Abdome agudo obstrutivo (Clínica cirúrgica)

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Abdome agudo obstrutivo
 
Definição e etiologias 
O abdome agudo obstrutivo é causado pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração da motilidade 
intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal. 
 
As causas mecânicas ocorrem pela presença de obstáculos intraluminares - cálculos biliares e bolo de áscaris; ou por 
fatores extraluminares, tais como as obstruções intrínsecas causadas por tumores e hematomas; ou, ainda, pelas 
compressões extrínsecas, como, por exemplo, as aderências, hérnias, tumores etc. Classificações distintas são 
utilizadas para diferenciar as causas mecânicas: 
 
1. Alta (obstáculo situa-se no delgado proximal) ou baixa (obstáculo situa-se no delgado distal ou no cólon); 
2. Parcial (oclusão da luz intestinal é incompleta) ou completa (quando a oclusão é total); 
3. Aguda (instalação abrupta), ou crônica - geralmente parcial (instalação lenta, com períodos de melhora e 
piora que se estendem por vários dias ou meses, por exemplo, nas doenças inflamatórias intestinais ou nas 
aderências); 
4. Simples (o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro, não havendo comprometimento da 
vitalidade da alça) ou estrangulada (há comprometimento do suprimento sanguíneo, podendo levar à 
isquemia e mesmo à necrose do intestino já obstruído mecanicamente); 
5. Em alça fechada (p. ex., hérnias, volvos), quando existe obstáculo em dois níveis, impedindo tanto a 
progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça; nessas condições, pode ocorrer grande distensão e 
sofrimento da alça. 
 
Já as causas por distúrbios da motilidade levam aos quadros de íleo paralítico ou neurogênico. 
 
Assim, podemos enumerar: 
 
1. Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal, íleo biliar, impactação (bário, bezoar, áscaris). 
2. Doenças parietais: congênitas - atresias e estenoses, divertículo de Meckel; traumáticas; inflamatórias - 
doença de Crohn, diverticulite; neoplásicas; miscelânea - estenose por irradiação, endometriose. 
3. Doenças extrínsecas: aderências; hérnias; massas extrínsecas (pâncreas anular, vasos anômalos, abscessos, 
hematomas, neoplasias, volvo). 
4. Alterações da motilidade do intestino delgado: íleo paralítico, íleo espástico, oclusão vascular. 
 
Considerando as causas e suas prevalências, temos: 
 
 
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Epidemiologia 
 
 2° principal causa de abdome agudo; 
 Alta morbimortalidade quando há retardo no diagnóstico e/ou manejo inapropriado - taxas podem alcançar 
até 20%; 
 Cerca de 80% dos casos envolvem o intestino delgado, sendo: 
Obs.: PD – países desenvolvidos; PED – países em desenvolvimento 
 
 Câncer de cólon é a principal causa de obstrução no intestino grosso; 
 Megacólon chagásico é uma importante causa de obstrução intestinal no Brasil, habitualmente através da 
formação de fecaloma. 
 
Fisiopatologia 
 
Obstrução intestinal mecânica simples 
Quando o suprimento sanguíneo não é comprometido, as principais alterações fisiológicas do intestino com 
obstrução mecânica são: acúmulo de líquido e gás acima do ponto de obstrução + alteração da motilidade intestinal 
= alterações sistêmicas. 
O fator tóxico desse tipo de obstrução é a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e sequestro na alça intestinal 
obstruída. O acúmulo de líquido no interior da alça intestinal obstruída ocorre de modo progressivo. O movimento 
de líquidos entre a luz intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras: absorção (movimento de líquido da luz 
intestinal para o sangue) e secreção (movimento de líquido do sangue para a luz intestinal). Após 48 horas de 
obstrução intestinal, o movimento de líquido é predominantemente do sangue para a luz intestinal – por que isso 
ocorre? Talvez seja pela própria reação inflamatória que se instala no local, mas não tenho certeza, aumentando 
muito a quantidade de líquido no intestino obstruído. O mesmo fenômeno acontece com o sódio e o potássio. 
Acredita-se que a distensão abdominal aumenta a secreção de prostaglandina, que, por sua vez, produz um 
aumento na secreção intestinal. O segmento proximal à obstrução fica repleto de líquido e eletrólitos, o que provoca 
mais distensão e compromete a circulação. Além disso, ocorre o acúmulo de gás, que também é responsável pela 
distensão (hipertimpanismo à percussão). 
 
Outro local de perda de líquidos e eletrólitos é a parede do intestino obstruído. A parede intestinal pode ficar 
bastante edemaciada a ponto de perder líquido através da serosa para a cavidade peritoneal. Assim, a soma de 
todas essas perdas, depleta o fluido do espaço extracelular podendo levar o paciente a hemoconcentração, 
hipovolemia, insuficiência renal, choque e morte. 
 
