SUPER MATERIAL SANARFLIX LUPUS

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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 4
2. Epidemiologia .............................................................. 4
3. Etiologia ........................................................................ 4
4. Fisiopatologia .............................................................. 6
5. Manifestações clínicas ............................................. 7
6. Diagnóstico ................................................................18
7. Tratamento .................................................................21
8. Gestação e anticoncepção ...................................27
9. Vacinação ....................................................................28
10. Acompanhameno do les ....................................29
11. Nefrite lúpica ...........................................................29
Referências bibliográficas ........................................37
3LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
1. INTRODUÇÃO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) 
é uma doença inflamatória crônica, 
autoimune, de etiologia pouco conhe-
cida, decorrente de um desequilíbrio 
do sistema imunológico e de produ-
ção de autoanticorpos dirigidos contra 
proteínas do próprio organismo. Isso 
gera a formação de imunocomplexos 
que, ao se depositarem em vasos de 
pequeno calibre, resultam em vascu-
lite e disfunção do local acometido. 
O LES compromete órgãos e tecidos 
nas mais diversas combinações e em 
graus variados de gravidade. Clinica-
mente, a doença apresenta períodos 
de exacerbação de atividade inflama-
tória, intercalados com remissão par-
cial ou completa dos sintomas. Em al-
guns pacientes, há a manutenção da 
atividade inflamatória crônica.
2. EPIDEMIOLOGIA
O LES é muito mais prevalente em 
mulheres na idade reprodutiva, sen-
do que os primeiros sinais e sintomas 
se iniciam entre a segunda e a tercei-
ra décadas de vida, o que demonstra 
um potencial efeito no estrógeno na 
fisiopatologia da doença. Nessa faixa 
etária, há um predomínio do sexo fe-
minino, na proporção de 10:1. Nas 
crianças, em que o efeito do estróge-
no é mínimo, a relação entre os sexos 
feminino e masculino é de 3:1 e, nos 
idosos, de 8:1. 
No Brasil, estima-se uma incidência 
aproximada de 4,8 a 8,7 casos por 
100.000 habitantes/ano. O LES é 
uma doença universal encontrada em 
todas as etnias e nas mais diversas 
áreas geográficas, mas parece ser 
mais prevalente em afrodescenden-
tes. As características da doença e 
sua gravidade bem como sua preva-
lência podem diferir em variados gru-
pos étnicos. 
3. ETIOLOGIA 
Apesar de ainda não totalmente es-
clarecida, a etiologia de LES é multi-
fatorial, sendo composta por fatores 
genéticos, epigenéticos, hormonais, 
ambientais e imunológicos. 
À luz da genética, já é bem documen-
tada uma alta prevalência da doença 
entre gêmeos monozigóticos e nos 
parentes de primeiro grau. A chance 
de desenvolvimento de LES é 29 ve-
zes maior para gêmeos monozigóti-
cos e 17 vezes maior para parentes 
de primeiro grau de pessoas acome-
tidas quando comparados a dados 
da população geral. Outro fator im-
portante é a deficiência de algumas 
proteínas do sistema complemento, 
especialmente C1q e C4. Também 
já foram identificados polimorfismos 
genéticos como fator predisponente. 
Além disso, é consistente a associa-
ção de alguns alelos do MHC (Com-
plexo Principal de Histocompatibili-
dade) com o LES, principalmente os 
4LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
alelos DR2 e DR3 de classe II. Outras 
associações importantes estão rela-
cionadas à assinatura do IFN (Inter-
feron). Genes ligados à imunidade 
intata, como STAT4, IRF5 e TLR7, 
estão ligados à sinalização e produ-
ção de IFN-α, que tem sua expressão 
aumentada no soro de 60 a 80% dos 
pacientes lúpicos. 
Do ponto de vista hormonal, os estró-
genos possuem papel estimulador de 
várias células imunes, como macrófa-
gos, linfócitos T e B. Nesse sentido, fa-
vorecem a adesão de mononucleares 
ao endotélio vascular, estimulam a se-
creção de algumas citocinas, como IL-
1, e expressão de moléculas de ade-
são e MHC. Do mesmo modo, a via 
IFN do tipo I é regulada positivamen-
te pelo estrógeno e negativamente 
pelos progestágenos. Os estrógenos 
também têm ação semelhante às mo-
léculas de BLyS/BAFF (estimulador 
de linfócitos B/fator de ativação das 
células B), reduzindo a apoptose das 
células autorreativas e acelerando sua 
maturação, especialmente das células 
B com alta afinidade pelo DNA. Os 
níveis séricos do BAFF estão frequen-
temente aumentados nos pacientes, 
promovendo a formação e a sobre-
vivência das células B de memória e 
dos plasmócitos. Esse aumento per-
sistente dos autoanticorpos não é 
controlado adequadamente pelos an-
ticorpos anti-idiotípicos, pelas células 
T reguladoras CD4+, ou pelas células 
T supressoras CD8+. 
O meio ambiente, provavelmente, 
também apresenta um papel na etio-
logia do LES, por seus efeitos sobre 
o sistema imune. As infecções po-
dem intensificar respostas imunes 
indesejáveis. Pacientes com LES, 
frequentemente, expressam altos tí-
tulos dos anticorpos antivírus Eps-
tein-Barr, apresentam carga viral 
circulante desse vírus aumentada e 
produzem anticorpos antirretrovírus. 
Outros microrganismos relacionados 
são o citomegalovírus (CMV) e a My-
cobacterium tuberculosis. Infecções 
por micobactérias e tripanossoma 
podem induzir a formação de anticor-
pos anti-DNA ou mesmo sintomas 
lúpus-símile. O tabagismo é segun-
do fator ambiental mais associado ao 
desenvolvimento do LES. Ele também 
reduz o efeito da hidroxicloroquina na 
terapêutica
Ainda sobre os fatores ambientais, é 
importante ressaltar o papel da luz 
ultravioleta (UV) na ativação da do-
ença, o que ocorrem em 70% dos 
pacientes com LES. A exposição so-
lar determina a apoptose de querati-
nócitos com subsequente expressão 
de moléculas, como RNP, Ro, nucle-
ossoma e fosfolipídeos nos corpúscu-
los apoptóticos. Também há secreção 
de citocinas, como IL-1, IL-6 e TNF-α, 
com amplificação da resposta imune 
e ativação de macrófagos, além de 
processamento de antígenos, o que 
desencadeia uma resposta inflama-
tória sistêmica. 
5LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Fonte: LANNOTTI J. P. The Netter Collection of Medical illustrations. 2 ed. 2013
4. FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia é marcada por vários 
defeitos no sistema imune que levam 
a uma perda de autotolerância. Nesse 
sentido, há uma produção anormal de 
autoanticorpos, prévia ao início dos 
sintomas, por parte dos linfócitos B, 
que são estimulados e mantém sua 
sobrevida por ação das moléculas 
de BLyS/BAFF. Antígenos próprios 
(DNA/proteína nucleossômais, RNA/
proteína em SM, Ro e La, além de 
fosfolipídeos) estão disponíveis para 
o reconhecimento por pare do siste-
ma imune nas vesículas apoptóticas. 
Assim, antígenos, autoanticorpos e 
complexos imunes persistem por pe-
ríodos prolongados, tornando possí-
vel a inflamação e a própria doença. 
Outro fator que contribui para o LES é 
a produção insuficiente de IL-2 e TGF, 
pelas células T e natural killer (NK), 
para a sustentação das células T 
ETIOLOGIA 
MULTIFATORIA
FATORES 
HORMONAIS
FATORES AMBIENTAISFATORES GENÉTICOS
CD8+ e CD4+ reguladoras, que invia-
bilizariam a evolução fisiopatológica. 
O resultado de todo esse processo é 
a manutenção e produção de auto-
anticorpos e, subsequente, imuno-
complexos, que se depositam em 
órgãos-alvo. As células-alvo lesadas 
(glomérulos, células endoteliais, pla-
quetas e outras) liberam mais antíge-
nos, que perpetuam o processo. 
6LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Paralelamente aos eventos descri-
tos acima, ainda ocorre a ativação 
do sistema complemento, levando à 
liberação de citocinas, quimiocinas, 
peptídeos vasoativos, oxidantes e 
enzimas destrutivas. Esse contexto é 
acompanhado pelo influxo de células 
T, monócitos, macrófagos e células 
dendríticas para os tecidos-alvo, bem 
como pela ativação de macrófagos 
residentes e células dendríticas. Du-
rante a inflamação crônica, o acúmulo 
de fatores de crescimentoe de pro-
dutos da oxidação crônica contribui 
para o dano tecidual irreversível aos 
glomérulos, artérias, pulmões e ou-
tros tecidos. 
5. MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS
Sintomas gerais como anorexia e per-
da de peso podem ser observadas 
como quadro inicial da doença e pre-
ceder o aparecimento de outras ma-
nifestações em meses. Diminuição do 
apetite, febre, poliadenopatias, mial-
gia e artralgia também podem fazer 
parte do quadro. O lúpus é causa de 
febre de origem indeterminada em 
menos de 5% dos pacientes, mas 
pode ser o primeiro sinal da doença. 
Cerca de 42% dos pacientes podem 
ter febre como manifestação do lú-
pus ativo, principalmente observada 
em crianças e adolescentes. Linfade-
nopatia generalizada ou localizada, 
com predomínio das cadeias cervi-
cal e axilar, pode ser observada em 
mais de um terço dos casos, assim 
como a presença de hepato e/ou 
esplenomegalia. 
PELE E ANEXOS
As manifestações cutâneas são ex-
tremamente importantes para o diag-
nóstico. Ocorrem em 70% dos pa-
cientes no início da doença e em até 
80 a 90% durante sua evolução. As 
principais lesões compreendem o lú-
pus cutâneo agudo, subagudo e 
discoide (crônico).
A principal lesão cutânea aguda é o 
rash malar ou eritema em “asa de 
borboleta”, identificada em 30 a 60% 
dos casos, sendo altamente fotossen-
sível. Também chamado de rash em 
vespertílio, essa lesão se apresenta 
IMUNOCOMPLEXOS
Imunidade Inata IL1 e TNF Inflamação
Consumo do fator 
complemento
Diminui o cleareance dos imunocomplexos 
e restos apoptóticos
7LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
como eritema na região malar e no 
dorso do nariz, dando o aspecto de 
“asa de borboleta”, transitório ou mais 
persistente. Geralmente poupa o sul-
co nasolabial e seu aparecimento 
acompanha os períodos de atividade 
da doença. Pode ainda apresenta-se 
como erupção maculopapular discre-
ta e descamativa, e cura sem deixar 
cicatriz. Sua forma generalizada é 
conhecida como rash maculopapular 
ou dermatite lúpica fotossensível e se 
apresenta como erupção exantema-
tosa ou morbiliforme generalizada.
Outros tipos de lesões agudas são 
máculas, pápulas ou placas erite-
matosas, algumas com tonalida-
de violácea, que podem apresentar 
leve descamação. As lesões não são 
pruriginosas e primariamente ocor-
rem em áreas expostas ao sol, como 
face, tórax, ombros, face extenso-
ra dos braços e dorso das mãos, re-
gredindo sem deixar atrofia. O lúpus 
bolhoso e necrose epidérmica tóxica 
são também outras formas de lesões 
agudas da doença, juntamente com a 
fotossensibildade. 
Figura 1. Manifestação cutânea do Lupus: rash malar
8LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
O lúpus cutâneo subagudo manifes-
ta-se como placas eritematosas em 
áreas expostas e com intensa fotos-
sensibilidade, habitualmente asso-
ciada ao anticorpo anti-Ro. Clinica-
mente observam-se duas variedades 
de lesão: a papuloescamosa e anular. 
Inicialmente, as lesões apresentam-
-se como um pápula ou pequena pla-
ca eritematosa levemente descama-
tiva. Na variante papuloescamosa, as 
lesões progridem e confluem forman-
do placas psoriasiformes em arranjo 
muitas vezes reticulado. Já na varian-
te anular ocorre progressão periférica 
das lesões, com eritema e fina des-
camação na borda. Ocasionalmente 
surgem hipopigmentação e telangec-
tasias no centro das lesões anulares. 
Figura 2. Placas eritematosas como manifestação do 
lúpus cutâneo subagudo
A forma mais comum de lúpus eri-
tematoso cutâneo crônico é o lúpus 
eritematoso discoide, caracteriza-
do por lesões maculosas ou papu-
losas, eritematosas, bem definidas, 
com escamas firmes e aderentes à 
superfície das lesões. Podem ocorrer 
na ausência de manifestações sistê-
micas. Comumente, em sua evolução, 
essas lesões tornam-se confluentes, 
formando placas recobertas por es-
camas espessas e ceratose, que se 
estende para o interior do folículo pi-
loso dilatado. Os locais mais acome-
tidos são: couro cabeludo, pavilhão 
auricular, região torácica anterior e 
porção superior dos braços. Na face, 
as sobrancelhas, as pálpebras, o na-
riz e as regiões mentoniana e malar 
estão frequentemente envolvidas. As 
lesões cutâneas são crônicas, per-
sistentes e podem regredir deixando 
áreas cicatriciais discrômicas, além de 
telangectasias e alopecia cicatricial. 
9LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Figura 3. Lúpus Discoide
SE LIGA! Existem ainda algumas ma-
nifestações cutâneas que representam 
formas de apresentação de vasculite, 
como púrpura palpável, a urticaria, o li-
vedo reticular, o eritema periungueal, 
as ulcerações digitais ou em membros 
inferiores e o fenômeno de Reynaud, 
presente em até 50% dos pacientes, as 
quais indicam doença ativa.
MUSCULOESQUELÉTICAS
A presença de artralgia e/ou artrite 
pode ser identificada no início da do-
ença em 75 a 85% dos casos e na 
maioria dos pacientes durante a evo-
lução. Embora não possua um pa-
drão específico de acometimento, na 
maioria das vezes observa-se um po-
liartrite simétrica aditiva, na qual pode 
ocorrer rigidez matinal, semelhante à 
da artrite reumatoide. Outro achado 
importante é a artropatia de Jaccoud, 
identificada em 8 a 10% dos casos, 
que é caracterizada por desvio ulnar 
dos dedos, subluxação das articula-
ções matacarpofalangianas, deformi-
dades reversíveis do tipo “pescoço de 
cisne” e polegar em “Z” decorrentes 
do acometimento inflamatório de ten-
dões e ligamentos. Essas estruturas 
sofrem frouxidão na vigência do pro-
cesso inflamatório. Também podem 
ser encontrados hálux valgo, dedos 
em martelo e subluxação das articu-
lações matatarsofalangianas nos pés. 
Essas deformidades articulares tam-
bém são comuns à artrite reumatoide, 
porém, no lúpus, não são observa-
das erosões. 
10LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Figura 4. Artropatia de Jaccoud
A persistência de dor, edema e calor 
em apenas uma articulação, princi-
palmente no joelho, no ombro ou no 
quadril, levanta a suspeita de osteo-
necrose ou artrite séptica. A preva-
lência de osteonecrose é aumentada 
em doentes com lúpus, principalmen-
te naqueles em uso de corticoides. O 
quadril (cabeça do fêmur) é a articula-
ção mais frequentemente envolvida. 
Outra complicação articular é a artri-
te séptica. As infecções são comuns 
nestes indivíduos, especialmente 
naqueles com doença renal crôni-
ca, tanto por bactérias típicas quanto 
pelas atípicas, lembrando sempre da 
tuberculose. 
11LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Figura 5. Osteonecrose da cabeça do fêmur
CARDIORRESPIRATÓRIAS
O envolvimento cardiovascular em 
pacientes com LES inclui o pericár-
dio, o endocárdio, o miocárdio, as 
artérias coronárias e o sistema de 
condução, com significante morbida-
de e mortalidade.
A pericardite pode ser a primei-
ra manifestação do LES em 5% dos 
quadros, podendo aparecer isolada-
mente ou associada a serosite gene-
ralizada, particularmente associan-
do-se à pleurite. Os quadros variam 
desde assintomáticos até tampona-
mento cardíaco, podendo ser detec-
tado por atrito pericárdico, alterações 
ecocardiográficas ou na tomografia. 
A miocardite sintomática pode ser 
suspeitada na presença na presen-
ça de taquicardia persistente e sinais 
clínicos de insuficiência cardíaca agu-
da, geralmente coma alterações no 
mapeamento cardíaco e enzimas 
musculares. O diagnóstico baseia-se 
em dispneia, palpitações, febre, pre-
sença de sopros cardíacos com ritmo 
de galope e cardiomegalia. 
As alterações valvulares pode se ma-
nifestar como espessamento valvar, 
massas ou vegetações, regurgita-
ção e, raramente, estenose. Durante 
o curso da doença, essas alterações 
podem aparecer pela primeira vez, 
resolver, persistir ou piorar. Pacien-
tes que apresentam essas alterações 
possuem maior incidência de AVE, 
embolia periférica, insuficiência car-
díaca, endocardite infecciosa e mor-
te, quando comparados a pacientes 
sem valvopatia. Cerca de 43% dos 
portadores de lúpus apresentam 
12LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
vegetações conhecidas como endo-
cardite de Libman-Sacks. Consis-
tem em acúmulos estéreis de imuno-
complexos,células mononucleares, 
corpos de hematoxilina e trombos 
de fibrina e plaquetas. Essas lesões 
podem se desenvolver em qualquer 
parte da superfície endocárdica, po-
rém são mais encontradas nas valvas 
do coração esquerdo, particularmen-
te na superfície atrial da valva mitral. 
Sua cicatrização leva à fibrose e, em 
alguns casos, à calcificação. 
Dentre as manifestações pulmonares, 
a pleurite é a mais frequente e ocorre 
em 30 a 60% dos pacientes, sendo 
que derrame pleural é observado em 
16 a 40% durante o curso da doença. 
A hemorragia alveolar difusa é ou-
tra condição que determina dispneia 
de início súbito, associada à redução 
dos níveis de hemoglobina. A hiper-
tensão pulmonar pode ocorrer em 
decorrência da própria em decorrên-
cia da própria doença ou secundária 
a valvopatia cardíaca, doença inters-
ticial pulmonar ou embolia pulmonar. 
SE LIGA! Os quadros de pneumonite 
aguda e crônica no lúpus são menos 
frequentes.
SE LIGA! A Síndrome do pulmão en-
colhido é uma complicação rara no LES. 
Ela é caracterizada por dispneia pro-
gressiva e a radiografia de tórax mos-
tra redução significativa dos campos 
pleuropulmonares sem acometimento 
do parênquima, diafragmas elevados e 
imagens de atelectasia nas bases.
13LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Figura 6. Fonte: LANNOTTI J. P. The Netter Collection of Medical illustrations. 2 ed. 2013
RENAIS E HEMATOLÓGICAS
O envolvimento renal é um dos princi-
pais determinantes da morbimortalia-
de nos pacientes com LES. Manifes-
ta-se clinicamente em 50 a 70% dos 
pacientes, mas praticamente 100% 
deles têm doença renal à microscopia 
eletrônica. Em geral, as manifesta-
ções renais surgem nos primeiros 2 a 
5 anos da doença e, quando se apre-
sentam como a manifestação inicial 
do LES, pioram o prognóstico desses 
pacientes. As manifestações clínicas 
subestimam a verdadeira frequên-
cia do comprometimento renal, pois 
alguns pacientes com LES podem ter 
alterações histopatológicas significa-
tivas na biópsia renal sem qualquer 
sinal clínico de envolvimento renal. 
Além das síndromes nefrítica e ne-
frótica que ocorrem em quadros de 
nefrite lúpica, alterações do sedimen-
to urinário também são comuns du-
rante as repercussões renais. A pre-
sença de hematúria, leucocitúria e 
cilindros celulares, são os parâme-
tros mais importantes para a carac-
terização de glomerulonefrite em ati-
vidade. A proteinúria também pode 
indicar a atividade inflamatória nos 
14LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
rins. Redução filtração glomerular, 
proteinúria nefrótica e presença de 
hipertensão sugerem maior gravida-
de e pior prognóstico. 
Em relação às manifestações hema-
tológicas, a leucopenia e linfopenia 
são encontradas com alta frequência 
no LES. A plaquetopenia pode ser 
a primeira manifestação da doença. 
Clinicamente observam-se peté-
quias ou equimoses, principalmen-
te de membros inferiores, além de 
fenômenos hemorrágicos. A anemia 
hemolítica Coombs positivo também 
pode ocorrer de forma isolada no iní-
cio da doença, porém, o achado mais 
frequente é a anemia de doença 
crônica. 
A pancitopenia nos pacientes lúpi-
cos pode ser relacionada com efei-
to colateral dos imunossupresso-
res, com complicação de infecções 
ou com manifestações da síndrome 
hemofagocítica
GASTROINTESTINAIS
Ocorrem em 25 a 40% dos pacientes, 
sendo que grande parte são queixas 
inespecíficas, como dor abdomi-
nal, náuseas e vômitos, que podem 
traduzir desde uma peritonite esté-
ril até efeitos colaterais dos medica-
mentos. A queixa de boca seca pode 
aparecer secundária como parte da 
síndrome de Sjogren secundária. 
Disfagia pode ocorrer por hipomoti-
lidade esofagiana, doença do refluxo 
gastroesofágico, e, raramente, ulcera-
ções por vasculite.
A dor abdominal pode está presente 
em até 30% dos pacientes e indica 
um diagnóstico diferencial amplo: pe-
ritonite, úlcera péptica, vasculite me-
sentérica e infarto intestinal, pancre-
atite e doença inflamatória intestinal. 
Icterícia também pode está presente 
e, em geral, é consequência de hepa-
tite, pancreatite ou hemólise. A ente-
ropatia perdedora de proteínas tem 
sido descrita em pacientes com LES 
e é caracterizada por edema e hipo-
albuminemia na ausência de nefrite. 
É mais comum em mulheres jovens, e 
diarreia pode está presente em 50% 
dos casos. A biópsia da parede do in-
testino delgado demonstra depósitos 
de C3 na parede dos capilares, o que 
provoca aumento da permeabilidade 
capilar. 
NEUROPSIQUIÁTRICAS
O lúpus neuropsiquiátrico compre-
ende diversas síndromes neurológi-
cas, envolvendo o sistema nervoso 
central, periférico e autonômico, além 
de síndromes psiquiátricas e psico 
funcionais. As manifestações neurop-
siquiátricas podem preceder, ocorrer 
simultaneamente ou algum tempo 
após o início da doença durante os pe-
ríodos de atividade ou quando o LES 
se encontra inativo. Podem ser pri-
márias, ou seja, decorrentes do dano 
imunológico ou de tromboembolismo, 
15LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
ou podem ser secundárias a diversas 
situações clínicas a que está sujeito o 
paciente com uma doença sistêmi-
ca. Infecções, distúrbios metabólicos, 
diabetes, uso de alguns medica-
mentos, hipertensão podem levar a 
síndromes neuropsiquiátricas não 
imunomediadas.
