Princípios para o desenho das PPRs

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Princípios para o desenho das PPRs
· considerações mecânicas - garante estrutura forte o suficiente para a prótese durar o maior tempo possível sem sofrer nenhum tipo de dano
· considerações biológicas - não causar problemas ao sistema de suporte 
O equilíbrio entre essas duas considerações leva a construção de uma biomecânica dessas próteses. 
Em situações em que temos um PPR dentossuportada e o sistema de suporte está adequado, ou seja, sem problemas periodontais, indica que as forças serão bem distribuídas e absorvidas sem causar problemas ao ligamento periodontal, osso e estruturas adjacentes, além de ter maior durabilidade 
Em outras situações, teremos próteses dentomucossuportada (de extremidade livre) onde a força será absorvida diretamente pelo rebordo alveolar, via fibromucosa, diferente do outro tipo de PPR em que essa força chega ao osso por meio do ligamento periodontal. Dessa forma, se essas forças compressivas aplicadas sobre o rebordo alveolar não forem controladas irão causar um processo de reabsorção mais rápido ainda, fazendo com que a prótese perca adaptação, se movimentando ainda mais e cada vez mais reabsorvendo o rebordo alveolar remanescente - ciclo vicioso. 
A resiliência da fibromucosa é fundamental e isso é nada mais que a capacidade de um tecido quando pressionado, deformar-se e quando liberado da força ele retorna a posição original. Assim sendo, quanto mais resiliente, maior a movimentação da base da prótese. 
1º princípio - as prótese de extremidade livre devem ser planejadas prevendo a obtenção de efetivo suporte mucoso.
Uma base extensa o suficiente e bem adaptada ao sistema de suporte. Isso é garantido com um molde bem feito, para consequente obtenção de um modelo adequado, onde vamos confeccionar a base dessa prótese. Assim sendo, teremos forças bem distribuídas nas extremidades livres fazendo com que a gente efeitos menos danosos ao longo do tempo. 
importante - a PPR, se mal planejada e/ou construída, pode se tornar uma máquina destrutiva
Tipos básicos de máquinas - planos inclinados e alavancas. Ambas geram cargas de torção que são cargas laterais sobre os dentes pilares, as quais não geram boa resposta por esses dentes. 
Planos inclinados - ocorrem toda vez em que queremos apoiar uma prótese sobre uma superfície inclinada (face lingual/palatina de um canino ou incisivo, por exemplo). Quando a prótese está sobre uma superfície inclinada e sofre força mastigatória, oclusal ela tendem a se deslocar no sentido cervical, atingindo o tecido periodontal gengival e isso com o tempo pode causar consequências difíceis de reverter. 
Isso também pode ocorrer em dentes posteriores e para evitar que aconteça independente do dente, é preciso ter um apoio que impeça esse deslocamento. Esse apoio é colocado na superfície oclusal, mas devemos lembrar que isso poderia causar uma interferência oclusal e, dessa forma, são confeccionados preparos para a colocação desses apoios, que chamamos de nichos. 
* anotação*
Alavanca - é uma barra rígida suportada em algum lugar entre suas extremidades. 
 Tipos de alavanca: 
· 1ª classe - semelhante a uma gangorra / fulcro entre o braço de resistência e o braço de potência 
fórmula para manter o equilíbrio - R x D = P x d / D = distância da resistência (R) ao fulcro e d = distância da potência (P) ao fulcro 
Quanto maior o valor de D (mais posterior a aplicação da força), maior será o valor da carga gerada sobre o dente pilar. 
· 2ª classe - a potência fica em uma extremidade, em seguida a resistência e na outra extremidade está o fulcro
· 3ª classe - temos a seguinte ordem: resistência, potência e fulcro (apenas ilustrativo, não tem importância para nós)
A 1ª classe acontece frequentemente nos casos de extremidade livre, em que o apoio sobre o dente pilar é determinado como fulcro. Neste tipo de prótese, quando a carga mastigatória incide sobre os dentes artificiais, a sela é comprimida de encontro ao rebordo residual, devido à resiliência do tecido fibromucoso. O apoio sobre o dente pilar determina um movimento da prótese que tende a afastar as partes anteriores em relação ao sistema de suporte. 
2º princípio - o planejamento das PPRs deve ser conduzido de forma a evitar o surgimento de alavancas e planos inclinados. 
