Obstrução intestinal

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Gastroenterologia Thaís Morghana
Obstrução intestinal
INTRODUÇÃO
A obstrução intestinal é uma síndrome na qual o conteúdo do intestino, tanto delgado
quanto grosso, não consegue progredir até o reto, impossibilitando sua eliminação do
organismo.
A obstrução pode ser funcional ou por uma obstrução mecânica do interior ou exterior do
intestino. Esse bloqueio pode ser completo ou parcial, no intestino delgado ou no grosso,
apresentar sofrimento vascular ou não, e ainda é possível encontrar obstrução em alça
fechada, quando existem dois níveis de obstrução e o conteúdo entérico não vai nem para
frente nem para trás.
ETIOLOGIA
Obstrução mecânica → intraluminal, da parede intestinal ou extraintestinal.
- Intraluminal: íleo biliar, enterólito, bezoares, Ascaris lumbricoides, íleo meconial,
pólipos, corpos estranhos.
- Da parede intestinal: traumas, neoplasias, endometriose, lesões actínicas,
intussuscepção, lesões congênitas, lesões inflamatórias.
- Extrínsecas: bridas/aderências, hérnias, abscessos intra-abdominais, volvos,
neoplasias.
Obstrução funcional → também chamada de íleo e pseudo obstrução, está presente
quando a dismotilidade impede o fluxo do conteúdo intestinal, mesmo sem bloqueio
mecânico. É muito comum acontecer devido ao íleo paralítico. Principais causas:
pós-laparotomias, distúrbios eletrolíticos, drogas, processos inflamatórios intra-abdominais,
hemorragias retroperitoneais, isquemia intestinal e sepse.
Fatores de risco → cirurgia abdominal ou pélvica prévia, hérnia inguinal ou abdominal,
doença inflamatória intestinal, história ou risco para neoplasia, radioterapia prévia, ingestão
de corpo estranho.
Volvo → ocorre quando o intestino é torcido sobre seu eixo mesentérico, pode causar
obstrução parcial ou completa e insuficiência vascular. O cólon sigmóide é o afetado mais
comumente. Os pacientes com volvo colônico apresentam as manifestações clássicas de
obstrução em alça fechada: dor abdominal intensa, vômitos e constipação.
FISIOPATOLOGIA
❖ Na obstrução intestinal mecânica ocorre a distensão proximal da alça, ao passo que a
região distal ao bloqueio descomprime assim que o conteúdo luminal passa.
❖ O intestino torna-se edematoso, a função de absorção normal é perdida e o fluido é
sequestrado para dentro do lúmen.
❖ Inicialmente, essa distensão estimula a peristalse reflexa abaixo do ponto de oclusão,
a qual diminui progressivamente até a completa estagnação do movimento intestinal.
❖ Com o aumento da distensão, há compressão dos ductos linfáticos e vênulas por ação
da pressão hidrostática interna. Isso pode acarretar em isquemia, necrose e
perfuração.
❖ O quadro edematoso pode levar a desidratação e hipovolemia.
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❖ Obstrução proximal: desidratação, hipocloremia, hipocalemia e alcalose metabólica
secundários a vômitos que tem suco gástrico.
❖ Quadro sistêmico: desidratação evolui para oligúria, azotemia, hemoconcentração e
choque.
❖ O aumento da distensão abdominal eleva a pressão intra-abdominal, gerando
dificuldade respiratória pela elevação do diafragma e reduzindo o retorno venoso das
extremidades inferiores pela compressão da veia cava, potencializando os efeitos da
hipovolemia.
❖ Pode haver translocação bacteriana intraluminal (E. coli, S. faecalis e Klebsiella),
resultando em peritonite e sepse.
❖ Na obstrução em alça fechada (por volvo u hérnia), o risco de insuficiência vascular,
inflamação sistêmica, comprometimento hemodinâmico e isquemia são maiores.
QUADRO CLÍNICO
ANAMNESE
Os elementos da história clínica que podem ser úteis incluem qualquer história de cirurgia
prévia, história de câncer ou doença inflamatória intestinal.
Manifestações clínicas na obstrução mecânica: os sinais cardinais são dor abdominal em
cólica, distensão abdominal, vômitos e constipação.
Obstrução do delgado Obstrução do cólon
■ Dor paroxística tipo cólica em andar
médio do abdome
■ Peristaltismo aumentado
■ Vômitos mais precoces quanto mais alta a
obstrução
■ Obstrução ileal alta – vômitos biliosos
■ Obstrução ileal baixa – vômitos fecaloides
■ Soluços
■ Obstrução completa – constipação e
dificuldade de eliminação de gases
■ Obstrução parcial – diarreia paradoxal
■Sangue mais comum em casos de
intussuscepção ou carcinoma
■ Dor abdominal e distensão
■ Sintomas da obstrução de delgado, mas,
com intensidade variável
■ Idosos podem cursar sem dor
■Sintomas mais arrastados
■ Raros episódios de vômitos
■Sintomas sugestivos de carcinoma – perda
de peso, hiporexia, sangramento retal,
constipação progressiva, fezes em fita,
tenesmo
■ Volvo apresenta-se de forma mais aguda,
com dor e distensão
Os pacientes com obstrução funcional podem ter sinais e sintomas semelhantes àqueles
da obstrução mecânica. Embora haja distensão abdominal, a dor abdominal em cólica
costuma estar ausente e os pacientes podem não apresentar náuseas e vômitos. A eliminação
continuada de fezes ou flatos pode algumas vezes ajudar a diferenciar os pacientes com íleo
daqueles com obstrução intestinal mecânica completa.
