Livro - Acreditacao hospitalar e biosseguranca

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ACREDITAÇÃO HOSPITALAR 
E BIOSSEGURANÇA
Gabriela Eyng Possolli
Vanessa Duarte Gonçalves da Silva
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Curitiba
2021
Acreditacao 
Hospitalar e 
Biossegurança
Gabriela Eyng Possoli
Vanessa Duarte Gonçalves da Silva
çã
Ficha Catalográfica elaborada pela Editora Fael.
P856a Possoli, Gabriela Eyng
Acreditação hospitalar e biossegurança / Gabriela Eyng Possoli, 
Vanessa Duarte Gonçalves da Silva. – Curitiba: Fael, 2021.
323 p. il.
ISBN 978-65-86557-31-2
1. Hospitais – Administração 2. Hospitais – Credenciamento I. 
Silva, Vanessa Duarte da II. Título
CDD 362.11068
Direitos desta edição reservados à Fael.
É proibida a reprodução total ou parcial desta obra sem autorização expressa da Fael.
FAEL
Direção Acadêmica Francisco Carlo Sardo
Coordenação Editorial Angela Krainski Dallabona
Revisão Editora Coletânea
Projeto Gráfico Sandro Niemicz
Imagem da Capa Shutterstock.com/K90 estudio audiovisual
Arte-Final Evelyn Caroline Betim Araujo
Sumário
Carta ao Aluno | 5
1. Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e 
contexto organizacional da acreditação | 7
2. Gestão da Qualidade em saúde e acreditação: 
sistemas de saúde e hospitais | 39
3. Sistema nacional de auditoria, monitoramento 
e avaliação em saúde | 75
4. Auditoria interna e externa de sistemas de saúde, 
hospitais e serviços assistenciais | 109
5. Sistema Brasileiro de Acreditação Hospitalar 
e a garantia de qualidade em saúde | 139
6. Modelos de acreditação e certificações ISO 
9000, ONA, MBNQA E EFQM | 165
7. Conceitos iniciais e contextualização 
da biossegurança | 193
8. Tipos, avaliação de risco e mapa de risco | 217
9. Normas básicas de biossegurança | 241
10. Equipamentos de proteção individual e coletiva | 265
Gabarito | 287
Referências | 307
Prezado(a) aluno(a),
Esta obra tem o propósito de auxiliá-lo na construção do 
conhecimento sobre a gestão hospitalar.
No que se refere à acreditação hospitalar, parte escrita pela 
autora Gabriela Eyng Possolli, serão encontrados temas referen-
tes a boas práticas e modelos para atender os cidadãos com exce-
lência, segurança nos procedimentos, uso racional de recursos, 
inovação tecnológica, sustentabilidade financeira, construção 
permanente de saberes e um conjunto de resultados infinitamente 
melhor em relação ao que temos visto há tanto tempo nos notici-
ários e salas de espera em serviços de saúde.
Carta ao Aluno
– 6 –
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
Já o conteúdo referente à biossegurança, parte escrita pela autora 
Vanessa Duarte Gonçalves da Silva, corrobora ao colocar que a biosse-
gurança na gestão hospitalar é um conjunto de medidas que preconiza 
a redução ou até mesmo a erradicação dos riscos característicos às ati-
vidades de saúde durante a exposição no ambiente de trabalho. Quando 
não empregada corretamente, pode acarretar danos para os mais diversos 
profissionais, para pacientes e causar prejuízos ao meio ambiente. Por esta 
razão, esta obra visa discriminar os principais pontos de relevância deste 
assunto para fins de melhor compreensão e esclarecimento para todos 
envolvidos neste âmbito. Com isso, o leitor estará apto a atuar de forma 
responsável e íntegra como cidadão e profissional.
Uma boa leitura e excelentes estudos.
1
Gestão da Qualidade: 
princípios, ferramentas 
e contexto 
organizacional da 
acreditação 
Este capítulo busca abordar a Gestão da Qualidade como 
uma categoria conceitual fundamental para o entendimento da 
Acreditação Hospitalar. Sem um processo de gestão da qualidade 
coeso e articulado à cultura, às políticas e aos valores organiza-
cionais, a acreditação será um sonho distante, e mesmo que seja 
obtida, será artificializada e não duradoura. Assim, é preciso ter 
em mente que sem Qualidade não há Acreditação, sem processos 
institucionais que sigam normativas e princípios de qualidade é 
impossível desenvolver uma imagem de excelência junto à popu-
lação e consolidar certificações de qualidade de forma orgânica 
e continuada.
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 8 –
O primeiro tópico do capítulo aborda os Princípios da Gestão da 
Qualidade e a Acreditação, contemplando os dez princípios de qualidade 
de Feingenbaum e os oito princípios ISO. A partir da compreensão dos 
princípios, foram selecionados três para aprofundamento: Engajamento, 
Abordagem de processo e Pensamento sistêmico (cada um desses com 
um tópico de conteúdo dedicado nesse capítulo). Cada um dos princípios 
é detalhado em um viés teórico-prático, ressaltando sua relevância para a 
acreditação hospitalar.
1.1 Princípios da gestão da 
qualidade e a acreditação
Conforme visto até aqui, na revisão conceitual e histórica, a quali-
dade está vinculada a formas de administrar a organização, objetivando 
a satisfação de clientes, aproveitamento de recursos (para eliminar des-
perdícios) e reduzindo custos. O controle eficiente de qualidade não pode 
ocorrer ao acaso, pois princípios precisam ser seguidos e algumas áreas 
de estudo têm classificado e compreendido critérios para que a qualidade 
se desenvolva. De acordo com Feingenbaum (1994, p. 287), devem-se 
consolidar dez princípios para que a qualidade se aprofunde:
1. qualidade deve ser extensiva a toda a organização.
2. qualidade é o que o consumidor pode perceber.
3. qualidade e redução de custos devem andar juntas.
4. qualidade exige empenho individual e coletivo.
5. qualidade muda o modelo de gestão empresarial.
6. qualidade e inovação são interdependentes.
7. qualidade é ética.
8. qualidade precisa de aprimoramento permanente.
9. qualidade é a via menos custosa para a produtividade.
10. qualidade opera um sistema abrangente, incluindo agentes inter-
nos e externos.
– 9 –
Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
O esquema conceitual a seguir detalha aspectos envolvidos em cada 
um dos dez princípios e propõe uma articulação entre eles.
Figura 1.1 – Esquema conceitual dos princípios da qualidade segundo Feingenbaum
Fonte: elaborada pela autora com elementos de Shuttestock.com/Yevhen Tarnavskyi/
Aha-Soft /docstockmedia/Konstantinos Kokkinis/Max Griboedov/docstockmedia/Rashad 
Ashur/Graphic farm
Nesses dez princípios pode-se perceber a conexão e interdependência 
entre eles, principalmente quando o primeiro deles destaca que a qualidade 
deve ser extensiva a toda a organização, ou seja, precisa estar sistemica-
mente relacionada a todos os processos e setores, por isso o quarto prin-
cípio destaca a necessidade de empenho individual e coletivo, e o décimo 
destaca que a qualidade mobiliza agentes internos e externos. Com base 
nessa perspectiva sistêmica e integradora da qualidade, certamente haverá 
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 10 –
mudança no modelo de gestão (princípio 5) e será impulsionadora da ino-
vação (princípio 6).
É importante ressaltar que a qualidade deve ser percebida e referen-
dada pelos clientes (princípio 2), ou na área da saúde, pelo paciente. Como 
alvo do serviço de saúde, dos cuidados administrados e da excelência que 
ela persegue, o paciente é o ponto chave para avaliar se a qualidade pre-
tendida está de fato impactando a organização como um todo e dando 
resultados. Destaca-se ainda que, por ser um processo holístico e com-
plexo, a qualidade exige melhoria continuada (princípio 8).
Pode-se imaginar que um processo com qualidade, por exigir norma-
tivas e cuidados específicos, irá gerar maiores investimentos, porém estu-
dos comprovam que a qualidade e a redução de custos não apenas devem 
andar juntas, como destaca o terceiro princípio, mas que a qualidade é a via 
menos custosa para a produtividade (princípio 9). “Organizações de alta 
performance implementam programas de qualidade, cujos resultados não 
só garantem a satisfação dos clientes, como também reduzemos custos de 
operação, minimizando as perdas, diminuindo consideravelmente os cus-
tos com serviços externos, otimizando a utilização dos recursos existentes 
e aumentando a produtividade” (CERQUEIRA NETO, 1991, p. 43).
O sétimo princípio diz que qualidade é ética, com o que certamente, 
como consumidores de serviços e produtos, concorda-se: a garantia de 
qualidade por parte de uma empresa faz parte da sua conduta ética, como 
uma obrigação moral perante a sociedade. “A ética é representada pelos 
códigos ou regras de conduta e valores que têm que permear todas as pes-
soas e todos os processos de todas as organizações que pretendem sobre-
viver no mundo competitivo de hoje” (PORTOGENTE, 2016).
A série de normas ISO1, criada pela Organização Internacional de 
Padronização (ISO), objetiva elevar a qualidade de produtos e serviços 
de organizações dos mais variados segmentos. Trata-se de uma das mais 
respeitadas instituições que, há quase 70 anos, cria e certifica normativas e 
padrões de qualidade no mundo. Normatização baseia-se em documentos 
e manuais elaborados por especialistas altamente capacitados que propor-
1 A série de normas ISO aplicáveis à acreditação hospitalar será tema de um capítulo es-
pecífico no livro.
– 11 –
Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
cionam um modelo para implantação do Sistema de Gestão da Qualidade. 
No Brasil, essas normas são conhecidas NBRs.