PRINCIPAIS SÍNDROMES NEUROPSIQUIÁTRICAS RELACIONADAS AO LES
Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Periférico
Estado confucional agudo Neuropatia craniana
Distúrbios cognitivos Polineuropatia
Psicose Plexopatia
Desordens de humor Mononeuropatia simples/múltipla
Desordens de ansiedade Polirradiculopatia inflamatória aguda (Guillain-Barré)
Cefaleia Desordens autonômicas
Doença cerebrovascular
Mielopatia
Desordens do movimento
Síndromes desmielinizantes
Convulsões
Meningite asséptica
Tabela 1. Fonte: Carvalho MA. Reumatologia - Diagnóstico e Tratamento. 4ª ed. 2014.
16LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Artralgia inflamatória
Poliartrite simétrica
Artropatia de Jaccoud
Não erosiva
Artrite
Mialgia
Artralgia
Grave: sistema 
nervoso, miocárdio, 
pulmonar, vasculite
Segue “padrão” nos 
primeiros 5 anos
+ Comum: cutâneo-
articular
Sintomas 
constitucionais
Musculoarticulares Articular
Rash malar em asa de borboleta
Lúpus discoide
Alopecia
Fotossensibilidade
Pele e anexos
Úlceras orais
Hepatite
Isquemia intestinal
Pancreatite
Urina muito espumosa
Nefrite lúpica
Insuficiência renal
Hematúria
“Anemia hemolítica”
Trombose
Plaquetopenia
Leucopenia
Gastrointestinal
Renal
Sanguínea
Pneumonite lúpica
Miocardite
Infarto
Hemorragia pulmonar
Endocardite de Libman-Sacks
Embolia pulmonar
Hipertensão
Pericardite
Pleurite
Cardiorrespiratória
17LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
6. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de LES baseia-se na 
combinação de manifestações clíni-
cas e alterações laboratoriais, desde 
que outras doenças sejam excluídas. 
Recentemente, em 2012, o grupo do 
Systemic Lupus Collaborating Clínics 
(SLICC) publicou a atual proposta de 
classificação de pacientes com LES. 
Para um indivíduo ser classificado 
com lúpus sistêmico é necessário que 
estejam presentes no mínimo, qua-
tro critérios, incluindo pelo menos um 
clínico e um imunológico (do total de 
seis). Alternativamente, a doença é 
considerada quando a nefrite é con-
firmada por biópsia na presença de 
FAN positivo ou anticorpo anti-dsD-
NA positivo. O critério SLLIC apre-
senta especificidade de 92% e sensi-
bilidade de 94%. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Lúpus cutâneo agudo, incluindo: eritema malar (não discoide), lúpus bolhoso, necrólise epidérmica tóxi-
ca – variante lúpus, eritema maculopapular, eritema fotossensível do lúpus ou lúpus cutâneo subagudo 
(psoriasiforme/anular)
Lúpus cutâneo crônico: lúpus discoide, lúpus hipertrófico/verrucoso, lúpus profundus (paniculite), lúpus 
túmido, lúpus mucoso, sobreposição líquen plano/lúpus discoide
Úlcera mucosa: palato, cavidade oral, língua ou úlcera nasal (na ausência de outras causas)
Alopecia não cicatricial
Artrite/Artralgia
- Sinovite (edema/derrame articular) ≥ 2 articulações
- Artralgia (dor)em 2 ou + articulações com rigidez matinal ≥ 30 min
Serosite
- Pleurite (dor ≥ 1 dia/derrame pleural/atrito pleural)
- Pericardite (dor ≥ 1 dia/derrame/atrito/alterações ECG)
Nefrite: proteinúria 24h > 500mg ou relação prot/creat > 500 mcg/mg (mg/g), cilindro eritrocitário
Neurológica: convulsão, psicose, mononeurite múltipla, mielite, neuropatia periférica/craniana, estado con-
fusional agudo (na ausência de outras causas)
Anemia hemolítica
Leucopenia (<4.000/mm3, em pelo menos uma ocasião) ou linfopenia (<1000/mm3, em pelo menos uma 
ocasião)
Plaquetopenia (<100.000/mm3, em pelo menos uma ocasião)
18LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Alteração imunológica
FAN Hep2 positivo
Anti-DNA positivo
Anti-Sm positivo
Anticorpo antifosfolípide positivo: anticoagulante lúpico positivo, anticardiolipina positivo (título modera-
do/alto – IgA/IgM/IgG), VDRL falso positiva, anti-α2 glicoproteína 1 positivo
Complemento baixo: C3, C4, CH50
Coombs direto positivo (na ausência de anemia hemolítica)
O paciente deverá preencher pelo menos 4 critérios (incluindo 1 clínico e 1 imunológico) OU ter nefrite lú-
pica comprovada por biópsia renal com presença de FAN positivo ou anti-DNAn posito.
Tabela 2. Fonte: Carvalho MA. Reumatologia - Diagnóstico e Tratamento. 4ª ed. 2014.
A atividade da doença é avaliada por 
meio da combinação de história clíni-
ca, exame físico, testes funcionais e 
estudos sorológicos. Sua quantifica-
ção pode ser de grande importância 
para o acompanhamento dos pacien-
tes, tanto na prática clínica quanto 
nos estudos clínicos. 
As anormalidades imunológicas são 
as mais características e incluem a 
presença de autoanticorpos e redu-
ção do complemento. A maioria dos 
pacientes (mais de 98%) tem o teste 
do fator antinuclear (FAN) positivo 
em títulos altos, em particular durante 
os períodos de atividade de doença. 
A positividade desse exame não é 
específica do LES e pode ocorrer em 
outras doenças autoimunies, além de 
doenças infecciosas e neoplásicas e 
até mesmo em indivíduos saudáveis. 
Desta forma, o teste é relevante pelo 
seu alto valor preditivo negativo 
(VPN). 
O anti-dsDNA nativo tem importân-
cia não só pela sua especificidade no 
LES, mas também devido ao fato de 
altos títulos representarem atividade 
de doença, principalmente renal. A 
presença do anticorpo anti-Sm indica 
especificidade para o LES, apesar de 
ser positivo em cerca de apenas 30% 
dos casos. O anti-Ro/SS-A também 
é encontrado no lúpus e na Síndrome 
de Sjogren, geralmente assiciado ao 
anti-LA/SS-B. É detectado em cerca 
de 80% dos pacientes com lúpus eri-
tematoso cutâneo subagudo. O an-
ti-Ro está relacionado com o lúpus 
neonatal e bloqueio congênito em 
crianças nascidas de mães com esse 
autoanticorpo, mesmo que estas não 
19LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
tenham nenhuma doença evidente. 
Os anticorpos antiproteína P ribosso-
mal (anti-P) são marcadores especí-
ficos de LES, ocorrendo em 10 a 20% 
dos casos e, possivelmente, apresen-
tando associação com manifestações 
neuropsiquiátricas da doença. 
Outros anticorpos, os antifosfolípi-
des, são autoanticorpos que intera-
gem com fosfolipídeos associados 
a um cofator no endotélio vascular, 
provocando tromboses arteriais e ve-
nosas, plaquetopenia e abortos de 
repetição, além de insuficiência adre-
nal, pré-eclâmpsia, livedo reticular, 
valvopatia, entre outras. Os grupos 
mais comuns de anticorpos antifosfo-
lípides são o anticoagulante lúpico 
(LA) e os anticorpos anticardiolipi-
na (aCL). 
Também podem ser encontrados an-
ticorpos anti-histona nos casos de 
lúpus induzido por medicamentos. 
Esses são de caráter temporário e 
desaparecem poucos meses após o 
término do tratamento com medica-
ção indutora.
Outra característica que auxilia no 
diagnóstico e acompanhamento do 
pacientes é a avaliação do sistema 
complemento. O consumo do com-
plemento (C3, C4 e complemen-
to hemolítico total) é uma alteração 
importante. 