Os planos inclinados são evitados quando construímos nichos para o assentamento dos apoios e a sua localização depende de cada dente pilar. Já as alavancas sempre vão existir quando tivermos uma PPR de extremidade livre e nessa situação não conseguimos evitá-las totalmente, dessa forma precisamos saber como controlá-la. 
3º princípio - no planejamento das próteses de extremidade livre deve-se reduzir a mesa oclusal em todas as dimensões e manter a sela, dentro dos limites da área chapeável, o mais ampla possível. 
Reduzir a mesa oclusal significa reduzir a geração de forças da prótese, ou seja, diminuir o braço de potência, consequentemente será necessário uma menor potência para manter essa prótese em posição, obtendo um equilíbrio mais facilmente. 
Em relação à sela, quando a mantemos dentro dos limites possíveis e mais ampla temos uma melhor distribuição de forças geradas pela mesa oclusal, diminuindo a concentração de forças e, consequentemente, não acelerando o processo de reabsorção do rebordo alveolar remanescente. 
Para isso vamos reduzir a mesa oclusal nos sentidos MD e VL e manter a sela o mais amplo possível. 
Os apoios em dentes anteriores são confeccionados sobre o cíngulo, mas antigamente isso era feito na borda incisal, o que não é mais utilizado hoje em dia. 
*anotações*
 4º princípio - nas próteses de extremidade livre os apoios devem ser posicionados na mesial dos dentes pilares e associados a grampos tipo barra, tudo isso para que possamos controlar o tipo de alavanca. 
A alavanca de 1ª classe é a mais simples e mais potente, dessa forma em casos de próteses com extremidade livre vamos transformar esse tipo de alavanca para o de 2ª classe, porque apesar de ela também ser prejudicial é menos que a de 1ª classe. 
Como nesses casos não é possível eliminar a alavanca, visto que não é possível colocar um apoio na posterior, devemos torná-la menos prejudicial e para isso transformamos de 1ª classe em 2ª classe. 
 apoio afastado da área anodôntica e grampo tipo barra, fazendo a transformação dos tipos de alavancas
Funcionamento em extremidade livre - alavanca de 1ª classe:
Temos um apoio na distal do dente pilar, com um grampo circunferencial próximo ao EP. Tendo que a fibromucosa é resiliente, quando essa PPR sofre uma força oclusal por meio da mastigação ela irá se deslocar para baixo, girando em torno do fulcro e o grampo vai para cima e para trás, fazendo sua extremidade ficar acima do EP. Além disso, devido essa situação de deslocamento o braço de reciprocidade é ativado e exerce uma força sobre o dente na tentativa de manter a prótese em posição. Com essa movimentação da prótese e geração de força sobre o dente é muito possível de termos problemas futuros ao longo do tempo. Dessa forma, quando temos uma extremidade livre e especialmente quando temos uma fibromucosa resiliente precisamos tentar evitar esse tipo de alavanca. 
alavanca de 2ª classe: 
Temos um apoio na mesial do dente pilar (distante da área anodôntica) associado a um grampo tipo barra (o braço de retenção sai de uma área abaixo do EP). Assim sendo, quando a PPR receber uma força oclusal devido à mastigação ela também irá se deslocar para baixo devido à resiliência da fibromucosa, mas como o braço de retenção está ligado à rede de retenção saindo abaixo do EP e não por cima, ou seja, ligado a coroa do dente, o grampo acompanha o movimento de deslocamento, também indo para baixo. Quando esse braço de retenção desce, ele se afasta ligeiramente da coroa do dente, mas não gerando forças sobre o dente e permanecendo passivo, pelo fato da face dental ser convexa. Assim sendo, a movimentação dessa prótese ainda existe, mas não há geração de força sobre o dente pilar o que torna esse tipo de alavanca menos prejudicial que a de 1ª classe. 
Determinaçãoda linha de fulcro - eixo imaginário, determinado pelos apoios mais posteriores da PPR, em torno da qual a prótese tem tendência à rotação. Isso não necessariamente está relacionado aos dentes posteriores, porque esses apoios mais posteriores podem estar em dentes anteriores. 