Assim que a obstrução ocorre, o peristaltismo intestinal aumenta a fim de resolver a obstrução (peristaltismo de 
luta). Após algum tempo, o peristaltismo contínuo é substituído por períodos intermitentes de peristaltismo 
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aumentado, intercalados com períodos de acalmia. Os períodos de acalmia variam de acordo com o nível da 
obstrução. Em geral, esses períodos são de três a quatro minutos na obstrução alta e de dez a 15 minutos na 
obstrução intestinal distal ao nível do íleo terminal. O peristaltismo aumentado pode ser violento o bastante a ponto 
de traumatizar o intestino e provocar mais edema. 
 
Obstrução com estrangulamento 
Se refere a obstrução intestinal associada ao comprometimento da irrigação sanguínea. A compressão dos vasos do 
mesentério é a causa da interrupção do suprimento de sangue ao intestino, acarretando isquemia e necrose. Essa 
situação é mais frequente na obstrução por aderências, hérnias ou volvo. A compressão das veias e a dificuldade do 
retorno venoso somados ao acúmulo de líquido e gás leva a pequenos sangramentos no lúmen intestinal e na 
parede das alças. O segmento de intestino necrosado libera substâncias tóxicas na cavidade peritoneal e na luz do 
intestino. 
 
Obstrução em alça fechada 
Quando uma alça intestinal se encontra obstruída simultaneamente nas extremidades proximal e distal, caracteriza-
se uma obstrução em alça fechada. A obstrução em alça fechada pode progredir rapidamente para o 
estrangulamento. A interrupção do suprimento sanguíneo pode ocorrer pela mesma causa que provocou a 
obstrução em alça fechada, ou simplesmente pela grande distensão da alça obstruída. A pressão no interior da alça 
obstruída pode atingir níveis iguais ao do sistema venoso, interrompendo o fluxo de sangue nas veias e 
aumentando o edema intestinal. 
 
Quadro clínico 
Anamnese 
Habitualmente os pacientes apresentam dor abdominal de início súbito, em cólicas, evoluindo com náuseas, 
vômitos e parada de eliminação de gazes e fezes. De forma didática, podem-se dividir os sinais e sintomas de 
acordo com o sítio da obstrução: 
Alta (intestino delgado) 
 Dor abdominal habitualmente periumbilical, sugerindo origem proximal 
 No intestino delgado ocorre pouca ou nenhuma dilatação 
 Náuseas e vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes - vômitos precoces e parada de 
eliminação tardia, pois o paciente continua a eliminar o conteúdo intestinal a jusante do obstáculo 
 Íleo paralítico, em contraste com obstrução mecânica, é uma condição indolor 
Baixa (transição ileocecal e intestino grosso) 
 Parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos, pois esses só acontecem quando todo o intestino 
delgado a montante da obstrução estiver distendido 
 Náuseas e vômitos quando presentes costumam ser “fecaloides” 
 Dor não é um sintoma predominante e habitualmente localiza-se no abdome inferior quando presente 
 Distensão abdominal é importante 
 A perfuração ocorre principalmente em pacientes com VIC competente (75%), gerando obstrução em “alça 
fechada”, habitualmente na presença de tumores obstrutivos do cólon esquerdo ou sigmoide → o ceco é o 
local de maior incidência de perfuração devido a menorespessura de sua parede. 
Quanto à distensão, ela pode ser simétrica ou assimétrica. Na obstrução do colo esquerdo, se a válvula ileocecal for 
competente, teremos a distensão somente do colo, determinando um abaulamento assimétrico do abdome. Se, no 
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entanto, a válvula ileocecal for incompetente, a distensão será universal e, portanto, o abaulamento abdominal será 
simétrico. 
Exame físico geral 
 Alteração do estado geral; 
 Desidratação, devida aos vômitos e ao sequestro de líquidos nas alças intestinais; os vômitos podem 
acarretar, além da perda líquida, perda hidroeletrolítica, determinando, às vezes, alcalose hipocalêmica; 
 Taquisfigmia (aceleração do pulso), devido à desidratação; 
 Geralmente, o quadro não é acompanhado de febre; ela aparece quando temos uma complicação do quadro 
(peritonite bacteriana); 
 Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados. 
Exame físico abdominal 
 Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica) - a distensão abdominal comumente encontra-se disposta 
centralmente na obstrução do intestino delgado, e em flancos ou em abdome superior nas obstruções 
baixas (“em moldura”) 
 Discreto desconforto à palpação, não caracterizando sinais de irritação peritoneal, a não ser quando há 
complicação do quadro; 
 A presença de massas abdominais sugere inflamação ou neoplasia; 
 Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre metálico); com o evoluir do 
processo e, portanto, com a fadiga da musculatura lisa e a isquemia da alça intestinal envolvida, os ruídos 
gradualmente podem desaparecer. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico de abdome agudo obstrutivo normalmente pode ser feito a partir de anamnese e exame físico 
minuciosos. É necessário avaliar o estado geral do paciente, confirmar o diagnóstico e identificar a condição 
subjacente ao quadro obstrutivo. 
Exames Laboratoriais 
 Hemograma e glicemia: 
 Concentração de hemoglobina e hematócrito podem indicar presença de desidratação; 
 A contagem de leucócitos encontra-se normal ou discretamente aumentada; leucocitose com desvio à 
esquerda sugere processo infeccioso, estrangulamento ou perfuração; 
 Hiperglicemia pode sugerir diabetes descompensado ocasionando obstrução funcional. 
 
 Perfil renal (ureia e creatinina): Níveis altos de ureia podem indicar desidratação, entretanto, níveis muito 
aumentados de ureia e creatinina podem evidenciar injúria renal aguda de origem pré-renal na vigência de 
desidratação grave ou choque hipovolêmico. 
 
 Eletrólitos (Na+, K+, Cl-): 
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 Níveis séricos de sódio e íons cloro podem estar reduzidos devido às perdas hidroeletrolíticas, sobretudo em 
obstruções do intestino delgado onde há grande depleção de fluidos e eletrólitos para o lúmen intestinal. 
 Depleção de potássio corporal é comum, entretanto hipocalemia é vista em estágios mais avançados devido 
ao deslocamento do K+ intracelular para o extracelular; pode ser a causa de íleo metabólico, e sua correção 
resulta em melhora clínica. 
 Hipercalemia pode indicar estrangulamento e comprometimento vascular. 
 
 Gasometria Arterial: 
 Acidose metabólica pode ser evidenciada nos casos em que há comprometimento vascular, com aumento 
do lactato e redução do bicarbonato. 
 Alcalose metabólica eventualmente pode ser detectada dependendo do grau de depleção de cloreto. 
Exames de Imagem 
Radiografia em decúbito dorsal e ortostase: 
A radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnóstico do abdome agudo 
obstrutivo. Frequentemente é o primeiro, senão o único, método utilizado, apesar da introdução de métodos 
seccionais de diagnóstico por imagem, como a ultrassonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC). 
 Pode evidenciar dilatação de alças com nível líquido intraluminal (proximais à obstrução), sugerindo o nível 
do processo obstrutivo. 
 Na dilatação do jejuno podem-se verificar válvulas coniventes (“empilhamento de moedas”). Dilatações 
ileais apresentam válvulas menos demarcadas. 
 Na dilatação colônica, normalmente verifica-se dilatação com padrão de “moldura” delineando a parede 
abdominal marginalmente. São vistas as haustrações que não englobam o diâmetro total da alça. Não se 
evidencia gás no reto abaixo do fator obstrutivo. 
 No vólvulo de sigmoide identifica-se a dilatação da alça associada ao megacólon. Ainda nesses casos pode 
haver impactação fecal com imagens em “miolo de pão” dentro da alça. 
 Pneumoperitônio e líquido livre na cavidade podem estar presentes nos casos em que há sofrimento de 
alça com perfuração intestinal. 
Estudos Contrastados: 
Trânsito intestinal e enema opaco - podem auxiliar no diagnóstico e manejo, principalmente em obstruções parciais 
do intestino delgado. 
 O enema opaco pode confirmar o diagnóstico de volvo de sigmoide, tumor e invaginação, além de permitir 
avaliar o sítio da obstrução através da parada do contraste. 
 Colonoscopia pode ser usada na síndrome de Ogilvie, pois servirá como tratamento ao aspirar o gás contido 
nas alças. 
 Laparoscopia diagnóstica pode ser usada no diagnóstico etiológico em quadros semi-obstrutivos ou no 
tratamento de obstruções. 
 Tomografia computadorizada de abdome pode ser usada quando há suspeita de neoplasia colorretal ou em 
diverticulites perfuradas bloqueadas. 
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Exemplos de imagens: 
 
 
 
 
 
Oclusão intestinal por bridas. Observam-se alças 
do delgado muito distendidas (pontas de seta 
brancas), com calibre superior a 3cm. As alças são 
longas e contínuas com níveis de líquido de 
diferentes alturas na mesma alça (setas brancas). 
Não há gás no intestino grosso. 
Obstrução antro-piloro-duodenal. Radiografia do 
abdome em anteroposterior, ortostática. Observa-se 
distensão da câmara gástrica (Est) e nível de líquido 
(seta negra). O colo transverso está deslocado para 
baixo (ponta de seta negra). Trata-se de um doente 
com estenose da região antro-piloro-duodenal por 
adenocarcinoma. 
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Tratamento 
Os objetivos do tratamento do abdome agudo obstrutivo são: 
 Analgesia; 
 Descompressão gastrointestinal; 
 Reposição hidroeletrolítica; 
 Terapêutica definitiva → Manejo conservador ou cirúrgico. 
Obstrução do intestino delgado dificilmente se resolverá sem cirurgia caso não apresente resolução dentro de 48 
horas de tratamento conservador. 
 Descompressão: Sonda nasogástrica sob aspiração deve ser inserida para descomprimir o intestino proximal, 
estimar as perdas hidroeletrolíticas e evitar aspiração do conteúdo intestinal. 
 Reposição hidroeletrolítica: Fluidos intravenosos devem ser administrados a fim de repor perdas 
hidroeletrolíticas e manter um aporte contínuo até que a ingestão oral possa ser retomada. A quantidade a 
ser administrada varia com o tempo e nível da obstrução. Podem ser usadas soluções Ringer, Hartmann ou 
salina a 0,9%; quando usado os dois últimos adicionar 20mmol/L de potássio. 
 Monitorar débito urinário através de sonda urinária de longa permanência. Pode ser necessário 
monitoração de pressão venosa central, admissão em UTI e oxigenioterapia naqueles com hipovolemia 
grave ou choque. 
 Antibioticoterapia deve ser iniciada antes da abordagem cirúrgica em pacientes com estrangulamento e/ou 
perfuração. 
Tratamento Conservador: 
Obstrução baixa por adenocarcinoma de 
sigmoide. Observa-se dilatação acentuada do 
ceco/ascendente (seta branca) e do transverso 
(ponta de seta branca). O reto contém 
pequena quantidade de gás (ponta de seta 
negra). 
Volvo do sigmoide. Observa-se dilatação do 
colo sigmóide (seta branca) com aspecto de 
“grão de café”. A ponta de seta branca aponta 
as paredes da alça de flexão. Proximalmente 
ao volvo, o colo apresenta-se distendido (seta 
negra). 
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A conduta conservadora pode ser escolhida em alguns casos, como: Bolo de áscaris; Invaginação intestinal; Volvo ou 
torção de sigmoide; Fecaloma; Aderências (acima de 75% dos casos a obstrução apresenta resolução apenas com 
tratamento conservador, caso não haja sinais de estrangulamento de alça). 
 Volvo de sigmoide pode ser manejado clinicamente através da descompressão por retossigmoidoscopia; 
 Intussuscepção intestinal pode ser corrigida a partir do uso de enema opaco quando o contraste consegue 
vencer o fator obstrutivo, desfazendo a invaginação. 
 Na síndrome de Ogilvie, colonoscopia pode ser usada para descompressão dos cólons direito e transverso, 
mais tratamento com neostigmina. 
 Na vigência de distúrbios de motilidade sem, no entanto, apresentar fator mecânico obstrutivo, deve-se 
prosseguir à reposição hidroeletrolítica, à colocação de sonda nasogástrica e tratamento da causa 
subjacente. 
Tratamento Cirúrgico: 
A cirurgia é indicada se existir uma causa subjacente que necessita de tratamento, a exemplo de tumor ou hérnias, 
mediante falha no tratamento conservador ou quando houver sinais de irritação peritoneal. 
OBS: o procedimento de escolha depende da causa da obstrução, da existência de comprometimento vascular e da 
condição clínica do paciente. 
 Pacientes com obstruções do intestino delgado sem história sugestiva de aderências devem ser submetidos 
à laparotomia exploradora precocemente. 
 Quando há estrangulamento, após liberação de aderências, o cirurgião deve avaliar a viabilidade da alça 
acometida → Sinais de viabilidade incluem: Integralidade da camada serosa, coloração rósea, peristaltismo 
visível, pulsação de vasos mesentéricos. 
 Nos casos de inviabilidade da alça – perda da serosa, cor roxa ou preta, odor, trombose de vasos 
mesentéricos, ausência de peristaltismo – deve-se proceder à ressecção do segmento com anastomose 
primária ou confecção de estoma dependendo da condição clínica do paciente. 
 Nas obstruções colônicas o primeiro passo é a descompressão, sendo necessária cirurgia na maioria das 
obstruções mecânicas. A lesão obstrutiva deve ser removida sempre que possível. 
Hemicolectomia direita seguida de ileotransversoanastomose é o procedimento de escolha na presença de lesões 
no cólon direito sempre que possível. 
Quando há contaminação grosseira e peritonite a anastomose primária deve ser evitada, sendo a realização de 
estoma temporário a melhor conduta. 
Nas obstruções do cólon esquerdo, sigmoide e reto, habitualmente por neoplasia, pode-se realizar colostomia 
derivativa, à Hartmann (terminal com seputamento do coto distal) ou prosseguir à ressecção com anastomose 
primária e irrigação do cólon → Na escolha pela anastomose primária, é prudente a realização de ileostomia 
protetora visando a reduzir complicações como deiscência de anastomose. 
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Principais causas 
VOLVO DE SIGMÓIDE 
O volvo de sigmoide ocorre quando há uma torção do cólon sigmoide em torno do 
seu próprio eixo, sendo associado a fatores de risco que predispõem essa torção, 
como: megacólon, tumores, constipação crônica, desmotilidade colônica, cirurgia 
abdominal prévia (pois facilita a formação de aderências que ligam o sigmoide à 
parede abdominal, sendo um eixo para o volvo), demência e doenças psiquiátricas. A 
anatomia do cólon sigmoide também favorece a torção, visto que o mesossigmoide 
possui uma raiz estreita, mas é bastante amplo, permitindo uma maior mobilidade 
desse segmento. Quando o grau da torção excede 180 graus, ocorre a obstrução do 
lúmen intestinal e quando excede 360 graus há um comprometimento da perfusão 