Com relação aos exames que refle-
tem envolvimento dos órgãos e sis-
temas: o hemograma pode revelar 
anemia, leucopenia e trombocitope-
nia; o exame de sedimento urinário 
pode apresentar proteinúria, hamatú-
ria, leucocitúria e cilindrúria; a biópsia 
renal reflete a classe histológica da 
nefrite; as enzimas musculares pode 
confirma a suspeita de miosite; as en-
zimas hepáticas podem fornecer in-
dícios de hepatite; entre outros. Esses 
exames complementares devem ser 
realizados de acordo com a suspeita 
de acometimento de órgãos/sistemas, 
exceto para os quadros hematológico 
e renal que devem ser avaliados in-
dependentemente da manifestação. 
Os exames que refletem alterações 
inflamatórias são inespecíficos e in-
cluem VHS e PCR. No lúpus, a PCR, 
geralmente, não se eleva muito, salvo 
quando existe infecção associada. 
20LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
SE LIGA! O diagnóstico de Lúpus Cutâ-
neo é diferente do LES. As manifesta-
ções cutâneas isoladamente não refle-
tem, necessariamente, a existência de 
uma doença sistêmica.
7. TRATAMENTO
Em decorrência da grande variabili-
dade fenotípica e das manifestações 
clínicas, o tratamento de portadores 
de LES requer inicialmente a definição 
da extensão e gravidade da doença. 
Medidas gerais também apresentam 
grande valia e são tão importantes 
quanto ao tratamento medicamento-
so. Quando não são levadas em con-
ta, podem contribuir para o insucesso 
na condução do caso. 
DIAGNÓSTICO
CRITÉRIO DE 
CLASSIFICAÇÃO
(SLICC)
MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS
EXAMES QUE PODEM 
REVELAR DISFUNÇÃO 
ORGÂNICA
MARCADORES 
IMUNOLÓGICOS
HEMOGRAMA
SUMÁRIO DE URINA
BIÓPSIA RENAL
ENZIMAS HEPÁTICAS/
MUSCULARES
VHS/PCR
FAN
ANTI-dsDNA
ANTI-RO
ANTI-P
ANTI-HISTONA
COMPLEMENTO 
(C3, C4)
21LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
MEDIDAS GERAIS DO TRATAMENTO DO PACIENTE COM LES
I) Educação: informar, ao paciente e aos familiares, o que é a doença, sua evolução, riscos 
e os recursos disponíveis para diagnóstico e tratamento. Recomenda-se a necessidade de 
cumprimento das medidas estabelecidas pelo médico.
II) Apoio psicológico: transmitir otimismo e motivação para o tratamento, além de estimular 
os projetos de vida. O paciente deve ser capaz de levar sua vida social, profissional e afetiva 
de forma normal.
III) Atividade física: repouso nos períodos de atividade sistêmica da doença e medidas visan-
do melhora do condicionamento físico (estimular a atividade física regular).
IV) Dieta: recomenda-se a adoção de uma dieta balanceada, evitando-se excessos de sal, 
carboidratos e lipídeos. 
V) Proteção: contra luz solar e outras forma de irradiação ultravioleta (protetores solares, 
roupas, chapéus, sombrinhas).
VI) Evitar: tabagismo, pois está implicado na patogenia da doença cardiovascular e exacer-
bação das lesões discoides.
Tabela 3. Fonte: Carvalho MA. Reumatologia - Diagnóstico e Tratamento. 4ª ed. 2014.
Outro ponto importante, no tratamen-
to, é a identificação de fatores asso-
ciados à reativação da doença, como 
exposição à irradiação UV, infecções 
superpostas e distúrbios emocionais, 
que deveram ser evitados. Um as-
pecto que deve ser constantemente 
avaliado é a não adesão do paciente 
ao tratamento. Talvez esse fator seja 
uma das mais importantes causas de 
não controle da doença. Por isso é 
fundamental a educação do pacien-
te e seus familiares sobre a provável 
evolução natural da doença e poten-
cial gravidade dos acometimentos, 
além da presença de comorbidades 
e danos associados ao LES e/ou seu 
tratamento. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento medicamentoso deve 
ser individualizado para cada pacien-
te e dependerá dos órgãos ou siste-
mas acometidos e da gravidade das 
manifestações. A terapia de pacien-
tes com comprometimento de múl-
tiplos sistemas deverá ser orientada 
para o comprometimento mais gra-
ve. Quando houver manifestação que 
22LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
não responda a um medicamento, 
pode ser necessário fazer uso conco-
mitante de diversos medicamentos. 
Independentemente do órgão ou sis-
tema afetado, o uso de antimaláricos 
é indicadopara reduzir a atividade 
da doença e tentar poupar o uso de 
corticoide. O difosfato de cloroquina 
(4mg/kg/dia) e o sulfato de hidroxi-
cloroquina (6mg/kg/dia) são os fár-
macos mais bem empregados nesse 
sentido. A manutenção dessa classe 
medicamentosa em pacientes con-
trolados reduz a possibilidades de 
novo surto de atividade. Além disso, 
melhora o perfil lipídico, diminuindo 
os níveis de LDL, melhora a glicemia 
e reduz o risco de trombose. Os an-
timaláricos não aumentam o risco de 
infecções e seu uso é seguro na gra-
videz. Apesar de todos os benefícios, 
esses fármacos apresentam toxicida-
de ocular e podem gerar maculopatia, 
uma complicação rara e improvável 
para indivíduos com função renal nor-
mal e período de uso inferior a 7 anos. 
Uma avaliação oftalmológica semes-
tral está indicada para pacientes que 
fazem uso contínuo dos antimaláricos. 
O corticoide é a classe medicamen-
tosa mais utilizada no tratamento. A 
dose indicada varia de acordo com 
a gravidade da manifestação. De-
vido aos múltiplos efeitos colaterais 
(desvantagens), como catarata e os-
teoporose, o corticoide deve ser utili-
zado na dose efetiva para o controle 
da atividade da doença, e, assim que 
possível, deve haver redução gradual 
da dose empregada. Nos pacientes 
que não conseguem atingir uma dose 
de manutenção <7,5 mg/dia, está in-
dicada a associação de outro medica-
mento para poupar corticoide. Entre 
esses, além dos antimaláricos, estão 
indicados a azatioprina, o metotrexa-
to (MTX) ou ciclosporina na mani-
festação cutânea, hematológica e na 
vasculite. É importante o diagnóstico 
diferencial entre atividade da doença 
e infecção, lembrando da possibilida-
de de coexistência de ambas, assim 
como da presença de comorbidades. 
Novas alternativas para o tratamento 
de pacientes com LES não responsi-
vo à outras terapias têm sido estuda-
das, especialmente medicamentos 
imunobiológicos. O belimumabe foi 
aprovado pelas agências regulatórias 
para uso na prática clínica. Trata-se 
de um anticorpo monoclonal cujo me-
canismo de ação se dá pela ligação ao 
BLyS solúvel, impedindo sua matura-
ção, diferenciação e sobrevida. É in-
dicado, particularmente, nos quadros 
musculoesqueléticos ou cutâneos, 
que mesmo em uso de antimalárico 
associado a doses baixas de corticoi-
de e falha de pelo menos dois imu-
nossupressores utilizados em doses 
adequadas por 3 a 6 meses. Deve 
ser considerada a descontinuação do 
belimumabe quando não houver me-
lhora no controle da doença após 6 
meses. 
23LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Outro imunobiológico atualmente 
empregado, em pacientes com doen-
ça grave e refratária, é o rituximabe. 
Essa droga é um anticorpo mono-
clonal quimérico que desencadeia a 
depleção de linfócitos B. Utiliza-se, 
geralmente, em ciclos com dose to-
tal de 1.000 mg intravenoso, tendo 
cada aplicação o intervalo de 2 sema-
nas. Os ciclos são repetidos a cada 6 
meses.
TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
• Manifestação cutânea
O tratamento vai depender do tipo 
e da extensão das lesões de pele 
e da gravidade das manifestações 
extracutâneas. Considerando a ra-
diação UV como principal causa-
dora de fotossensibilidade e de-
sencadeante das lesões de pele, 
protetores solares com fator de 
proteção solar (FPS) de 15 até 30 
devem ser utilizados em quanti-
dade generosa pela manhã e rea-
plicados mais uma vez ao dia, em 
geral, no horário do almoço. Os pa-
cientes também devem ser orien-
tados quanto ao uso de roupas, 
chapéus e sombrinhas devido não 
haver nenhum creme protetor solar 
que bloqueia toda a radiação UV. 
Nas lesões localizadas, está indi-
cada terapia tópica com corticoi-
de de baixa ou média potência na 
face e áreas de flexão. Em lesões 
mais hipertróficas, está indicado 
corticoide alta potência associa-
do ao ácido salicílico para obten-
ção de efeito ceratolítico. As lesões 
agudas geralmente respondem ao 
tratamento indicado para outras 
manifestações do LES, como cor-
ticoide e imunossupressores. O 
uso de antimaláricos isolados ou 
em combinação com prednisona é 
eficaz para tratar a lesão do lúpus 
cutâneo subagudo. Nos casos re-
fratários, o uso de talidomida na 
dose de 100-200 mg/dia mostrou-
-se eficaz em 75% dos pacientes, 
mas deve ser indicada somente 
para indivíduos do sexo masculino 
ou para mulheres sem qualquer ris-
co de gravidez, na pós menopausa 
ou com anticoncepção definitiva, 
pois tem efeito teratogênico. 
• Manifestação hematológica
O tratamento de escolha da ane-
mia hemolítica autoimune é fei-
to com prednisona em dose alta 
(1mg/kg/dia), por 4 a 6 semanas 
com posterior redução. Também 
pode ser utilizada a pulsoterapia 
venosa com uso de metilpredniso-
lona por 3 dias seguidos. Cerca de 
65% dos casos respondem a esta 
terapêutica de maneira satisfatória. 
A pulsoterapia com metilpredniso-
lona deve ser indicada para casos 
graves, em que se requer respos-
ta mais rápida, e a manutenção é 
24LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
feita com prednisona por via oral 
em dose baixa. Nos casos refratá-
rios à corticoterapia, ou se forem 
necessárias altas dose de manu-
tenção, pode-se associar imunos-
supressores, com azatioprina, mi-
cofenolato de mofetil, ciclosfamida 
ou danazol. 
Para a leucopenia, o tratamento 
com prednisona deve ser instituí-
do quando a contagem de leucó-
citos for < 2.000/ mL. Em situação 
de grave neutropenia, pode ser 
indicada a pulsoterapia com me-
tilprednisolona associada a fator 
estimulador de colônia de granu-
lócitos. As plaquetopenias leves (< 
50.000) não requerem tratamento 
específico. A prednisona em dose 
alta é o tratamento de escolha para 
plaquetopenia sintomática. A pul-
soterapia pode ser utilizada para 
plaquetopenia grave, quando se 
requer resposta mais rápida. 
Nos casos graves e refratários de 
anemia hemolítica autoimune ou 
plaquetopenia pode haver benefí-
cio do uso de rituximabe. Imuno-
globulina intravenosa mostrou ser 
eficaz em pacientes com anêmica 
hemolítica autoimune e pode ser 
indicada em pacientes com con-
traindicação ou toxicidade a outras 
terapias. 
SE LIGA! Pacientes que estão em uso 
de prednisona 5 mg por pelo menos três 
meses tem indicação para profilaxia de 
osteoporose induzida por glicocor-
ticoide. A profilaxia é feita com suple-
mentação de vitamina D, ingesta diária 
de cálcio pela dieta, preferencialmente, 
e exercício físico com carga.
• Manifestação articular
As artrites agudas, quando não 
acompanhadas de comprometi-
mento sistêmico, podem ser tra-
tadas com anti-inflamatórios 
não esteroidais (AINES), desde 
que não sejam contraindicados. 
Caso não haja melhora, pode-se 
substituir ou associar prednisona 
em dose baixa. Nas artrites com 
evolução crônica ou com recidivas 
frequentes, está indicado o uso de 
antimalárico. Nos casos não res-
ponsivos ou em que os antimalá-
ricos sejam contraindicados, pode-
-se associar metotrexato. 
25LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
TRAMENTOS 
ESPECÍFICOS A 
DEPENDER DO 
ACOMETIMENTO 
EDUCAÇÃO
TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS
MEDICAMENTOSO
PROTEÇÃO
CESSAR TABAGISMO
DIETA
ATIVIDADE FÍSICA
APOIO PSICOLÓGICO
MANIFESTAÇÃO CUTÂNEA
MANIFESTAÇÃO HEMATOLÓGICA
MANIFESTAÇÃO ARTICULAR
DEMAIS MANIFESTAÇÕES ANTIMALÁRICOS
CORTICOIDES
IMUNOSSUPRESSORES
IMUNOBIOLÓGICOS
(LES REFRATÁRIO)
DIFOSFATO DE 
CLOROQUINA
SULFATO DE 
HIDROXICLOROQUINA
PREDNISONA
METILPREDNISOLONA
AZATIOPRINA
MICOFENOLATO
CICLOFOSFAMIDA
BELIMUMABE
RITUXIMABE
26LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
8. GESTAÇÃO E 
ANTICONCEPÇÃO
A gestação nas pacientes com LES 
deve ser considerada de alto ris-
co, necessitando acompanhamen-
to multidisciplinar, até o puerpério, 
devido à possibilidade de exarceba-
ção da doença. Na gravidez, podem 
ocorrer eritemas palmar e facial, ar-
tralgias e elevação da VHS, dificul-
tando o diagnóstico diferencial com 
a atividade inflamatória do lúpus. A 
presença do anti-dsDNA e/ou ele-
vação dos seus títulos e consumo do 
complemento podem auxiliar na dife-
renciação entre atividade de doença e 
pré-eclâmpsia.
A pesquisa dos anticorpos antifosfo-lípides, anti-Ro/SS-A e anti-La/SSB é 
importante devido à possibilidade da 
ocorrência da síndrome antifosfo-
lípide e do lúpus neonatal, respec-
tivamente. Há maior incidência de 
retardo de crescimento intrauteri-
no, prematuridade, hipertensão in-
duzida pela gravidez e diabetes. O 
aleitamento materno pode determinar 
riscos para a criança se houver uso 
de prednisona em doses > 20 mg/dia. 
Por isso, é recomendado um intervalo 
de 4 horas entre o uso dessa medi-
cação e a amamentação. Quando in-
viável o uso de imunossupressores, a 
opção é azatioprina em doses baixas 
(100 mg/dia). O tratamento da ativi-
dade do LES será feito com corticoide 
na dose indicada segundo a manifes-
tação, associado à hidroxicloroquina. 
Ciclofosfamida e metotrexato são 
contraindicados.
A contracepção em mulheres com 
LES é um desafio. Os contraceptivos 
orais são raramente prescritos, por 
causa da preocupação com poten-
ciais efeitos negativos do estrógeno 
nas pacientes. A anticoncepção pode 
ser feita com progesterona e méto-
dos de barreira ou com associação 
de ambos. Os progestágenos podem 
ser utilizados uma vez que não indu-
zem piora da doença. 
27LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
9. VACINAÇÃO
Portadores de LES possuem o risco 
aumentado de infecção quando com-
parados com indivíduos normais. Esse 
risco mais elevado está relacionado 
com condições próprias da doença 
de base e também com a terapêu-
tica imunossupressora empregada 
no tratamento. Além disso, podem 
ocorrer suscetibilidades específicas, 
como asplenia funcional observada 
em alguns pacientes que resulta em 
maior risco de infecções por bacté-
rias encapsuladas, como pneumoco-
cos, meningococos e Haemophilus 
influenzae tipo B. A vacina contra o 
pneumococo, influenza e HPV são 
seguras e têm eficácia quase seme-
lhante à da população geral. No en-
tanto, não devem ser administradas 
nos períodos de atividade da doença. 
