PROCESSOS QUALITATIVOS EM AUDITORIA EM SAUDE

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PROCESSOS QUALITATIVOS DA 
AUDITORIA EM SAÚDE 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PROCESSOS QUALITATIVOS DA 
AUDITORIA EM SAÚDE 
 
DÚVIDAS E ORIENTAÇÕES 
Segunda a Sexta das 09:00 as 18:00 
 
ATENDIMENTO AO ALUNO 
editorafamart@famart.edu.br 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Sumário 
 
GESTÃO DA QUALIDADE ......................................................................................................... 4 
BASES FUNDAMENTAIS PARA GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE .... 4 
GARANTIA DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE ..................................................... 11 
GERENCIAMENTO POR PROCESSOS ................................................................................. 15 
GERENCIAMENTO DE RISCO CLÍNICO E NÃO CLÍNICO ................................................... 17 
GESTÃO DE PESSOAS PARA A QUALIDADE ...................................................................... 26 
PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO MODELO DE GESTÃO DA QUALIDADE .................. 29 
INDICADORES E FERRAMENTAS PARA QUALIDADE ....................................................... 32 
INDICADORES HOSPITALARES ............................................................................................ 33 
SISTEMAS DE INFORMAÇÃO E PAINEL DE BORDO DE UM HOSPITAL .......................... 38 
CONTROLE ESTATÍSTICO DO PROCESSO......................................................................... 42 
PLANEJAMENTO DA MEDIÇÃO DE DESEMPENHO E DESDOBRAMENTO 
ESTRATÉGICO ........................................................................................................................ 46 
AUDITORIA .............................................................................................................................. 53 
CONCEITOS BÁSICOS PARA A AUDITORIA DA QUALIDADE ........................................... 53 
METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA GESTÃO EM SAÚDE E 
TÉCNICAS BÁSICAS DE AUDITORIA DA QUALIDADE ....................................................... 56 
AUDITORIA INTERNA E AUTOAVALIAÇÃO DOS PROCESSOS GERENCIAIS ................. 59 
PLANO DE AUDITORIA, SELEÇÃO E PREPARAÇÃO DOS AUDITORES INTERNOS
 .................................................................................................................................................. 61 
RELATÓRIO DE AUDITORIA .................................................................................................. 66 
PROCESSO DE MELHORIA CONTÍNUA DA GESTÃO ......................................................... 69 
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR E CERTIFICAÇÕES ............................................................. 72 
METODOLOGIAS DE ACREDITAÇÃO ................................................................................... 72 
OS FUNDAMENTOS DO MODELO DE ACREDITAÇÃO....................................................... 78 
SELOS DE QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE: JCI, ONA E PLANETREE ................ 79 
JCI ............................................................................................................................................. 80 
ONA .......................................................................................................................................... 80 
A ESTRUTURA DO MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO ......................................... 82 
FERRAMENTAS PARA IMPLANTAÇÃO DA ACREDITAÇÃO ............................................... 91 
REFERÊNCIAS ........................................................................................................................ 92 
 
 
 
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GESTÃO DA QUALIDADE 
 
BASES FUNDAMENTAIS PARA GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS 
DE SAÚDE 
 
Bonato (2011) afirma que a “Qualidade” é uma práxis iluminada pela crítica e 
vice-versa; se entendida e tratada nessa perspectiva, representa uma importante 
contribuição para a existência, concretude e historicidade do setor. 
Para compreender o espaço da qualidade na avaliação, em um campo 
marcado por especificidades, é necessário reconhecer o caráter polissêmico da 
qualidade (UCHIMURA; BOSI, 2002). Vuori (1991, p. 19) aponta que o “conceito de 
qualidade em saúde tem muitas facetas e autores diferentes podem utilizar 
significados distintos para esse termo. O termo [...] denota um grande espectro de 
características desejáveis”. 
Para Bose, Pontes e Vasconcelos (2010), a complexidade do conceito 
qualidade exprime o do desafio de “interpretar a interpretação” da qualidade na 
avaliação operacionalizada pelos atores no nível central. 
A seguir, o Quadro apresenta alguns conceitos relacionados à Qualidade no 
sentido da Saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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QUADRO - CONCEITOS RELACIONADOS À QUALIDADE NO SENTIDO DA 
SAÚDE 
Autor Conceito 
Donabedian, 1980 “Propõe que na redefinição do sentido da qualidade, 
deve-se desenvolver a base científica para mensurar a 
efetividade e a eficiência; equilibrar a assistência 
efetivo e eficiente em termos de assistência à 
saúde, pois depende do conhecimento científico prévio, 
caso contrário os prestada nos aspectos técnicos e 
nas relações interpessoais; equilibrar, na assistência, a 
efetividade e os custos, assim como, os valores individuais 
e sociais. Lembra ainda, que é importante avaliar a 
habilidade para identificar o que é mais juízos sobre 
qualidade podem ser duvidosos.” 
Donabedian, 1985 “Considerou ainda, que existe uma Epidemiologia 
da Qualidade com sua tradicional tríade, envolvendo 
tempo, lugar e pessoas e que este modelo é 
aplicável para o estudo da melhoria da qualidade em 
saúde.” 
Organização Mundial 
de Saúde, 1993 
“Assistência à saúde em função de um conjunto de 
elementos que incluem: um alto grau de competência 
profissional, a eficiência na utilização dos recursos, um 
mínimo de riscos e um alto grau de satisfação dos 
pacientes e um efeito favorável na saúde.” 
Graham, 1995 “A gestão da qualidade é a adoção de programas 
desenvolvidos internamente ou segundo padrões 
externos, capazes de comprovar um padrão de 
excelência assistencial, a partir da melhoria contínua 
da estrutura, dos processos e resultados.” 
 
 
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Paladini, 2007 “A qualidade é entendida pelo atendimento aos padrões 
técnicos estabelecidos e adotados em relação ao produto 
ou serviço. O produto ou serviço é considerado de 
qualidade quando atende perfeitamente, de forma 
confiável e segura e no tempo certo as necessidades dos 
clientes.” FONTE: D‘Innocenzo, Adami e Cunha, 2006, e Rothbarth, 2011. 
 
A Figura representa graficamente a evolução do conceito de qualidade, 
ilustrando a sua perspectiva ampla e contemporânea. 
 
FIGURA - EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE QUALIDADE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Melhado, 2009. 
 
 
 
 
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Diante da diversidade dos conceitos de qualidade, alguns autores 
(MEZOMO, 2001; MARSHALL JUNIOR, 2003; PALADINI, 2007) analisam que as 
várias definições têm algo em comum: confluem para a adequação do 
serviço/produto à demanda que busca atender (ROTHBARTH, 2011). 
Rever de maneira sucinta os conceitos básicos da Gestão Pela Qualidade 
Total e contribuir para reforçar as evidências de viabilidade da aplicação da gestão 
pela qualidade ao setor de prestação de serviços de saúde é o que vários 
estudiosos têm buscado (NOGUEIRA, 1999). 
A metodologia da “Qualidade Total” surge como ferramenta de apoio para 
tratar esta realidade e adota alguns significados, como: qualidade de trabalho, 
serviço, informação, processo, estrutura e pessoas. Implica a satisfação das 
expectativas e necessidades dos clientes por meio de uma gestão científica dos 
processos, baseada em fatos e dados, voltada para a correção e prevenção de 
erros. Deve serbaseada na manutenção e melhoria dos padrões de desempenho 
atuais, com produtos e serviços melhores e mais competitivos, participação e 
envolvimento dos membros da organização, considerando os aspectos éticos que 
envolvem a prestação dos serviços de saúde (BONATO, 2011). A autora apresenta 
também as seguintes recomendações: consolidar e aprofundar a aplicação de 
metodologias de qualidade para os serviços de saúde; gerar plano de 
desenvolvimento e capacitação efetiva de recursos humanos, como fator essencial 
de qualidade institucional; realizar pesquisa com as instituições que aplicaram as 
diferentes metodologias de “Qualidade”, buscando objetivamente avaliar “o antes e o 
depois” da aplicação, obtendo um panorama nacional dos avanços da gestão em 
saúde; incrementar ações de controle e avaliação de Programas de Qualidade 
voltados para a gestão da melhoria dos serviços do sistema de saúde. 
Alguns aspectos são relevantes na Gestão de Qualidade Total (GQT), que 
são: o controle, o processo, o produto e os clientes (itens que serão discutidos mais 
adiante). 
Analisar a administração em serviços de saúde, destacando-se as funções e 
responsabilidades da gerência, assim como as etapas para a implementação da 
qualidade nos serviços de saúde, desde os princípios básicos até a sua prática 
efetiva, tem sido o grande desafio, conforme afirma Mezomo (1995). 
 
 
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Partindo do desenvolvimento da teoria da administração científica, no final 
do século XIX, passando pelas teorias clássicas da administração, as teorias 
neoclássicas até chegar às teorias mais atuais, é possível fazer uma revisão das 
principais abordagens teóricas da administração. Destacam-se suas contribuições e 
limitações para a organização do trabalho na sociedade, bem como a influência 
dessas teorias para a organização do trabalho no setor saúde. Resgatar as teorias 
administrativas em seus aspectos positivos e negativos contribui para a 
fundamentação de escolhas e para experimentação de novos modelos. O Quadro 
apresenta os teóricos e a evolução do conceito de Qualidade ao longo dos tempos. 
 
QUADRO - PRINCIPAIS TEÓRICOS E A EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE 
QUALIDADE AO LONGO DOS TEMPOS 
 
Teórico Período Conceito 
Frederick W. 
Taylor “Administração 
Científica” 
1856-1915 Fundamenta-se na aplicação de métodos da ciência 
positiva, racional e metódica aos problemas 
administrativos, a fim de alcançar a máxima 
produtividade. 
Henri Fayol “Teoria 
Clássica da 
Administração” (ou 
Fayolismo) 
1910 Propôs a racionalização da estrutura administrativa e a 
empresa passa a ser percebida como uma síntese dos 
diversos órgãos que compõe a sua estrutura. 
Estabeleceu os princípios da boa administração, sendo 
dele a clássica visão das funções do administrador: 
organizar, planejar, coordenar, comandar e controlar. 
Henry Ford “Fordismo” 1913 Introduziu em sua fábrica de automóveis os princípios da 
linha de montagem, da produção em série e em alta 
escala, até hoje observados nas indústrias modernas. O 
modelo taylorista/fordista difundiu-se no mundo e 
influenciou fortemente todos os ramos da produção. 
Shewhart 1939 Desenvolveu estudos sobre Controle de Processos e 
Amostragens, com base no seu trabalho na Bell 
Telephone Co., hoje conhecido como Controle Estatístico 
de Qualidade. 
 
 
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Ishikawa Entre as 
décadas de 
1960 e 1990. 
Introduziu a ideia dos Círculos de Controle da Qualidade 
(CCQ) que pode ser definido como “sendo um pequeno 
grupo voluntário de funcionários pertencentes ou não à 
mesma área de trabalho, treinados da mesma maneira, 
com compreensão da mesma filosofia e os mesmos 
objetivos, e que tentam melhorar o desempenho, 
reduzir os custos, aumentar a eficiência, etc., 
especialmente no que se refere à qualidade dos seus 
produtos ou de seu trabalho”. 
Crosby Considera a qualidade como a conformidade do 
produto/serviço com as exigências. 
Deming Refere que a qualidade deve ter como objetivo as 
necessidades do usuário, necessidades presentes e 
futuras. 
Juran Relaciona a adequação do produto/serviço à finalidade 
ou uso. 
Feigenbaum Considera o total das características de um 
produto/serviço referentes a marketing, engenharia, 
manufatura e manutenção, pelas quais o produto ou 
serviço, quando em uso, atenderá às expectativas do 
cliente. 
FONTE: Matos e Pires, 2006. 
 
É factível compreender que, a partir da década de 80, as alternativas 
administrativas, de gestão e organização do trabalho que estão associadas, 
frequentemente, à superação dos modelos tayloristas/fordistas de organização do 
trabalho, podem favorecer a participação dos trabalhadores nos processos de 
tomada de decisão. Destacam-se a cooperação; a valorização de grupos de 
trabalho; a diminuição de níveis hierárquicos; autogerenciamento por setores e 
áreas; delegação de tarefas, responsabilidade compartilhada e transparência nas 
decisões. 
No entanto, as teorizações das diversas correntes administrativas acerca da 
organização do trabalho encontram-se ainda bastante centradas no aumento da 
produtividade e eficiência da organização, permanecendo o trabalhador em segundo 
 
 
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plano, embora, nem sempre, esta condição seja explicitada. A discussão acerca dos 
modelos participativos traz uma contribuição diferenciada no sentido de aliar 
produtividade e participação. Porém, os modelos clássicos de gerenciamento 
influenciaram a administração de recursos humanos em saúde, o que, nas últimas 
décadas, tem levado as organizações a resultados insatisfatórios e ineficientes, pois 
não respondem às necessidades atuais (MATOS; PIRES, 2006). 
Para D'Innocenzo et al. (2010), a forma de gerir a qualidade nas 
organizações de saúde vem causando ao longo dos últimos anos uma inquietude 
nos gestores, dirigentes e nos profissionais da área de saúde. Isto reflete o 
descompasso existente entre as práticas de gestão, as exigências das organizações 
e as necessidades dos profissionais. Para minimizar essa disritmia exige-se o 
conhecimento de conceitos sobre indicadores, auditorias e certificações, e das 
várias ferramentas de qualidade para ajudar a compreender e a complementar as 
práticas renovadas na gestão das organizações de saúde enquanto prestadoras de 
serviços à população. As organizações de saúde precisam compreender a 
necessidade de mudar, avaliar, certificar e acreditar para assim responder às 
expectativas e necessidades dos clientes, encantando-os em um processo contínuo. 
Assim, os serviços de saúde iniciaram o engajamento no movimento pela 
qualidade já existente em outras áreas de atuação. Avedis Donabedian 
(ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA, 1998; DONABEDIAN, 1980), pediatra 
armênio radicado nos Estados Unidos, foi o pioneiro no setor de saúde, sendo o 
primeiro autor que se dedicou de maneira sistemática a estudar e publicar sobre 
qualidade em saúde. Esse autor absorveu da teoria de sistemas a noção de 
indicadores de estrutura, processo e resultado, adaptando-os ao atendimento 
hospitalar, abordagens que se tornaram um clássico nos estudos de qualidade em 
saúde (D‘INNOCENZO; ADAMI; CUNHA, 2006). 
A discussão sobre qualidade permite que se amplie o campo conceitual e 
facilite a operacionalização da avaliação da qualidade dos serviços de saúde 
(ACURCIO, 1991). Donabedian (1990) ainda estabeleceu sete atributos como os 
pilares de sustentação que definem a qualidade em saúde, quais sejam: a eficácia, 
efetividade, eficiência, otimização dos recursos, aceitabilidade, legitimidade e 
equidade. Também fazem parte de atributos da qualidade: equidade, acessibilidade,11 
 
adequação e qualidade técnico-científica (VUORI, 1993). São citadas, ainda, a 
continuidade dos cuidados e a comunicação entre o profissional e o usuário 
(ACURCIO, 1991). 
Mais adiante serão apresentados e discutidos os princípios norteadores à 
Gestão da Qualidade e às práticas relacionadas à Garantia da Qualidade em 
Serviços de Saúde, ao Gerenciamento por Processos, ao Gerenciamento de Risco 
Clínico e Não Clínico, à Gestão de Pessoas para a Qualidade e o Processo de 
Implantação do Modelo de Gestão da Qualidade. 
 
GARANTIA DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE 
 
Com o objetivo de alcançar os mais elevados padrões assistenciais, os 
hospitais buscam iniciativas que respondem as necessidades dos clientes, e por isso 
a qualidade tornou-se um fator significativo, conduzindo instituições para os 
mercados nacionais e internacionais, buscando êxito organizacional e crescimento 
(BONATO, 2011). 
Nos serviços de saúde a qualidade pode ser percebida pelos clientes por 
meio dos seus componentes tangíveis e intangíveis. A tangibilidade de um serviço é 
aquilo que o cliente vê e sente, como a aparência física do local. Os componentes 
intangíveis são amabilidade e cordialidade, ou seja, os que estão diretamente 
ligados ao relacionamento da equipe profissional com os clientes (ANSUJ; 
ZENCKNER; GODOY, 2005). 
Segundo Las Casas (1999 apud FADEL; REGIS FILHO, 2009), as 
dimensões da qualidade em serviços são: 
confiabilidade – é importante para prestar serviços de qualidade, gerada 
pela habilidade de fornecer o que foi prometido de forma segura e precisa; 
segurança – clientes querem dos prestadores de serviços a habilidade de 
transmitir segurança e confiança, caracterizada pelo conhecimento e cortesia 
dos funcionários; 
aspectos tangíveis – os aspectos físicos que circundam a atividade de 
prestação de serviço também têm sua importância como fator de influência, como 
instalações, equipamentos, aparência dos funcionários etc.; 
 
 
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empatia – grau de cuidado e atenção pessoal dispensado aos clientes, 
como a capacidade de se colocar no lugar dos outros e, também, a 
receptividade, que é a disposição de ajudar os clientes e fornecer serviços com 
presteza. 
 
Fadel e Regis Filho (2009) concluem que: [...] o conhecimento da percepção 
dos clientes possibilita a elaboração de uma caracterização do serviço 
prestado, objetivando, por exemplo, subsidiar a construção dos instrumentos 
de avaliação para que seja possível correlacionar a qualidade percebida e a 
qualidade avaliada do serviço prestado. A avaliação permite que as 
organizações conheçam detalhadamente o seu desempenho, considerando 
os critérios de excelência. Não se trata apenas de organizar os serviços para a 
demanda, mas de ordená-los para as necessidades dos clientes que são e 
serão sempre sua razão de ser. (FADEL; REGIS FILHO, 2009) 
Neste sentido, a garantia da qualidade estará diretamente associada à 
elaboração de estratégias tanto para avaliação deste predicado quanto para 
implementação de padrões organizacionais (clínicos ou não) por meio de programas 
locais ou nacionais. A atenção deve estar direcionada para os atributos da
qualidade, considerando o desejo de qualquer organização à sobrevivência e à 
satisfação dos clientes. 
Segundo Dellaretti Filho e Drumond (1994), a única forma de garantir a 
sobrevivência das organizações é buscar imprimir nelas os atributos da qualidade: 
moral, segurança, qualidade intrínseca e entrega e custo. Esses atributos podem ser 
mais bem explicados na figura a seguir. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FIGURA - DIMENSÕES DA QUALIDADE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Adaptada de Dellaretti Filho; Drumond, 1994. 
 
A partir da ilustração compreende-se que a “Moral” representa a base de 
uma empresa, ou seja, o alicerce, e possui relação direta com o clima 
organizacional e o nível de motivação dos colaboradores; e, os pilares de 
sustentação de uma empresa visam atender às expectativas dos clientes ou, 
“Preferência do Cliente”, e apoiam-se na qualidade intrínseca, entrega, custo e 
segurança. 
O processo de garantia da qualidade deve ser catalisado a partir do 
pressuposto de que “o produto nos serviços de saúde é o resultado do contato direto 
entre profissionais e pacientes e das ações e interações que constituem essa 
relação” (SERAPIONI, 2000, p. 209). 
A amplitude da qualidade nos serviços de saúde deve ser compreendida e 
aplicada sob a lógica do gerenciamento de processos, do gerenciamento de risco e 
da gestão de pessoas, em suas distintas dimensões. A garantia da qualidade 
 
 
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tornar-se-á evidente a partir da utilização de parâmetros de desempenho, muitas 
vezes classificados e monitorados por indicadores, por meio de processos de 
auditorias. Ratifica-se a necessidade de parâmetros legítimos e validados para 
uma avaliação confiável. 
Tomando como norte os processos de avaliação para garantia da qualidade, 
pode-se dizer que os selos conferidos por meio desses processos traduzem 
positivamente os resultados obtidos por estes indicadores e, contudo, o 
desempenho do serviço ou da empresa. 
Cabe destacar que a metodologia de avaliação escolhida pela empresa é 
livre e voluntária, e não está condicionada a nenhum tipo de obrigação fiscal. Nos 
serviços de saúde, estes processos de avaliação, geralmente, recebem o nome de 
acreditação (ver Glossário) ou, simplesmente, certificação (ver Glossário), cujo 
objetivo é de estimular a melhoria contínua da qualidade da assistência, permitindo, 
desta forma, que os hospitais acreditados sigam critérios básicos comuns, 
conquistando a confiança dos usuários, independente do local em que estes sejam 
atendidos. 
No Brasil, principalmente a partir dos anos 90, instituições públicas e 
privadas estão desenvolvendo estratégias no sentido de adotarem programas de 
garantia da qualidade (MALIK; TELES, 2001). No Estado de São Paulo, em 1991, foi 
criado o Programa de Controle da Qualidade Hospitalar (CQH), patrocinado pela 
Associação Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do 
Estado de São Paulo (CREMESP). Esta proposta tem apoiado os esforços da 
Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) para implantar no Brasil um 
Programa Nacional de Acreditação Hospitalar contando com a adesão de 
aproximadamente cem hospitais do Estado e tem como objetivo principal realizar 
avaliação do atendimento médico-hospitalar prestado à comunidade, de maneira 
responsável, isenta e transparente, possibilitando a adoção de um novo modelo de 
serviço e introdução de instrumentos gerenciais que conduzam a maior eficácia e 
eficiência (GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO, 1995). Iniciativas semelhantes 
às do CQH ocorreram em outros estados brasileiros alinhados aos princípios do 
Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. 
 
 
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GERENCIAMENTO POR PROCESSOS 
 
O planejamento, a revisão de processos e o acompanhamento de 
performance, assim como melhorias constantes, passaram a ser vitais para o 
posicionamento das organizações no mercado. Sistemas de Qualidade foram 
adotados na busca de competitividade, de eficiência e eficácia dos processos e dos 
altos índices de desempenho com resultados de sucesso. Esse movimento refletiu 
mudanças na gestão das organizações, cujo olhar dirigiu-se à reestruturação, 
inovação e para a busca de excelência, por meio de práticas mais racionais e 
focadas nas demandas dos clientes. Dentre as mudanças requeridas, destacam-se: 
a visão sistêmica da organização dos seus processos institucionais; a transformaçãodos indivíduos, com ações dirigidas por novos paradigmas, buscando autorrealização 
e inovação; estímulo ao desenvolvimento de novas capacidades, da criatividade e 
alta produtividade, mobilizando sujeitos mais capazes, criativos e produtivos. 
Verifica-se, por parte das organizações, tendência à valorização dos talentos 
humanos para atuarem como agentes participativos do (re)planejamento e da 
ressignificação do contexto do trabalho vigente. Constata-se, portanto, que os 
profissionais vêm sofrendo influências diversas. Entre elas, o trabalho que contribuiu 
para mudanças no plano profissional e pessoal, exigindo do trabalhador postura 
ativa, participativa e transformadora, afetando diretamente as relações com as 
organizações e o modo de fazer (BONATO, 2011). 
De acordo com Bittar (1999) um dos primeiros passos para o entendimento 
da gestão de processos é o estudo do modelo de Fleming. 
FIGURA - MODELO DE FLEMING 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Fleming (1981) apud Bittar (1999). 
 
 
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Fleming (1999) o define como toda tecnologia envolvida nos cuidados ao 
paciente, e também pode ser definido como um conjunto de atividades de trabalho 
inter-relacionados que se caracteriza por requerer certos insumos e tarefas 
particulares, implicando em um valor agregado com vistas a obter resultados. 
Donabedian (1980) absorveu da teoria de sistemas a noção de indicadores 
de estrutura, processo e resultado, conforme ilustra a Figura 3, adaptando-os ao 
atendimento hospitalar, abordagens que se tornaram um clássico nos estudos de 
qualidade em saúde, sendo: 
O componente “Estrutura” corresponde às características relativamente 
estáveis e necessárias ao processo assistencial, abrangendo a área física, recursos 
humanos (número, tipo, distribuição e qualificação), recursos materiais e financeiros, 
sistemas de informação e instrumentos normativos técnico-administrativos, apoio 
político e condições organizacionais. 
O componente “Processo” corresponde à prestação da assistência segundo 
padrões técnico-científicos, estabelecidos e aceitos na comunidade científica sobre 
determinado assunto e, a utilização dos recursos nos seus aspectos quanti- 
qualitativos. Inclui o reconhecimento de problemas, métodos diagnósticos, 
diagnóstico e os cuidados prestados. 
O componente “Resultados” corresponde às consequências das atividades 
realizadas nos serviços de saúde, ou pelo profissional em termos de mudanças 
verificadas no estado de saúde dos pacientes, considerando também as mudanças 
relacionadas a conhecimentos e comportamentos, bem como a satisfação do 
usuário e do trabalhador ligada ao recebimento e prestação dos cuidados, 
respectivamente. 
Bittar (1999) apresenta um modelo acerca do meio ambiente ou meio, em 
que demonstra os inúmeros fatores com suas variáveis interferindo no processo de 
produção de programas e serviços. Observe ainda que esses processos 
necessitam de planejamento, organização, coordenação/direção, onde 
necessidades e desejos são levantados e posteriormente atendidos por intermédio 
de programas e serviços. 
 
 
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Em síntese, Nogueira (2003) cita “a importância de seguir um processo, ou 
seja, um conjunto de meios para se chegar a um fim”. O processo seria uma 
sequência de ações (passos) que norteiam as atividades a serem desenvolvidas. Ao 
conhecer e controlar os processos menores pode-se localizar os problemas e agir 
sobre a causa fundamental. 
 
GERENCIAMENTO DE RISCO CLÍNICO E NÃO CLÍNICO 
 
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a qualidade da 
assistência à saúde envolve um conjunto de elementos que incluem: um alto grau de 
competência profissional, a eficiência na utilização dos recursos, um mínimo de 
riscos e um alto grau de satisfação dos pacientes e um efeito favorável na saúde 
(OMS, 1993 apud D‘INNOCENZO; ADAMI; CUNHA, 2006, p. 85). 
Considerando a prerrogativa da OMS, o gerenciamento de risco em serviços 
de saúde e, sobretudo no ambiente hospitalar, deve ser imperativo, garantindo ao 
cliente, tanto interno quanto externo, uma assistência livre de riscos e danos. 
É comum a Gestão de Risco comportar a Farmacovigilância, a 
Tecnovigilância, a Hemovigilância e a vigilância de Saneantes. Observa-se em 
algumas instituições a formação de uma Comissão de Gestão de Risco, muitas 
vezes, compreendida e/ou denominada de Segurança do Paciente. 
Rothbarth (2011) afirma que esse programa prevê o gerenciamento de 
todos os riscos descritos no Manual Brasileiro de Acreditação e, assim, é 
subdividido em outros projetos. O gerenciamento de risco é recente na 
realidade brasileira, entretanto, observa-se a preocupação das instituições em 
aderir a esta prática que busca garantir a segurança do paciente, dos 
profissionais, da instituição e do meio ambiente. Neste sentido, aborda não 
somente os riscos assistenciais, mas prevê os ocupacionais, institucionais, 
administrativos e civis, implicando sua identificação e gerenciamento, mediante 
ações corretivas e/ou preventivas. 
A Análise de Risco é o processo sistemático de Identificação, Avaliação e 
Tratamento das possíveis perdas ou eventos, sejam elas relacionadas a questões 
financeiras (diminuição da rentabilidade), patrimoniais (quebra, perda de capital) ou 
 
 
18 
 
de prestígio profissional (perda da imagem do estabelecimento, pela sinistralidade) 
que permanentemente qualquer instituição de saúde está exposta todos os dias do 
ano, durante as 24 horas (MARIONA, 2000). 
A ocorrência de um evento deverá ser analisada por uma comissão, 
geralmente vinculada à gestão de risco hospitalar, que deverá se desenvolver por 
meio de um mapeamento sério e minucioso, na tentativa de buscar as causas do 
evento. Devem-se buscar as causas e não exatamente os “culpados”. Outro item 
importante é que o evento pode ou não estar relacionado a uma não conformidade, 
mas se as medidas preventivas forem suficientes, nem toda não conformidade 
produzirá um evento. Da mesma forma, nem sempre os eventos atingirão o paciente 
– convencionalmente estes eventos são chamados de near miss – e mesmo quando 
atingirem nem sempre produzirão danos, porém na ocorrência de danos 
denominamos o evento como adverso e, desta forma, algumas medidas deverão ser 
tomadas, como a notificação às Agências Reguladoras. 
Compreenda o termo evento como um incidente definido como uma 
circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao 
paciente. 
Independente da ocorrência de dano, os eventos devem ser notificados à 
Gestão do Risco em nível institucional, que promoverá o mapeamento e irá construir 
junto à equipe envolvida um plano de ação. Cabe à Gestão do Risco o 
acompanhamento do plano de ação. Mais ainda, a Gestão de Risco deve estar 
instrumentalizada de ferramentas para detecção de incidentes e, principalmente, 
munida de know-how (ver Glossário) para estabelecimento de ações que possam 
prevenir ou moderar a progressão de um incidente causar dano ao paciente, o que 
chamamos de “fator de mitigação”. 
Neste sentido, o gerenciamento de risco deve fazer parte de um programa 
maior, que é o Programa de Segurança do Paciente. Esse programa é parte das 
propostas de Gestão da Qualidade. 
Um programa de Segurança do Paciente deve apresentar princípios básicos 
em Segurança do Paciente, incluindo o entendimento dos Fatores Humanos e o Erro 
na Interface Homem-Máquina, de modo a criar uma Cultura de Segurança, 
observando a relação Segurança versus Qualidade. 
 
 
19 
 
Deve-se ter atenção especial ao mapeamento de erros e falhas, ou até 
mesmo “quase-falhas”, pois estes estão relacionados a uma cascata de eventos e 
não somente a uma determinada pessoa. O fator humano deve ser analisado na 
produçãode um incidente, mas como uma das dimensões e não somente como 
fator isolado e único. A criação de uma atmosfera de culpa e punição de 
colaboradores envolvidos na produção de um incidente gera uma cultura de medo 
que, naturalmente, faz com que haja subnotificação dos eventos, o que, 
consequentemente, afeta a qualidade. 
Observe o quadro a seguir que traz alguns dos termos aplicados à 
Segurança do Paciente. 
 
 
QUADRO - TAXONOMIA E CLASSIFICAÇÃO DOS EVENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Classificação Internacional para Segurança doPaciente/Organização 
Mundial de Saúde (IPCS/OMS) 
 
A Estrutura Conceitual da Classificação Internacional para Segurança do 
Paciente (CISP) visa caracterizar os incidentes por meio de classes de conceitos. 
Estas classes de conceitos conseguem trazer todas as características do incidente à 
 
 
20 
 
tona, e mais ainda, permitem sua análise e fundamentação para melhorias no 
sentido de diminuir os riscos de novos incidentes. 
De modo geral, a análise de risco e o compromisso institucional com a 
segurança do paciente são fatores inerentes a uma política de qualidade, que 
dependem do estabelecimento de uma cultura de qualidade organizacional. Os 
gestores necessitam de estratégias claras, confiáveis e validadas e os 
colaboradores precisam compreender a estrutura, devem ser coparticipantes das 
ações e entender que o processo visa melhorias contínuas. Gerenciamento de risco, 
clínico ou não, utilizam indicadores com metas predefinidas que fornecerão 
informações para tomada de decisão. 
FIGURA - ESTRUTURA CONCEITUAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Classificação Internacional para Segurança do Paciente/Organização 
Mundial de Saúde(IPCS/OMS) 
 
 
21 
 
 
Cabe destacar que o Gerenciamento de Risco deve ter um fluxo de 
notificação que seja claro e esteja amplamente divulgado na instituição. Importante 
que este sistema de notificação forneça aos colaboradores a garantia do sigilo, a fim 
de evitar exposições desnecessárias e punições descabidas. Os formulários ou 
fichas de notificação devem ser de fácil preenchimento e devem estar acessíveis a 
todos, independente do nível hierárquico. A proposta é que qualquer colaborador 
possa em qualquer tempo fazer a notificação. Caberá à Gestão do Risco o 
mapeamento. A título de exemplo, segue um modelo de ficha de notificação onde 
será definido o plano de ação. 
 
FIGURA - FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
São muitas as ferramentas e metodologias para mapear o evento/incidente. 
Todas buscam de alguma forma compreender os múltiplos fatores envolvidos na 
gênese do evento, assim conhecer as fragilidades do processo. O plano de ação 
terá como ponto de ataque as fragilidades neste processo, seja para corrigir o 
problema (ação reativa) ou evitá-lo (ação pró-ativa). O ponto chave da questão é 
tomar consciência das fragilidades e estabelecer intervenções de forma 
compartilhada e pactuada com os diferentes atores do processo. 
São premissas importantes à análise do evento: O erro/acidente nunca é 
unifatorial; é sistêmico e, portanto, não é uma questão de se procurar um culpado, 
mas de encontrar a falha do processo; e, os perigos estão latentes no sistema, basta 
que haja uma falha em barreiras para que ele se transforme em um evento. 
Uma forma simples para compreender o aspecto multifatorial é o 
entendimento do modelo conhecido como “Modelo do Queijo Suíço”, proposto por 
James Reason (2000). Na prática, as barreiras defensivas são como fatias de queijo 
suíço, com muitos furos. Somente quando os furos (erros latentes), nas várias 
camadas defensivas, estão momentaneamente dispostos em uma mesma linha 
permite-se que a trajetória do acidente venha a ocorrer. 
 
 
 
23 
 
 
 
FIGURA - MODELO DO QUEIJO SUÍÇO 
 
 
FONTE: Reason, 2000. 
 
Esse modelo visa substituir o jogo da culpa e da vergonha por uma 
abordagem conhecida como “modelo mental sistêmico”, que pressupõe à 
condição humana o erro, isto é, humanos erram – e conclui que a segurança 
depende da criação de sistemas que antecipem o erro. Tentar alcançar o 
comportamento humano perfeito e mais ainda, a tentativa de encolher os 
buracos do queijo (erros latentes), assim como criar múltiplas camadas 
sobrepostas (barreiras), podem 
diminuir a probabilidade de que os “buracos” se alinhem novamente. 
Observe no quadro a seguir a proposta do Sistema de Gerenciamento e 
Vigilância do Risco do Hospital Albert Einstein. 
 
 
 
 
24 
 
 
QUADRO - DECÁLOGO DE SEGURANÇA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Hospital Albert Einstein, Gerenciamento e Vigilância do Risco, 
Divisão de Prática Assistencial, Qualidade, Segurança e Meio Ambiente. Disponível 
em: <http://www.einstein.br/Ensino/eventos/Documents/sistema-einstein-de-
gerenciamento-e-vigilancia.pdf>. 
 
A gestão do risco pode ser estabelecida no contexto pró-ativo, bem como 
reativo, e para cada uma destas categorias se inserem as seguintes vertentes: 
 
1) estabelecimento do contexto de gestão de risco pró-ativo (mapeamento 
de riscos): 
 análise geral de riscos; 
 identificação dos riscos; 
 análise dos riscos; 
 tratamento dos riscos; 
 
 
25 
 
 estabelecimento de aceitabilidade; 
 promoção de mudanças no contexto; 
 monitoramento da eficácia. 
 
 
2) estabelecimento do contexto de gestão de risco reativo (gestão de 
eventos adversos): 
 sistema de notificação de eventos adversos; 
 classificação de eventos adversos; 
 investigação; 
 análise; 
 tratamento dos riscos; 
 estabelecimento de aceitabilidade; 
 promoção de mudanças no contexto; 
 monitoramento de eficácia; 
 processo de disclosure; 
 processo de monitoramento de reincidências. 
 
Dentre as ferramentas para a Gestão de Risco podem ser elencadas 
as seguintes, de acordo com o objetivo: 
 
1) busca de informação: 
 
 levantamento de risco (Bow-tie, FMEA, COSO, mapeamento de 
processo, etc.); 
 investigação de evento adverso (DEPOSE, Tripod); 
 análise das causas (ACR; ferramentas da qualidade, etc.); 
 melhoria de processo (PDCA, Lean, Kaizen, etc.). 
 
2) análise de riscos: 
 classificação dos riscos segundo frequência e gravidade; 
 matriz de esforço; 
 
 
26 
 
 ferramentas epidemiológicas e estatísticas. 
 
Essas ferramentas devem ser selecionadas de acordo com as necessidades 
do serviço/situação, considerando a aplicabilidade e as limitações de cada uma. 
 
GESTÃO DE PESSOAS PARA A QUALIDADE 
 
É impossível falar de gerência de qualidade sem considerar, em primeiro 
lugar, desenvolvimento de Recursos Humanos. As organizações que conhecemos, 
envolvidas no processo de implantação deste tipo de atitude (entendendo, portanto, 
gerência de qualidade, acima de tudo, como atitude), defrontam-se com a 
necessidade de desenvolver um novo “pacto” interno, em que a valorização do 
trabalhador é um passo inicial e pré-requisito para qualquer seguimento. Desta 
forma, também se conhecem organizações que não conseguem desencadear o 
processo por recearem os investimentos necessários. A administração da qualidade 
não é receita, nem deve ser encarada corno modismo. Por isto, seguir receitas é 
arriscado, quando não danoso. A criatividade deve ser a bússola da organização, se 
e quando esta considerar oportuno mudar sua cultura para oferecer serviços mais 
adequados às necessidades percebidas. As técnicas já desenhadas são, sem 
dúvida, úteis, mas não são mais que técnicas. Neste caso, o fundamental são os 
princípios, entre os quais oséticos, que devem sair dos discursos e chegar às 
práticas (MALIK, 1992). 
Os recursos humanos de uma instituição representam pontos-chave para a 
Gestão da Qualidade, como possíveis agentes de transformação, e principais fatores 
de melhoria e garantia da qualidade onde desenvolvem sua prática profissional 
(PALADINI, 2007). 
Além disso, a qualidade requer mudanças comportamentais por parte dos 
profissionais, por meio do conhecimento e sua disseminação, desenvolvimento de 
habilidades e consequente modificação de atitudes (OLIVEIRA, 2009). 
A mudança implica no desenvolvimento da consciência dos profissionais, 
bem como de todos os envolvidos, por que são os profissionais que mudam a 
trajetória da instituição relacionada à qualidade (MEZOMO, 2001). 
 
 
27 
 
É preciso considerar que o comprometimento e envolvimento dos recursos 
humanos dependem de vários fatores, tais como motivação, capacitação e 
metodologia de trabalho. Partindo-se da premissa de que a motivação é algo 
pessoal e interno, é preciso criar ambientes de motivação, bem como estabelecer 
mecanismos de reconhecimento e recompensas àqueles que obtêm os melhores 
(ROTHBARTH, 2011). 
A adoção de modelos mais democráticos e participativos implica em “mexer 
em esquemas de poder” e isto envolve uma gama de trabalhadores no meio 
hospitalar. Qualquer mudança na estrutura de gerenciamento destas organizações 
implica em negociações com os diversos segmentos para que se concretize 
(MATOS; PIRES, 2006). 
O programa de qualidade deve ter objetivos claros e metas alcançáveis. A 
metodologia escolhida pela instituição, que geralmente está relacionada a um 
processo de certificação ou acreditação, deve ser amplamente divulgada. Os 
colaboradores, ou seja, os recursos humanos devem ser entendidos na lógica do 
capital de maior relevância neste processo, e devem receber tratamento ético. Os 
gestores devem ter cuidado com as cobranças e a produção de ambientes sob alta 
pressão e estresse. A mudança de comportamento por parte dos colaboradores 
dependerá daquilo que a instituição cultivar. 
Os recursos humanos necessitarão de treinamento e capacitação para ideal 
compreensão das propostas da “qualidade”. 
Quanto à capacitação, tem-se nos treinamentos a busca da sensibilização e 
envolvimento dos profissionais. Autores (KURGANT, 2005; OLIVEIRA, 2009) 
destacam que para um bom desempenho da Gestão da Qualidade o treinamento é 
imprescindível, especialmente para a média gerência e a área operacional. Isso por 
que a implantação de processo de qualidade e a obtenção de seu sucesso estão 
atreladas, em parte, ao preparo das pessoas para o desenvolvimento de ações e 
estabelecimento de uma cultura da qualidade. 
Há que se estabelecer, porém, estratégias adequadas à estruturação de 
programas da qualidade voltados para a capacitação e produção de benefícios para 
os funcionários, os quais não se restrinjam, exclusivamente, a prêmios em dinheiro 
ou promoções. Outros recursos podem ser utilizados, tais como: destaques para a 
 
 
28 
 
unidade que atingiu as metas, a exemplo do que é observado nos Círculos de 
Controle da Qualidade, cujas premiações acontecem sob a forma de presentes, 
certificados e diplomas; ou pequenas premiações em dinheiro para custear algumas 
despesas do próprio grupo (CAMPOS, 2004).
É muito comum a criação de “times”, onde cada grupo fica responsável por 
um conjunto de ações, abrangendo vários aspectos, como: acompanhamento de 
indicadores, treinamento, auditorias internas. O importante na formação de times é 
identificar as lideranças, desenvolver competências e habilidades, estimular o 
trabalho em equipe e compartilhar as responsabilidades. Naturalmente, cria-se um 
clima de trabalho mais harmônico e as poucos a cultura de qualidade vai sendo 
impregnada na rotina de trabalho. 
A realização de jogos interativos, atividades lúdicas e, por exemplo, a 
criação de um dia da semana dedicado à qualidade, em que os colaboradores 
utilizem assessórios que remetam à política de qualidade (camisa institucional, 
botons/broches, boné etc.) e realizem propostas vinculadas ao programa, tem sido 
estratégias de sucesso em alguns hospitais, com resultados positivos. 
O importante é envolver e sensibilizar os colaboradores para os avanços que 
um programa de qualidade imprime diretamente na assistência prestada ao cliente e 
os benefícios associados também às rotinas de trabalho. 
Os serviços de recursos humanos devem estar preparados para inovar e 
criar atividades de sensibilização e capacitação. Igualmente, o próprio serviço deve 
possuir indicadores com metas bem definidas que possam avaliar a sua progressão 
e desenvolvimento dentro do programa de qualidade. Dentre esses indicadores 
destacam-se os relacionados à Educação Continuada: Treinamentos oferecidos, 
adesão dos colaboradores aos treinamentos, eficácia dos treinamentos. E os 
relacionados ao departamento de pessoal, recrutamento e seleção de pessoas: 
programa de retenção de talentos, absenteísmos, turnover, dentre outros. Cabe 
também à Gestão de Recursos Humanos a implantação de um sistema de 
comunicação eficaz e de relacionamento interpessoal. 
Um exemplo interessante e que pode ser mediado pela Gestão de Recursos 
Humanos é a formação de uma comissão de qualidade, constituída por 
colaboradores de diferentes áreas, pessoas estas identificadas pelo desempenho, 
 
 
29 
 
habilidades, compromisso, liderança, dentre outros atributos, e que desejam 
trabalhar em prol da qualidade, onde assumirão competências gerenciais para 
tomada de decisão e, futuramente, poderão formar multiplicadores em suas áreas de 
abrangência. Desta forma, a cultura de qualidade vai se disseminando em toda 
instituição, de forma gradativa e natural. 
 
PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO MODELO DE GESTÃO DA 
QUALIDADE 
 
Conforme já foi discutido nos tópicos anteriores, a implantação de um 
modelo de qualidade em uma instituição hospitalar demanda tempo e investimentos 
tanto financeiro como de capital humano. As organizações hospitalares e de saúde 
de um modo geral, por si só, são complexas. A assistência ao cliente engloba o 
envolvimento de equipes multidisciplinares em uma estrutura que comporta sistemas 
e serviços altamente especializados. Por outro lado, os serviços de apoio a essa 
estrutura exigem extremo zelo e segurança quanto às práticas e técnicas aplicadas. 
Neste sentido, um modelo de qualidade irá garantir a segurança necessária à 
excelência na prestação dos serviços oferecidos. 
As instituições hospitalares são livres para escolher o modelo que melhor 
convenha a sua estrutura e também a sua missão, visão e valores institucionais. A 
busca por um selo de qualidade em instituições hospitalares tem sido cada vez 
maior, tanto pela preocupação com a oferta de serviços de qualidade como pela 
competitividade de mercado. 
A metodologia pode ser em nível de certificação ou acreditação hospitalar, 
nacional ou internacional. A seguir, o quadro ilustra as principais metodologias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
QUADRO - METODOLOGIAS PARA GESTÃO DA QUALIDADE 
HOSPITALAR 
 
 
 
31 
 
Metodologia Propósito 
International Organization for 
Standardization (ISO) 
A ISO é uma federação mundial atualmente com 
90 membros, composta pelos organismos 
nacionais de normalização da cada país, no Brasil 
representada pela Associação Brasileira de Normas 
Técnicas (ABNT). 
Organização Nacional de 
Acreditação (ONA) 
A ONA é uma organização não governamental. Trata-
se de pessoa jurídica de direito privado sem fins 
lucrativos e de interesse coletivo, que tem atuação 
nacional. Tem definido como sua visão se tornar 
o Sistema Brasileiro de Acreditaçãoe a 
Organização Nacional de Acreditação até 2010. 
Aplica as regras do Manual Brasileiro de 
acreditação Hospitalar. O programa se divide em três 
níveis. 
Consórcio Brasileiro de 
Acreditação de Sistemas e 
Serviços de Saúde (CBA) 
O Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) é o único 
representante da Joint Commission International (JCI) 
no Brasil. Avaliadores verificarão a conformidade da 
estrutura, dos processos e dos resultados obtidos pelo 
hospital comparados com padrões do manual. 
Controle de Qualidade Hospitalar 
(CQH) 
O CQH é um sistema de informações que visa a avaliar a 
qualidade do atendimento médico- hospitalar, baseado 
no registro, na análise de dados, na aferição da 
adequação dos serviços em conformidades com as 
suas normas e critérios. 
Canadian Council on Health 
Services Accreditation (CCHSA) 
A Acreditação Canadense tem como foco a segurança 
do paciente e as boas práticas no atendimento. 
Prêmio Nacional de Gestão em 
Saúde (PNGS) 
O Prêmio Nacional da Gestão em Saúde (PNGS) foi criado 
em 2003, a partir da iniciativa da Fundação Nacional da 
Qualidade (FNQ) e do Controle da Qualidade Hospitalar 
(CQH), com o objetivo de incentivar as organizações da 
área da saúde a avaliarem e buscarem melhorias 
contínuas de seus sistemas de gestão. 
FONTE: Bonato, 2011. 
 
 
 
32 
 
Compreender como se efetiva a “Qualidade” e como os diferentes Sistemas 
de Avaliação são praticados, qual a percepção dos diferentes atores sociais que 
participam nesse processo, nos diferentes níveis de ação em saúde, é um desafio 
constante a ser realizado pelo gestor, é o que afirma Bonato (2011). O autor cita 
também que o planejamento, a revisão de processos e o acompanhamento de 
performance, assim como melhorias constantes, passaram a ser vitais para o 
posicionamento das organizações no mercado, onde os Sistemas de Qualidade 
foram adotados na busca de competitividade, de eficiência e eficácia dos processos 
e dos altos índices de desempenho com resultados de sucesso. 
O processo de implantação de um modelo de gestão de qualidade revela-se 
a partir de um movimento com mudanças na gestão das organizações, dentre as 
quais se destacam: a visão sistêmica da organização dos seus processos 
institucionais; a transformação dos indivíduos, com ações dirigidas por novos 
paradigmas, buscando autorrealização e inovação; estímulo ao desenvolvimento de 
novas capacidades, da criatividade e alta produtividade, mobilizando sujeitos mais 
capazes, criativos e produtivos. 
Conforme discutido anteriormente, verifica-se, por parte das organizações, 
tendência à valorização dos talentos humanos para atuarem como agentes 
participativos do replanejamento sob a ótica da qualidade. 
Bonato (2011) sugere, em seu artigo, algumas recomendações relacionadas 
à busca pela qualidade, considerando o processo de implantação de um modelo de 
gestão diferenciado: consolidar e aprofundar a aplicação de metodologias de 
qualidade para os serviços de saúde; gerar plano de desenvolvimento e capacitação 
efetiva de recursos humanos, como fator essencial de qualidade institucional; 
realizar pesquisa com as instituições que aplicaram as diferentes metodologias de 
“Qualidade”, buscando objetivamente avaliar “o antes e o depois” da aplicação, 
obtendo um panorama nacional dos avanços da gestão em saúde; incrementar 
ações de controle e avaliação de Programas de Qualidade voltadas para a gestão 
da melhoria dos serviços e sistema de saúde. 
 