vascular. 
Características Clínicas 
A maioria dos pacientes com volvo de sigmóide apresenta início insidioso de dor abdominal, náusea, distensão 
abdominal e constipação. O vômito geralmente ocorre vários dias após o início da dor. A dor associada ao volvo de 
sigmóide é geralmente contínua e intensa, com um componente de cólica sobreposta durante o peristaltismo. A 
doença pode não ser tão aparente nos adultos idosos institucionalizados que podem apresentar sintomas leves. 
Pacientes mais jovens podem ter uma apresentação atípica com ataques recorrentes de dor abdominal com 
resolução devido a distorção espontânea. Devido à apresentação insidiosa, a maioria dos pacientes geralmente se 
apresentam no centro médico com três a quatro dias após o início dos sintomas. 
No exame físico, o abdome é distendido e timpânico, com sensibilidade à palpação. Em alguns casos, pode haver 
vazio na fossa ilíaca esquerda. Febre, taquicardia, hipotensão, proteção abdominal, rigidez e sensibilidade ao rebote 
estão ausentes nos estágios iniciais da doença, mas, se persistentes, são indicativos de complicações. 
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A avaliação laboratorial, incluindo hemograma completo e 
eletrólitos, geralmente é normal em pacientes com volvo de sigmóide 
na ausência de gangrena, peritonite ou sepse. Tendo em vista o 
possível volvo de sigmoide o paciente deve ser encaminhado para os 
exames de imagem sendo realizada uma tomografia 
computadorizada abdominal (TC) para estabelecer o diagnóstico e 
descartar outras causas de dor abdominal e obstrução intestinal. Na 
ausência de acesso imediato a uma tomografia computadorizada, 
devem ser realizadas radiografias abdominais. Reservamos o uso de 
enemas de contraste usando um contraste solúvel em água quando as 
radiografias abdominais não são diagnósticas, desde que não exista 
evidência de peritonite no exame físico. 
O quadro clínico compatível com obstrução intestinal associado à 
radiografia abdominal na qual se visualiza grande dilatação do cólon 
sigmoide, formando a imagem de "U" invertido, sugere o diagnóstico 
de volvo do sigmoide. 
Tratamento 
O manejo clínico deve levar em conta a avaliação das condições 
hemodinâmicas do paciente. Se necessário, iniciar reposição 
volêmica e administrar antibióticos de amplo espectro. Deve-se 
avaliar a necessidade de cirurgia de emergência e realizar 
descompressão gástrica por meio de sonda nasogástrica e avaliar diurese por sonda vesical de demora. O 
tratamento pode compreender desde medidas clínicas como cirúrgicas. 
Há a opção de se utilizar de sigmoidoscopia ou colonoscopia com tubo flexível para distorção do colo. A 
contraindicação desta técnica é a presença de necrose do cólon ou perfuração. Os riscos do procedimento são 
perfuração e síndrome da reperfusão de região necrosada. O tratamento por colonoscopia tem um índice de 
recorrência de 40-50%. 
Atualmente o padrão ouro a se considerar para o tratamento do volvo de sigmoide é a ressecção cirúrgica seguida 
de anastomose livre de tensão, termino-terminal. Caso haja comprometimento da viabilidade do cólon, opta-se 
pela cirurgia à Hartmann, a qual compreende lavagem da cavidade abdominal, ressecção de colo sigmoide com 
realização de colostomia proximal em flanco esquerdo e fechamento do coto distal. 
NEOPLASIA INTESTINAL 
Aproximadamente 60% das obstruções mecânicas do cólon são causadas por neoplasias (Câncer colorretal), 20% por 
doença diverticular e cerca de 5% resultam do vólvulo colônico. 
O câncer colorretal (CCR) compreende uma gama de tumores malignos que afetam o intestino grosso e o reto. É 
possível dividir esse câncer em três tipos: esporádico, que representa 75% dos casos, origem familiar que 
corresponde a 20% dos casos e os demais estão relacionados com síndromes hereditárias e doença inflamatória 
intestinal. Nos casos esporádicos, o CCR costuma se manifestar como lesão colônica ou retal isolada. A principal 
etiologia nesses casos está relacionada aos pólipos adenomatosos que apesar de ser uma doença benigna, podem se 
tornar malignos com o decorrer do tempo. 
Clínica 
Observa-se grande distensão de cólon 
sigmoide, visualizado pela típica imagem 
de "U" invertido ou de "grão de café" à 
esquerda, além de ausência de dilatação 
à montante e de ar no reto,denotando 
obstrução intestinal em alça fechada. 
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A maior parte dos indivíduos com CCR são assintomáticos no início da doença, retardando o diagnóstico para fases 
mais avançadas quando surgem os primeiros sintomas. Existe uma correlação entre a localização do tumor e as 
manifestações clínicas apresentadas. Isso ocorre devido a características anatômicas do intestino grosso e reto. 
O cólon direito tem maior diâmetro maior que o esquerdo, por isso, em tumores à direita (cólon ascendente), há a 
tendência do câncer evoluir como lesão exofítica, ou seja, para dentro da luz intestinal. No cólon esquerdo a lesão 
geralmente invade a parede do órgão e como o diâmetro do cólon desse lado é menor, ocorre maior incidência de 
estenose e obstrução, essas lesões são anulares e produzem constrições conhecidas como “anel de guardanapo”. 
Por conta dessa diferença de apresentação clínica, temos manifestações clínicas distintas, geralmente os cânceres 
de ceco e cólon direito cursam com anemia ferropriva que pode se manifestar como fadiga, fraqueza ou palidez de 
mucosa. Com isso, sempre devemos investigar anemias em indivíduos mais velhos. Além disso, desse lado às vezes o 
tumor pode ser palpável e o sangramento pode se exteriorizar como melena (sangramento escuro devido ao 
sangue já digerido). Já os cânceres do lado esquerdo do cólon, sigmoide e reto, podem se manifestar com 
sangramento oculto, mudanças nos hábitos intestinais, distensão abdominal, sangramento vivo ou desconforto 
em fossa ilíaca esquerda. 
Além disso, o CCR pode se manifestar com sintomas referentes aos órgãos para onde sofreu metástase. Desse 
modo, o paciente pode apresentar dor em hipocôndrio direito, associada a plenitude prandial e saciedade precoce 