Na classe I de Kennedy, em que temos os dois lados com extremidades livres, teremos uma linha de fulcro, mas isso não ocorre na classe II, porque a extremidade livre é em apenas um dos lados, gerando um ponto de fulcro por onde passa infinitas linhas. Dessa forma, será necessário utilizar um apoio no lado não desdentado da arcada para determinarmos uma linha de fulcro. Já na classe III, onde temos uma área desdentada unilateral, em que a prótese terá um apoio anterior e outro posterior, a linha de fulcro também será unilateral. Na classe IV, a linha de fulcro é muito semelhante com o que ocorre na classe I, ou seja, uma linha de fulcro bilateral.
nesse caso temos uma PPR inferior, com apoio oclusal na distal do dente pilar, braço de reciprocidade e conector maior tipo barra lingual. Quando o paciente morder, essa prótese irá se deslocar para baixo, no mesmo sentido de deslocamento da fibromucosa resiliente, girando em torno de fulcro e a parte anterior irá se deslocar para cima. Esse movimento é impossível de ser evitado, mas precisamos controlá-lo. Além disso, quando ele abrir a boca terá uma situação oposta: a base gira em torno do fulcro, tende a se levantar do sistema de suporte e a parte anterior (nessa região lingual é necessário fazer um alívio quando confeccionamos essa PPR) se movimenta para frente e para baixo, podendo até tocar a fibromucosa e causar alguma ferida e problemas periodontais com o tempo, já que ela é muito fina e aderida. 
 para tentar controlar a situação acima, será construída uma PPR dessa forma: com a mesma estrutura, mas adicionando um elemento anterior. O movimento posterior ainda existe, com o giro ao redor do fulcro, deslocamento para baixo da porção posterior da prótese e para cima na porção anterior, além do afastamento desse elemento anterior adicionado. Entretanto, o movimento oposto que ocorria na situação acima não vai ocorrer aqui, porque quando esse movimento de giro para fora do sistema de suporte se inicia aquele apoio na região anterior toca o dente e, dessa forma, há uma resistência a esse movimento de saída da região posterior. Quanto mais distante essa resistência estiver do apoio, melhor para controlar o movimento da parte posterior, fazendo que seja necessária uma potência absurdamente grande para acontecer a movimentação da prótese. Isso é o que chamamos de retenção indireta e que fazemos para controlar essa situação de movimento posterior da prótese no sentido de sair do sistema de suporte, evitando que entre alimento por baixo da base e deixe a prótese desconfortável. 
5º princípio - os retentores indiretos devem ser posicionados na maior perpendicular à linha de fulcro (anteriormente a essa linha) para impedir a rotação da prótese. Assim sendo é importante localizar primeiro a linha de fulcro para depois sabermos onde colocar esses retentores. 
Esses retentores podem ser um apoio, um conjunto de grampos ou parte de um conector maior. O importante é ele ter sua função de evitar o deslocamento da prótese no sentido de sair do sistema de suporte. 
Vale lembrar que as faces palatinas de canino a canino no arco superior são faces funcionais e, portanto pode haver alguma interferência se for colocado um retentor ali. Assim sendo, devemos fazer uma análise no articulador para saber se há espaço para colocação dos retentores. Já nas faces linguais dos dentes inferiores, de canino a canino, isso não ocorre e, portanto podem ser usadas sempre. 
** na classe III com alguma modificação temos a presença de retentores indiretos naturais, ou seja, devido à posição da linha de fulcro algumas partes da PPR podem servir como retentor indireto, sem adicionar algum elemento extra. Dessa forma, dizemos que não tem linha de fulcro acontecendo. 
figuras - texto 
6º princípio - nas PPR dentossuportadas os apoios dos retentores diretos devem ser posicionados em áreas adjacentes às áreas anodônticas. 
Por isso, temos uma estrutura metálica mais rígida, porque os apoios vão estar mais próximos entre si. 
Dentes pilares e apoios:
· pilares - dentes adjacentes à área anodôntica
· apoios - adjacentes à área anodôntica (para a estrutura ficar mais rígida e a distribuição de forças seja mais favorável)
*exceções*
· extremidades livres - vamos tirar o apoio de perto da área anodôntica e associar um grampo tipo barra para mudar o tipo de alavanca
· interferência oclusal - fazer com que os distanciamento dos apoios seja menos prejudicial que a interferência oclusal
Retentores diretos - adjacentes à área anodôntica 
*exceção* :
comprometimento periodontal - não devem ser submetidos a forças exageradas para que eles tenham longevidade. Dessa forma, colocamos a retenção em um dente anterior ao pilar e teremos dois apoios, um no dente pilar e outro no dente que está com a retenção. 
(dentes tratados, com prognóstico até duvidoso, mas nunca condenados)
Regra absoluta - sem exceções: devido ao efeito anti-estético, na região de caninos e pré-molares, NUNCA se usa um grampo circunferencial de mesial para distal.
