Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

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Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Autor: Pedro V.F. Medrado
 É uma doença autoimune multissistêmica que ocorre frente a danos teciduais mediados pelo sistema imune.
 É uma condição heterogênea em que, individualmente, cada paciente manifesta várias combinações de características clínica.
 Na maioria dos pacientes com LES, a doença se caracteriza por uma evolução clínica com períodos de exarcebações e remissões, embora alguns apresentem um padrão de atividade crônica.
Fisiopatologia
 Vamos dividir em três possíveis grupos de causas:
(1) Genética – por suscetibilidade genética, visto uma concordância de 14 a 57% em gêmeos homozigotos
(2) Fatores não-medicamentosos: fatores ambientais, infecções microbianas (vírus Epstein Barr e CMV), luz solar, tabagismo e uma função alterada do sistema imune (imunocomplexos, complemento e citocinas). 
(3) Medicamentos que simulam uma Lupus-like: hidralazina, procainamida, interferon alfa recombinante e drogas anti-TNF (anticorpos monoclonais). regridem após suspensão da medicação.
 As causas ambientais e relacionadas à exposição ao lúpus são pouco claras, mas envolvem potencialmente:
a) Pó de sílica e fumo de cigarro podem aumentar o risco de desenvolvimento de LES.
b) Administração de estrogênio a mulheres pós-menopausa parece aumentar o risco.
c) Amamentação está associada à diminuição do risco de desenvolvimento de LES.
d) A fotossensibilidade é um fator precipitante de doença de pele.
e) A luz ultravioleta estimula queratinócitos, o que leva não somente a superexpressão de ribonucleoproteínas nucleares (snRNPs) nas suas superfícies celulares, mas também para a secreção de citocinas que simulam um aumento da produção de autoanticorpos.
 Acontece que no LES, muitos fatores genético-susceptibilidade (HLA type), gatilhos ambientais (UV exposure), respostas antígeno-anticorpo (AB), interações de células B e T, e processos de liberação do sistema imunológico interagem para gerar e perpetuar a autoimunidade.
Epidemiologia
 Ocorre mais em mulheres, em proporção de 8 a 9:1, e dados dos EUA é 3 a 4x mais frequente em afro-americanos.
 A idade principalmente entre 15 a 44 anos, com maior concentração entre a puberdade e a menopausa (15:1).
 A prevalência nos EUA é de 124 casos a cada 100.000 e a incidência é de 1,8 a 7,6 a cada 100.000. 
 Em homens, a LES não tem uma predileção com a idade, no entanto a relação mulher/homem caia em adultos mais velhos, uma explicação é de que o estrogênio perde o efeito em mulheres mais velhas (receptores).
Manifestações clínicas do LES
 Os sintomas constitucionais (comum a qualquer doença de acometimento sistêmico) apresentam com exarcebações e remissões, ou mesmo por um longo período: fadiga, cefaléia, perda de peso, febre, atralgia generalizada, mialgia e linfadenopatia.
 Os sintomas mucocutâneos são: erupção eritematosa facial (asa de borboleta – 30 a 60% dos pacientes), lesões cutâneas discoides, alopecia, paniculite, úlcera bucal e palato superior, infartos em leitos ungeais e livedos reticularis. 
 Asa de borboleta
 Lúpus discoide - alopécia
- Fato interessante: as erupções cutâneas ocorrem tipicamente na face ou em extremidades, que são regiões expostas ao sol. E embora, os espaços interfalangianos sejam afetados, as articulações MCF, IFP e IFD são poupados (não erosão).
 Sistema musculoesquelético: as artralgias e artrites não erosivas são uma das características clínicas mais comuns do LES (85% dos pacientes). E as principais articulações envolvidas são:
- IFP, MCF, joelhos e punhos
- Embora as artralgias e as artrites sejam importantes, não há erosão, ou seja, não é destrutiva.
- As artrites e artralgias não são obrigatoriamente simétricas.
 Sistema renal: o envolvimento renal é frequente no LES, e 74% dos pacientes podem ser acometidos em algum momento da evolução da doença – Nefrite lúpica com vários tipos. Isso representa um indicador de mau prognóstico. Por isso é necessário a pesquisa de hematúria microscópica e proteinúria em 24 horas.
 Sistema cardiovascular: três possibilidades de alterações cardíacas, e o fenômeno de Raynaud que não é específca da LES, mas ocorre em até 60% dos pacientes.
(1) Pericardite é a mais comum, com ou sem derrame, com quadro de febre, taquicardia e dor subesternal
(2) Nódulos nas válvulas cardíacas, como na endocardite de Libman e Sacks (vegetações estéreis isoladas ou em conglomerados nas válvulas assintomáticas – patognomônico de LES).
- A endocardite de Libman-Sacks é caracterizada por essas verrugas lesivas que são resultado de acumulação de complexos imunitários, plaquetas e células mononucleares. Isso pode levar a uma insuficiência cardíaca, disfunção valvar, embolia e endocardite infecciosa secundária.
- Esses micro-nódulos podem sofrer fragmentação e desenvolver eventos secundários, inclusive uma endocardite bacteriana, e não mais asséptica.