Conforme as normas Isso, oito princípios de Gestão da Qualidade são 
fundamentais para a família de certificações ISO 9001. Para organizações 
que buscam a melhoria contínua, os oito princípios guiarão a estruturação 
de seu programa de gerenciamento de qualidade, servindo de alicerce para 
que a empresa construa um sistema qualitativo eficaz e duradouro. São 
requisitos provenientes de experiências de inúmeras organizações, usados 
como base para a implementação em novas instituições, independentemente 
de sua área de atuação. Cada princípio deve ser analisado e estudado para 
que seja atingido o sucesso na implantação do modelo (ISO, 2008):
1. Foco no cliente – os clientes devem ser a preocupação central 
de uma organização. Os esforços dos colaboradores devem visar 
como finalidade máxima ao atendimento ao cliente de forma 
satisfatória e com excelência, buscando a fidelização.
O objetivo principal da gestão da qualidade é atender às necessida-
des dos clientes e fazer com que as empresas busquem exceder as 
expectativas dos clientes. Uma empresa obtém sucesso duradouro 
quando a confiança dos clientes é atraída e retida. Afinal de contas, 
o cliente é a verdadeira razão de ser de uma organização. Enten-
der as necessidades atuais e futuras dos clientes, assim como fazer 
com que a interação com os clientes se torne uma oportunidade 
para agregar mais valor a eles, são pilares fundamentais para con-
tribuir com o sucesso de uma empresa. (MIRET, 2018).
2. Liderança – os líderes da gestão organizacional precisam 
geram um ambiente propício para que os funcionários sejam de 
fato parte da empresa e trabalhem com afinco e responsabilidade 
coletiva para atingir metas traçadas. A liderança deve executar 
suas ações de forma democrática, com empatia e na esteira das 
inovações do mercado, assim como fornecer as ferramentas 
necessárias para que departamentos e profissionais executem os 
processos com eficácia e de maneira colegiada.
Você pode ser um líder em seu setor, mesmo não sendo parte da 
alta direção da empresa. A Liderança eficiente com valores ligados 
à gestão da qualidade apresenta quatro características essenciais:
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
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1. capacidade de criar uma visão clara aliada aos obje-
tivos organizacionais e ações de cada um;
2. capacidade de compartilhar a visão e de motivar 
cada membro da equipe a participar e prosseguir;
3. fornecimento da estrutura, instrumentos e infor-
mações para o sucesso na realização da visão;
4. coordenar riscos e conflitos, com uma pos-
tura proativa na atualização da visão.
 
3. Envolvimento de pessoas – a participação e o empenho dos 
funcionários são indispensáveis para a qualidade. Assim, cada 
um deve colocar suas habilidades à disposição da empresa, 
fazendo sua parte para que a qualidade seja um horizonte cons-
tante nas ações com vistas à melhoria contínua que viabiliza a 
acreditação permanente.
Quando as pessoas são envolvidas nos processos, elas compre-
endem sua importância e seu papel na empresa, aceitando que 
são responsáveis pelos problemas e pelas soluções. Elas são 
motivadas a identificar os obstáculos e a avaliá-los; a aperfei-
çoar seu conhecimento e experiência e a compartilhá-los, dis-
cutindo os problemas abertamente. As pessoas passam a ter 
orgulho de fazer parte da organização, obtendo satisfação de 
seu trabalho e, por consequência, um bom representante junto 
aos clientes, à comunidade e ao público em geral. “As pessoas 
devem envolver-se com os problemas da organização, contri-
buindo para sua melhoria através do desenvolvimento de seu 
potencial. Todos devemos buscar a oportunidade de desenvol-
ver nossas competências e habilidades e compartilhá-las com a 
equipe, contribuindo efetivamente para a melhoria da organiza-
ção” (MARTINS, 2012).
4. Abordagem de processo – cada atividade da empresa é um pro-
cesso que pode ter impacto no resultado final. Logo, é preciso 
ficar de olho em todos os processos e verificar se estão mesmo 
de acordo com os padrões de qualidade.
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Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
5. Abordagem sistêmica para a gestão – não podemos ver os 
processos como atividades isoladas. Muito pelo contrário: 
precisamos entender que cada um deles está ligado aos outros, 
influenciando o desempenho da empresa como um todo.
6. Melhoria contínua – o aperfeiçoamento da qualidade deve ser 
o principal objetivo da empresa.
7. Abordagem factual para a tomada de decisões – as decisões 
não devem ser tomadas por intuição, mas sim com base em 
informações e fatos.
8. Benefício mútuo nas relações com fornecedores – é preciso 
criar laços de confiança e respeito com os fornecedores. Nas 
negociações, os dois lados devem ganhar.
Na revisão conceitual e histórica empreendida nos primeiros capítulos, 
ficou claro que a gestão da qualidade efetiva e produz o caminho para certifi-
cações de qualidade que são a Acreditação Organizacional, trazendo proces-
sos certificados por instituições acreditadoras, estabelecendo padrões e segu-
rança para a sociedade com relação aos serviços prestados, sobretudo na área 
da saúde. Para deixar clara a relação entre os princípios de gestão da qualidade 
ISO, que são os mais reconhecidos mundialmente, com a Acreditação Hospi-
talar, o quadro a seguir vincula cada princípio a uma declaração a respeito da 
acreditação e a uma aplicação global para o contexto hospitalar:
Quadro 1.1 – Relação entre os 8 princípios ISO, a acreditação e o contexto hospitalar
Princípios de 
qualidade
Relação com 
a acreditação Contexto hospitalar
Foco no cliente
“Melhora o desempe-
nho da organização 
com o objetivo de aten-
der as necessidades dos 
clientes”.
O atendimento ao 
paciente desde a inter-
nação até a alta envolve 
a compreensão de suas 
necessidades, o diagnós-
tico, o tratamento e a ação 
direta das equipes médica 
e de enfermagem.
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
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Princípios de 
qualidade
Relação com 
a acreditação Contexto hospitalar
Liderança
“Delega poder e envol-
vimento das pessoas 
para alcance dos objeti-
vos organizacionais”.
Os líderes de equipes são 
responsáveis para garan-
tir a fluidez na comuni-
cação entre os processos, 
gestão multiprofissional, 
visão sistêmica e promo-
tores do engajamento.
Envolvimento de 
pessoas 
(engajamento)
“Pessoas são envolvidas 
na tomada de decisões e 
em processos de melho-
rias”.
A partir da formação 
profissional e da fun-
ção interna, as pessoas 
desempenham seu papel 
no todo para atingiros 
objetivos organizacionais 
de qualidade e melhoria 
contínuas.
Abordagem 
de processo
“Processos focados 
resultam em custos 
mais baixos, prevenção 
de erros, controle da 
variabilidade, tempos de 
ciclo mais curtos e saí-
das mais previsíveis”.
Uma gestão eficaz de 
processos hospitalares 
resulta do envolvimento 
das equipes, engajamento 
multiprofissional e foco 
na melhoria contínua de 
cada etapa do processo.
Abordagem 
sistêmica
“Visão maior da eficácia 
de processos, relação 
todo-partes, propor-
ciona um melhor enten-
dimento das causas de 
problemas e ações de 
melhorias”.
A complexidade dos pro-
cessos hospitalares torna 
imprescindível a relação 
entre o trabalho de cada 
um e os resultados sistê-
micos das ações de assis-
tência em saúde.
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Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
Princípios de 
qualidade
Relação com 
a acreditação Contexto hospitalar
Melhoria
Contínua
“Envolvimento das pes-
soas na melhoria contí-
nua de processos.”
A gestão da qualidade 
deve articular a equipe 
multiprofissional para 
a fluidez dos processos 
com vista à acreditação a 
fim de atingir a excelên-
cia no atendimento aos 
pacientes e à sociedade 
como um todo.
Abordagem fac-
tual para tomada 
de decisões
“Informações e dados 
proporcionam a compre-
ensão do desempenho de 
sistemas e processos que 
orientam para melhorias 
e prevenção de proble-
mas futuros”.
Tomada de decisões em 
organizações hospitalares 
devem basear-se em gestão 
de conhecimento, registros 
de prontuários e condutas 
técnicas a fim de definir 
prioridades e pontos frá-
geis para aprimoramento.
Benefício mútuo 
com fornecedores
“Cria e gerencia relacio-
namentos com fornece-
dores para garantir for-
necimentos sem defeito, 
dentro dos prazos, e 
confiáveis”.
Relações externas são tão 
importantes quanto inter-
nas. Em um hospital, a 
qualidade dos insumos for-
necidos e sua conformidade 
com as diretrizes técnicas 
é fundamental para a qua-
lidade do serviço de saúde. 
Fonte: elaborado pela autora.
Serão detalhados a seguir, de maneira mais aprofundada, com base 
em vários autores, três dos princípios citados acima que são essenciais 
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
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para se conquistar e sustentar a qualidade organizacional. Esses princí-
pios certamente levarão a organização a estar pronta para obter e manter 
certificações de acreditação em várias das áreas do saber, especialmente 
as organizações da saúde e hospitalares, em que a complexidade de suas 
ações coloca a exigência por qualidade em um nível mais elevado quando 
o elemento central é a qualidade de vida das pessoas. Abordaremos os 
princípios: engajamento (o princípio do envolvimento de pessoas), abor-
dagem de processo e pensamento sistêmico.
1.1.1 Engajamento
Engajar pessoas para que todos se integrem e cooperem em suas fun-
ções para que os processos de trabalho fluam em direção da qualidade é 
provavelmente o fator mais desafiador para um gestor, e assim, há um 
vínculo forte desse princípio com a liderança. As pessoas são o ativo mais 
importante de qualquer negócio, uma vez que, na era do conhecimento, a 
informação e os saberes em ação (competência técnica) são considerados 
o diferencial competitivo das organizações, como o pai da administração 
contemporânea, Peter Drucker, pontua: “A sociedade pós-capitalista é a 
sociedade do conhecimento, em que ele é o principal ativo organizacio-
nal. Nela o conhecimento é o recurso chave e os trabalhadores do conhe-
cimento são o grupo dominante na força de trabalho desta sociedade” 
(DRUCKER, 2001, p. 3).
