Trabalho de Abdome obstrutivo

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Preceptores:			
Dr. Anízio Okasawara	
Dr. Charles Almeida	
Dr. João Guimarães 
Dr. José Silvio Rizzo 
Alunos:
Robson N. Santos
Felipe C. Sobreira
Thiago C. Scobosa
Abdome Agudo Obstrutivo
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Definição:
Abdome agudo obstrutivo corresponde a um quadro de dor abdominal provocada por uma obstrução intestinal com interrupção do trânsito, por diversos mecanismos. 
Como a progressão do conteúdo intestinal é interrompida, o paciente cursa com diversos sinais e sintomas, que podem levar a deterioração do seu estado clínico caso não seja definida uma conduta terapêutica de urgência, seja ela clínica ou cirúrgica.
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Epidemiologia:
Dentre os 05 tipos de abdome agudo, inflamatório, obstrutivo, perfurativo, hemorrágico e vascular, o obstrutivo é o segundo mais comum, e corresponde a aproximadamente 20% das cirurgias de emergência em pacientes com dor abdominal, sendo os do ID mais frequentes que do cólon;
Acomete todas as idades;
Letalidade de 7 a 30%.
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Fatores de risco
Histórico de cirurgia abdominal
Processo inflamatório abdominal prévio
Obstrução intestinal prévia
Hérnias
Ingestão de corpo estranho
Radioterapia
Risco aumentado para neoplasia
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Tipos de obstrução
Obstrução mecânica: É quando existe uma barreia física ocluindo o transito intestinal, podendo ser essa barreira intraluminal, intrínseca ou extrínseca.
Obstrução funcional: É quando ocorre uma alteração na peristalse, devido à uma doença de base.
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Etiologia conforme a idade
Dividindo por faixas etárias, as principais causas de obstrução nas crianças são hérnias estranguladas, divertículo de Meckel e intussuscepção. Em adultos jovens, predominam as hérnias e as bridas. Nos idosos, as causas mais comuns são aderências, íleo biliar, hérnias e tumores.
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Classificações
Podemos dividir as obstruções intestinais mecânicas em:
Obstruções simples ou complicadas;
Obstrução alta ou baixa;
Completas ou incompletas (Suboclusivas);
Alça aberta ou fechada;
Causas intrínsecas, extrínsecas ou intaluminal.
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Obstruções Simples ou Complicadas
Simples: É quando a alça intestinal não tem ainda sofrimento isquêmico ou estrangulamento.
Dor tipo cólica, paciente não está toxemiado, não apresenta grande leucocitose, nem irritação peritoneal.
Complicada: É quando a alça intestinal tem um sofrimento isquêmico ou estrangulamento.
Possui peritonite, DB +, grandes leucocitoses, taquicardia, febre, hipotensão, sinal de choque séptico.
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Obstruções Simples ou Complicadas
Hérnias, volvos e intussuscepções intestinais são as formas de obstrução mais propensas ao estrangulamento.
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Obstruções Alta ou Baixa
Alta: São aquelas oclusões que ocorrem acima da válvula ileocecal (delgado).
Baixa: São aquelas oclusões que ocorrem abaixo da válvula ileocecal (cólon).
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Obstruções Completas ou Incompletas
Completa ou oclusiva: É quando a barreira física está ocluindo por completo o espaço intraluminal.
Incompleta ou suboclusiva: É quando a barreira física está ocluindo parcialmente o espaço intraluminal, podendo apresentar diarreia paradoxal.
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Obstruções de alças Fechada ou Aberta
Alça Aberta: obstrução somente em ponto distal, ponto proximal pode ser descomprimido por vômitos ou sonda nasogástrica.
Alça fechada: obstrução proximal e distal, maior acúmulo de liquido e gás acarretando em um maior risco para isquemia, volvo e perfuração. 
	- A causa mais comum é a obstrução colônica + válvula ileocecal competente.
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Alça fechada
Precisamos saber se a alça ileocecal é COMPETENTE ou INCOMPETENTE! 