quando ocorre metástase hepática. Nos casos de metástase peritoneal, o indivíduo pode se apresentar com ascite, 
distensão e dor abdominal. Também é possível a presença de linfonomegalias inguinais, periumbilicais ou 
supraclaviculares nos casos de metástase linfonodal ou até derrame pleural, dores ósseas e fraturas patológicas no 
caso de metástase pulmonar e óssea respectivamente. 
Diagnóstico 
EXAMES LABORATORIAIS: No CCR podemos encontrar no hemograma anemia microcítica e hipocrômica compatível 
com anemia ferropriva. Além disso, a pesquisa de sangue oculto nas fezes apesar de ter baixa sensibilidade, pode ser 
utilizada como método de rastreamento populacional, mas não como recurso diagnóstico. 
COLONOSCOPIA: A colonoscopia é o padrão ouro para auxiliar no diagnóstico desses tumores pois fornece a 
localização e extensão do tumor. Além disso, fornece a possibilidade de ser diagnóstico e terapêutico, pois é capaz 
de detectar e remover lesões pré-malignas. Ademais, possibilita a realização de biópsias para a análise 
histopatológica da lesão. 
Tratamento 
O tratamento padrão para o CCR é a ressecção tumoral, associada a retirada dos linfonodos regionais. A 
quimioterapia e a radioterapia quando indicados, apresentam um papel importante para o sucesso do tratamento. A 
ressecção do tumor pode ser feita por via aberta ou laparoscópica. 
ÍLEO PARALÍTICO 
O íleo paralítico pode apresentar-se sob três formas: o íleo adinâmico, o íleo espástico e o íleo da oclusão vascular. 
Os sinais e sintomas de íleo paralítico incluem distensão abdominal, náuseas, vômitos e desconforto vago. 
Raramente a dor tem o padrão clássico da cólica que ocorre na obstrução intestinal mecânica. Pode existir 
obstipação ou eliminação de pequenas quantidades de fezes aquosas. A ausculta revela um abdome silencioso ou 
peristaltismo mínimo. O abdome é não doloroso, a menos que a causa de base seja inflamatória. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/abdome-agudo-e-gastroenterologia-cir%C3%BArgica/obstru%C3%A7%C3%A3o-intestinal
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Diagnóstico: A tarefa mais essencial é distinguir íleo paralítico de obstrução intestinal. Em ambas as condições, as 
radiografias mostram distensão gasosa dos segmentos isolados do intestino. No íleo paralítico pós-operatório, 
entretanto, o gás pode se acumular mais no cólon do que no intestino delgado. O acúmulo pós-operatório de gás 
no intestino delgado geralmente implica desenvolvimento de uma complicação (p. ex. obstrução, peritonite). Em 
outros tipos de íleo, achados radiográficos são similares à obstrução; a diferenciação pode ser difícil, a menos que 
as características clínicas favoreçam claramente uma ou outra. TC com contraste pode ajudar a diferenciar entre 
os dois e sugerir uma causa subjacente do íleo paralítico. 
Tratamento: O tratamento do íleo paralítico envolve aspiração nasogástrica contínua, jejum oral, líquidos IV e 
eletrólitos, quantidade mínima de sedativos, evitando-se o uso de opioides e de fármacos anticolinérgicos. A 
manutenção de níveis séricos adequados de potássio [> 4 mEq/L (> 4 mmol/L)] é especialmente importante. Íleo 
paralítico que persistente > 1 semana provavelmente tem causa obstrutiva mecânica e a laparotomia deve ser 
considerada. 
Algumas vezes, o íleo colônico pode ser aliviado por descompressão colonoscópica; raramente, é necessária 
cecostomia. Desobstrução colonoscópica é útil no tratamento de pseudo-obstrução (síndrome de Ogilvie), que 
consiste em obstrução aparente da flexura esplênica, embora nenhuma causa possa ser encontrada por enema de 
contraste ou colonoscopia para casos de gases ou fezes que não ultrapassam esse ponto. Alguns médicos usam 
neostigmina IV (que requer monitoramento cardíaco) para tratar a síndrome de Ogilvie. 
 Íleo Adinâmico: 
O íleo adinâmico é o mais comum e costuma ocorrer após cirurgias abdominais. A fisiopatologia do íleo adinâmico 
não está completamente esclarecida, porém parece envolver o comprometimento da resposta neuro-hormonal 
relacionada ao intestino. A recuperação da motilidade intestinal no período pós-operatório de cirurgia abdominal é 
diferente nos vários segmentos do trato gastrointestinal. O intestino delgado recupera sua motilidade em 
aproximadamente 24 horas. 
Além da cirurgia abdominal, outras causas de inibição da motilidade intestinal são as inflamações peritoneais, como 
a apendicite e a pancreatite aguda, as patologias que envolvem o retroperitônio, como a cólica ureteral, o 
hematoma retroperitoneal ou a fratura de coluna, as lesões torácicas, como a pneumonia de base do pulmão, ou as 
fraturas de costelas e as causas sistêmicas, como a toxemia grave, a hiponatremia e a hipocalemia, ou a 
hipomagnesemia. Drogas como a morfina, a propantelina, os antiácidos, os anticoagulantes, as fenotiazinas e os 
agentes bloqueadores ganglionares também podem provocar íleo adinâmico. 
 O íleo espástico não é comum, porém surge em consequência de uma hiper-reatividade do intestino. Pode 
ocorrer na intoxicação por metais pesados, na porfiria e, às vezes, quando existe uremia. 
 O íleo com oclusão vascular caracteriza-se por uma incapacidade de coordenação da motilidade intestinal, 
em consequência da morte celular resultante da isquemia. 
INTUSSUCEPÇÃO 
A intussuscepção representa a invaginação de um segmento 
intestinal sobre outro. Relativamente comum entre as crianças, 
raramente acomete os adultos. Depois da apendicite, é a 2° causa 
mais comum de emergência abdominal infantil. Nos adultos é causa 
infrequente (1% a 5%) de obstrução intestinal. 
Etiologia 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/abdome-agudo-e-gastroenterologia-cir%C3%BArgica/obstru%C3%A7%C3%A3o-intestinal#v890989_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/abdome-agudo-e-gastroenterologia-cir%C3%BArgica/obstru%C3%A7%C3%A3o-intestinal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/abdome-agudo-e-gastroenterologia-cir%C3%BArgica/dor-abdominal-aguda#v890211_pt
Clínica Cirúrgica (P5) 13 
 