Se o desempenho da equipe não está gerando os resultados espera-
dos e ocorre aquém do esperado, é evidente que a produtividade da orga-
nização despencará, tornando os resultados frágeis e com repercussão 
negativa. A partir desse entendimento, fazer com que os colaboradores 
desempenhem seu maior potencial deve ser uma finalidade prioritária e 
constante em uma organização em que a melhoria contínua e a formação 
continuada são motores para a inovação, a competitividade e a constante 
busca por aprofundamento em qualidade. O que nos leva a perguntar: O 
que torna a gestão de pessoas mais eficiente tendo como horizonte de che-
gada a acreditação? Um elemento da resposta é justamente o engajamento, 
sem o qual a organização não funcionará como um organismo sistêmico 
que trabalha para o crescimento interno e externo que passa necessaria-
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Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
mente pelo desenvolvimento de cada profissional e vinculação e comple-
mentação com os demais.
Mas afinal, o que são profissionais engajados? Antes de uma definição 
objetiva, deve-se deixar claro que um profissional engajado não é apenas 
alguém motivado ou compromissado, o conceito vai além e tem na relação 
com o outro e na alteridade uma questão central. Vamos à conceituação:
Profissional engajado é sinônimo de uma pessoa com proatividade, 
esforçada e em constante aperfeiçoamento, com o objetivo de 
alcançar o melhor para a organização e ser parte, sempre se perce-
bendo no todo, e das inter-relações, como promotor do sucesso da 
missão institucional com base na visão e valores guia das metas em 
processo de atingimento. São trabalhadores que não apenas “vestem 
a camisa” da organização, mas que se veem como alavancas para os 
demais, profundamente comprometidos, demonstrando em suas 
ações individuais e em equipe um projeto de vida e de sociedade, 
para além de tarefas laborais isoladas. Stephen Harding (2013), 
consultor e gestor organizacional britânico, ampliou o conceito ao 
detalhar que o engajamento é constituído por três dimensões: “Pen-
sar: o profissional entende e aceita os objetivos, valores e estratégias 
estabelecidos pela empresa da qual faz parte; Sentir: o colaborador 
sente orgulho da organização e gosta do que faz; Agir: quando um 
funcionário acredita em uma empresa e se sente bem em trabalhar 
nela, fará o necessário para que os negócios tenham sucesso”.
 
As três dimensões de Harding são indissociáveis e compõem um tripé 
comportamental e ativo importante para que o engajamento ocorra, sendo 
sempre um pensar-sentir-agir. Para o engajamento orgânico, as pessoas pre-
cisam ver aquilo que fazem em suas funções como o que a organização busca 
em sua missão, visão e valores, para que assim o seu pensar e sentir este-
jam afinados com suas ações profissionais, não falte paixão e, consequente-
mente, comprometimento. Assim, torna-se imprescindível aplicar práticas de 
engajamento nas empresas capazes de impulsionar essas três dimensões de 
maneira integrada, atingindo todos os membros da organização.
Profissionais engajados são os principais incentivadores para que uma 
organização obtenha resultados cada vez mais expressivos em qualidade 
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
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com vistas à acreditação. Se as metas estratégicas estão direcionadas a fazer 
com que os negócios cresçam de forma sustentável e com excelência, é 
necessário investir na gestão de pessoas, por meio de capacitação e integra-
ção para engajar os colaboradores internos e externos. Para aprimorar a ges-
tão de pessoas em uma organização e, por conseguinte, sua produtividade, 
determinadas ações de engajamento podem ser determinantes e alavancado-
ras de inovação. Conforme Doyle (2018) sete ações são essenciais:
1. Excelência em liderança – liderança ruim é responsável pela 
falta de produtividade e desmotivação de uma equipe de tra-
balho. Dessa forma, é importante haver um acompanhamento 
interno para que as condutas dos gestores sejam avaliadas. Os 
líderes devem conhecer os profissionais da equipe, traçar per-
fis de características, habilidades e necessidades, motivar cada 
um para que se sintam valorizados e contribuam de verdade 
para o desempenho da empresa. Os gestores não devem agir 
simplesmente revestidos de seu cargo, mas liderar de forma 
carismática. Os colaboradoresprecisam ter no chefe alguém 
realmente inspirador, um líder genuíno que seja capaz de pro-
mover autoestima, cooperação e autodesenvolvimento.
2. Propósito – para um engajamento profundo e duradouro, os cola-
boradores devem ver e sentir que estão realizando ações relevantes 
na empresa e na sociedade. “Como ter a vontade de ‘colocar a 
mão na massa’ se há a impressão de que um trabalho duro não faz 
muita diferença? Por isso, um papel dos gestores é o de demons-
trar de maneira constante que as funções desempenhadas pelos 
funcionários são importantes e que geram consequências diretas 
para a organização” (DOYLE. 2018). Para que o valor do traba-
lho de cada um seja evidenciado, o líder deve estabelecer metas 
claras e estimular os recursos humanos a atingi-las coletivamente. 
É importante incentivar a autonomia dos colaboradores, criando 
condições para o desenvolvimento de iniciativa, delegando tare-
fas e tornando a tomada de decisões participativa.
3. Crescimento profissional – plano de carreira bem estruturado e 
reais oportunidades de crescimento na empresa são capazes de 
alavancar o desenvolvimento dos colaboradores, que passam a 
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Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
traçar objetivos profissionais a serem alcançados. Quando uma 
pessoa sabe que, apesar de seus esforços, é muito difícil atin-
gir um novo cargo ou uma evolução laboral na empresa, certa-
mente não se sentirá motivada para entregar o seu melhor e não 
se envolverá profundamente com as metas organizacionais. Não 
há nada mais desmotivante para um funcionário do que perceber 
que não é possível sair do lugar na carreira, na empresa em que 
está. Isso se torna um entrave, impedindo que a pessoa se sinta 
engajada e se envolva realmente com as metas estabelecida. A 
razão para isso é simples: o ser humano não se envolve mental 
e emocionalmente com uma empresa que não se interessa de 
verdade pela sua evolução e o seu crescimento. O investimento 
em plano de carreira dos funcionários é um fator decisivo para 
atrair e reter talentos e deve ser uma preocupação constante da 
gestão organizacional. Os líderes são fundamentais para isso, 
como detalhado no item anterior. Eles devem delegar novas res-
ponsabilidades conforme o perfil de cada um e propor tarefas 
desafiadoras que possibilitem crescimento profissional e apren-
dizado contínuo, sempre vinculando a isso o reconhecimento da 
equipe e gratificações em salário.
4. Recompensas – dentre as principais ações de engajamento está 
oferecer recompensas. Os colaboradores devem saber que seu 
trabalho não apenas rende resultados, mas que estão sendo valo-
rizados pessoalmente. Recompensas como premiações e reco-
nhecimento interno, divisão de lucros e aumentos de salários são 
opções reconhecidamente eficazes para dar reconhecimento ao 
trabalho bem feito. Deve-se frisar que recompensas podem ser 
apenas financeiras, enquanto elogios ao bom desempenho profis-
sional, celebração por conquistas e incentivos públicos para ações 
importantes são formas de incentivo para toda a equipe. Guia 
empreendedor (2017) pontua que os sistemas de recompensa “são 
ótimas alternativas para incentivar o desempenho diferenciado 
das equipes. Estão vinculados a metas atingidas ou superadas. 
Quando essas metas são coletivas, também é possível estimular 
o trabalho em equipe. Prêmios financeiros, presentes, viagens ou 
dias de folga são exemplos de recompensas possíveis”. No con-
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 20 –
texto hospitalar existem instituições que aplicam a política de par-
ticipação nos lucros, conforme cumprimento de metas.
5. Educação permanente – juntamente com ações de crescimento 
profissional e a implementação de recompensas, desenvolver 
programas internos de aprimoramento aos funcionários, como 
cursos, oficinas e palestras, é uma forma importante de aumentar 
o engajamento da equipe. A criação de convênios com univer-
sidades ou instituições educacionais, cursos online e parcerias 
com outras empresas para fornecer capacitação são estratégias 
importantes para aprimorar o conhecimento da equipe, ampliar 
habilidades e fornecer conhecimentos necessários para a cons-
trução de soluções e a elevação da qualidade das ações institu-
cionais. A Educação Permanente apresenta um grande impacto 
no processo de acreditação, quando demandas, erros e necessi-
dades de formação são levantados, e a melhoria contínua é colo-
cada em operação a partir do aprimoramento dos profissionais e 
das ações de trabalho multiprofissional.
6. Diálogo – o diálogo deve ocorrer em tempos e espaços propícios 
para isso, e de forma sistemática. Compreender as necessidades, 
expectativas e ideias dos colaboradores, assim como aferir o grau 
de satisfação de cada um, reconhecendo problemas motivacio-
nais, é algo fundamental para que as ações de engajamento surtam 
os resultados esperados. Para promover o diálogo efetivo não é 
suficiente ter um gestor de equipe com boa intuição, comunicativo 
ou que saiba identificar comportamentos. Isso porque o diálogo 
não pode ser unidirecional e monopolizado pelo gestor, assim, é 
preciso criar um ambiente de disponibilidade para diálogos que 
incentive a comunicação interna como via de mão dupla. Sempre 
podem existir situações não percebidas pelos líderes que interferem 
silenciosamente no engajamento. Dessa forma, é importante incor-
porar rotinas de pesquisas de clima organizacional, formulários de 
sugestões para os colaboradores, inserindo nessas condutas itens 
relacionados aos processos de trabalho, relato de ocorrências, bem-
-estar, motivação e satisfação no ambiente de trabalho. As institui-
ções hospitalares têm aderido à prática de canais diretos, utilizando 
– 21 –
Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
consultorias especializadas, para ouvir os relatos dos colaboradores 
e direcionar, de forma ética, as denúncias e relatos. Não basta dar 
voz aos colaboradores se ações práticas não emergirem das pesqui-
sas realizadas. Os resultados devem ser levados a sério por meio 
do planejamento de medidas e mudanças para minimizar os pontos 
negativos e aprofundar os positivos indicados pelos colaboradores.