INDICADORES E FERRAMENTAS PARA QUALIDADE 
 
 
 
33 
 
Para avaliar a qualidade da assistência é necessário traduzir os conceitos e 
definições gerais, da melhor maneira, em critérios operacionais, parâmetros e 
indicadores, validados e calibrados pelos atributos da estrutura, processo e 
resultados (DONABEDIAN, 1980). 
 
INDICADORES HOSPITALARES 
 
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), indicadores são 
marcadores da situação da saúde, performance de serviços ou disponibilidade de 
recursos definidos para permitir a monitorização de objetivos, alvos e performances 
(WHO, 1996). Os indicadores de saúde podem ser de três tipos: 
 resultados (outcomes – situação de saúde ou mortalidade); 
 processos (assistência e gestão de saúde); 
 determinantes (fatores comportamentais e conhecimento público). 
 
Os indicadores proporcionam as informações necessárias e mensuráveis 
para descrever tanto a realidade como as modificações devidas à presença do 
serviço ou assistência (SARACENO; LEVAV, 1992; GASTAL, 1995). 
Os principais indicadores, segundo Takashina (2004), são: 
a) indicadores estratégicos – informam o “quanto” a organização se encontra 
na direção da consecução de sua visão. Refletem o desempenho em relação aos 
fatores críticos para o êxito; 
b) indicadores de produtividade (eficiência) – medem a proporção de 
recursos consumidos com relação às saídas do processo; 
c) indicadores de qualidade (eficácia) – focam as medidas de satisfação dos 
clientes e as características do produto/serviço; 
d) indicadores de efetividade (impacto) – focam as consequências nos 
produtos/serviços. Fazer a coisa certa da maneira certa; 
e) indicadores de capacidade – medem a capacidade de resposta de um 
processo por meio da relação entre as saídas produzidas por unidade de tempo. 
 
 
 
34 
 
A avaliação da situação de saúde de uma comunidade pode ser 
complementada por coeficientes e índices provenientes de medidas de avaliação 
hospitalar, também conhecidas como medidas hospitalares ou indicadores 
hospitalares (LAURENTI et al., 1987). Os indicadores hospitalares são instrumentos 
utilizados para avaliar o desempenho hospitalar, envolvendo sua organização, 
recursos e metodologia de trabalho. 
Os dados coletados nas diversas áreas do hospital, quando relacionados 
entre si, transformam-se em instrumentos de gestão úteis para a avaliação da 
assistência prestada, quantidade e tipo de recursos envolvidos, controle dos 
custos gerados na produção dos serviços e seu grau de resolutividade (APM; 
CRM/SP, 1992). 
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), os 
indicadores podem ser agrupados nas seguintes categorias: coeficientes 
hospitalares, coeficientes de mortalidade, coeficientes de morbidade e coeficientes 
com Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Observe o quadro a seguir e visite 
a página da ANVISA indicada, para conhecer melhor estes indicadores. 
 
 
QUADRO - INDICADORES PARA AVALIAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE 
 
- Coeficientes hospitalares Censo médio diário; 
Duração média da internação; Porcentagem de ocupação; Coeficiente de 
mortalidade hospitalar; 
Coeficiente específico de mortalidade hospitalar; Coeficiente de necropsia; 
Taxa de mortalidade neonatal hospitalar (TxMNeH); Taxa de mortalidade pós-
operatório (TxMPO); 
Taxa de cesarianas (TxCe); 
Taxa de ocupação hospitalar (TxOH); Taxa de produtividade hospitalar 
(TxPH); Taxa de média de permanência (TxMP); Taxa de mortalidade hospitalar (Tx 
MH); Taxa de mortalidade operatória; 
Taxa de pacientes com infecção hospitalar (Tx); Taxa de complicação 
hospitalar; 
 
 
35 
 
Taxa de intercorrência obstétricas (TxIO); Índice de renovação ou giro de 
renovação; 
 
Índice intervalo de substituição; Relação funcionários por leito. 
 
- Coeficientes de Mortalidade 
Coeficiente de mortalidade materna; 
Coeficiente de mortalidade infantil tardia ou pós-neonatal; 
Coeficiente de mortalidade neonatal; Coeficiente de mortalidade infantil; 
Coeficiente geral de mortalidade. 
 
- Coeficientes com AIH 
Índice de gastos com hospitalização por faixa etária (e/ou sexo, geral ou por 
causa); 
Índice de hospitalização por faixa etária(e/ou sexo, geral ou por causa); Taxa 
de utilização por faixa etária (e/ou sexo, geral ou por causa); 
Mortalidade hospitalar geral ou por alguma causa ou procedimentos 
específicos; Utilização de UTI (ou insumos especiais); 
Proporção de internação por causa ou procedimento selecionado; Valor médio 
da internação, geral ou por alguma causa específica; Tempo médio de permanência 
ou por alguma causa específica. 
 
- Coeficientes de Morbidade Coeficiente de incidência; Coeficiente de 
prevalência; Coeficiente de letalidade. 
FONTE: ANVISA. Disponível em: 
<http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/avalia/indicadores/index.htm#3>. 
 
Ainda de acordo com a ANVISA, uma ressalva a ser considerada é a grande 
dificuldade existente em definir e interpretar gold standards para a performance de 
hospitais. A alternativa é acompanhar indiretamente o desempenho ao longo do 
tempo, na própria instituição e comparativamente a outros hospitais, por meio de 
indicadores. 
 
 
36 
 
A critério da organização hospitalar outros indicadores poderão ser 
acompanhados para avaliação do desempenho e da qualidade dos serviços 
oferecidos. E, dependo da metodologia de avaliação da qualidade escolhida pela 
empresa, alguns indicadores poderão ser sugeridos para monitoramento de 
parâmetros que possam ser considerados essenciais. Como exemplos, podem ser 
citados os indicadores relacionados à qualificação e educação continuada de 
recursos humanos, que dependendo da abordagem poderão ser solicitados e 
acompanhados. Observe no quadro a seguir os indicadores de educação continuada 
acompanhados por uma rede hospitalar, cuja metodologia escolhida foi a Joint 
Commission International (JCI), organização americana com sede nos Estados 
Unidos da América e não governamental que se dedica à acreditação de padrões de 
qualidade em serviços de saúde desde 1953. 
 
QUADRO - INDICADORES RELACIONADOS À EDUCAÇÃO CONTINUADA 
EM UM HOSPITAL 
ÚM. ITEM DE CONTROLE FREQ. UNIDADE FÓRMULA OBSERVAÇÕES
/FONTE 
1 Tempo Médio de 
Seleção 
Mensa
l 
Dias (Tempo 1 + Tempo 2 + 
Tempo n) / n 
Recursos 
Humanos 
2 Turn Over de 90 dias Mensa
l 
% (Quant. de saídas com 
90 dias) / (Quant. de 
admissões nos 90 dias) 
x 100 
 
3 Índice de Satisfação do 
colaborador com o 
treinamento 
Mensa
l 
% (Quant. respostas 
satisfatórias / total de 
respostas) x 100 
Amostragem. 
Média de todos 
os 
treinamentos. 
 
 
37 
 
4 Índice de Eficácia do 
Treinamento 
Mensa
l 
 
 
 
% 
 
 
[ (Pós Teste – Pré-
teste) 
/ Pré-teste ] x 100 
 
Média para 
todos os 
treinamentos 
aplicáveis 
5 Horas x homem de 
treinamento 
Mensa
l 
 
 
 
h/homem 
[Somatório (horas do 
treinamento x 
participantes)] / Quant. 
funcionários 
 
Evolução 
mensal com 
consolidação 
anual 
6 Índice de treinamentos 
realizados ( em relação 
ao plano) 
Mensa
l 
% Quantidade de treinam 
realizados / Quantidade 
de treinam previstos x 
100 
 
Evolução 
mensal com 
consolidação 
anual 
7 Índice de Pessoal 
contemplado na LNT 
(Levantamento de 
Necessidades de 
Treinamento) 
Anual % (Quant. Pessoal na LNT 
/ Quant. Total de 
Pessoal Enfermagem) 
x 100 
____ 
8 Custo do Setor Mensa
l 
R$ Soma dos custos nos 
diversos centros de 
custo do setor 
____ 
9 Média de Candidatos 
participantes no final 
dos processos de 
seleção 
Mensa
l 
Quantidad
e 
Somatório (quant. de 
participantes por 
processo) / quant. de 
processos 
_____ 
10 Quantidade de 
currículos válidos no 
banco reserva 
Mensa
l 
Quantidad
e 
Quantidade de 
currículos válidos 
existentes no banco 
reserva 
_____ 
FONTE: Metodologia Internacional de Acreditação da JCI. 
 
 
38 
 
 
O mapa de indicadores deverá ser planejado de acordo com o planejamento 
estratégico da empresa. As metas deverão ser definidas com base em um recorte 
histórico de acompanhamento ou em padrões aceitos e validados por instituições 
conhecidas. 
A organização e integração desses indicadores, assim como o 
monitoramento das metas, serão discutidas no próximo tópico, quando falaremos 
dos sistemas de informação e do painel de bordo de um hospital. 
 