Sequência didática para o planejamento das PPRs:
1. delimitação da área anodôntica
2. seleção dos dentes pilares
3. posicionamento dos apoios
4. seleção dos retentores diretos (grampos) - podemos selecionar qual tipo de grampo, mas a escolha final é só na clínica analisando aspectos como o tamanho do dente o quanto vai mostrar desse grampo
5. determinação da linha de fulcro
6. posicionamento dos retentores indiretos 
7. desenho do sistema de conexão: conectores maiores e menores
Classe I mandibular 
 nesse caso - conector maior - barra lingual dupla (a barra dupla desse conector faz o papel de retentor indireto)
Placa de estabilização - tem o mesmo desenho de um conector menor, mas com função diferente. Está localizada na face distal do dente pilar, de preferência no plano guia preparado ou natural e fazendo a proteção do dente artificial contra o desgaste do dente natural, toda vez que essa prótese é inserida ou removida. 
Classe I maxilar 
(apoio M + grampo tipo barra ou apoio D + grampo circunferencial - isso vai depender do sorriso do paciente, ou seja, caso o sorriso seja mais amplo devemos escolher o grampo circunferencial para que a estética não seja comprometida / essa opção de escolha entre os dois tipos de grampo para que não haja comprometimento estético é exclusivo da maxila)
no arco superior a PPR terá um conector maior que atravessa o palato e por isso é mais uma estrutura que ajuda no suporte dessa prótese, que por sua vez está sobre osso basal e uma fibromucosa dura, pouco compressível que aceita esse contato / esse conector impede o deslocamento da prótese o que permite ser trabalhado com a alavanca de 1ª classe
Nesse caso deve ser feita uma análise no articulador para avaliar se há espaço para colocação do retentor indireto, já que nessa região pode haver interferência oclusal. Caso não tenha espaço suficiente, podemos abrir mão dessa retenção, visto que a sua presença pode ser mais prejudicial que a sua ausência. (mais uma situação exclusiva da maxila)
Em um caso em que é preciso abrir mão do retentor indireto devido à interferência oclusal que ele pode causar, podemos colocá-lo mais posteriormente, mesmo não sendo a posição mais correta, se tivermos mais dentes posteriores (uma área anodôntica que posterior ao 2º PM, por exemplo).
** top tissulares ** projeção de metal na região posterior fora da região aliviada que vai apoiar no modelo durante a prensagem da prótese impedindo a deformação da rede de retenção
nessa situação - conector maior - palatino completo misto / uma barra de metal na porção posterior e alças de retenção para a base de resina acrílica que será adicionada posteriormente / é um conector que deve ser usado sempre que for preciso de muito suporte no palato / sendomisto ele pode ser reembasado sempre que necessário para que a retenção, adaptação da prótese seja mantida
Classe II mandibular
 grampo geminado com apoio duplo (sempre)
na área de extremidade livre, sendo arcada inferior, vamos utilizar o grampo tipo barra, porém o apoio no cíngulo não indica se ele está perto ou longe da área anodôntica (está no meio). Dessa forma, para dar o efeito de mesialização do apoio, o conector menor sempre vai sair pelo lado mesial desse canino. 
nesse caso - conector maior - barra lingual 
Classe II maxilar 
Temos a opção para escolher entre os dois tipos de grampo + a localização do apoio, avaliando a estética.
Avaliar a interferência do retentor indireto; se houver interferência podemos transferi-lo para o 1º PM. 
grampo geminado com apoio duplo / grampo circunferencial mais apoio na D na extremidade livre
nesse caso - conector maior - barra palatina simples 
Classe II modificação 1 mandibular 
Na extremidade livre vamos utilizar um apoio no cíngulo no canino e para que a alavanca seja mudada de 1ª classe para 2ª o conector menor deve sair pela mesial. No outro lado, utilizamos apoios adjacentes a área anodôntica e só mudamos essa posição caso haja interferência oclusal.
Nesse caso a retenção indireta daria no canino, mas como já tem um apoio anterior e perpendicular a linha de fulcro, localizada na distal do 1º PM, podemos utilizá-la como retentor indireto. 
Sempre que houver braço de retenção é necessário um braço de reciprocidade, mas no canino nem sempre será possível colocá-lo, devido seu tamanho e, portanto, quem fará a reciprocidade será o apoio que também é uma estrutura rígida. Além disso, o canino está em uma posição e com uma implantação muito boa que permite receber alguma força lateral, isso ajuda quando não é possível colocar o braço de reciprocidade. 