7. Eventos de integração da equipe – momentos de integração e 
contato informal entre as equipes e os diversos setores são muito 
importantes para reforçar laços e ampliar relacionamentos. Deve-
-se estabelecer um calendário de eventos com a finalidade de 
promover a integração da equipe. Esses eventos podem ser um 
happy hour, comemorações temáticas, mutirões de trabalho filan-
trópico em benefício de uma ONG, encontros para praticar algum 
esporte ou realizar gincanas. Nesses momentos, deve-se não ape-
nas fortalecer a cultura da organização, mas especialmente criar 
um ambiente leve e agradável para que o diálogo e a interação 
fluam. Já que os seres humanos são essencialmente sociáveis, é 
preciso promover momentos para que essa interação extrapole as 
reuniões e rotinas de trabalho. “Uma organização com problemas 
no trabalho em equipe é praticamente uma verdadeira receita para 
o desastre. Um ambiente amigável, com sincronia e com um forte 
vínculo emocional entre os colaboradores é o ideal para qualquer 
organização” (DOYLE, 2018). Ao se estabelecer um ambiente de 
diálogo, em que cada um pode se expressar, valorizarem-se os 
talentos e estabelecerem-se ações para desenvolvimento pessoal, 
buscando sempre a integração da equipe, evidentemente o engaja-
mento será uma estratégia importante para os negócios.
O engajamento da equipe de saúde é especialmente importante dada 
a complexidade e interdependência das ações de uma equipe multiprofis-
sional de saúde. Sem engajamento, o trabalho multiprofissional em saúde, 
conforme preconizado por diversas políticas e diretrizes, torna-se muito 
difícil e fica artificializado. Quando se objetiva elevar a qualidade do ser-
viço prestado com vistas à acreditação hospitalar, o engajamento ganhaespecial importância para o processo de obtenção de certificações e é parte 
dos itens avaliados em visitas de acreditação.
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 22 –
1.1.2 Abordagem de processo
O segundo princípio de qualidade que será abordado aqui é a Abor-
dagem de Processo, que é uma dimensão da gestão da qualidade essen-
cial para que a Acreditação seja alcançada. A gestão eficiente, integrada, 
cooperativa e inovadora dos processos produtivos e da comunicação intra 
e interinstitucional é essencial para a melhoria contínua e para o alcance 
e a manutenção das diretrizes solicitadas em processo de acreditação. 
Para introduzir os pressupostos fundamentais da gestão de processos, o 
modelo de Fleming é muito usado como base estrutural nas organizações, 
no qual interagem as categorias Estrutura, Meio Ambiente, Resultados e 
Processo (Figura 1.2).
Figura 1.2 – Modelo de Fleming de Gestão de Processos
Fonte: elaborada pela autora.
Nesse modelo, os resultados vinculam-se aos processos que depen-
dem da estrutura e do meio ambiente. Define-se a estrutura pelos insu-
mos da organização: espaço físico e predial, recursos humanos, recursos 
materiais (equipamentos, instrumentais, utensílios, mobiliário, material 
de consumo, próteses, medicamentos, etc.), modelos de gestão, incluindo 
ainda a estrutura organizacional (organograma, estrutura profissional e 
estratégica) e os modelos teóricos que embasam as questões operacionais. 
Fleming define toda tecnologia envolvida nos cuidados ao paciente como 
um processo que necessita de planejamento e gestão. Esse pensamento 
está em consonância com o que preconizam os estudiosos da filosofia da 
tecnologia ao definir a tecnologia como processo resultante da cultura, 
– 23 –
Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
portanto pautada em valores. Seu “foco recai sobre a crítica dos seus efei-
tos humanos e sociais, positivos e negativos” (FREITAS, 2017). Os estu-
diosos da filosofia da tecnologia como Martin Heidegger e os representan-
tes da Escola de Frankfurt compreendem a tecnologia a partir da reflexão 
de que se “os seres humanos – enquanto indivíduos e coletividades – são 
capazes de controlar (democraticamente) a tecnologia ou se é ela que os 
controla, como um poder autônomo” (idem).
O processo organizacional pode ser definido como conjunto de ati-
vidades com certos tipos de entrada (input) que são operacionalizados e 
geram uma saída (output) relevante para o cliente. O termo Processo tam-
bém está relacionado com o conjunto de afazeres de trabalho que exigem 
insumos e outros afazeres particulares, com valor agregado na obtenção 
de resultados. (HAMMER; CHAMPY, 1994). Estruturas e processos 
constituem o ambiente interno de uma instituição. O meio externo pode 
ser compreendido de forma mais detalhada por meio do modelo de Bittar 
(Figura 1.3) que apresenta diversos fatores que interferem no processo 
produtivo de programas e serviços.
Figura 1.3 – Modelo de Bittar de Gestão de Processo em Saúde
Fonte: Bittar (1997).
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 24 –
O modelo de Bittar traz uma representação interessante dos proces-
sos em organizações da saúde e da forma como questões externas devem 
ser tratadas nas ações internas, nos processos de gestão e técnicas de tra-
balho. Nesse modelo, o meio externo congrega a Demografia/Geografia, 
Educação, questões Psicossociais, Cultura, Legislação, Política, Economia, 
Condições e Instituições de Saúde e também o cenário de desenvolvimento 
tecnológico, que irão disparar a análise de necessidades e relações com a 
comunidade. No meio interno, os recursos humanos e materiais são mobili-
zados como insumos dos processos que iniciam com a Análise de condições 
internas. A partir da Análise de condições externas e internas é realizado 
o Planejamento Estratégico que mobiliza a Comunicação entre os agen-
tes, recursos e ações envolvidas nos processos de trabalho (promoção de 
saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento, reabilitação, ensino 
e pesquisa – que operacionalizam a distribuição de funções, trabalho mul-
tiprofissional e custos de operação). A partir desses processos de trabalho 
e análise de resultados, são levantados indicadores hospitalares e junto à 
comunidade. Esses indicadores retroalimentam os processos para busca da 
melhoria contínua da qualidade, implementação de programas de educação 
permanente, criação de novas especialidades e condutas técnicas.
Esses processos necessitam de “planejamento, organização, coorde-
nação/direção, onde necessidades e desejos são levantados e atendidos 
através de programas e serviços. Além de interferências internas e exter-
nas nos processos de produção, outras ainda ocorrerão na comunicação e 
na distribuição dos programas e serviços” (BITTAR, 1999, p. 360), reper-
cutindo nas ações de efetivação e na qualidade final alcançada.
No setor da saúde no qual recursos não são abundantes, em que se tra-
balha com a complexidade de eventos não previsíveis e com funcionamento 
24 horas por dia, a variável custo é crucial para a tomada de decisões, com 
repercussões diretas sobre a qualidade e para os investimentos necessários 
para o engajamento. Os processos materializados em programas e serviços 
precisam ser analisados e controlados com relação à efetividade, à eficácia, 
à produtividade, à qualidade e à prevenção de morbimortalidade, além da 
imagem construída na sociedade e perante seus usuários. Para consolidação 
da imagem interna e externa da instituição de saúde, deve-se compreender 
que a percepção e satisfação daqueles que realizam os processos é essencial. 
– 25 –
Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
Os profissionais da saúde, incluindo suas condições de trabalho e plane-
jamento de desenvolvimento pessoal, são o elemento central para que as 
ações e processos de acreditação alcancem êxito.