EXAME FÍSICO
■ Taquicardia e hipotensão, devido a
desidratação
■ Febre - sugere estrangulamento
■ Abdome distendido
■ Cicatrizes cirúrgicas
■ Dor abdominal leve, com ou sem massa
palpável
■ Dor localizada ou defesa - sugere
peritonite ou estrangulamento
■ Ruídos hidroaéreos de alta frequência -
timbre metálico
■ Com a evolução do quadro, há diminuição
do peristaltismo
■ Toque retal - avaliação de massas
intraluminais
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DIAGNÓSTICO
O exame clínico é imperativo. Os exames complementares apenas confirmam o diagnóstico.
EXAMES LABORATORIAIS
Inclui um hemograma completo e eletrólitos, incluindo ureia e creatinina. Esses estudos
ajudam a avaliar a presença e a gravidade de hipovolemia, leucocitose e anormalidades
metabólicas.
Nas fases iniciais, os achados laboratoriais podem ser normais; com a progressão da doença,
há hemoconcentração, leucocitose e anormalidades eletrolíticas.
EXAMES DE IMAGEM
Radiografia simples do abdome → deve ser realizada em posição ortostática e supina.
Evidencia padrão em escala das alças de intestino delgado dilatadas com níveis hidroaéreos.
Pode ser necessária administração de contraste por via oral ou por cateter nasogástrico para
o diagnóstico, principalmente em casos de obstrução proximal.
- Em quadro de obstrução total, haverá ausência de ar no cólon e no reto.
- Em alguns casos é possível ver a causa da obstrução (ex.: corpos estranhos ou
cálculos biliares).
- Radiografia com contraste baritado pode atrapalhar a interpretação dos níveis
hidroaéreos. Entretanto, se houver dificuldade de identificar a obstrução, pode-se
usar o exame contrastado, obtendo, nos casos de volvo, por exemplo, imagem clássica
em “bico de pássaro”.
Estudo endoscópico → A retossigmoidoscopia pode diagnosticar tumores baixos ou
presença de volvo de sigmóide. A colonoscopia não tem muita valia. Mas, nos casos de volvo
de ceco ou de sigmóide alto, e na presença de corpos estranhos, pode permitir, além do
diagnóstico, o tratamento.
USG → é um recurso diagnóstico barato, seguro e eficiente na obstrução mecânica.
TC → útil em 20% dos casos que a radiografia não achou a origem da obstrução. A TC nas
obstruções colônicas pode identificar massas, estadiar as lesões, e é mais eficaz que o enema
opaco na visualização dos segmentos colônicos à montante da lesão obstrutiva, podendo,
ainda, determinar o nível da obstrução. Os exames contrastados por TC podem demonstrar
uma deformidade em “bico de pássaro”, uma “alça em C” ou em “espiral” no local em que a
torção obstrui o lúmen em casos de volvo colônico.
TRATAMENTO
Medidas iniciais → hidratação, sondagem vesical de demora para monitorar o débito
urinário e colocação de sonda nasogástrica, que proporciona conforto ao paciente e evita
aspiração pulmonar. Antibióticos de largo espectro devem ser utilizados profilaticamente.
Obstrução parcial → pode-se realizar conduta expectante, contanto que seja mantida a
eliminaçãode fezes e gases.
Obstrução total ou suspeita de obstrução com sofrimento vascular → cirurgia.
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■ Procedimento que não necessita de abertura de alças: lise de aderências/bridas,
manipulação e redução da intussuscepção e redução da hérnia encarcerada
■ Enterotomia para remoção do corpo estranho da obstrução: bezoar, cálculo biliar e
corpos estranhos
■ Ressecção da lesão obstrutiva ou intestino estrangulado com anastomose primária
■ Anastomose de curto-circuito para desviar da zona de obstrução
■ Formação de estoma cutâneo proximal à obstrução: colostomia
■ Alças necrosadas e gangrenadas - fazer a ressecção. A alça deve ser envolta em
compressa banhada em solução salina morna e inspecionada quanto a cor, presença de
pulso mesentérico e peristalse após vários minutos
Pode-se utilizar o Doppler intra operatório, para determinar a viabilidade do intestino
obstrutivo.
Quando a alça tem aspecto inviável, a ressecção com anastomose terminoterminal é a
conduta mais segura.
As afecções do cólon direito são, na maioria das vezes, tratadas por ressecção primária e
anastomose ileocólica, a resolução das obstruções malignas no cólon esquerdo deve levar
em consideração muitos fatores para a melhor decisão terapêutica em cada caso.
Quanto ao fecaloma, enemas repetidos ou esvaziamento manual sob anestesia são
geralmente efetivos. No caso de fecalomas mais altos, manobra alguma de esvaziamento
manual deverá ser tentada. A solução glicerinada com soro morno, injetada no reto gota a
gota através de sonda, pode ser útil. No caso de insucesso com a lavagem, a melhor conduta é
o tratamento cirúrgico, com ressecção do sigmoide com o fecaloma nele contido, com ou sem
anastomose primária.
Em relação ao volvo de sigmóide, na ausência de necrose, a retossigmoidoscopia
descompressiva resolve o problema obstrutivo sem maiores complicações. Já na presença de
necrose, a melhor opção é o tratamento cirúrgico com ressecção da alça necrosada,
fechamento da ampola retal logo acima da reflexão peritoneal e colostomia proximal
terminal. O volvo de ceco em geral demanda correção por laparotomia ou laparoscopia.
REFERÊNCIAS
KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre: AMGH,
2017.
ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime Natan. Tratado de gastroenterologia: da
graduação a pós-graduação. São Paulo: Atheneu, 2016.