(3) Doença aterosclerótica acelerada e precoce tem uma mortalidade 10 vezes maior comparada com controles saudáveis.
 Sistema pulmonar:
(1) A pleurite é a alteração mais frequente e ocorre em 30% dos pacientes em algum momento da doença, e pode se apresentar associado a derrames exsudativos – risco de empiema (necessita drenagem torácica) devido o processo infeccioso ou, em si inflamatório (LES).
(2) O acometimento do parênquima é mais raro, como pneumonite sem infecção prévia, hemorragias alveolares, embolias pulmonares secundárias a tromboses periféricas ou hipertensão arterial pulmonar e alteração da difusão.
Ex: Paciente com LES apresentando um derrame pleural bilateral, com predomínio à direita massivo (raro, é mais comum pequenos).
Ex: Paciente com LES apresentando derrame do lado direito, e atelectasia com cicatriz na base do pulmão esquerdo. Em graves complicações é possível termos um fibrotórax.
 Manifestações neuropsiquiátricas: as mais comuns são atribuídas à cerebrite lúpica, e envolve tanto o SNC quanto o SNP e nesse caso temos: disfunção cognitiva (17-66%), psicose ou transtorno do humor (8%), doença vascular cerebral (5 a 18%) e convulsões (6 a 51%).
- É importante avaliar cuidadosamente a história clínica, o exame físico, os métodos de imagem (RNM, angiografia, espectroscopia) e o LCR. No exame de retina teremos manchas algodonosas por isquemia e necrose retiniana.
 Sistema gastrointestinal: 
(1) A vasculite do TGI ou do mesentério são incomuns, mas quando presentes podem determinar dor e necrose intestinal.
 Quando devemos pensar em isquemia de mesentério? É aquele paciente com fatores de risco para doença aterosclerótica, idoso, hipertenso, diabético, dislipidêmico, e sente dor (ou incomodo, ou cólica) abdominal após alimentação – risco de isquemia mesentérica – é importante pensar em Dx diferencial para se evitar abdome agudo.
 O LES é fator de risco para doença mesentérica, por conta da disfunção vascular.
(2) A peritonite é mais rara que a pleurite e a pericardite, mas pode se manifestar por derrame peritoneal e dores abdominais.
(3) Pancreatite pode ocorrer em 10% dos casos.
 Linfadenopatia: 1/3 dos pacientes apresentam linfadenopatia difusa em algum momento da evolução de sua doença, e os linfonodos são indolores (são elásticos sem achados inflamatórios associados).
- Pode ser visto ocasionalmente a esplenomegalia (3 a 4 vezes o tamanho normal para ser aumentado).
- Ocorre aumento da frequência de doenças hematológicas malignas associadas ao LES, em especial do Linfoma não Hodgkin.
 No sistema hematológico as principais alterações são:
- Anemia hemolítica com reticulocitose
- Leucopenia < 4.000/mm³
- Linfopenia <1.500/mm³
- Trombocitopenia < 100.000/mm³ - na ausência de drogas como heparina, sais de ouro e quinidinas.
- Trombocitopenia induzida por anticorpos antiplaquetários pode ocasionar, por vezes, uma hemorragia com risco de vida.
- A púrpura trombocitopênica idiopática – manifestação inicial da LES.
Prognóstico
 A história natural da doença pode variar de inicialmente uma doença relativamente benigna para uma doença rapidamente progressiva e até mesmo fatal.
 Antes havia alguns critérios de lúpus para fecharo diagnóstico, o problema era que se perdia muito tempo no tratamento, esperando o fechamento dos critérios.
 É caracterizada por exarcebações e remissões durante toda a vida do paciente, e suas características variam muito de indivíduo para indivíduo.
 A doença vai ser mais suave e maior será sua taxa de sobrevida, se o acometimento for isolado na pele e no sistema musculoesquelético.
 A maior morbi-mortalidade da doença tem acometimento renal e no SNC. Todavia, a mortalidade em pacientes com LES tem diminuído ao longo das últimas década.
Mortalidade
 Antigamente, a mortalidade da doença era devido à própria doença.
 Mas atualmente, a mortalidade é muitas vezes um resultado de efeitos colaterais dos medicamentos, por exemplo, infecções fatais em indivíduos que recebem medicamentos imunossupressores potentes, ou mesmo devido à eventos cardiovasculares.
 A sobrevida maior que 10 anos está presente em 90%, e a sobrevida de 15 anos em 80% dos pacientes.
 EULAR – Fatores que aumentam o risco de morbidade e mortalidade em pacientes com LES:
· Infecções
· Hipertensão
· Dislipidemia, aterosclerose e DAC
· DM
· Alterações ósseas: osteoporose e necrose óssea avascular
· Doenças malignas como linfoma não-Hodgkin, câncer de pulmão e câncer hepatobiliar.
 As mortes tardias (após a idade de 35 anos) costumam ser por IAM ou AVC secundários a aterosclerose acelerada.
 E as causas de DAC acelerada em pacientes com lúpus são multifatoriais, e incluem: disfunção endotelial, mediadores inflamatórios, aterogênese induzida por corticosteroides e dislipidemia.