopatico). 
A sensibilidade vibratória e cinético postural estão 
preservadas porque grácil e cuneiforme não foram 
afetados 
o Causa a SERINGOMIELIA – espaço dentro da 
região central da medula que cresce. 
Havendo perda da sensivilidade T e dorlorosa 
bilateral. Preservação do tato protopatico, 
preserva vibração, tato epicritico e cinética 
postural. 
A síndrome da medula central é causada mais 
frequentemente por hiperextensão da região cervical da 
coluna vertebral. A medula é pressionada anteriormente 
pelos corpos vertebrais e posteriormente pelo abaulamento 
do ligamento amarelo, lesionando a região central da medula 
espinal. As radiografias dessas lesões muitas vezes parecem 
normais, porque não há fratura nem luxação 
SINTOMAS 
1.Paralisia bilateral do neurônio motor inferior no segmento 
da lesão e atrofia muscular. São causadas por lesão dos 
neurônios nas colunas cinzentas anteriores (isto é, do 
neurônio motor inferior) e possivelmente lesão das raízes 
nervosas do mesmo segmento. 
 2. Paralisia espástica bilateral abaixo do nível da lesão com 
“preservação” sacral típica. As fibras para os membros 
inferiores são menos afetadas que as para os membros 
superiores porque as fibras descendentes nos tratos 
corticospinais laterais são laminadas, e as fibras para os 
membros superiores localizam-se medialmente e aquelas 
para os membros inferiores situam-se lateralmente 
3. Perda bilateral das sensações de dor, temperatura, tato 
leve e pressão abaixo do nível da lesão com “preservação” 
sacral típica. Como as fibras ascendentes nos tratos 
espinotalâmicos laterais e anteriores também são laminadas, 
com as fibras dos membros superiores localizadas 
medialmente e as fibras dos membros inferiores 
lateralmente, as primeiras são mais suscetíveis a lesão que as 
últimas 
 
SIRINGOMIELIA 
A siringomielia, que decorre de uma anormalidade do 
desenvolvimento na formação do canal central, envolve mais 
frequentemente o tronco encefálico e a região cervical da 
medula espinal. No local da lesão, há cavitação e gliose na 
região central do neuroeixo 
SINTOMAS 
1.Perda das sensações de dor e temperatura nos dermátomos 
em ambos os lados do corpo relacionados com os segmentos 
medulares acometidos. Essa perda comumente exibe 
distribuição semelhante a um xale causada por interrupção 
dos tratos espinotalâmicos laterais onde eles cruzam a linha 
média nas comissuras cinzenta e branca anteriores. O 
paciente pode queixar-se de lesões acidentais por 
queimadura dos dedos das mãos.2. A discriminação tátil e as sensações vibratória e 
proprioceptiva são normais. A razão é que os tratos 
ascendentes no funículo posterior são preservados. 
3. Há fraqueza do neurônio motor inferior nos pequenos 
músculos da mão. Pode ser bilateral, ou uma mão pode 
manifestar-se antes da outra. À medida que se expande na 
região cervical inferior e torácica superior, a lesão destrói as 
células do corno anterior nesses segmentos. Depois, os 
outros músculos do braço e do cíngulo do membro superior 
sofrem atrofia. 
4. Pode ocorrer paralisia espástica bilateral das pernas, com 
exacerbação dos reflexos tendíneos profundos e resposta de 
Babinski positiva. Esses sinais são produzidos por expansão 
adicional da lesão lateralmente até o funículo da substância 
branca, envolvendo os tratos descendentes. 
5. A síndrome de Horner pode estar presente. É causada por 
interrupção das fibras autonômicas descendentes nos tratos 
reticulospinais no funículo lateral pela lesão em expansão. 
 
 LESAO DA ARTERIA QUE SUPRE A MEDULA 
ANTERIOR – SINDROME MEDULAR ANTERIOR 
o Lesão da artéria espinal anterior 
o Acomete a sensibilidade térmica, dolorosa 
(trato espinotalamica lateral afetados 
bilateralmente) 
o Acomete sensibilidade tátil protopatica 
bilateral – trato espinotalamico anterior 
lesado 
o Preservação do grácil e cuneiforme – sem 
perda vibratória, cinético postural 
A síndrome da medula anterior pode ser causada por 
contusão medular durante uma fratura ou luxação vertebral, 
por lesão da artéria espinal anterior ou suas artérias 
nutridoras com resultante isquemia da medula espinal, ou 
por hérnia de um disco intervertebral. 
SINTOMAS 
1.Paralisia bilateral do neurônio motor inferior no segmento 
da lesão e atrofia muscular. São causadas por lesão dos 
neurônios nas colunas cinzentas anteriores (isto é, do 
neurônio motor inferior) e possivelmente lesão das raízes 
nervosas anteriores do mesmo segmento. 
2. Paralisia espástica bilateral abaixo do nível da lesão, cuja 
extensão depende do tamanho da área lesionada da medula. 
A paralisia bilateral é causada por interrupção dos tratos 
corticospinais nos dois lados da medula. A paralisia espástica 
bilateral é produzida por interrupção dos outros tratos 
descendentes que não os tratos corticospinais. 
3. Perda bilateral das sensações de dor, temperatura e tato 
leve abaixo do nível da lesão. Tais sinais são causados por 
interrupção dos tratos espinotalâmicos anteriores e laterais 
nos dois lados. 
4. As sensações de discriminação tátil, vibração e 
propriocepção são preservadas porque os funículos 
posteriores não são lesionados. 
 