Os processos em saúde possuem particularidades e interseções com 
outras áreas. Podemos classificar os processos entre aqueles que se aplicam 
diretamente aos pacientes e aqueles que suportam o atendimento das res-
pectivas áreas e subáreas de um serviço de saúde. Na Lista de Procedimen-
tos Médicos da Associação Médica Brasileira (AMB, 1996) encontram-se 
3.877 processos clínicos e hospitalares. Para que esses processos ocorram, 
há a necessidade de infraestrutura, comunicação e capacidade técnica ade-
quadas. São processos que possuem entre si aspectos como intersetoriali-
dade, diversidade, complexidade e cooperação como nas seguintes ações:
 2 um mesmo processo para pacientes diferentes pode exigir medi-
camentos específicos, assim como uma mesma doença pode ter 
tratamentos diferentes, invasivos ou não invasivos;
 2 uma mesma doença pode exigir diferentes exames para chegar 
a um diagnóstico;
 2 a gestão da equipe multiprofissional em saúde é complexa ao 
trabalhar com diferentes categorias profissionais, atuantes sob 
diferentes condutas técnicas;
 2 os conhecimentos das categorias profissionais são específicos e, 
para atuarem cooperativamente, é preciso haver uma interface 
comunicativa para que eles possam se entender e agir juntos, 
como em uma corrida de bastões;
 2 o recrutamento, a seleção e a permanência de profissionais 
devem ser direcionados pelas especificidades profissionais. Para 
o desenvolvimento de recursos humanos deve-se considerar 
o trabalho em turnos, periculosidade, condições estressantes, 
capacitação técnica, conhecimentos interdisciplinares;
 2 capacitação e desenvolvimento de habilidades são fundamentais 
devido à complexidade, à responsabilidade com a vida e à diver-
sidade de processos e intercorrências que os contextos de saúde 
congregam. O desenvolvimento de pessoas é uma forma sólida 
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 26 –
de gerar qualidade, alta produtividade e baixo custo aos proces-
sos de trabalho;
 2 um contato inicial com o público por meio da recepção ou 
serviço detelefonia já caracteriza um processo que pode faci-
litar ou dificultar o relacionamento com os profissionais em um 
serviço de saúde. Todas as áreas administrativas que apoiam o 
trabalho dos profissionais de saúde são importantes para a satis-
fação do cliente e a qualidade global do serviço prestado;
 2 na rotina hospitalar, os profissionais que ordenam as despesas 
não são os mesmos que autorizam a compra. Médicos e demais 
profissionais que conduzem os tratamentos ordenam as despe-
sas, e por vezes desconhecem o custo dos processos. “Os médi-
cos são responsáveis pelo contrato entre o paciente e o hospital, 
que é o prontuário do paciente, que nem sempre é legível e deta-
lhado como necessário” (BITTAR, 1999, p. 362), o que aumenta 
a complexidade dos processos e compromete a qualidade;
 2 o ambiente físico interfere nos processos, por exemplo: o fluxo 
de insumos como lixo e materiais biológicos exige manipula-
ção e descarte especial, com uma séria de cuidados para evitar 
infecção hospitalar. Uma organização racional e planejada dos 
espaços contribui para a qualidade dos processos, reduzindo 
deslocamentos, aumentando a agilidade e reduzindo custos;
 2 deve-se ter especial atenção para a escolha e padronização de 
medicamentos, materiais de consumo, equipamentos e outros 
insumos, tendo critérios para seleção de fornecedores devido à 
grande oferta de mercado e tendo em conta as inovações e novos 
produtos existentes. Atrasos e incorreções no fornecimento des-
ses insumos comprometem os processos;
 2 o comprometimento da equipe de profissionais é um fator indis-
pensável para o sucesso dos processos, como vimos no item 
sobre engajamento;
 2 a comunicação viabiliza processos, de forma que o registro e a 
troca de informações de rotina devem estar seguros, acessíveis 
para tomada de decisões de saúde;
– 27 –
Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
 2 os equipamentos de precisão são utilizados para processos 
técnicos e operacionais, de modo que esses equipamentos devem 
ser utilizados com base em manuais e procedimentos específi-
cos, passando por calibração e manutenção constantes;
 2 a gestão inadequada dos processos gera retrabalho, que pode 
ocorrer pelo uso de insumos de baixa qualidade, por recursos 
humanos despreparados, gerando custo operacional elevado. Na 
saúde, a execução de um processo possui inúmeras interações, 
tornando complexa a rastreabilidade quando há não conformi-
dade, exigindo maior carga de trabalho dos profissionais;
 2 as circunstâncias de urgência e emergência em programas e ser-
viços de saúde impõem um curto tempo de resposta do processo, 
“reforçando a necessidade de as ações estarem descritas, trei-
nadas, confiáveis e com clara determinação de responsabilida-
des. Na maioria das vezes, as atividades dos processos podem 
estar em série (na sequência) ou em paralelo (simultaneamente)” 
(BITTAR, 1997, p. 362), levando ao desenvolvimento de uma 
logística bem estruturada para se desenvolver;
 2 as implicações externas e internas no desenvolvimento de pro-
cessos hospitalares, clínicos e administrativos estabelecem a 
necessidade de estruturação de programas de qualidade e sua 
consequente certificação/acreditação;
 2 a avaliação de processos torna-se difícil quando há muita depen-
dência de mão de obra especializada, também devido à com-
plexidade tecnológica, questões ambientais, diversidade na mor-
talidade local e regional, cultura institucional, redes internas e 
externas de relacionamento.
1.1.3 Gestão de processos para acreditação
Recursos humanos e materiais são associados para levar a cabo 
os processos, operar com a estrutura do ambiente organizacional com-
posta por insumos, profissionais, tecnologias e métodos que, por meio de 
modelos de gestão, obtêm processos de excelência para alcançar resul-
tados na prevenção de doenças, promoção da saúde e da reabilitação. 
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 28 –
Existem processos técnicos e processos administrativos. Os primeiros 
são aqueles que beneficiam diretamente o paciente, já os administrati-
vos apoiam diversas subáreas para manutenção das rotinas no trabalho 
cotidiano. Os administrativos estão ligados à infraestrutura, bem como 
outras áreas não relacionadas apenas com os cuidados diretos aos pacien-
tes. Processos técnicos exigem mão de obra capacitada e equipamentos 
específicos. Outros podem até mesmo se assemelhar à produção em linha, 
como ocorre na lavanderia.
Segundo a OPAS (1998), em seu relevante manual de acreditação 
de hospitais para a América Latina e o Caribe, a realização de programas 
visando à garantia de qualidade é uma necessidade para obter acredita-
ção e melhoria contínua dos processos internos, além de ser uma obri-
gação ética e moral. Para obter acreditação, a sistematização da oferta 
de cuidados e a integração entre os departamentos hospitalares referen-
tes às áreas assistencial, administrativa, médica, tecnológica, financeira, 
ensino e pesquisa, entre outras, são benéficas e emancipatórias para 
pacientes e comunidade.
Há uma distinção entre os termos “certificação” e “acreditação”. O 
primeiro termo é utilizado com base na Norma ISO 9000 e o segundo 
por instituições como a Joint Commission on Accreditation of Healthcare 
Organizations (JCAHO), o Ministério da Saúde brasileiro e a Organização 
Mundial de Saúde (OMS). O Instituto Nacional de Metrologia, Normaliza-
ção e Qualidade Industrial (INMETRO) usa o termo credenciamento nos 
processos de avaliação e certificação de laboratórios clínicos. Há outros 
termos, com aplicações diferentes como: classificação e habilitação, que 
não são objeto dessa discussão.
A avaliação de processos depende de verificações integradas de estru-
tura e de resultados de ações de qualidade e melhoria contínua de condu-
tas internas e externas, considerando as implicações e consequências no 
meio ambiente. Um exemplo disso é o lançamento de dejetos hospitalares 
na rede pública de saneamento. A utilização de processos de acreditação, 
segundo Pickering (1992), envolve os seguintes aspectos:
 2 a força de programas de garantia de qualidade torna-se pouco efe-
tiva sem que conduzam a programas de acreditação hospitalar;
– 29 –
Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
 2 as consequências positivas mais importantes de programa de 
acreditação estão nas fases preparatórias e posteriores à avalia-
ção com a significativa melhora na comunicação, capacitação de 
profissionais, trabalho em equipe, autoavaliação dos processos 
individuais e coletivos;
 2 programas de acreditação levam os hospitais a decisões deli-
cadas que geralmente não estão dispostos a enfrentar, especial-
mente com relação à conduta médica. A ideia de que hospital 
é um local em que profissionais da saúde estão somente para 
trabalhar, passa a ser substituída pela visão de que há também 
responsabilidade organizacional e pertencimento;
 2 a acreditação hospitalar melhora o ânimo interno e a coopera-
ção, aumentando a satisfação dos profissionais, uma vez que 
estão fornecendo assistência médico-hospitalar de alta quali-
dade à sociedade;
 2 programas de acreditação elevam o nível dos debates sobre saúde, 
direitos humanos, políticas de saúde e hospitalar, intensificando a 
difusão de conhecimentos sobre práticas clínicas e gestão.
A série de normas ISO 9000 tem requisitos que devem ser observados 
pelos processos gerenciais, não tratando dos pormenores da operacionali-
zação de programas e serviços de acreditação. São requisitos genéricos e 
independentes do setor econômico específico. São vinte requisitos, entre 
eles: objetivos, concepções, responsabilidade da gestão, projetos, produ-
tos e serviços, diretrizes, ações preventivas e corretivas, monitoramento, 
inspeções e estatísticas. Dentre os requisitos que afetam diretamente a 
acreditação em saúde destacam-se os seguintes (ISO, 1997):
 2 normas ISO não são específicas para área da saúde;2 avaliação feita por meio de documentos de normalização, com 
definição de conformidades;
 2 não são estabelecidos prazos de implementação e avaliação final, 
assim a equipe pode acionar os auditores a qualquer momento;
 2 reavaliações para manutenção da certificação ocorrem de seis 
meses a um ano;
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 30 –
 2 a ênfase da ISO está na rastreabilidade de produtos ou serviços;
 2 são mais aderentes para áreas de produção, como laboratórios e 
nutrição, bem como para infraestrutura, como farmácia, mate-
riais e recursos humanos (enfermagem) que possuam grande 
quantidade de clientes internos;
Nas acreditações hospitalares, a partir da família de normas ISO 9000, 
os seguintes processos são implementados para viabilizar a certificação:
 2 a definição de conformidade de produtos e serviços é específica 
para a área da saúde, valendo-se de dados clínicos, epidemioló-
gicos, administrativos, financeiros e sociológicos;
 2 as avaliações se embasam em documentos como normativas, 
regimentos, condutas, atas, assim como em resultados ope-
racionais obtidos em processos bem estruturados. Processos 
clínicos são fortemente baseados em protocolos, em condutas 
operacionais e controles, sendo fundamental o registro escrito;
 2 normas ISO contribuem para todas as áreas organizacionais hos-
pitalares, porém são mais aderentes às áreas de infraestrutura 
como farmácia, laboratórios, expedição, manutenção e recur-
sos humanos;
 2 considera com seriedade o perfil de diversos comitês interseto-
riais e multiprofissionais;
 2 reavaliações para manutenção da acreditação são realizadas em 
períodos de cerca de um ano, com possibilidade de prorrogação 
por alguns meses.
1.1.4 Abordagem sistêmica
A visão sistêmica desloca o foco das pessoas, para os processos e 
a rede de relacionamentos. Segundo Deming (1982), mais de 90% dos 
problemas ou oportunidades de melhoria nas organizações estão no 
– 31 –
Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
sistema e não nos profissionais em si. O foco nas pessoas em vez de no 
sistema faz parte das nossas experiências pessoais e culturais, portanto 
não adianta culpar as pessoas pelos fracassos. Ao examinar uma orga-
nização, a atenção pode se ater às diversas funções, porém, “a visão 
sistêmica sugere que a perspectiva individual não permite compreen-
der como o trabalho é realmente feito, e isso é precursor necessário 
ao aperfeiçoamento do desempenho nas organizações. Quando cada 
função luta para atender seus objetivos, precisamos olhar os proces-
sos, pois a visão sistêmica otimiza a análise” (RUMMLER; BRACHE, 
1992, p. 54).