(sempre deverá existir uma estrutura rígida para se opor ao braço de retenção)
nesse caso - conector maior - barra lingual
tem presença de placa estabilizadora
Se caso tiver uma movimentação muito grande da extremidade livre podemos remover o braço de retenção do outro lado e deixar apenas o de reciprocidade, que não terá mais esse nome, passando a ser chamado de braço de estabilidade. Dessa forma, esse dente não será sobrecarregado e a movimentação da extremidade livre diminui. 
** quando a área anodôntica é intercalada por áreas dentadas podemos utilizar um grampo barra com apoio na distal, porque não temos alavanca **
Classe II modificação 1 maxilar 
O apoio na distal do 1º PM serve como retentor indireto nessa situação. 
 conector maior - barra palatina
Se o grampo tipo barra tivesse sido escolhido junto com o apoio na mesial do 1º PM ao lado da extremidade livre, o ideal seria escolher o mesmo tipo de grampo no lado oposto para que fique simétrico, dando maior conforto ao paciente. 
braço de retenção tipo circunferencial X tipo barra - circunferencial é mais difícil para ser colocado e mais fácil de ser removido. Ao contrário acontece com o tipo barra que é mais fácil de ser colocado e mais difícil de ser removido. Isso acontece porque muda a direção por onde vamos chegar ao EP. Assim sendo, devemos dar preferência por colocar o mesmo tipo de grampo dos dois lados, para que o paciente não sinta essa diferença. 
Classe III maxilar / mandibular
 colocamos apoios geminados - em classe III, no lado dentado, geralmente fazemos isso
Essa barra palatina fica mais estreita conforme se aproxima do grampo geminado no lado dentado e isso gera um grande risco de fratura. Para prevenir essa fratura é colocado um apoio em algum dos PMs para aumentar a largura dessa barra.
Na mandíbula pode ser colocado um apoio adicional na região de PMs para que a prótese fique mais rígida, mas isso não é obrigatório. 
Nesse caso, o retentor indireto é um conjunto de grampos. 
Classe III modificação 1 maxilar / mandibular 
 não há linha de fulcro ativa / conector maior - barra palatina e barra lingual
Classe IV maxilar / mandibular
Os retentores indiretos serão posicionados lateralmente, porque é onde tem disponibilidade de dentes. 
Nesse caso também foram utilizados grampos geminados, porque é regra utilizá-lo em áreas dentadas, como na classe III. Além disso, na arcada superior seriam utilizados grampos de retenção nos caninos e no arco inferior eles seriam colocados no 1º PM, mas por questões estéticas não colocamos esse grampos e para compensar essa ausência são utilizados os grampos geminados na região posterior. 
conector maior - barra palatina dupla ântero-posterior, barra lingual
Em alguns pacientes onde a curvatura posterior do palato é muito acentuada podemos utilizar o conector em “U” ou ferradura para que a prótese fique mais adaptada e não cause desconforto. Por outro lado, esse conector ferradura é mais passível de entortar caso o paciente coloque muita força nessa região, porque ele não cruza a linha média na região posterior e caso isso aconteça a prótese é perdida. 
Não utilizamos braços de retenção nesse caso, mas o conector menor faz um papel de retenção por atrito. 
No 1º PM inferior temos um braço semelhante ao de reciprocidade, mas pelo fato de não termos o braço de retenção ele passa ser chamado de braço de estabilidade. Ele não é obrigatório, mas como não causa prejuízo é sempre bom colocá-lo. 
O conector menor que fará uma retenção por atrito terá seu papel melhorado se for colocado sobre um plano guia. Esse plano guia garante a trajetória única de inserção além de fazer com que a parte anterior da prótese saia apenas se o conjunto da prótese for puxado para remoção - plano guia na região anterior + grampos geminados na posterior garante uma maior estabilidade da prótese. Se esse plano guia não for confeccionado a porção anterior da prótese pode rotacionar e devido à gravidade tem uma tendência de deslocamento. Isso fica anti-estético e desconfortável. 
(plano guia impede que a prótese rotacione)
controla o movimento de deslocamento da prótese, ou seja, sobre ação de uma força mastigatória (oclusal) o braço de retenção desloca-se no mesmo sentido da sela da PPR (para baixo) e não em sentido oposto - de 1ª classe para 2ª classe (tipo de alavanca) / controla o movimento de deslocamento no sentido de sair do sistema de suporte e a força exercida sobre o dente pilar durante esse mesmo movimento - retenção indireta