 
 SINDROME DE BROWN SEQUAD – HEMISSECÇÃO 
MEDULAR PARCIAL 
o Em um trauma ocorre hemisecção da medula 
o Acomete o trato espinotalamico lateral, 
anterior, fascículo grácil e cuneiforme 
o Clinica – informação do grácil e cuneiforme 
cruza no leminisco medial no bulbo – 
acometimento ipsi pois onde ocorreu a 
hemisecção na medula elas ainda não estão 
cruzadas 
o Sensibilidade térmica e dolorosa estão 
comprometidas contralateral – fibras cruzam 
de lado na ME 
o Perda da sensibilidade vibratória e cinética 
do lado E, mesmo lado da lesão 
o Perda tato protopatico, sensibilidade 
dolorosa e T do lado contralateral e ABAIXO 
DO NIVEL DA LESAO 
A hemisseção da medula espinal pode ser causada por fratura 
com luxação da coluna vertebral, ferida por projétil de arma 
de fogo ou facada, ou um tumor expansivo. A hemisseção 
incompleta é comum; a hemisseção completa é rara. 
1.Paralisia ipsilateral do neurônio motor inferior no segmento 
da lesão e atrofia muscular. São causadas por lesão dos 
neurônios na coluna cinzenta anterior e possivelmente lesão 
das raízes nervosas do mesmo segmento. 
2. Paralisia espástica bilateral abaixo do nível da lesão. O sinal 
de Babinski está presente ipsilateralmente e, de acordo com 
o segmento medular lesionado, ocorre perda ipsilateral dos 
reflexos abdominais superficiais e cremastérico. Todos esses 
sinais decorrem de perda do trato corticospinal no lado da 
lesão. A paralisia espástica é produzida por interrupção dos 
outros tratos descendentes que não o trato corticospinal. 
 3. Faixa ipsilateral de anestesia cutânea no segmento da 
lesão. Resulta de destruição da raiz posterior e sua entrada na 
medula espinal ao nível da lesão. 
4. Perda ipsilateral da discriminação tátil e das sensações 
vibratória e proprioceptiva abaixo do nível da lesão. Esses 
sinais são causados por destruição dos tratos ascendentes no 
funículo posterior no mesmo lado da lesão. 
5. Perda contralateral das sensações de dor e temperatura 
abaixo do nível da lesão. Decorre de destruição do trato 
espinotalâmico lateral cruzado no mesmo lado da lesão. 
Como o trato cruza obliquamente, a perda sensitiva ocorre 
dois ou três segmentos abaixo da lesão distalmente. 
6. Perda contralateral mas não completa da sensação tátil 
abaixo do nível da lesão. Esse déficit origina-se de destruição 
do trato espinotalâmico anterior cruzado no lado da lesão. 
Aqui, de novo, como o trato cruza obliquamente, o déficit 
sensitivo ocorre dois ou três segmentos abaixo do nível da 
lesão distalmente. A perda contralateral da sensação tátil é 
incompleta porque o tato discriminativo que segue nos tratos 
ascendentes no funículo posterior contralateral permanece 
intacto. 
 SINDROME DA SECÇÃO TRANSVERSA COMPLETA DA 
MEDULA 
o Perda bilateral das funções motoras e 
sensitivas abaixo da lesão 
OBS: podem haver 8 padrões de perda sensitiva. 
 Pode haver perda da sensibilidade em 1 nervo. Saber 
região de inervação dos nervos: mediano (1, 2, 3 
dedos da mao), ulnar (4 e 5 dedos), radial, femoral. 
Ex: hanseníase 
 Alteração na raiz do nervo – alteração em topografia 
do dermatomo 
 DM causa lesão de nervo periférico 
 Alterações medulares geram síndromes medulares – 
secção transversa completa, brown sequad, 
síndrome medular anterior, síndrome medular 
posterior por tumores, síndrome medular central 
 Lesões de TE – lesão em ponte causa síndromes 
cruzadas 
 Perda sensorial talâmica – hemiperda das 
modalidades sensoriais 
 Perda cortical – lesões parietais podem afetar tato 
epicritico – astereognosia também – AVC parietal 
com acometimento de artéria cerebral media pode 
gerar como único sintoma como perda de 
astereognosia 
 Perdas funcionais – alterações de transtornos 
psicossomáticos 
A síndrome de transeção medular completa resulta na perda 
total de sensibilidade e dos movimentos voluntários abaixo 
do nível da lesão. Pode ser causada por fratura com luxação 
da coluna vertebral, ferida por projétil de arma de fogo ou 
facada, ou tumor expansivo. 
SINTOMAS 
1. Paralisia bilateral do neurônio motor inferior e atrofia 
muscular no segmento da lesão. Resultam de lesão dos 
neurônios nas colunas cinzentas anteriores (isto é, neurônio 
motor inferior) e possivelmente lesão das raízes nervosas do 
mesmo segmento. 
2. Paralisia espástica bilateral abaixo do nível da lesão. O 
sinal de Babinski está presente bilateralmente e, de acordo 
com o nível do segmento medular lesionado, ocorre perda 
bilateral dos reflexos abdominais superficiais e cremastérico. 
Todos esses sinais são causados por interrupção dos tratos 
corticospinais nos dois lados da medula. A paralisia espástica 
bilateral é produzida por seção dos outros tratos 
descendentes que não os tratos corticospinais. 
3. Perda bilateral de todas as sensações abaixo do nível da 
lesão. A perda de discriminação tátil e das sensações 
vibratória e proprioceptiva advém de destruição bilateral dos 
tratos ascendentes nos funículos posteriores. A perda das 
sensações de dor, temperatura e tato leve é causada por 
seção dos tratos espinotalâmicos laterais e anteriores nos 
dois lados. Como esses tratos cruzam obliquamente, a perda 
das sensações térmica e tátil leve ocorre dois ou trêssegmentos abaixo da lesão distalmente. 
4. As funções da bexiga e do intestino não estão mais sob 
controle voluntário, pois todas as fibras autonômicas 
descendentes foram destruídas 
 
 
 
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