SISTEMAS DE INFORMAÇÃO E PAINEL DE BORDO DE UM HOSPITAL 
 
O baixo custo de hardware e a oferta de diversos softwares especializados 
vêm despertando a comunidade médica para a importância da informática, 
fazendo-lhe ver como ela pode aumentar a sua produtividade e, 
consequentemente, os seus benefícios. Apesar disso, os investimentos para se 
desenvolver ou implantar um SIH em um hospital de médio ou grande porte ainda 
são consideravelmente altos em equipamentos, softwares e serviços. Embora 
existam diversas empresas na área de informática dedicadas ao setor de hospitais, 
ainda há dificuldades em se encontrar produtos adequados e flexíveis que 
atendam às necessidades de grandes hospitais, sendo difícil a escolha de um 
software que atenda aos requisitos de especificação dos gestores e se enquadre 
no perfil das novas tendências tecnológicas. Um SIH deve facilitar a coleta, o 
armazenamento, o processamento e a integração das informações entre os 
diversos setores (área-fim e área-meio), de modo que a instituição funcione 
harmoniosamente no cumprimento de seus objetivos (ANDRADE; FALK, 2001). 
Rodrigues Filho, Xavier e Adriano (2001) afirmam que um sistema de 
informação hospitalar integrado, como qualquer outro de área distinta, consiste em 
dois componentes: hardware e software. Contém diversos módulos ou subsistemas, 
dentro dos seguintes grupos funcionais: administração, gerenciamento de pacientes, 
aplicações médicas e sistema médico-técnico. 
 
 
 
 
39 
 
FIGURA - SISTEMA DE INFORMAÇÃO HOSPITALAR INTEGRADO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Rodrigues Filho, Xavier e Adriano, 2001. 
 
Alinhadas às tecnologias da informação, surgem as tentativas para tornar 
evidentes os processos estratégicos para gerenciamento dos padrões de qualidade. 
Assim, os indicadores podem ser monitorados por um sistema de sinalização gráfica 
que facilitará o trabalho dos gestores, bem como, a transparência deste 
gerenciamento, no que se refere ao acompanhamento de metas. 
O painel de bordo pode ser facilmente compreendido nesta lógica. O termo 
“painel de bordo”, também conhecido como cockpit ou dashboard, foi “transferido” da 
aviação e do automobilismo para os sistemas de gestão, mais especificamente o 
gerenciamento da qualidade, a metodologia de sinalização por códigos baseados na 
construção de um painel de indicadores e metas previamente estipuladas para o 
monitoramento do desempenho da organização. 
Os indicadores coletados podem ser exibidos de forma individual ou em 
forma de dashboard (painel de indicadores), em gráficos do tipo voltímetro (ou 
 
 
40 
 
velocímetro) e também em gráficos de linhas mostrando sua evolução. No gráfico de 
evolução podemos visualizar além dos indicadores mês a mês, a meta de cada 
indicador a cada mês e também o valor médio do período. 
Importante destacar que as perspectivas a serem acompanhadas pela 
organização deverão ser personalizadas e definidas estrategicamente. Estas 
perspectivas envolvem, de um modo geral, os aspectos relacionados à gestão, aos 
processos e aos resultados. Os objetivos deverão ser definidos linearmente para 
cada perspectiva. Indicadores e metas deverão ser traçados. Após a definição dos 
parâmetros cria-se a apresentação gráfica do sistema e os graus de permissão para 
que os usuários do sistema possam visualizar e/ou editar as informações. Observe a 
Figura e compreenda melhor como deve ser feita essa descrição. 
 
FIGURA - PAINEL DE BORDO DE UM HOSPITAL ILUSTRANDO A 
PERSPECTIVA DO RESULTADO PARA A SOCIEDADEhttp://www.sesa.pr.gov.br/arquivos/ 
O painel de bordo torna as informações mais objetivas e integradas e o 
apelo visual definido pela apresentação gráfica em sistemas de cores, geralmente 
averde, a amarela e a vermelha, indicam facilmente os pontos (indicadores) 
 
 
41 
 
que merecem atenção especial. Observe que o padrão de cores usado pode variar, 
mas o exemplo citado remete à sinalização de cores do semáforo 
universalmente conhecida. Desta forma, haverá a gestão integrada de 
indicadores para acompanhamento e avaliação da performance da organização. 
A seguir, a figura ilustra um modelo de painel de bordo desenvolvido pela 
empresa “TNT Technology®” que busca por meio da utilização de tecnologia da 
informação contribuir para melhoria da qualidade. Observe que o sistema busca a 
otimização de processos, a implantação de ferramentas de desempenho e a 
capacitação do capital humano de forma a promover o diferencial competitivo. 
 
FIGURA - PAINEL DE INDICADORES DE DESEMPENHO DE UMA 
INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<http://www.tnttec.com.br/tnt/index_tec.jsp>. 
 
Esse exemplo ilustra o ambiente tecnológico para gestão de alta 
performance de instituições de ensino, porém sua nomenclatura pode ser 
extrapolada para área da saúde/hospitalar. 
 
 
42 
 
O painel de bordo do hospital é composto por vários indicadores, 
destacam-se: 
 
a) taxa de ocupação hospitalar; 
b) tempo médio de permanência (dias); 
c) taxa de mortalidade institucional; 
d) taxa de cirurgias suspensas; 
e) índice de exames laboratoriais por internação; 
f) índice de exames de diagnóstico por imagem por internação; 
g) taxa de cesáreas; 
h) taxa de infecção hospitalar; 
i) taxa de absenteísmo; 
j) taxa de rotatividade; 
k) índice de treinamento; 
l) taxa de acidente de trabalho. 
 
Estar atento às tendências de mercado e às novas tecnologias de gestão 
faz parte do processo de inovação de uma organização. Entender que a tecnologia 
da informação pode ser uma aliada à gestão da qualidade oferecerá à empresa um 
diferencial competitivo. Investir em programas e modelos informatizados para 
integração de indicadores e monitoramento de performance é ter a convicção de 
que haverá retorno operacional, tático e estratégico, para tomada de decisão 
segura e eficaz. 
 
CONTROLE ESTATÍSTICO DO PROCESSO 
 
Um dos fatores importantes para a aplicação da ferramenta de qualidade é a 
coleta dos dados. Os funcionários responsáveis pelas notificações devem registrar e 
enviar ao setor estatístico (ou similar) as informações para que os gestores 
responsáveis pela área possam proceder às análises e, em conjunto com o setor de 
qualidade ou comissões específicas, desenvolver a estratégia para tomada de 
decisão. É importante envolver os funcionários na construção de estratégias. 
 
 
43 
 
A estatística, segundo Murray (1993), está interessada nos métodos 
científicos para coleta, organização, resumo, apresentação e análise de dados, bem 
como na obtenção de conclusões válidas e na tomada de decisões razoável 
baseada em tais análises. 
A primeira aplicação dos gráficos de controle na área da saúde ocorreu no 
ano de 1946, por Rich e Terry (ALVES, 2004), que usaram os gráficos para análise 
estatística de frequência de morbidade e mortalidade com vistas à identificação e 
estudo de epidemias. 
O controle estatístico de processos (CEP) tem por objetivo conhecer o 
processo, monitorando sua estabilidade e acompanhando seus parâmetros ao longo 
do tempo, estando fundamentado em técnicas estatísticas (ROSA, 2009). 
O trabalho estatístico desenvolve-se em cinco fases (VIEIRA; DETONI; 
BRAUM, 2006): levantamento de dados, coleta de dados, crítica dos dados, 
descrição dos dados e apresentação dos dados. 
Os indicadores originam-se, de acordo com Couto e Pedrosa (2003, p. 47-
55), das seguintes fórmulas básicas da estatística: 
 
 média – é a soma das n observações de uma variável dividida 
pelo número de observações avaliadas; 
 taxa – é a relação entre a capacidade operacional instalada e 
a produção efetiva, expressa em percentual; 
 desvio-padrão – é uma medida do grau de dispersão dos resultados 
em torno da média, isto é, um número que mede o quanto os graus 
estão mais ou menos dispersos em relação à média. 
 
De acordo com Vieira, Detoni e Braum (2006), na área hospitalar, o 
Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº 312, de 2 de maio de 2002, estabeleceu 
a Padronização da Nomenclatura no Censo Hospitalar, assim, os indicadores 
hospitalares consistem em (BRASIL, 2002): 
a) média de pacientes/dia – relação entre o número de pacientes/dia e o 
número de dias, em determinado período. Representa o número médio de 
pacientes em um hospital; 
 
 
44 
 
b) média de permanência – relação entre o total de pacientes/dia e o total 
de pacientes que tiveram saída do hospital em determinado período, 
incluindo os óbitos. Representa o tempo médio em dias que os pacientes ficaram 
internados no hospital; 
c) taxa de ocupação hospitalar – relação percentual entre o número de 
pacientes/dia e o número de leitos-dia em determinado período, porém 
considerando-se para o cálculo dos leitos dia no denominador os leitos 
instalados e constantes do cadastro do hospital, incluindo os leitos 
bloqueados e excluindo os leitos extras; 
d) taxa de ocupação operacional – relação percentual entre o número de 
pacientes/dia e o número de leitos/dia em determinado período; 
e) taxa de ocupação planejada – relação percentual entre o número de 
pacientes/dia e o número de leitos/dia em determinado período, porém 
considerando-se para o cálculo dos leitos/dia no denominador todos os leitos 
planejados no hospital, inclusive os não instalados ou desativados; 
f) taxa de mortalidade hospitalar – relação percentual entre o número de 
óbitos ocorridos em pacientes internados e o número de pacientes que 
tiveram saída do hospital, em determinado período. Mede a proporção dos 
pacientes que morreram durante a internação hospitalar; 
g) taxa de mortalidade institucional – relação percentual entre o número 
de óbitos ocorridos em pacientes após 24 horas de internação e o número de 
pacientes que tiveram saída do hospital, em determinado período. Mede a 
mortalidade ocorrida até 24 horas após a internação hospitalar. 
A seguir, o quadro apresenta as formulas para obtenção dos principais 
indicadores. Couto e Pedrosa (2003) explicam que os indicadores são valores que 
se originam da visão de um numerador (número de eventos ocorridos) por um 
denominador (população exposta ao evento). O número obtido nesta divisão é 
chamado de taxa e os resultados podem ser expressos em percentagem ou por mil, 
de acordo a cada situação. 
 
 
 
 
45 
 
QUADRO - FÓRMULAS PARA OBTENÇÃO DOS PRINCIPAIS 
INDICADORES HOSPITALARES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Adaptado de Couto e Pedrosa, 2003, apud Vieira, Detoni e Braum, 
2006. 
 
 
46 
 
 
PLANEJAMENTO DA MEDIÇÃO DE DESEMPENHO E 
DESDOBRAMENTO ESTRATÉGICO 
 
De acordo com Pertence e Melleiro (2010) as ferramentas de qualidade 
surgem como um relevante instrumento para a consecução de processos avaliativos 
e, sobretudo, para o alcance da qualidade nos serviços de saúde. 
As ferramentas de qualidade são técnicas utilizadas com a finalidade de 
definir, mensurar, analisar e propor soluções para os problemas que interferem no 
bom desempenho dos processos de trabalho (MALIK; SCHIESARI, 1998). 
Inúmeras são as ferramentas que podem ser empregadas na implantação e 
consolidação do processo de gestão de qualidadee produtividade de uma 
instituição, tais como: metodologia do programa 5S, método PDCA, diagrama de 
Pareto, fluxograma, gráficos de dispersão, diagrama de controle, folha de 
verificação, diagrama de causa e efeito, histograma e brainstorming (PERTENCE; 
MELLEIRO, 2010). 
A seguir, são ilustradas algumas ferramentas que podem auxiliar no 
processo de gestão da qualidade. Os exemplos foram extraídos do livro 
“Indicadores, auditorias e certificações”, de D’Innocenzo (2010): 
a) brainstorming – expressão do inglês, que significa tempestade de ideias 
ou tempestade cerebral. Muito usado para o levantamento de dados sobre um 
determinado aspecto; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
47 
 
QUADRO - PASSOS PARA EXECUÇÃO DO BRAINSTORMING 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: D’Innocenzo, 2010, p. 73. 
 
b) GUT – um acrônimo que significa gravidade(G), urgência (U) e tendência 
(T). Permite decidir que ações devem ser priorizadas; 
 
QUADRO - MATRIZ GUT 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: D’Innocenzo, 2010, p. 75. 
 
 
 
 
48 
 
 
QUADRO - APLICAÇÃO DA MATRIZ GUT 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: D’Innocenzo, 2010, p. 76. 
 
c) diagrama de Pareto – é um histograma ou gráfico de barras que mostra 
a partir das mais altas o que deve ser priorizado; 
 
 
49 
 
QUADRO - ILUSTRAÇÃO DO DIAGRAMA DE PARETO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Martins, 2006. 
<http://www.citynet.com.br/phoenix/MonoDebateEAD2Gleez.htm>. 
 
d) diagrama de causa e efeito – também conhecido como diagrama de 
Ishikawa ou espinha de peixe. Mostra a relação entre uma característica de 
qualidade (efeito) e os fatores que a influenciam (causas); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50 
 
QUADRO - RELAÇÃO ENTRE CAUSA E EFEITO ILUSTRADA NO 
DIAGRAMA DE ISHIKAWA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bertoncini, 2008. Disponível em: <http://dc299.4shared.com/doc/ARNEqKY-
/preview.html>. 
 
e) 5W 2H – é um tipo de check list utilizado para condução detalhada de 
um problema ou processo, visando a tomada de decisão. Cada um dos cinco “Ws” 
corresponde a uma palavra derivado do inglês (what, who, where, when e 
why), da mesma forma, os “Hs” correspondem a how e how much. No exemplo, 
os termos aparecem traduzidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
51 
 
QUADRO - APLICAÇÃO DO CHECK LIST “5W 2H” 
 
 
 
 
FONTE: D’Innocenzo, 2010, p. 82. 
 
f) ciclo PDCA – as letras que formam a sigla “PDCA” correspondem a 
Plan (Planejamento), Do (Executar/Fazer), Check (Checar/Verificar) e Action 
(Ação/Consolidar). É uma ferramenta que visa à melhoria contínua dos 
processos. 
 
FIGURA - GESTÃO HOSPITALAR ESTRATÉGICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: EstraTec. Disponível em: <http://www.stratec.com.br/pdca>. 
 
 
 
 
 
 
 
52 
 
QUADRO - MODELO ESQUEMÁTICO RELACIONANDO AS FASES DO 
CICLO PDCA ÀS FERRAMENTAS DE GESTÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: D’Innocenzo, 2010, p. 85. 
 
É importante que estejam claras as etapas do plano operacional que 
indicarão as etapas do plano estratégico. Observe no quadro a seguir o conjunto 
destas etapas descrito por Ivana Rodrigues em matéria ao Compromisso com a 
Qualidade Hospitalar (CQH) (ver Glossário). 
 
QUADRO - ETAPAS DOS PLANOS OPERACIONAL E ESTRATÉGICO 
 
Etapas da Construção do Plano Operacional: 
1. Identificar os “produtos/serviços” que a organização gera e para quem; 
2. Identificar os principais processos; 
3. Identificar as pessoas que desenvolvem esses processos; 
4. Identificar os insumos necessários para executá-los e seus respectivos 
fornecedores; 
5. Identificar os grupos que representam a sociedade; 
6. Identificar os recursos necessários para o desenvolvimento desses 
processos; 
 
 
53 
 
7. Identificar para cada item acima relacionado, os indicadores 
adequados para a medição de resultados. 
 
Desdobramento para as etapas do Plano Estratégico 
1. Análise do Ambiente; 
2. Definir Diretrizes Estratégicas; 
3. Definir Objetivos estratégicos; 
4. Para cada Objetivo associar um Indicador e Meta; 
5. Organizar os Planos de Ação para o cumprimento destas metas; 
6. Organizar a alocação de recursos para o cumprimento dos Planos de Ação. 
 
O desdobramento estratégico relativo ao acompanhamento da performance 
da empresa ocorrerá por vias administrativas, de processos e de gestão. Alicerçado 
à missão, visão e valores da empresa a interpretação dos indicadores fornecerá 
subsídios para intervenção e melhorias contínuas. Medidas corretivas, assim como 
as preventivas poderão ser aplicadas em tempo, tendo como base o monitoramento 
dos padrões considerados essenciais/vitais. O rastreamento de indicadores e a 
perseguição das metas promoverão uma busca contínua pelos padrões de 
qualidade, com reflexos palpáveis na qualidade da assistência prestada ao cliente. 
 
AUDITORIA 
 
CONCEITOS BÁSICOS PARA A AUDITORIA DA QUALIDADE 
 
Vejamos a seguir alguns conceitos sobre a auditoria da qualidade. 
 
QUADRO - 
CONCEITOS DE 
AUDITORIA DA 
QUALIDADEReferência 
Conceito 
Aquino, 1980. Considera auditoria como uma investigação profunda sobre 
o sistema, em seus aspectos qualitativos e não apenas 
rotineiros e burocráticos, podendo ser definida como um 
conjunto de técnicas analíticas destinadas a efetuar 
diagnósticos, prognósticos e recomendações. 
 
 
54 
 
Chiavenato, 1985. A auditoria é um sistema de revisão de controle, para informar 
a administração sobre a eficiência e eficácia dos programas 
em desenvolvimento; sua função não é somente indicar os 
problemas e as falhas, mas, também, apontar sugestões 
e soluções, assumindo, portanto um caráter 
eminentemente educacional. 
Instituto Brasileiro de 
Petróleo, 1987. 
Uma auditoria da qualidade é uma avaliação planejada, 
programada e documentada, executada por pessoal 
independente da área auditada, a fim de verificar a eficácia do 
sistema de qualidade implantado, através da constatação de 
evidências objetivas e da identificação de não 
conformidades, servindo como mecanismo de 
realimentação e aperfeiçoamento do sistema da 
qualidade. Mills, 1994. Um exame sistemático e independente para determinar se 
as atividades da qualidade e respectivos resultados cumprem 
as providências planejadas e se estas providências são 
implementadas de maneira eficaz, e se são adequadas para 
atingir os objetivos. 
Paterno, 1997. Entende como um conjunto de medidas através das quais 
peritos internos ou externos revisam as atividades 
operacionais de determinados setores de uma instituição, com 
a finalidade de medir a qualidade dos serviços prestados. 
Motta, 2003. A auditoria trata da avaliação sistemática da qualidade da 
assistência prestada ao cliente, e hoje esse trabalho tomou 
grandes proporções no contexto dos hospitais e operadoras 
de planos de saúde; com isso é necessário que a prática, 
em qualquer ramo da auditoria, seja baseada em evidências 
por meio da formação de conceitos sólidos fundamentando a 
prática. 
 
 
 
55 
 
Aquino (1980) considera ainda que a auditoria pode ser desenvolvida em 
vários setores da saúde e por diferentes profissionais. Destacam-se dois setores: 
 
 a auditoria médica, que, segundo Loverdos (2003): [...] é a análise, à 
luz das boas práticas de assistência à saúde e do contrato entre as 
partes – paciente, médico, hospital e patrocinador do evento – dos 
procedimentos executados e conferindo os valores cobrados, para 
garantir que o pagamento seja justo e correto. (LOVERDOS, 2003) 
 
 a auditoria de enfermagem, conceituada como tratar da 
Avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem 
prestada ao cliente (MOTTA, 2003). 
 
Ambas as auditorias dispõem de áreas específicas de atuação, sendo que 
a