A otimização funcional da visão sistêmica é imprescindível para 
que os processos fluam. O enfoque em atividades individuais contribui 
para a inércia da organização como um todo. Sem uma abordagem sistê-
mica prática, os assuntos interfuncionais, a gestão integrada e o trabalho 
multiprofissional não são abordados, criando “espaços em branco” na 
organização hospitalar, já que o conhecimento não está apenas em cada 
função, mas também na interseção e interdependência entre os trabalhos 
de cada profissional.
As mais significativas oportunidades de melhoria contínua de proces-
sos estão nas interfaces funcionais, na ação coletiva, no trabalho conjunto 
interprofissional. Estão sobretudo nas ações em que o bastão é passado de 
um profissional para o outro, em que a visão sistêmica de uma organização 
é o início para a criação e gestão de organizações eficientes.
O pensamento sistêmico estabelece uma mudança no modelo de 
gestão, passando de uma perspectiva mecanicista de mundo, própria da 
divisão racional do trabalho, em que as funções e divisão de tarefas pre-
valecem, para um novo modelo, em que as relações, a rede de atividades 
coletivas e os processos são mais importantes que a simples soma das 
partes. A figura a seguir demonstra as características do pensamento meca-
nicista e do pensamento sistêmico a fim de compreender as mudanças de 
paradigma nas organizações.
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 32 –
Figura 1.4 – Pensamento Mecanicista X Pensamento Sistêmico
Fonte: elaborada pela autora.
O pensamento sistêmico é uma abordagem holística, integrada, para 
compreender e agir nos processos organizacionais, entendendo as ati-
vidades profissionais como subsistemas interligados, em que ações em 
uma parte refletem no todo, como uma estrutura em rede. A percepção 
de que cada parte tem participação no conjunto, compreendendo a ins-
tituição como um organismo interdependente, impacta o modo de agir 
e se relacionar, bem como os processos funcionais, a cultura interna e a 
visão organizacional. No processo de avaliação para acreditação, quando 
evidenciada a presença de uma mesma falha em mais de um setor, a ins-
tituição recebe não conformidade sistêmica, colocando em risco o selo de 
acreditada. “Sem o pensamento sistêmico, a semente da visão cai em solo 
estéril.” (SENGE, 2013, p. 37).
A gestão de processos sem o entendimento de como cada parte fun-
ciona e interage com o todo leva a uma gestão obsoleta e engessada. A 
gestão sistêmica conduz à posição de que não há apenas um responsável, 
um setor ou processo que é mais relevante ou culpado pelo insucesso de 
ações ou projeto. Para entender como a falta de pensamento sistêmico 
repercute negativamente, deve-se pontuar que as empresas não pensam 
sistemicamente quando (KWINTNER, 2019):
1. estrutura organizacional e hierarquia não funcionam, com falta 
de clareza e definição de papéis, organogramas e nos fluxogra-
mas de processos.
– 33 –
Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
2. uma liderança tóxica adoece os processos com um clima interno 
pouco empático, chefia autoritária, estresse, cobranças, postura 
agressiva, em que não existem feedbacks de crescimento e a 
equipe não é motivada.
3. falta reconhecimento dos colaboradores, valorização das pessoas 
por preferências pessoais sem levar em consideração o desem-
penho e o esforço, faltam programas de educação corporativa, 
gestão de pessoas desorganizada e desvalorização das pessoas e 
seus relacionamentos.
4. há encaminhamento aleatório de prioridades e dificuldade para 
gerir conflitos e urgências. Com problemas na rotina, o foco 
acaba sendo “apagar incêndios”.
5. planejamentos financeiros e estratégicos são ausentes ou inade-
quados, faltam indicadores e métricas, ou há metas impossíveis.
6. se desconsidera visão e satisfação de cliente, colaboradores, 
mercado e comunidade.
7. não há controles internos, auditorias, avaliações, mapeamento 
de processos.
Um ponto importante para a visão sistêmica é trazer o olhar externo 
sobre a organização, analisando e mapeando processos, não apenas em 
auditorias, mas em rotinas regulares de registro, reflexão e autoavaliação 
institucional. Trata-se de uma análise externa por meio de especialis-
tas que não estejam envolvidos nos processos, mas que os conheçam 
tecnicamente, a fim de emitir pareceres e orientações com uma visão 
diferenciada, superando vícios e adequando fluxos internos. Os especia-
listas externos atuarão sistemicamente a fim de concatenar os processos 
analisados com os demais, estabelecendo redes e fluxos de atividades 
e informações a serem normatizados e compreendidos coletivamente 
pelos colaboradores envolvidos. Dessa forma, uma gestão sistêmica 
diz respeito à percepção e à ação no sentido de que tudo é afetado por 
processos anteriores e impacta em processos posteriores. O Manual de 
Acreditação da OPAS (1998) destaca a importância da articulação sistê-
mica dos processos e pessoas:
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 34 –
A qualidade do trabalho realizado em uma organização é resul-
tado não somente do funcionamento dos processos individuais, 
mas também de quão bem esses processos se conectam como um 
sistema. Um sistema em uma organização é um grupo interdepen-
dente de itens, pessoas ou processostrabalhando juntos em direção 
a um propósito comum. A otimização de um sistema é o processo 
de orquestração dos esforços de todos os componentes de um sis-
tema em direção ao alcance de um propósito declarado. As pessoas 
que trabalham em um sistema devem ser encorajadas a operar sua 
parte na direção comum de todo o sistema.
Duas características relevantes sobre os sistemas são: propósito e 
interdependência. Sem propósito comum, metas claras e planejamento 
não há sistema. A interdependência pode ser definida como interação sig-
nificativa entre as partes de um sistema de modo que não conseguem agir 
isoladamente. Para implantar mudanças eficientes e duradouras, deve-
-se reconhecer o caráter interdependente das relações entre as partes do 
sistema organizacional (itens, pessoas e processos). Em um sistema, as 
partes não podem ser analisadas isoladas do todo, já que não apenas as 
partes, mas também os relacionamentos e as conexões entre as partes, 
são fonte de conhecimento e apresentam oportunidades estratégicas de 
melhoria. Quanto maior a coesão e a interdependência no sistema, maior 
é a necessidade de cooperação. A função de cada profissional não deve ser 
o seu próprio desempenho, mas contribuir para o crescimento do sistema. 
Entender um sistema significa entender as pessoas que fazem parte dele 
e suas relações, orientá-las e coordenar esforços para o crescimento sistê-
mico da organização.
Da teoria à prática
Não é simples manter uma organização hospitalar atuando de forma 
sustentável e eficaz, sendo uma instituição funcionante 24 horas por dia e 
sete dias por semana. Para entregar produtos ou serviços a um cliente final, 
uma série de processos é realizada sequencialmente e de forma interdepen-
dente. Para que uma organização hospitalar evolua de forma sustentável, 
os custos precisam estar bem dimensionados, assim como as relações entre 
profissionais e fluxos de informação. A compreensão aprofundada dos pro-
cessos na estrutura organizacional colabora para torná-los mais eficientes 
– 35 –
Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
e qualificados, gerando menos custo e mais resultado. A fim de auxiliar no 
registro e entendimento do funcionamento de processos, utiliza-se a meto-
dologia de mapeamento de processos, seguindo alguns passos:
 2 determinar objetivos do processo;
 2 identificar entradas e saídas;
 2 caracterizar os agentes do processo;
 2 estabelecer limites do processo (quando começa e termina);
 2 identificar fornecedores e interventores do processo;
 2 construir um diagrama de processo, especificando seus elemen-
tos, fluxos informacionais e conexões entre eles.
Um dos mais importantes processos que uma organização de saúde 
precisa dominar para desenvolver processo de qualidade e obter certifica-
ções de acreditação é o de melhoria contínua. É mediante esse processo 
que outros processos são aperfeiçoados, otimizados e automatizados, 
aumentando a produtividade e a eficiência institucional.
Figura 1.5 – Mapeamento do processo de melhoria contínua
Fonte: Setting Consultoria (2019).
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 36 –
Síntese
Nesse capítulo compreendemos os princípios de gestão da qua-
lidade de Feingenbaum e também os princípios da família de normas 
ISO. A partir da compreensão dos princípios, aprofundamos três dos 
princípios ISO: Engajamento, Abordagem de processo e Pensamento 
sistêmico. Vimos que o Engajamento vai além da simples motivação 
e que um profissional engajado se foca nas relações com os demais e 
na alteridade. O profissional engajado é proativo e está em constante 
aperfeiçoamento, objetivando crescer e obter o melhor para a organi-
zação, como parte de um todo sistêmico, um verdadeiro promotor da 
missão institucional.
O segundo princípio estuda foi a Abordagem de Processo, enten-
dendo que um processo organizacional pode ser definido como conjunto 
de atividades com certos tipos de entrada (input) que são operaciona-
lizadas e geram uma saída (output) relevante para o cliente. A palavra 
processo relaciona-se a um conjunto de afazeres de trabalho que reque-
rem insumos e outros afazeres particulares que possuem valor agregado 
na obtenção de resultados. Compreendemos o mapeamento de processos 
a partir da perspectiva de Bittar e de Fleming, abordando ainda em um 
item específico a Gestão de Processos para Acreditação. Sintetizando, 
vimos que processos necessitam de planejamento, organização e gestão, 
em que necessidades e anseios são levantados e atendidos em programas 
e serviços específicos.