A maioria dos casos é idiopática. Entretanto,tem discreta predominância entre os homens e ainda tem variação 
sazonal; o pico de incidência coincide com a estação da enterite viral. 
Fisiopatologia 
Ainda é desconhecida, mas se supõe que irritantes dentro do lúmen intestinal ou qualquer lesão na parede do 
intestino podem alterar o padrão normal do peristaltismo, iniciando uma invaginação que levará a intussuscepção. 
Geralmente localiza-se entre segmentos que se movimentam livremente e segmentos retroperitoneais ou fixados 
por aderências. Quanto à localização são classificadas em três categorias principais: 1) êntero-entérica; 2) colo-
cólica; 3) íleo-cólica. 
Manifestações clínicas 
Sinais e sintomas iniciais - cólicas abdominais súbitas e importantes que recorrem a cada 15 a 20 minutos, 
frequentemente acompanhadas de vômitos. Entre os episódios de dor, a criança parecer estar relativamente bem. 
Com a progressão do quadro - a isquemia intestinal evolui, a dor se torna constante, a criança se torna letárgica e a 
hemorragia da mucosa faz surgir fezes sanguinolentas ao exame retal e, às vezes, passagem espontânea de fezes 
com aspecto de “geleia de groselha” (ocorrência tardia). Por vezes, palpa-se uma massa abdominal descrita com 
formato de salsicha. 
Se for complicada - a perfuração resulta em sinais de peritonite, com defesa à palpação, dolorimento e rigidez. 
Palidez, taquicardia e diaforese são indicadores de choque. 
Em resumo, as manifestações incluem a tríade clássica nas crianças: 
 Dor abdominal; 
 Fezes sanguinolentas; 
 Massa palpável. 
Nessa faixa-etária, a intussuscepção é primária ou idiopática e até 80% são efetivamente tratados por redução 
pneumática ou por enema. 
Nos adultos, o quadro é bastante variável e inespecífico, sendo que aproximadamente 90% dos casos são 
secundários à lesão orgânica, diagnosticada, quase sempre, no pré-operatório. Além disso, a maioria dos pacientes 
apresenta algum processo patológico subjacente na parede intestinal, tendo o risco de 65% dos casos de ter doença 
maligna associada. Diante disso há o consenso de que a ressecção é a conduta apropriada nesses pacientes. No 
entanto, ainda é controverso se a intussuscepção deve ser reduzida antes da ressecção. E com o constante avanço 
dos métodos de imagem, maior número de casos tem sido diagnosticado antes da indicação da cirurgia. 
Diagnóstico 
Imagens ultrassonográficas sugerem intussuscepção como o sinal do alvo no corte transversal (achado 
patognomônico) e o do pseudo rim, no longitudinal. Também podem ser evidenciadas, como na imagem abaixo, as 
várias camadas das paredes intestinais envolvidas, produzindo um padrão multilamelar ou "em casca de cebola". A 
ultrassonografia é um exame com boa acurácia diagnóstica, tanto em adultos quanto em crianças, sendo de fácil 
realização, reprodutível e não invasivo. 
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O enema baritado já foi o estudo inicial preferido porque revelava a aparência clássica de mola enrolada ao redor do 
intestino. Além de ser diagnóstico, o enema de bário também costumava ser terapêutico; a pressão do bário reduzia 
frequentemente os segmentos telescópicos. Entretanto, o bário pode ocasionalmente adentrar o peritônio por uma 
perfuração não prevista e provocar peritonite. Atualmente, a ultrassonografia é o meio diagnóstico de escolha, fácil 
de fazer, relativamente barata e segura. 
BEZOAR 
Bezoares são aglomerados anormais de material orgânico não digerível no lúmen do trato gastrointestinal. Eles são 
nomeados de acordo com o material componente predominante: 
 Cabelo - tricobezoar (tipo mais comum) 
 Planta - fitobezoar 
Outros tipos pode ser: farmacobezoar em pacientes que consomem medicamentos a granel, como colestiramina ou 
antiácidos; lactobezoar em recém-nascidos; e bezoar ocupacional específico para a exposição ocupacional, por 
exemplo, bezoar algodão em alfaiates. 
Etiologia 
 Fitobezoares podem ocorrer em pacientes adultos como uma complicação pós-operatória depois de bypass 
gástrico ou gastrectomia parcial, especialmente quando acompanhada de vagotomia 
 Tricobezoares mais comumente ocorrem em mulheres jovens com distúrbios psiquiátricos que mastigam e 
engolem o próprio cabelo 
 O retardo no esvaziamento gástrico decorrente de diabetes mellitus, doença mista do tecido conjuntivo ou 
outra doença sistêmica aumenta o risco de formação de bezoares gástricos 
 Outros fatos predisponentes incluem hipocloridria, diminuição da motilidade antral e mastigação 
incompleta; esses fatores ocorrem com mais frequência em idosos, que assim estão em maior risco de 
formação de bezoares 
Sinais e sintomas 
Bezoares gástricos geralmente são assintomáticos. Quando os sintomas estão presentes, os mais comuns incluem 
plenitude pós-prandial, dor abdominal, náuseas, vômitos, anorexia e perda ponderal. 
Complicações: 
Em casos raros, os bezoares causam complicações graves, incluindo: 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-reum%C3%A1ticas-autoimunes/doen%C3%A7a-mista-do-tecido-conjuntivo-dmtc
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 Obstrução gástrica distal 
 Sangramento GI secundário a ulceração 
 Íleo e obstrução intestinal 
 Perfuração e peritonite 
 Intussuscepção 
Diagnóstico 
 Endoscopia 
Bezoares são detectáveis como massas em muitos exames (p. ex., radiografia, ultrassonografia, TC) que podem ser 
realizados para avaliar os sintomas gastrointestinais inespecíficos do paciente. Os achados podem ser confundidos 
com tumores. 
 