Deve-se realizar um RX simples de abdome
Competente: o fluxo é unidirecional, impedindo o retorno do conteúdo para o delgado.
Incompetente: as fezes podem retornar para o delgado e ocorrer o vômito fecalóide.
 Ceco >10cm: risco de romper / >12 cm: risco iminente de rompimento!
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Causas intrínsecas, extrínsecas ou intraluminal
	Intrínsecas	Extrínsecas	Intraluminal
	Bridas/aderências	Neoplasisas	Neoplasias
	Hérnias externas ou internas	Tumores	Íleo biliar
	Volvo	Intussuscepção	Ascaris lumbricoides
	Abscessos intra-abdominais	Doença de Crohn	Bezoares
	Neoplasias extra-intestinais	Divertículos de Meckel	Corpo estranho
		Infecções (diverticulite, actinomicose	Íleo meconial
			Enterolitos/fecalomas 
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Fisiopatologia - obstrução simples
Obstrução mecânica simples ➜ Distensão intestino proximal ➜ Proliferação bacteriana ➜ Acumulo de liquido e gases ➜ Produção acentuada de gases ➜ Piora da distensão abdominal ➜ Extravasamento de liquido para o terceiro espaço
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Fisiopatologia – obstrução complicada
Distensão exacerbada ➜ compressão de vasos da parede intestinal ➜ isquemia ➜ necrose ➜ perfuração ➜ peritonite fecal
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Quadro clínico sistêmico
Desidratação
Taquicardia
Distúrbios metabólicos (alcalose metabólica e acidose metabólica)
Distúrbios hidroeletrolíticos (Hipocloremia e Hipocalemia)
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Quadro clínico da obstrução alta
Dor abdominal 
 • cólica difusa 
Náuseas e vômitos precoces 
Parada de eliminação de gases 
Pouca distensão abdominal 
Tempo curto de história
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Quadro clinico da obstrução baixa
Dor abdominal
 • cólica difusa 
Vômitos tardios (podendo ter conteúdo fecaloide)
Parada precoce de eliminação de gases
Distensão abdominal pronunciada
Maior tempo de história
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Quadro clínico da diarreia paradoxal
A diarreia paradoxal é presente nos casos de suboclusão da luz intestinal e podemos encontrar:
Eliminação diarreica do conteúdo intestinal distal; 
 Aumento da peristalse, estase e hiperproliferação bacteriana; 
 Tentativa de expulsar o conteúdo obstruído; 
 Fenômeno transitório.
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Quadro clínico do estrangulamento de alça
Dor contínua e intensa; 
 Leucocitose com desvio à esquerda; 
 Febre;
 Oligúria;
 Taquicardia e taquipnéia; 
 Mal estado geral ( alteração do nível de consciência);
 Sangue ao toque
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Anamnese e exame físico
Anamnese completa: início e ordem dos sintomas, história prévia de cirurgias
Exame físico:
 INSPEÇÃO: cicatrizes de cirurgias prévias, peristalse, pesquisa de hérnias
 AUSCULTA: RHA aumentados (“sons metálicos” no início) e RHA diminuídos ou ausentes tardiamente
 PERCUSSÃO: timpanismo/hipertimpanismo (distensão) 
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Anamnese e exame físico
Caso o paciente apresente os sintomas, deve-se realizar o toque retal, em busca de encontrar fecaloma, gases, fezes, massa ou ampola retal vazia.
Toque retal: Se a ampola estiver vazia, é sugestivo de uma obstrução mecânica total, enquanto que se estiver cheia é sugestivo de uma obstrução funcional
Sinal de Gersuny: crepitação ao descomprimir o abdômen (fecaloma);
 Sinal de Hochemberg (ampola retal totalmente livre de fezes) 
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Diagnóstico
Exame clínico
Exame físico
Exames complementares (Laboratoriais, RX 3 incidências, TC)
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Exames laboratoriais
HMG: leucocitose com desvio à esquerda 
Eletrólitos (ex: hipocloremia, hipocalemia); 
Ureia;
Creatinina; 
Amilase/Lipase. 
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Radiografia
Deve ser feito em 3 incidências: Tórax AP (pneumoperitonio – Sinal de Chilaiditi) + Abdome AP ortostático (níveis hidroaéreos) e decúbito dorsal.
É utilizado para definir apenas o sítio de obstrução.
Achados no RX
	- Delgado: Distensão central (até 5 cm) e pregas coniventes (empilhamento de moedas).
	- Cólon: Distensão periférica (até 12 cm, >12 cm = cirurgia), Haustrações colônicas.
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Sinais Hidroaéreos
A: Decúbito
B: Ortostático
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Empilhamento de moedas
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Haustrações colônicas
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Sinal de Chilaiditi
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Tomografia
Caso o RX seja inconclusivo, deve-se solicitar uma TC.
Diagnóstico de confirmação e complicação;
Pode ser útil para diagnosticar a obstrução do intestino delgado e volvos;
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Tratamento inicial
Tratamento de suporte:
Dieta zero
Hidratação venosa
Sonda nasogástrica
Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos 
Corrigir distúrbios metabólicos (ácido-base)
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Tratamento conforme a causa
Obstrução mecânica:
- Parcial e não complicada: Suporte eobservar (24 a 48h)
- Total ou complicada: Cirurgia
Obstrução funcional:
- Conservador
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Tratamento cirúrgico 
Ausência de melhora com o tratamento clínico;
 Presença de peritonite, alça fechada;
 Obstrução completa;
 Suspeita de estrangulamento (sofrimento vascular);
Via laparoscópica ou laparotomia;
Dependente da etiologia e da localização da obstrução
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Tratamento cirúrgico 
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Bridas ou aderências
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Bridas ou aderências
DEFINIÇÃO: são traves de fibrose formadas entre duas alças intestinais ou entre uma alça intestinal e a parede abdominal; 
É a principal causa de obstrução do intestino delgado no adulto;
Histórico de cirurgia prévia do abdome, processos inflamatórios abdominais e endometriose nas mulheres;
Corpo-estranho, infecções e isquemia.
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Tratamento
Não complicada: Suporte (48 horas) + gastrografin*
Refratário ou complicada: Lise de aderências (aberta ou vídeo)
OBS: De preferencia deve-se optar por vídeo, uma vez que brida é resultado de uma cirurgia prévia, outra cirurgia aberta aumentaria a chance de recidiva.
* Gastrografin: Contraste hidrossolúvel hiperosmolar: Melhora o edema da parede intestinal e da para saber se a oclusão está total ou parcial.
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Volvos
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Definição
Torção da alça intestinal sobre o próprio eixo.
Ceco, gástrico, sigmóide (+ comum 60 a 75% dos casos)
É uma obstrução em alça fechada – em 2 pontos simultâneos 
Distensão abdominal mais rápida
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Diagnóstico
O diagnóstico pode ser feito de duas maneiras:
Radiografia: sinal do grão de café ou do U invertido
Enema baritado: sinal do bico de papagaio
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Sinal do grão de café ou do U invertido
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Sinal do bico de pássaro
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Tratamento do Volvo
Não complicada: sem sinais de toxemia (irritação peritoneal)
Tratamento é clínico inicialmente, com a descompressão endoscópica, visando tirar o paciente do quadro de emergência;
Tende a recorrência;
Descompressão endoscópica com colonoscopia ou retossigmoidoscopia flexível + colocação sonda endoanal + sigmoidectomia eletiva.
Complicada: com sinais de irritação peritoneal ou refratária
Cirurgia de Hartmann
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Tratamento cirúrgico - Volvo
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Íleo biliar
Ocorre a obstrução do intestino delgado por um cálculo biliar.
Fisiopatologia: Colecistite ➜ fístula entre vesícula biliar e duodeno ➜ passagem de cálculos pela fístula ➜ cálculos no duodeno ➜ aumento de tamanho do calculo ao longo do intestino ➜ impactação no íleo distal ➜ obstrução mecânica.
Diagnóstico: É feito mediante a radiografia ou TC 
Tríade de Rigler = aerobilia + calculo ectópico + distensão do delgado 
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Triade de Rigler
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Tratamento do íleo biliar
Suporte (medidas gerais)
Enterotomia para retirada do cálculo;
Caso o paciente tolere, deve-se fazer na mesma cirurgia a colecistectomia
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Síndrome de Bouveret
A síndrome de Bouveret tem a fisiopatologia semelhante ao Ileo biliar, entretanto, a formação da fístula ocorre em local mais alto: estômago ou duodeno.
A clínica é a mesma do Íleo biliar.
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Intussuscepção intestinal
Invaginação de uma alça na outra.
Causa mais comum de obstrução na infância.
É idiopático na criança e no adulto pode ser causado por pólipos, divertículo ou tumor.
No USG podemos encontrar o sinal do alvo e sinal do pseudorim
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Clínica da intussuscepção intestinal
Dor abdominal (paroxística e intermitente).
Massa em salsicha.
Fezes em framboesa.
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Tratamento da intussuscepção intestinal
Redução com enema baritado, hidrossolúvel ou ar.
Refratário ou em adulto não se usa enema, deve-se fazer cirurgia.
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Intussuscepção intestinal
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Bezoar
DEFINIÇÃO: acúmulo de corpos estranhos indigeríveis ao longo do tubo digestivo;
 Síndrome de Rapunzel: Tricobezoar;
 Ingestão de fibras e sementes: Fitobezoar;
TRATAMENTO É CIRÚRGICO!!!
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Bezoar
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Ascaris
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Íleo paralítico
É uma obstrução intestinal funcional na qual a peristalse de encontra ausente em todo intestino.
Causas:
Pós operatório (fisiológico) – Delgado volta em 24h, estomago em 48h e cólon em 72h.
- Drogas (opioide), distúrbio hidroeletrolítico, processos inflamatórios.
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Tratamento do Íleo paralítico
Deve-se descartar causas de obstrução mecânica, após isso o tratamento é de suporte (Dieta zero, hidratação venosa, sonda nasogástrica, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, corrigir distúrbios metabólicos (ácido-base))
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Síndrome de Ogilvie
 Apenas o cólon fica paralisado; 
 Ausência de componente mecânico;
 Após traumas, cirurgias ortopédicas/pélvicas;
 Risco de perfuração do ceco
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Tratamento da Sindrome de Ogilvie
Excluir causas de obstrução mecânica ➜ suporte ➜ se não obteve resposta em 48 a 72h ➜ uso de NEOSTIGMINA (parassimpático mimético) ➜ caso ainda não obteve-se resposta ➜ descompressão colonoscópica ➜ caso nenhuma das alternativas acima tenha tido efeito, deve-se oprtar pela cirurgia (cecostomia percutânea ou cirúrgica)
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Referências 
1. MONTEIRO, Alexandra Maria V.; LIMA, Cláudio Márcio A. de O.; RIBEIRO, Érica B.. Diagnóstico por Imagem no Abdome Agudo Não Traumático. Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, Uerj, Rio de Janeiro, v. 9, n. 1, p. 11-30, jun. 2009. Disponível em: https://www.epublicacoes.uerj.br/index.php/revistahupe/article/view/9229/7124. Acesso em: 10 ago. 2021.
 2. GROSSMAN, I.; D'HIPOLITTO, G. Imagem in: Abdome Agudo Obstrutivo Atheneu, cap. 8, 2007. 
3. PORTO, C. C.; Semiologia Médica. 7.ed. Guanabara Koogan. 2014. 4. SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 18.ed. Saunders. Elsevier. 2008.
4. Sabiston Textbook of Surgery, 20ª edição, Towsend and Beauchamp. Clínica Cirurgica USP, editora manole, 2 volumes.
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