Por fim abordamos o princípio da Abordagem Sistêmica como fun-
damental para a qualidade e a acreditação hospitalar. Sem uma abordagem 
sistêmica prática, assuntos interfuncionais, gestão integrada e trabalho 
multiprofissional não são efetivados. As mais significativas oportunidades 
de melhoria contínua de processos estão nas interfaces funcionais, na ação 
coletiva, no trabalho conjunto interprofissional, ou seja, no entendimento 
e no fluir prático do hospital como um sistema. Assim, o pensamento sis-
têmico estabelece uma mudança no modelo de gestão, um novo modelo 
em que as relações, a rede de atividades coletivas e os processos são mais 
importantes do que a simples soma das partes.
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Gestão da Qualidade: princípios, ferramentas e contexto organizacional da acreditação 
Atividades
1. Vimos com base nos estudos de Feingenbaum (1994) que exis-
tem pelo menos dez princípios para que a qualidade se apro-
funde nas organizações. São eles: 1. Qualidade deve ser exten-
siva a toda organização; 2. Qualidade é o que o consumidor pode 
perceber; 3. Qualidade e redução de custos devem andar juntas; 
4. Qualidade exige empenho individual e coletivo; 5. Qualidade 
muda o modelo de gestão empresarial; 6. Qualidade e inovação 
são interdependentes; 7. Qualidade é ética; 8. Qualidade pre-
cisa de aprimoramento permanente; 9. Qualidade é a via menos 
custosa para a produtividade; 10. Qualidade opera um sistema 
abrangente, incluindo agentes internos e externos. Escolha 3 
desses 10 princípios e crie um exemplo de ação que ajude a 
reforçá-lo em uma organização hospitalar.
Princípio Exemplos de ação 
1.
2.
3.
2. Para organizações que buscam a melhoria contínua, os oito prin-
cípios de qualidade das normas ISO conduzem à estruturação de 
programas de gestão da qualidade, como base para que uma insti-
tuição construa um sistema de qualidade eficaz. São requisitos pro-
venientes de experiências de inúmeras organizações, usados como 
base para a implementação em novas instituições, independente-
mente de sua área de atuação. Nesse capítulo, vimos o detalha-
mento de três desses princípios: pensamento sistêmico, abordagem 
de processo e engajamento. Dentre os outros cinco princípios não 
detalhados, escolha dois deles e escreva meia página sobre cada 
um deles, relatando os resultados mais interessantes que obteve 
com a sua pesquisa, indicando livros, artigos, vídeos, sites e demais 
materiais interessantes que encontrou sobre cada um.
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 38 –
3. O conceito de Processo relaciona-se ao conjunto de atividades 
laborais que requerem insumos somados a outros afazeres par-
ticulares que possuem valor agregado para atingir resultados. O 
processo organizacional pode ser definido como conjunto de ati-
vidades com certos tipos de entrada (input) que são operacionali-
zados e geram uma saída (output) relevante para o cliente. Estru-
turas e processos constituem o ambiente interno da instituição. O 
meio externo é compreendido de forma mais detalhada por meio 
do modelo de Bittar, que apresenta diversos fatores que interfe-
rem no processo produtivo de programas e serviços. Com base 
no modelo de Bittar (figura 1.3) escolha um processo hospitalar e 
faça um diagrama com base na organização proposta por Bittar.
4. Se o desempenho da equipe não estiver gerando os resultados 
esperados e ocorrer aquém do esperado, é evidente que a pro-
dutividadeda organização despencará, tornando os resultados 
frágeis e com repercussão negativa. A partir desse entendimento, 
fazer com que os colaboradores desempenhem seu maior poten-
cial deve ser uma finalidade prioritária e constante em uma orga-
nização em que a melhoria contínua e a formação continuada são 
motores para a inovação, a competitividade e a constante busca 
por aprofundamento em qualidade. O que nos leva a pergun-
tar: O que torna a gestão de pessoas mais eficiente tendo como 
horizonte de chegada a acreditação? Um elemento da resposta é 
justamente o engajamento, sem o qual a organização não funcio-
nará como um organismo sistêmico que trabalha para o cresci-
mento interno e externo que passa necessariamente pelo desen-
volvimento de cada profissional e vinculação e complementação 
com os demais. Nessa parte do texto há uma referência à relação 
entre engajamento e pensamento sistêmico. Como base na sua 
compreensão desses dois princípios importantes para acredita-
ção, elabore um parágrafo de 8 a 10 linhas estabelecendo essa 
relação e destacando a importância do engajamento sistêmico 
para a acreditação hospitalar.
2
Gestão da Qualidade 
em saúde e 
acreditação: sistemas 
de saúde e hospitais 
Neste capítulo busca-se evidenciar as práticas gerenciais 
mais utilizadas para condução de processos organizacionais, cir-
cunscritos na finalidade de mensurar as metas de qualidade defi-
nidas e aferir os resultados obtidos com essas práticas com vistas 
à Acreditação Algumas dessas ferramentas são citadas ao longo 
do livro, sendo detalhadas aqui de forma resumida: Diagrama 
de Pareto, Diagrama de causa e efeito e Brainstorming. O foco 
será detalhar a aplicação dessas ferramentas na gestão hospitalar, 
estabelecendo um conjunto de princípios, análises e ações que 
vão da qualidade à acreditação, ou seja, compreender como essas 
ferramentas podem contribuir no aprimoramento de processos 
organizacionais com vistas à acreditação em saúde.
A segunda parte do capítulo aborda a Agência Nacional de 
Vigilância Sanitária (Anvisa), que cumpre uma função central no 
Brasil para garantir a segurança sanitária de uma série de pro-
dutos e serviços que consumimos todos os dias, definindo dire-
trizes, monitorando e controlando os processos de produção e 
oferta de serviços que impactam a saúde humana.
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
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Vários esforços estão sendo direcionados a fim de ajustar estra-
tégias da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) para avançar 
na qualidade na Atenção Básica (AB), objetivando ampliar o acesso à 
saúde com um padrão de oferta e segurança aos pacientes. A qualidade 
da gestão e das práticas de equipes de saúde no SUS, com ações de 
educação, prevenção e diagnóstico precoce de patologias, tem assumido 
importância estratégica na última década. Nesse sentido, a última parte 
do capítulo é o programa implementado pelo Ministério da Saúde vol-
tado para qualificação e aprofundamento técnico da Atenção Básica: o 
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção 
Básica (PMAQ).
2.1 Ferramentas Gerenciais: Caminho da 
Qualidade à Acreditação em Saúde
Ferramentas gerenciais e indicadores de qualidade são aplicados à 
gestão de serviços de saúde, utilizados na elevação da excelência técnica, 
satisfação do cliente, gerenciamento de risco e segurança do paciente, 
estratégias que criam as condições propícias para certificação de qua-
lidade (acreditação hospitalar e de serviços de saúde). É importante 
lembrar que o foco nunca deve ser a Acreditação como um fim em si 
mesma, mas sim, conquistar níveis mais elevados de qualidade, de efi-
cácia, resultados mais altos em cura e qualidade de vida, tornando-se 
uma instituição relevante socialmente e reconhecida por sua excelência. 
A Acreditação é resultado da qualidade orgânica de processos e ações 
já existentes, da capacitação dos profissionais e da infraestrutura que 
atende a critérios internacionais, que, por meio de auditorias internas 
e externas, mostra-se adequada aos padrões avaliados por instituições 
certificadoras, em processo de verificação dentro das especificidades da 
organização a ser acreditada.
A Gestão da Qualidade organizacional tradicionalmente ao longo 
das últimas décadas tem adotado algumas ferramentas gerenciais como 
Método de Solução de Problemas PDCA, Programa 5S, Diagrama de 
– 41 –
Gestão da Qualidade em saúde e acreditação: sistemas de saúde e hospitais 
Pareto, Fluxograma, Gráficos de dispersão, Diagrama de controle, Dia-
grama de causa e efeito, Histograma, Brainstorming, Folha de verifica-
ção, entre outras. Essas ferramentas aplicadas à qualidade em hospital 
visam identificar cenários e problemáticas, mensurar, analisar e propor 
soluções para consolidação e progresso da cultura da qualidade com 
vistas à acreditação. As ferramentas de qualidade se baseiam em téc-
nicas usadas para conceber, aferir, analisar e estruturar soluções para 
questões que impactam no desempenho dos processos de trabalho, lem-
brando que qualidade hoje é uma exigência em todos os nichos e áreas 
econômicas, em serviços ou produtos em saúde para garantia da segu-
rança sanitária e excelência na qualidade de vida da população como 
um todo. (PRADO, 2015).
Não é o propósito deste livro aprofundar a discussão sobre ferramen-
tas gerenciais em saúde, mas é importante citar as principais e relacioná-
-las com a qualidade e a acreditação nos serviços de saúde. O quadro a 
seguir traz uma definição dessas ferramentas e estratégias de gestão e a 
relação com a gestão em saúde.
Quadro 2.1 – Ferramentas estratégicas para gestão em saúde
Ferramenta Definição Aplicação em saúde
Brainstorming
Significa tempestade de 
ideias, e consiste em uma 
reunião de pessoas concen-
tradas em um determinado 
assunto ou problema a 
resolver. As pessoas men-
cionam livremente suas 
ideais, hipóteses e propos-
tas para a temática, que 
posteriormente são agrupa-
das e a discussão aprofun-
dada para transformá-las 
em ações.
Levantamento livre de 
hipóteses para reflexão 
sobre a solução de pro-
blemas em saúde, sobre-
tudo para diagnóstico 
e tratamento. É funda-
mental dada a complexi-
dade das ações na área.
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 42 –
Ferramenta Definição Aplicação em saúde
Diagrama de 
causa e efeito
Também chamado de dia-
grama de Ishikawa (criado 
por Kaoru Ishikawa) ou 
diagrama de espinha de 
peixe, é uma ferramenta de 
análise de dispersões para 
verificação de processos. A 
ferramenta considera seis 
diferentes tipos de causas 
que influenciam proces-
sos: Método, Máquina, 
Medida, Meio Ambiente, 
Mão de Obra, Material.
Em saúde, a correlação 
entre métodos, máquina, 
medidas, meio ambiente, 
colaboradores e mate-
riais envolve questões 
estratégicas e apoio à 
decisão que repercutem 
na gestão da qualidade e 
no processo de acredita-
ção hospitalar.
Diagrama de 
controle
Permite visualizar o com-
portamento e evolução de 
um processo ou ação ativi-
dade, conforme a variação 
em determinado período, 
visando identificar a pre-
visibilidade de ocorrên-
cias e variações.
É importante controlar 
eventos e métricas de 
qualidade em saúde ao 
longo do tempo, a fim de 
mapear inconsistências, 
gatilhos de problemas e 
hipóteses de soluções.
Diagrama de 
Pareto
Usado para identificar itens 
responsáveis por erros ou 
problemas, permitindo a 
fácil visualização das cau-
sas mais relevantes para 
planejar a centralização de 
esforços sobre eles.
É uma importante estra-
tégia para identificar 
20% de causas que são 
responsáveis por 80% 
de resultados com várias 
aplicações em saúde e 
no contexto hospitalar.
– 43 –
Gestão da Qualidade em saúde e acreditação: sistemas de saúde e hospitais 
Ferramenta Definição Aplicação em saúde
Folha de 
verificação
Auxilia a coleta de dados 
a partir de observações 
com a finalidade de definir 
modelos e conduzir a aná-
lise de informações. Folhas 
de verificação poupam 
tempo, reduzindo retraba-
lho e facilitando mapea-mento de processos.
Facilitam e agilizam 
processos em saúde 
que, devido a sua com-
plexidade, precisam de 
checklists e métodos de 
verificação de processos 
para evitar erros e regis-
trar eventos de rotina.
Fluxograma
É uma das Sete Ferramen-
tas da Qualidade. Muito 
utilizado em fábricas e 
indústrias para a organiza-
ção de produtos e proces-
sos. É um tipo de diagrama 
feito por meio de gráficos 
que ilustram de forma des-
complicada a transição de 
informações entre os ele-
mentos que o compõem.
Funciona como mapas 
conceituais que ajudam 
a organização sistêmica 
de ideias, procedimen-
tos, projetos e ações, 
favorecendo a resolução 
de problemas em trata-
mentos, pesquisa e con-
dutas na área da saúde.
Gráficos de 
dispersão
Analisa a influência de um 
fator sobre outro, a fim de 
compreender se há correla-
ção entre eles. Não é uma 
relação de causa e efeito. 
Visa aferir se a mudança de 
um fator provoca alteração 
em outro, de forma posi-
tiva, negativa ou nenhuma.
Na área da saúde, fatos, 
processo e ações multi-
profissionais apresentam 
interdependência e os 
gráficos de dispersão são 
fundamentais para com-
preender a ligação e tipo 
de influência no fluxo de 
processos e informações.
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 44 –
Ferramenta Definição Aplicação em saúde
Histograma
Representação gráfica 
quantitativa em classes de 
frequência, usada para mos-
trar e aferir a assiduidade 
com que algo acontece.
Histogramas auxiliam 
na análise estatística de 
ocorrência como óbi-
tos, nascimentos, cirur-
gias, atendimentos, e 
também no controle de 
eventos críticos de qua-
lidade em hospitais.
Metodologia 5S
Metodologia japonesa 
de qualidade total com o 
objetivo de orientar orga-
nizações para disciplina 
e melhorias de processos 
para redução de desperdí-
cio e aumento da eficiência 
operacional. Princípios: 
utilização, organização, 
limpeza, padronização/
saúde e disciplina.
Metodologia que favo-
rece a organização do 
ambiente e fluxos de 
trabalho, aumentando 
a produtividade, funda-
mental em organizações 
de saúde, como hospitais 
que funcionam 24 horas.
PDCA
Ciclo PDCA se destina a 
planejar processos, aplicá-
-los, prever falhas, solu-
cioná-las e conferir resulta-
dos (planejar (Plan), fazer 
(Do), checar (Check) e agir 
(Act). Tem vasto campo de 
aplicação, útil a diferentes 
organizações, focando na 
melhoria contínua.
Ciclo de planejar, fazer, 
checar e agir, funciona 
como processo contínuo 
e refinamento de proces-
sos com vistas ao aprimo-
ramento contínuo e ado-
ção de melhores práticas, 
o que é fundamental para 
a saúde e a garantia da 
segurança do paciente.
– 45 –
Gestão da Qualidade em saúde e acreditação: sistemas de saúde e hospitais 
Ferramenta Definição Aplicação em saúde
5W2H – Plano 
de Ação
Uma das principais ferra-
mentas de gestão para ela-
boração de planos de ação, 
em que se podem identi-
ficar todos os elementos 
para execução de um plano 
de ação, aplicável a um 
plano estratégico, tático e 
operacional.
Bastante usada para ela-
boração de projetos em 
saúde, especialmente 
em hospitais. Requer 
resposta a sete pergun-
tas: O quê? (What), 
Por quê? (Why), Onde? 
(Where), Quando? 
(When), Quem? (Who), 
Quanto? (How much), 
Como? (How).
Fonte: elaborado pelo autor.
Algumas dessas ferramentas são citadas ao longo do livro, sendo 
detalhadas aqui de forma resumida: Diagrama de Pareto, Diagrama de 
causa e efeito e Brainstorming. O foco será detalhar a aplicação dessas fer-
ramentas na gestão hospitalar, estabelecendo um conjunto de princípios, 
análises e ações que vão da qualidade à acreditação, ou seja, compreender 
como essas ferramentas podem contribuir no aprimoramento de processos 
organizacionais com vistas à acreditação em saúde.
Os indicadores que facilitam o acompanhamento dos resultados da 
aplicação de ferramentas gerenciais como essas três que iremos ver com 
mais detalhes, consistem em variáveis aplicáveis à mensuração, quali 
e quantitativa do estado atual e das mudanças, tendo em vista critérios 
de qualidade pré-estabelecidos. Várias dessas ferramentas baseiam-se 
em métricas quantitativas que permitem uma verificação mais precisa e 
concreta da evolução ou involução dos processos, como é o caso do Dia-
grama de Pareto, Histograma e Gráficos de dispersão. São instrumentos 
baseados em estudos bastante consolidados em pesquisas científicas em 
Acreditação Hospitalar e Biossegurança
– 46 –
muitas instituições, de vários segmentos, inclusive saúde, que demons-
tram a eficácia nessas métricas para mensuração da qualidade, da produ-
tividade, do progresso nas ações e técnicas. Esses instrumentos utilizam 
indicadores e métricas quantitativas para contabilizar e acompanhar o 
atendimento ou não a determinados princípios, bem como demonstrar a 
progressão, o aumento ou os decréscimos, no atendimento aos critérios 
definidos. Esses critérios podem ser próprios das ferramentas gerenciais, 
ou ainda, podem ser criados ou utilizados instrumentos específicos para 
determinadas certificações de acreditação, como é o caso dos oito princí-
pios ISO 9000 vistos no capítulo anterior.
Conforme Donabedian (1988), os indicadores de qualidade em saúde 
podem ser classificados em três tipos: Estrutura, Processo e Resultado. A 
Estrutura contempla recursos humanos, físicos, materiais e financeiros, os 
equipamentos, as políticas de educação permanente e o estabelecimento 
de protocolos assistenciais. Processo – corresponde ao conjunto de ati-
vidades na produção e no setor da saúde, relações estabelecidas entre os 
profissionais e os usuários, incluindo a busca pelo diagnóstico e pela tera-
pêutica empregada. Resultado – consiste na obtenção das características 
desejáveis dos produtos ou serviços, retratando os efeitos da assistência à 
saúde do paciente e da população, o custo mensurado e se esse é compatí-
vel com a sustentabilidade da organização
2.1.1 Diagrama de Pareto
O diagrama de Pareto, também chamado de curva ABC ou Princí-
pio 80/20, foi desenvolvido por Joseph Juran, um consultor de qualidade 
que, por meio de pesquisa, chegou à conclusão de que, em linha gerais, 
80% dos problemas são causados por 20% dos fatores. A denominação 
“Pareto” é uma referência que Juran fez ao economista Vilfredo Pareto, 
que realizou um estudo de observação econômica, percebendo que 80% 
da riqueza na Itália pertencia a 20% da população. Já o nome Curva ABC 
se deve à metodologia utilizada da seguinte forma: Classe A: classe mais 
elevada em valor ou quantidade com 20% do total; Classe B: importân-
cia intermediária, correspondente a 30%; Classe C: menor importância ou 
quantidade, com 50% de ocorrência total. (HENRIQUE, 2010).
– 47 –
Gestão da Qualidade em saúde e acreditação: sistemas de saúde e hospitais 
As descrições base desses parâmetros ABC não significam uma 
norma matematicamente absoluta. São categorias que podem variar con-
forme a organização ou o segmento de atuação, sendo que os percentuais 
não são fixos, porém guardam uma proporção de prevalências, indo do 
mais importante e mais raro, para o mais comum e com maior ocorrência. 
Isso exige cuidado na realização de uma análise baseada em Curva ABC, 
para que essa flexibilidade na definição de itens de análise não faça com 
que o método perca seu critério.
Para exemplificar um uso corriqueiro, o diagrama de Pareto destina-
-se ao gerenciamento de estoques, para um controle específico dos produ-
tos em estoque, segundo padrões de utilização e consumo, auxiliando na 
redução de custos sem impactar a qualidade e o atendimento ao cliente. O 
grande objetivo do diagrama de Pareto nesse caso é classificar os itens de 
estoque segundo sua relevância no processo administrativo. Outra apli-
cação frequente dessa ferramenta está na identificação de causas para 
determinados padrões em gestão da qualidade, auxiliando na compreen-
são dos 20% de causas que geram a maior parte dos padrões de ação e 
comportamento observados em uma organização. Também tem aplicação