Na radiografia à esquerda, o bezoar é indicado pela extensa massa de partes moles na linha média da região 
abdominal superior, com um padrão manchado de enfisema subcutâneo (asteriscos). Na imagem coronal de TC à 
direita, o bezoar é indicado por uma massa heterogênea (seta). Nas duas imagens, há deslocamento inferior das 
alças intestinais. 
Endoscopia GI geralmente é feita para confirmar o diagnóstico. Durante esse exame, os bezoares aparecem 
caracteristicamente com a superfície irregular e podem variar em cor de amarelo-esverdeado a preto-acinzentado. A 
biópsia endoscópica que revela cabelo ou material vegetal é diagnóstica. 
Tratamento 
 Dissolução química - usa-se agentes como cola e celulose e pode ser feita para pacientes com sintomas 
leves; 
 Remoção endoscópica - indicada para pacientes com benzoares que não se dissolvem, sintomas moderados 
a graves decorrentes de benzoares extensos ou ambos 
 Algumas vezes, cirurgia - é reservada aos casos em que a dissolução química e a intervenção endoscópica 
não podem ser feitas ou falharam, ou para pacientes com complicações. 
A intervenção terapêutica ideal é controversa, porque ensaios clínicos randomizados comparando as diferentes 
opções não foram feitos. Às vezes, é necessária uma terapia combinada. 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/sangramento-gi/vis%C3%A3o-geral-do-sangramento-gastrointestinal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/abdome-agudo-e-gastroenterologia-cir%C3%BArgica/%C3%ADleo
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/abdome-agudo-e-gastroenterologia-cir%C3%BArgica/obstru%C3%A7%C3%A3o-intestinal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/abdome-agudo-e-gastroenterologia-cir%C3%BArgica/perfura%C3%A7%C3%A3o-aguda-do-trato-gi
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/abdome-agudo-e-gastroenterologia-cir%C3%BArgica/dor-abdominal-aguda#v890211_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-gastrointestinais-em-neonatos-e-beb%C3%AAs/intussuscep%C3%A7%C3%A3o