A imunização contra a hepatite B 
está indicada apenas nos pacientes 
expostos ao risco de infecção.
SE LIGA! Vacinas com vírus vivos, como 
sarampo, caxumba e rubéola não devem 
ser prescritas a pacientes com LES.
ACOMPANHAMENTO 
MULTIDISCIPLINARGESTAÇÃO
CONTRACEPÇÃO
SEMPRE CONSIDERADA 
DE ALTO RISCO
REPERCUSÕES DO LES
PROGESTERONA
MÉTODOS DE BARREIRA
SÍNDROME 
ANTIFOSDOLÍPIDE
LÚPUS NEONATAL
RETARDO DO 
CRESCIMENTO 
INTRAUTERINO
HIPERTENSÃO
28LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
VACINAÇÃO
ANTIPNEUMOCÓCICA
INFLUENZA
HPV
HEPATITE B
NÃO ADM EM PERÍODOS DE 
EXACERBAÇÃO DO LES
10. ACOMPANHAMENTO 
DO LES
Periodicamente, os pacientes com lú-
pus precisam ser monitorados quanto 
a atividade da doença. Nesse sentido, 
marcadores imunológicos como an-
ti-DNA e complemento se mostram 
úteis. Para a avaliação de toxicidade 
medicamentosa da terapêutica podem 
ser solicitados hemograma, função 
hepática e função renal. Também é 
importante o perfil osteometabólico 
devido ao uso recorrente de corticoi-
des no tratamento do LES. A albumina 
pode ajudar a reconhecer danos renais 
(proteinúria). O VHS e o PCR, apesar 
de não serem marcadores a atividade 
de LES, são importantes para acom-
panhar a intercorrências infecciosas. 
Ademais, Urina I com pesquisa para 
dismorfismo eritrocitário é uma im-
portante ferramenta de rastreio para 
a nefrite lúpica. Também é solicitado 
junto ao sumário de urina (Urina I) a 
relação proteína/creatinina. 
EXAMES SOLOCITADOS PARA O 
ACOMPANHAMENTO DO LES
Anti-DNA e complemento
Hemograma, função hepática e função renal
Perfil osteometabólico
Albumina
VHS e o PCR
Urina I com pesquisa para dismorfismo 
eritrocitário
Relação proteína/creatinina
Tabela 4
11. NEFRITE LÚPICA
A nefrite lúpica é frequente no LES, 
uma vez que 74% dos pacientes se-
rão acometidos em algum momento 
na evolução da doença, sendo um in-
dicado de pior prognóstico. Essa pa-
tologia renal ocorre por depósito de 
imunocomplexos circulantes ou for-
mação local desses complexos nos 
glomérulos levando à ativação do 
complemento e subsequentemente 
recrutamento de células inflamató-
rias. Além do processo inflamatório, 
da necrose e da formação de cicatri-
zes nos glomérulos, a patologia renal 
se caracteriza por lesões vasculares 
29LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
CLASSIFICAÇÃO DA NEFRITE LÚPICA 
SEGUNDO A INTERNATIONAL SOCIETY OF 
NEPHROLOGY/RENAL PATHOLOGY SOCIETY 
2003
CLASSE DESCRIÇÃO
I Mesangial mínima
II Mesangial proliferativa
III Nefrite focal
IV Nefrite difusa
V Membranosa
VI Esclerótica avançada
Tabela 5
• Glomerulonefrite Mesangial Mí-
nima (CLASSE I)
Essa classe é raramente diagnos-
ticada porque os pacientes com 
esse tipo de acometimento renal 
frequentemente têm um exame de 
urina normal, proteinúria ausente 
ou mínima e creatinina sérica nor-
mal. Nesses casos a biópsia renal 
não é solicitada. Pacientes com 
doença classe I apresentam depó-
sitos imunes mesangiais identifi-
cados pela técnica de imunofluo-
rescência e microscopia eletrônica. 
• Glomerulonefrite Mesangial Pro-
liferativa (CLASSE II)
A microscopia óptica caracteriza-
-se por hipercelularidade mesan-
gial discreta ou moderada ou por 
extensão da matriz mesangial. 
como microangiopatia trombótica e 
vasculite extraglomerular, além de 
acometimento tubulointersticial com 
atrofia tubular e fibrose intersticial. 
CLASSIFICAÇÃO
A nefropatia lúpica pode ser classifi-
cada de acordo com elementos pri-
mariamente acometidos, ou seja, os 
glomérulos, os túbulos e/ou interstício 
e os vasos sanguíneos. Na realidade, 
o envolvimento de um desses com-
ponentes acaba por lesar os demais. 
A classificação é feita mediante a bi-
ópsia renal que é indicada quando:
• Houver elevação da creatinina 
sérica sem causa aparente e po-
tencialmente associada ao LES 
(Piora da função renal).
• Proteinúria isolada ≥ 1 g/24h
• Proteinúria ≥ 0,5 g/24 associa-
da à hematúria dismórfica glo-
merular e/ou cilindros celulares.
Segundo a International Society of 
Nephrology/Renal Pathology (2003), 
as desordens glomerulares podem 
ser divididas em 6 diferentes classes 
a partir de características histológicas 
encontradas na biópsia renal. 
30LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
São visualizados poucos depó-
sitos isolados subendoteliais ou 
subepiteliais de imunoglobulinas 
e complemento pelas técnicas de 
imunofluorescência e microsco-
pia eletrônica. Clinicamente, ma-
nifesta-se como hematúria e/ou 
proteinúria discreta, geralmente, 
aparecendo de forma intermitente. 
Hipertensão é incomum e os pa-
cientes raramente evoluem para 
síndrome nefrótica e insuficiên-
cia renal. Em geral, a evolução é 
benigna. 
• Glomerulonefrite Focal (CLASSE 
III)
É definida histologicamente pelo 
acometimento de pelo menos 50% 
dos glomérulos pela microscopia 
óptica, com envolvimento quase 
sempre segmentar (acomete me-
nos de 50% do tofo glomerular). O 
quadro clínico é caracterizado por 
hematúria recorrente e proteinú-
ria leve a moderada. A evolução 
é habitualmente favorável, sem 
sequelas importantes. Porém, há 
pacientes que apresentam evolu-
ção desfavorável em consequência 
de surtos repetidos de inflamação 
aguda ou de comprometimen-
to glomerular progressivo ou que 
evoluem para forma mais grave de 
envolvimento renal, como a glo-
merulonefrite difusa. 
• Glomerulonefrite Difusa (CLAS-
SE IV)
É a forma mais comum e mais gra-
ve de acometimento renal em pa-
cientes com LES. É definida his-
tologicamente pelo acometimento 
de mais de 50% dos glomérulos 
pela microscopia óptica. As lesões 
podem ser segmentar (menos de 
50% do tofo glomerular acometi-
do) ou global (mais de 50% do tofo 
glomerular acometido). Os pacien-
tes apresentam hematúria ma-
cro ou microscópica, proteinú-
ria, além de cilindrúria hemática 
e celular. A maioria dos pacientes 
evoluem com hipertensão arterial 
e insuficiência renal (quando não 
tratados em tempo hábil). Todas 
essas características clínicas deno-
tam a vigência de uma síndrome 
nefrítica, que é tão típica nesse 
estágio. Os pacientes com insu-
ficiência renal, geralmente, ainda 
apresentam hipocomplemente-
mia significativa(redução de C3 
principalmente) e níveis séricos 
elevados do anticorpo anti-DNA, 
especialmente durante a doença 
ativa. 
SE LIGA! Pacientes com lesão renal 
classe III ou IV podem apresentar sín-
drome nefrítica, característica de hiper-
tensão, anti-DNA positivo, hipocomple-
mentemia e proteinúria.
31LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
• Glomerulonefrite Membranosa 
(CLASSE V) 
É definida histologicamente por 
espessamento difuso da parede 
capilar glomerular à microscopia 
óptica e pela presença de depó-
sitos imunes subepiteliais tando 
global quanto segmentar à micros-
copia eletrônica e imunofluores-
cência. A principal manifestação 
clínica é a presença de proteinúria 
nefrótica (>3,5 g/24 h), hipopro-
teinemia, especialmente hipoal-
buminemia (albumina <3 g/24 h), 
edema e hiperlipidemia. Todos 
esses achados levam ao diagnós-
tico de síndrome nefrótica, que 
é característica nesse estágio. Na 
apresentação do quadro também 
podem ser vistas hematúria mi-
croscópica e hipertensão arterial, e 
a função renal, geralmente é nor-
mal ou levemente alterada. 
• Glomerulonefrite Esclerosante 
Avançada (CLASSE VI)
É definida histologicamente por 
esclerose global de mais de 90% 
dos glomérulos. Representa o es-
tágio avançado das glomerulone-
frites classe III, IV ou V crônicas. Os 
pacientes evoluem com insuficiên-
cia renal progressiva em associa-
ção com proteinúria, e o sedimento 
urinário apresenta poucas altera-
ções. Nesse estágio a terapia imu-
nossupressora não apresenta mais 
benefícios. 
LESÕES RENAIS NO LES
A. TIPO MESANGIAL B. TIPO PROLIFERATIVA FOCAL
PAS:
Glomérulos mostran-
do aumento da matriz 
mesangial
H & E:
Glomérulos mostrando 
proliferação focal e ade-
são de tufos glomerulares
Imunofluorescência: 
Depósito mesangial 
de imunocomplexos 
imunofluorescência 
Imunofluorescência: 
Depósitos granulares 
de imunocomplexos nas 
paredes dos capilares
32LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Tabela 6. Fonte: LANNOTTI J. P. The Netter Collection of Medical illustrations. 2 ed. 2013
C. TIPO PROLIFERATIVA DIFUSA D. TIPO MEMBRANOSA
H & E:
Glomérulos apresentando 
modificações proliferati-
vas, necrose e corpos de 
hematoxilina (seta)
PAS:
Espessamento difuso da 
membrana basal
Imunofluorescência:
Depósitos maciços de 
imunocomplexos
Imunofluorescência:
Depósito granular e 
homogêneo difuso nas 
paredes capilares
Diagrama:
Depósito suben-
dotelial maciço de 
imunocomplexos
Diagrama:
Depósitos subendoteliais 
difusos
DIAGNÓSTICO
Na prática clínica, nem sempre é pos-
sível fazer a biópsia renal, embora 
esse seja um procedimento relati-
vamente simples quando feito por 
profissionais experientes. A biópsia 
permite o reconhecimento de mar-
cadores diagnósticos e prognósticos 
que podem influenciar a escolha te-
rapêutica. Para os pacientes não sub-
metidos à biópsia renal, e para todos 
ao longo da evolução, usam-se mar-
cadores clínicos e laboratoriais que 
auxiliam a caracterizar a gravidade e 
atividade da glomerulonefrite e orien-
tam o uso dos agentes imunomodu-
ladores e/ou imunossupressores.
TRATAMENTO
O tratamento da nefrite lúpica é di-
vido em fases de indução e manu-
tenção. Ele é direcionado a pacientes 
que apresentem lesão renal classe III, 
IV ou V. Para indivíduos que tenham 
lesão renal classe I ou II a conduta é 
expectante na maioria das vezes, sal-
vo se houver proteinúria persistente 
≥ 1 g/24. Nessa condição, considera-
-se indução e manutenção com uso 
de azatioprina ou micofenolato de 
mofetila. A lesão renal classe VI é se-
quelar e não benefício de terapêutica 
medicamentosa. 
A fase de indução do tratamento 
tem duração variável, sendo habitual 
3 meses a 1 ano, mas em média apre-
senta duração de cerca de 6 meses. 
33LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Em pacientes com doença renal ativa 
grave envoluindo com insuficiência 
renal aguda e manifestações extrar-
renais importantes, está indicado o 
tratamento inicial com pulsoterapia 
de metilprednisolona 0,5 a 1g por 
3 dias para induzir um rápida melho-
ra. Em pacientes com função renal 
normal, recomenda-se o tratamento 
com prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia 
por um período de 6 a 8 semanas, 
seguindo-se sua redução progressiva 
até 0,25 mg/kg/dia. As diretrizes ame-
ricana e europeia ainda recomendam 
a associação dos corticosteroides 
com a ciclofosfamida ou micofeno-
lato mofetil durante o tratamento de 
indução.
INDUÇÃO
PULSOTERAPIA
Metilprednisolona 
EV - 1 grama ao dia por 3 dias
Após: Prednisona 
VO - 0,5 a 1 mg/kg/dia
Ou
Micofenolato mofetil 3 g/dia 
PULSOTERAPIA
Ciclofosfamida 
EV - 500 a 1 g/m² por mês
Na fase de manutenção os pacien-
tes devem receber, por um período 
prolongado, o tratamento de ma-
nutenção com imunossupressores 
menos tóxicos, com o objetivo de re-
duzir a frequência das recidivas. Es-
tudos evidenciaram que o tratamento 
de manutenção com micofenolato 
34LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
de mofetil ou azatioprina é seguro e 
mais efetivo que o tratamento com ci-
clofosfamida endovenosa e que, pos-
sivelmente, o micofenolato está as-
sociado a menor número de recaídas. 
Dose de prednisona: 
10 mg em desmame 
MANUTENÇÃO
(3 a 5 anos)
Micofenolato motefil 
2 g/dia
Azatioprina
2 a 3 mg/kg/dia
Recomenda-se que o tratamento de 
manutenção seja realizado por pelo 
menos 18 a 24 meses. 
35LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Mulher em idade fértil
Imunidade inata IL1 e 
TNF inflamação
Afrodescentes
Rara: crianças e idosos
Estrógeno
Complexa e multifatorial
Fatores ambientais
Genética
Hormonal
 BAFF/Blys e Linf. T reg
Interação multifatorial perda 
da auto tolerância
Imunocomplexos
Linf. B auto anticorpos
Consumo do complemento 
 clearance dos 
imunocomplexos e restos 
apoptóticos 
Anti-RO
FAN
Anti-histona
Complemento
Específico
Atividade clínica
Anti-ds DNA
Anti-P
Anti-P
Anti-ds DNA
Anti-Sm
“Quebra-cabeças”
Clínico
Laboratorial
Critérios classificatórios
SLICC 2012
Variado (conforme estágio do paciente)
Cloroquina
Prednisona se doença ativa
Fotoproteção para todos
Pulsoterapia: grave
Metil-predinisolona
Ciclofosfamida
Dano tecidual
Doença autoimune sistêmica
Produção de anticorpos
Formação e deposição de 
imunocomplexos
Inflamação de diversos órgãos
Não é igual a 
lúpus cutâneo Epidemiologia
Diagnóstico Anticorpos
Etiologia
Fisiopatologia
Definição
Tratamento
36LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
CARVALHO MA; LANNA CCD; BERTOLO, MB; FERREIRA, GA. Reumatologia - Diagnóstico 
e Tratamento. 4ª ed. São Paulo: AC Farmacêutica, 2014.
VASCONCELOS, José Tupinambá Sousa; NETO, João Francisco Marques; SHINJO, Samuel 
Katsuyuki; RADOMINSK, Sebastião Cezar. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia 1 
ed. 2019.
Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o diagnóstico, manejo e tratamento 
da nefrite lúpica. REV BRAS REUMATOL. 2015. 
KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre: AMGH, 2017.
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. SaundersElsevier, 2012.
LANNOTTI, J. P; PARKER, R.D. The Netter Collection of Medical illustrations. 2 ed. 2013.
37LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO