Anamneses Especiais

Prévia do material em texto

Anamneses Especiais 
 
● Especificidades: 
 → A particularidade mais marcante reside no fato de a obtenção de informações serem feitas por 
intermédio da mãe ou de outro familiar. 
 → A consulta exige do médico modos especiais na relação com a família, uma vez que a criança é 
dependente dela e a adesão ao tratamento depende inteiramente da relação médico-família. 
 → Não deve perder o foco sobre a criança, levando em conta que, muitas vezes, os pais necessitam de 
mais assistência e compreensão do que o próprio paciente. 
 
● Relação Médico-Paciente: 
 → A criança necessita ser assistida de maneira global e especial (o ambiente emocional, físico e social 
interfere na sua constituição orgânica e psíquica). 
 → O médico deve ser delicado e gentil ao examinar. 
 → O paciente deve ser o centro da relação médico-paciente, independentemente da faixa etária e dos 
diferentes graus de compreensão. 
 → É importante não se intimidar com o choro da criança e saber que o exame físico deve ser realizado em 
sua integridade. 
 
● Divisão da infância e adolescência: 
 1. Recém-nascido (RN): 0 a 28 dias de vida. 
 2. Lactente: 29 dias de vida até 2 anos de idade. 
 3. Pré-escolar: entre 2 e 7 anos de idade. 
 4. Escolar: dos 7 aos 10 anos de idade. 
 5. Adolescente: dos 10 aos 19 anos de idade. 
 
● Anamnese do Recém-nascido 
 Identificação 
 Nome completo 
 Data de nascimento e idade. 
 Cor/raça: branca, parda, negra, indígena, asiática. 
 Sexo: feminino ou masculino. 
 Nome da mãe. 
 Nome do responsável/cuidador/acompanhante. 
 Naturalidade. 
 Procedência. 
 Residência. 
 Religião. 
 Plano de saúde. 
 
 Queixa principal: 
 Informada pelo responsável pela criança, de acordo com sua capacidade de percepção 
e observação; 
 Relatada com as palavras utilizadas pelo responsável; 
 É comum que o motivo relatado pelos responsáveis da criança possa induzir o médico a um 
falso diagnóstico, por isso, é importante estar atento a isso. 
 História da Doença Atual (HDA): 
 Relato cronológico que parte da identificação do sintoma-guia do paciente; 
 Determinar o sintoma-guia e analisá-lo: início, duração, característica inicial, evolução, 
medicações utilizadas (referir quem recomendou e se houve melhora), relação com outros 
sintomas e situação atual do sintoma; 
 Avaliar se houveram alterações no sono, alimentação ou rotina diária causada pelo 
sintoma. 
 Interrogatório sintomatológico 
1. Geral 
 Sono: quantas horas o RN dorme ao dia 
 Irritabilidade 
Anamnese pediátrica 
 Prostação (mole e pouco reativo) 
 Dificuldade para amamentar 
 2. Sistema Tegumentar 
 Pápulas 
 Manchas 
 Placas 
 Descamações 
 Alterações da cor da pele (icterícia, por exemplo) 
 
 3. Cardiovascular 
 Dispneia ao amamentar 
 Presença de edema 
 Cianose 
 
4. Respiratório 
 Congestão nasal 
 Coriza 
 Tosse 
 Cianose 
 Esforço respiratório 
 Roncos 
 Sibilos (sons altos ao respirar) 
 
 5. Digestório 
 Ritmo intestinal 
 Características das Fezes 
 Vômitos 
 
6. Geniturinário 
 Número de diureses (estimular o responsável a observar a quantidade de micções ao dia) 
 Características da urina (cor, quantidade) 
 Homem: saber se o jato urinário é forte e se projeta a longa distância ou se é fraco e curto 
 
 Antecedentes Pessoais e Familiares 
1. História gestacional: 
 Idade materna ao engravidar; 
 
 Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme). 
 Gesta, para, aborto (GPA); 
 
 Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – 
indicações) e abortos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por 
infecções, curetagem pós-abortamento); 
 
 Número de filhos vivos; 
 
 Idade na primeira gestação; 
 
 Intervalo entre as gestações (em meses); 
 
 Tipo sanguíneo materno; 
 
 Isoimunização Rh; 
 
 Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37a semana de gestação), pós-termo 
(igual ou mais de 42 semanas de gestação); 
 
 Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (diabetes gestacional, infecções 
do trato urinário poucos dias antes do parto); 
 
 Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); 
 
 Peso prévio e altura; 
 
 Doenças na gravidez (toxoplasmose, hepatites B, C, vírus linfotrópico de células T humanas 
(HTLV), vírus da imunodeficiência humana (HIV) I e II, citomegalovírus (CMV), sífilis, rubéola); 
 
 Medicamentos utilizados durante a gestação e internação; 
 
 Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; 
 
 (Se foi constatada alguma alteração do feto ao exame ultrassonográfico e exames 
realizados). 
 
 2. História do Parto: 
 Local do nascimento: hospitalar (citar o hospital), domiciliar. 
 Tipo de parto: vaginal ou cesárea (motivo). 
 Utilização de fórceps. 
 Precisou de anestesia. 
 Intercorrências: exemplos: aspiração de mecônio (primeiras fezes do feto), trabalho de 
parto prolongado. 
 Chorou ao nascer: pode ser um sinal de que o recém-nascido está respirando. 
 UTI: se sim, pedir relatório detalhado de alta hospitalar da UTI neonatal. 
 Peso de nascimento: avaliar sua adequação à idade gestacional: AIG (peso Adequado 
para a Idade Gestacional), PIG (peso Pequeno para a Idade Gestacional), ou GIG peso 
Grande para a Idade Gestacional). 
 Estatura. 
 PC (perímetro cefálico): varia com a idade gestacional, o normal, geralmente, é 33cm. 
 Apgar: avaliação da frequência cardíaca, respiração, tônus muscular, prontidão reflexa 
e cor da pele (pontuação de 0 a 2). 
 Mamou na 1° hora. 
 
 3. Histórico Neonatal: 
 Informe -se se houve alguma intercorrência no parto como: 
 - Aspiração de mecônio 
 - Trabalho de parto prolongado 
 Quais as condições do recém-nascido ao nascimento como: 
 - Índice de Apgar na Caderneta de Saúde da Criança. 
 - Se chorou logo após o nascimento 
 - Se houve cianose prolongada 
 Informe-se se foram necessárias manobras de reanimação neonatal ou de administração 
de oxigênio. 
 Caso tenha sido necessária passagem por unidade de terapia intensiva, deve –se pedir o 
relatório. 
 Verifique o uso de antibióticos, hemoderivados, necessidade de ventilação mecânica e 
por quantos dias. 
 Questione o grupo sanguíneo AB0 Rh do recém-nascido. 
 Questione se houve icterícia ou edema 
 Indague peso, estatura, idade gestacional. 
 Pergunte sobre doenças diagnosticadas até o momento da consulta 
 Pergunte sobre medicamentos usados. 
 
4. História Familiar: 
 Identificar doenças familiares em parentes de primeiro e segundo grau. 
 Questionar a respeito de síndromes clínicas e doenças raras que sejam frequentes entre 
os familiares. 
 Consanguinidade. 
 Avaliar causas de morte em parentes próximos, especialmente em casos suspeitos de 
herança genética. 
 
5. Vacinação 
 Deve-se verificar: 
 O cartão de vacinação. 
 A cicatriz da BCG. 
 As complicações (obter informações sobre reações vacinais, por exemplo). 
 Se a criança tomou alguma vacina que não é disponível pelo SUS. 
 A realização do teste do pezinho (anemia falciforme) e outros testes fundamentais. 
 Tipos de vacinas: 
 Vacinas do PNI (Programa nacional de imunização) - Essas vacinas são disponíveis e obrigatórias 
pelo SUS. 
 Vacinas especiais (CRIE) - Os Centros de referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) têm 
como finalidade facilitar o acesso à população, em especial dos portadores de 
imunodeficiência congênita ou adquirida e de outras condições especiais de morbidade 
para a prevenção das doenças que são objeto do Programa Nacional de Imunizações(PNI). 
 
 Alimentação 
 Verificar se o RN está em aleitamento materno exclusivo. 
 Estimular e parabenizar a mãe que estiver amamentando. 
 Enfatizar a importância dessa conduta para o desenvolvimento do recém-nascido. 
 O aleitamento materno exclusivo até o 6° mês de vida é a melhor opção para a 
saúde do bebê. 
 Mostrar as vantagens quanto o aleitamento materno: 
 ○ Menor custo. 
 ○ Diminuição da mortalidade infantil. 
 ○ Proteção contra diarréias, pneumonias, otite média, e outras infecções neonatais. 
 ○ Proteção contra síndrome de morte súbita do lactente, diabetes 
insulinodependente, doença de Crohn, colite ulcerativa, linfoma, doenças alérgicas 
e outras doenças crônicas do sistema digestório. 
 ○ O aleitamento materno exclusivo fornece melhor desempenho cognitivo ao 
bebê. 
 ○ Aceleração da involução uterina, diminuindo o sangramento pós-parto 
 ○ Proteção da mãe contra câncer de mama, ovário, aumento do período de 
amenorreia e do intervalo de tempo entre as gestações. 
 Caso a mãe tenha desmamado a criança, questione o motivo. Se a mãe ainda tiver 
leite proponha um plano para restabelecer o aleitamento materno exclusivo. Caso 
não seja possível, identifique o leite em uso, sua preparação (diluição, cuidados e 
higiene) e como é oferecido. 
 
 Desenvolvimento Neuropsicomotor 
 
 No Rn, é esperado que, até a quarta semana de vida, ele mantenha atitude 
refletida e gire a cabeça de um lado para o outro em posição prona. 
 Quando suspenso ventralmente, espera-se que a cabeça fique pendida 
 Na posição supina, geralmente ele fica fletido, um pouco rígido, podendo fixar o 
olhar em faces ou na luz na linha de visão. 
 Quando vira o corpo, apresenta o fenômeno denominado olhos de boneca. 
 Deve apresentar reflexos de Moro ativo, assim como reflexos de passada (marcha 
reflexa), braçada e preensão, com preferencia visual pela face humana. 
 Exame físico 
 
 Essencial para identificar malformações e problemas de saúde inerentes a RN 
 Pode-se identificar sinais de doenças que necessitem de acompanhamento a 
longo prazo ou intervenções imediatas 
 Faz parte do exame físico do RN a aferição das medidas corporais: Comprimento, 
peso, perímetros cefálicos e torácico. 
 Avaliar a presença de cianose ou icterícia, a cor da pele, turgor, descamação, 
manchas (manchas mongólicas (roxas), critema tóxico), equimoses, hematomas e 
lesões cortocontusas, que podem ocorrer no parto. 
 Sistema Cardiovascular: 
 Realizar Auscuta de todo o tórax, observando o ictus cordis 
 Fazer a palpitação para identificar frêmito 
 Identificar a frequência cardíaca e avaliar o ritmo 
 Arritmia sinusal ou respiratória é normal na infância, pois a frenquencia 
cardíaca aumenta durante a inspiração e diminui na expiração. 
 Observar a presença de sopros cardíacos e graduar a sua intensidade 
 Estar atento à presença de cianose, edema, refluxo hepatojugular e ao 
tamanho do fígado 
 Boca: 
 Avaliar a conformação do palato em busca de palato em ogiva e fenda 
palatina. 
 Pesquise se há dentes natais (dentes ao nascimento) 
 ↪ Pode estar associado a síndromes, mas normalmente não causa 
complicações, sendo mais comum em meninas 
 Anatomia da língua e do freio lingual (anquiloglossia parcial ou língua 
presa) 
 Observar as gengivas e os lábios em busca de fendas (lábio leporino) 
 
 Sistema Respiratório 
 À inspecção, procure sinais de esforço respiratório 
 Avalia a presença de tiragem subcostal, intercostal e de fúrcula 
 Observe se há cianose, batimento de aletas nasais e balancim 
toracoabdominal 
 Avalie o frêmito torácico, proceda à ausculta do tórax para avaliação do 
mirmúrio vesicular. Observe se há ruídos adventícios (sibilos, estertores) 
 
 Abdome 
 Caracterize o tipo de abdome (globoso, plano, escavado) 
 Avalie a tensão abdominal 
 Realize palpação a procura de visceromegalias e massas palpáveis 
 À percussão, avalie o timpanismo. 
 À ausculta, observe os ruídos hidroaéreos 
 Avalie o cordão umbilical, contando o número de artérias e veias 
(normalmente duas artérias e uma veia) 
 
 Genitália 
 Verifique se é tipicamente masculina ou feminina 
 Masculina: procure testículos na bolsa escrotal e região inguinal, verifique 
se há exposição da glande e, havendo, observe se há epispadia ou 
hipospadia. 
 Feminina: Verificar se há sinequia de lábios, hipertrofia de lábios vulvares e 
de clitóris. 
 Identifique anormalidades da diferenciação sexual 
 Caso haja dúvidas quanto à genitália, não se deve dizer qual o sexo do 
RN até que uma avaliação mais completa seja feita e tenha-se certeza do 
sexo (alguns casos: avaliação do cariótipo) 
 Observe a região sacral em busca de fóveas, fossetas, tufos capilares, 
proeminências (miclomeningocede), manchas (mancha mongólica) 
 
 Mamilos 
 Posição dos mamilos, se estão afastados da linha média 
 Posição de inserção do coto umbilical no abdômen. Verifique se o coto 
umbilical tem duas artérias e uma veia. 
 
 Membros 
 Procurar por sinais de Ortolano e Barlow para identificar luxação 
congênita do quadril 
 Observar a conformação dos membros, se há edema, hipoplasia, 
alterações em dedos dos pés ou das mãos. 
 Atenção aos dedos das mãos (quirodáctilos) e dos pés (podadáctilos) 
em busca de polidactilias, sindactilias, dedos mais curtos ou mais longos 
que o habitual. 
 Observe a palma das mãos em busca de linha palmar transversa 
contínua. 
 Analise o formato da planta do pé (pé plano) 
 Veja a posição dos pés em relação aos tornozelos (pés tortos congênitos} 
 
 Pesquisa de reflexos e sinais neurológicos 
 Identifique hipertonias, hipotonias, movimentos anormais e reflexos 
tendionosos e cutâneo plantar (considerar no contexto geral do exame 
neurológico, pois, nesta faixa etária, resultados isolados não são 
conclusivos para diagnóstico nem ditam conduta) 
 Avalie os reflexos primitivos (reflexo de Moro), o tônus cervical e a 
preensão palmar 
 
 Pesquisa de evidências congênitas 
 Observar se há fronte proeminente. Micro ou macrocrania 
 Alterações no dorso nasal 
 Pregas epicânticas 
 Hipertelorismo 
 Orelhas de baixa implantação 
 Micrognatia 
 Protusão lingual 
 Pescoço alado 
 Avaliar se as narinas e a região anal estão pérvias. 
 ↪ Atresia de cóanos e imperfuração anal 
 
Obs: Em nenhum momento o médico deve interromper o relato da história clínica. 
 
● Anamnese do Lactante 
 Rápido crescimento e intenso desenvolvimento 
 ↪Há mudanças nas interações de pais e filhos, decorre, então, a necessidade de explorar os 
compromissos, as dúvidas e preocupações dos pais na anamnese. 
 Avaliar o cotidiano da criança, perguntando a respeito do padrão e adequação do sono, da 
alimentação, das funções fisiológicas, das relações familiares com o bebe e dos cuidados 
domésticos para prevenir acidentes. 
 Ritmo de crescimento e aparência física do lactante. 
 Nos lactante mais jovens, surgem dúvidas a respeito: 
 Cicatrização do coto umbilical 
 Exantemas 
 Primeiras enfermidades (resfriado e febre, por exemplo) 
 Erupção dos dentinhos 
 Uso de medicamentos e vitaminas 
 Reações a imunizações 
 Análise da visão e audição do bebê. 
 A constituição de laços afetivos é de extrema importância na consulta pediátrica para a avaliação 
do desenvolvimento, e os pais devem ser arguidos sobre seus sentimentos em relação ao filho, acerca, 
por exemplo, da segurança com os cuidados e do reencontro da rotina de vida adequada para toda 
a família. 
 Discutir com os pais a respeito do temperamento do lactante (irritadiço ou calmo), a previsibilidade do 
comportamento e a resposta deles aos comportamentos típicos da criança, como sua reação ao 
choro ou à irritação. 
 Nos lactantes mais velhos deve-se buscar evidências que indiquem o aparecimento de ansiedadede 
separação (pais dos filhos) e a insegurança da criança diante de estranhos. Deve ser explicado aos 
pais essas reações. 
 Para avaliação dos marcos do desenvolvimento neuropsicomotor, a abordagem começa com “O 
que ele está fazendo atualmente?” e comparar o que foi dito com a escala: 
 
Marcos do Desenvolvimento Neuropsicomotor 
 - Sorriso social. 
 - Sustentação da cabeça. 
 - Sentar sem apoio (7-8 meses). 
 - Engatinhar (9-10 meses). 
 - Ficar de pé sozinho(a). 
 - Andar (11-12 meses). 
 Os hábitos alimentares da família devem receber atenção especial. 
 Deve-se estimular os hábitos saudáveis 
 ○ O paladar da criança e as preferências são cultivadas desde os primeiros anos de vida e são 
fundamentais para uma vida saudável. 
 
 Analisar a história famíliar, incluindo saúde, hábitos de vida e questões psicossociais (antes e depois) 
 
● Anamnese do pré-escolar e escolar 
 ● Esse período da vida da criança é marcado por intensa atividade motora, com rápida aquisição de 
habilidades, linguagem e grande capacidade de aprendizagem. Por isso é importante, durante a consulta, 
avaliar a dinâmica familiar e o estilo pessoal da criança e da família, com objetivo de promover integração e 
atender às necessidades da criança para o desenvolvimento. 
 ● Também é o período em que se deve proceder às triagens sensoriais para verificar as condições para 
aprendizagem. Na anamnese exploram-se as dúvidas e preocupações dos pais. 
 ● A partir da idade de 3 a 4 anos, deve-se estabelecer um diálogo com a criança durante a consulta. 
 ● Para avaliar o cotidiano da criança, devem ser feitas perguntas sobre a alimentação, a participação 
nas refeições familiares e os padrões de lanches, além da conduta em relação às recusas alimentares. 
 
 ● Outros tópicos incluem padrões e preocupações com o sono, especialmente o despertar noturno 
perturbado, progressos e dificuldades no treinamento esfincteriano, cuidados dentários e medidas de 
prevenção de acidentes. As habilidades motoras e a sociabilidade também devem ser motivo de 
questionamentos. 
 
 ● Com relação às crianças maiores, indaga-se e estimula-se a prática de esportes e exercícios físicos. 
 
 ● Sobre as preocupações com doenças, é recomendado abordar os pais a respeito da avaliação deles 
em relação à saúde geral da criança, com ênfase na frequência de infecções comuns da infância e reações 
alérgicas. 
 
 ● O desenvolvimento merece atenção especial na consulta da criança nessa faixa etária e pode ser 
abordado nos conteúdos afetivo e cognitivo 
 
 ● No conteúdo afetivo, os pais são incentivados a falarem sobre as reações do pré-escolar que oscilam 
entre manifestações de dependência e independência, evidenciadas por comportamentos que alternam 
entre desejos de exploração do ambiente e pessoas, negativismo, ansiedade de separação e dificuldade 
para controlar os impulsos. 
 
 ● Além disso, exploram-se as brincadeiras preferidas e a integração entre o pré-escolar e os demais 
familiares. 
 
 ● Para a criança na idade escolar, as perguntas concentram-se em descrições do estilo de 
comportamento (p. ex., extrovertido, tímido), na adaptação ao ritmo de 1 ano escolar formal e nas 
interações com os colegas. 
 
 ● Rivalidades entre irmãos e o papel da criança na vida familiar também devem estar presentes na 
avaliação do desenvolvimento da criança. 
 
 ● No conteúdo cognitivo, a principal área a ser observada no préescolar é o conteúdo e a 
complexidade da linguagem. 
 ↪ Aos 2 anos de idade, cerca de 50% da fala da criança deve ser inteligível. Erros de articulação, 
como substituir “r” por “l” ou “c” por “t”, são comuns e normais no segundo ano de vida. 
 ↪ Aos 4 anos, quase toda a fala da criança deve ser compreensível. Outros tópicos incluem as 
evidências de curiosidade e de interesse em objetos ou pessoas que não estejam presentes. 
 
 ● No escolar, as áreas a serem exploradas incluem o desempenho da criança na escola, o que gosta e 
desgosta nela, notas, absenteísmo e repetência. 
 
 ● O inquérito deve incluir, ainda, a história familiar, caso ela não seja conhecida pelo médico, e 
antecedentes e condições atuais de saúde da família. 
 
 
 Exame físico do lactente ao escolar 
 O exame físico deve ser sempre realizado com paciência e gentileza, com atenção desde o 
tom da voz usado até os momentos e as formas adequados de manipular ou conter o paciente. 
 
 Os procedimentos mais temidos ou dolorosos costumam ser deixados para o fim da consulta. 
 ↪ Eles devem ser previamente informados ao paciente e não podem ser suprimidos por 
vontade dos pais ou da criança. 
 
 O exame físico, em consulta de primeira vez, retorno ou na emergência, deve ser sempre 
completo. 
 
 O exame físico tem início quando o paciente é recebido pelo médico no consultório. 
 
 Estado geral, grau de atividade ou prostração, fácies, desconforto respiratório, irritabilidade e 
choro fácil, cianose e edemas podem ser rapidamente identificados. 
 
 
 ● Em uma revisão sistemática, Van den Bruel et al. (2010) determinaram que a observação inicial do 
estado geral (instinto clínico para determinar a gravidade do quadro clínico em crianças) representou uma 
importante contribuição para prever a evolução para um quadro de maior gravidade, e foi considerada um 
forte alerta vermelho na avaliação inicial em pediatria. 
 
 ● As várias etapas do exame físico geral e dos diferentes sistemas foram descritas anteriormente no item 
referente ao exame físico do RN. 
 
 ● A avaliação geral e a propedêutica cardiorrespiratória e abdominal não apresentam diferenças 
importantes em lactentes, pré-escolares e escolares. 
 
 ● Em geral, os lactentes também são examinados por decúbitos; ou seja, iniciando-se o exame com 
paciente em decúbito dorsal, a ausculta respiratória, por exemplo, será realizada em toda região torácica 
anterior. 
 
 ● Somente após a avaliação do estado geral e de todos os sistemas possíveis no decúbito dorsal, o 
médico passa ao exame dos sistemas com o paciente em decúbito ventral. 
 
 ● Com a criança maior, capaz de sentar-se e compreender ordens simples, o exame físico assemelha-se 
ao do adulto, por segmentos corporais ou sistemas, e não por decúbitos. A avaliação do crescimento e 
desenvolvimento faz parte das ações básicas de saúde em pediatria. 
 
 ● Para avaliação do crescimento pôndero-estatural, há várias curvas de crescimento disponíveis (curva 
de Marcondes, curva da Organização Mundial da Saúde, curvas do Centers for Disease Control and 
Prevention), que estratificam as crianças em percentis ou escores Z (quantidade de desviospadrão acima ou 
abaixo da média). 
 
 ● Desenvolvimento Comportamental e Social 
 
 Primeiros anos de vida. 
 Desempenho escolar. 
 Atividade esportiva. 
 Lazer. 
 Bullying. 
 Sono (Qualitativo/quantitativo). 
 Tempo de uso de eletrônicos por dia (celular/smartphones, tablets, desktops/notebooks e 
videogames). 
 - Finalidade dos uso de eletrônicos 
 Comportamento. 
 Controle esfíncter (vesical - anal?) Enurese Noturna? 
 Agressividade, Passividade- Negativismo. 
 Adaptação Social: emotividade/ hábitos com a família e com outras crianças. 
 
 ● Gráficos de comparação 
 IMC x Idade, Peso x Idade, Estatura x Idade. 
 
Consulta médica do adolescente 
→ A abordagem ao paciente adolescente deve considerar a complexidade do período de grandes 
transformações que ele vivencia nas diversas dimensões. 
 
→ A consulta precisa avaliar mais que as morbidades e questões biológicas, como crescimento, 
desenvolvimento, avaliação nutricional e observação de fatores de risco de doenças. 
 
→ Deve-se avaliar tambémas condições sociais do paciente, os aspectos emocionais, a dinâmica familiar, a 
vida escolar, os relacionamentos, as aspirações profissionais e os ideais de vida. 
 
→ Além disso, é fundamental investigar se há exposição a situações de violência e comportamentos de risco 
que resultem em doenças sexualmente transmissíveis, gravidez indesejada, uso abusivo de drogas 
lícitas/ilícitas e transgressões da lei, estabelecendo estratégias para afastar o adolescente das condições de 
vulnerabilidade e identificar fatores protetores para a promoção da saúde integral. 
 
→ Considerando-se as peculiaridades do paciente dessa faixa etária, o seu atendimento apresenta 
particularidades e princípios éticos específicos que devem nortear a consulta. 
 
→ O médico deve reconhecer o adolescente como indivíduo progressivamente capaz e atende-lo de 
maneira diferenciada, respeitando sua individualidade e mantendo uma postura de acolhimento, centrada 
em valores de saúde e bem estar do jovem. 
 
● Anamnese do adolescente 
 
 No início da consulta, quando o acompanhante e o adolescente estão juntos, o segundo é 
interrogado sobre o motivo da consulta ou queixa principal e sobre a história da doença atual. 
 
 Aproveitando a presença do acompanhante, são averiguados também: antecedentes 
familiares, pessoais e fisiológicos, como gestação, tipo de parto, peso ao nascimento, condições do 
nascimento, período neonatal e intercorrências; 
 Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor (ocorreram dentro da normalidade? Houve 
alguma alteração emocional ou distúrbio de conduta?); 
 Amamentação e alimentação nos dois primeiros anos de vida; 
 Morbidades pregressas pessoais e familiares, como doenças da infância, cirurgias, convulsões 
ou desmaios, internações, alergias, uso de medicamentos; 
 Imunização atual e da infância; 
 Alimentação atual, a partir de diário alimentar com horários. 
 
 No segundo momento, em que está presente apenas o adolescente, deve-se perguntar a ele sobre a 
queixa principal e a história da doença atual, agora sob sua perspectiva. 
 
 O que diz o adolescente pode coincidir com o relato do familiar, mas algumas vezes podem 
ser obtidas informações complementares e/ou histórias diferentes e até mesmo contraditórias. 
 Às vezes, a consulta é motivada mais pela preocupação da família do que a do próprio 
adolescente. 
 Em alguns casos, os adolescentes podem estar disfarçando problemas comportamentais, e em 
outros, queixas emocionais, manifestadas somaticamente. 
 Nessas circunstâncias, o médico tem de usar sua perspicácia e sensibilidade para captar o 
verdadeiro motivo da consulta. 
 
 Em seguida, aplica-se o interrogatório sintomatológico, de acordo com as normas gerais para os 
diversos sistemas, sendo importante pesquisar: 
 Apetite 
 Atividade 
 Ganho ou perda de peso recente 
 Características dos ciclos menstruais 
 Data da última menstruação 
 Sono 
 Estado emocional 
 Mal estar. 
 Investigam- se também: 
 As condições socioeconômicas, como moradia, saneamento básico, renda familiar; 
 Os hábitos de vida, como tempo de tela no dia (eletrônicos), prática de exercícios, uso e 
experimentação de tabaco, álcool e drogas lícitas/ilícitas; 
 A vida escolar, como série em curso, dificuldades de aprendizagem e socialização; 
 As relações familiares, como conflitos, disfunções, violências, posição e papel que ocupa na 
família; 
 As relações sociais, como religião, amigos, namoro, sexualidade, trabalho, lazer; 
 A saúde sexual e reprodutiva, se recebeu informação a esse respeito e quais são suas dúvidas. 
 
 As perguntas devem ser feitas com cuidado, respeitando-se a idade, o desenvolvimento puberal e o 
interesse manifestado pelo adolescente. 
 ↪ Podem ser abordados assuntos como: 
 Importância do autocuidado e do cuidado com o outro 
 Medidas de proteção, atividade sexual, masturbação, afetividade, prazer e questões relativas 
à orientação sexual quando necessárias ou demandadas. 
 
 
→ Quando o paciente mostra-se pouco comunicativo ou hostil, podem-se usar algumas estratégias, tais 
como iniciar a conversa com temas do interesse do jovem ou com um interrogatório sintomatológico, para 
aos poucos chegar ao problema principal. 
→ O envolvimento afetivo do médico com relação à queixa principal, especialmente quando se trata de 
problemas mais graves, pode levá-lo a descuidar-se da investigação dos aspectos globais da vida do 
adolescente, o que é desastroso. 
 
→ O paciente, mais que um organismo, é um ser humano inserido em uma família, em uma comunidade e 
em uma sociedade. A atenção a esse princípio é fundamental no atendimento ao adolescente, que vive um 
momento muito especial de sua trajetória. 
 
● Exame físico do adolescente 
 A semiotécnica do exame físico é a mesma recomendada para o paciente adulto, mas é 
conveniente esclarecer algumas peculiaridades. 
 
 O exame físico deve ser completo e detalhado, possibilitando a avaliação do crescimento, do 
desenvolvimento e da saúde como um todo, incluindo o estadiamento puberal pelos critérios de 
Tanner. 
 
 No exame físico geral, deve-se avaliar o aspecto geral, o peso, a estatura, o índice de massa corporal 
(IMC), a temperatura, a pressão arterial e as frequências cardíaca e respiratória. 
 
 O registro da estatura e do IMC nas curvas de crescimento é fundamental para a análise do 
crescimento e da nutrição, aspectos muito importantes nessa fase. 
 
 O exame deve ser detalhado, avaliandose os diversos sistemas e todos os segmentos corporais. 
 
 Na pele, deve-se observar se há acne, muito frequente nessa faixa etária. 
 
 No pescoço, a tireoide pode ter um aumento fisiológico, mas, em algumas situações, exige 
investigação especializada. 
 
 O exame dos genitais deve ser precedido de esclarecimento sobre a sua necessidade, sendo 
respeitada a possível recusa do paciente. Nesse caso, é possível adiá-lo para outra consulta. 
 
 Nas mamas do adolescente do sexo masculino, deve-se atentar para a possível ocorrência de 
ginecomastia. Além de determinar a maturação sexual, deve-se verificar a fimose e palpar os 
testículos. 
 
 No sexo feminino, deve-se examinar a vulva (pequenos e grandes lábios, hímen) e verificar se há 
secreção vaginal. 
 
 O exame ginecológico completo feito por ginecologista é indicado a adolescentes com atividade 
sexual, vulvovaginites não responsivas aos tratamentos de rotina, amenorreia primária ou secundária, 
suspeita de abuso sexual ou de gravidez, dismenorreia não responsiva aos tratamentos de rotina, 
dentre outras situações. 
 
 Deve-se avaliar a coluna vertebral e eventuais alterações osteomusculares dos membros inferiores. 
 
 Também é preciso examinar a postura e a marcha, os principais reflexos. 
 
 Devem ser observados o comportamento, a atenção, o humor, a capacidade de concentração e a 
verbalização. 
 
→ Ao término da consulta, formulam-se as hipóteses diagnósticas (diagnósticos principais e secundários) a fim 
de estabelecer os tratamentos necessários, planejando as condutas. Essas devem incluir necessariamente 
instruções educativas para a promoção de hábitos saudáveis, visando à manutenção da saúde e à 
prevenção de doenças e comportamentos de risco e agravos. Recomenda-se considerar os aspectos globais 
da saúde, com avaliação do estado nutritivo, do crescimento, do desenvolvimento neuropsicomotor, da 
maturação sexual, da alimentação e da vacinação. Todos esses devem ser discutidos com o adolescente e, 
depois, no último tempo da consulta, com sua família, respeitando-se o sigilo médico nas questões em que o 
jovem quiser manter confidencialidade. Ao fim da consulta médica, para a condução de muitas situações 
identificadas, pode ser necessária a discussão em equipe multiprofissional e com outros setores além do da 
saúde. 
 
 
 
 
Observações Gerais: 
 
 Rotina não-rígidae interrogatório flexível, para respeitar a privacidade da paciente; 
 Durante o interrogatório, algumas atenções especiais devem ser tomadas quanto aos Antecedentes 
Pessoais Fisiológicos, Antecedentes Pessoais Patológicos e a História Familiar. 
 
 Antecedentes Pessoais Fisiológicos: 
 Definição do padrão menstrual (menarca, duração do fluxo e intervalo entre as menstruações). 
 ↪ Exemplo: 12/03/28, o que significa que a menarca ocorreu aos 12 anos, a duração do 
fluxo é de 3 dias e o intervalo entre as menstruações é de 28 dias 
 Idade do aparecimento da pubarca (pelos) e telarca (mamas). 
 Data da última menstruação 
 Início da atividade sexual. 
 Atividade reprodutiva (número de gestações, partos e abortos, época do parto, evolução do 
puerpério e lactação). 
 Uso de anticoncepcionais. 
 
 Antecedentes Pessoais Patológicos: 
 Tomar nota de doenças infectocontagiosas, diabetes melito, doenças sexualmente 
transmissíveis, doenças ginecológicas anteriores, radioterapia, hormonoterapia, cauterizações, 
curetagens e antibioticoterapia. 
 
 História Familiar: 
 Doenças hereditárias. 
 Existência de indivíduos com tuberculose, de diabetes melito, neoplasias, endocrinopatias e 
anomalias genéticas, principalmente câncer de mama, do endométrio, do ovário e do cólon. 
 
Sinais e sintomas: 
Os principais sinais e sintomas das afecções dos órgãos genitais femininos são as hemorragias, os distúrbios 
menstruais, a dor, o aparecimento de tumoração, corrimento ou leucorreia, prurido, dificuldade de 
engravidar, distúrbios sexuais e alterações dos pelos. 
 
 Hemorragias 
 - Quaisquer sangramentos sem as características da menstruação normal são chamados de 
hemorragia (ou sangramento) uterina anormal (HUA), sendo classificadas em: hemorragia uterina aguda, 
crônica ou intermenstrual. 
 Hemorragia Uterina Aguda 
Anamnese ginecológica 
 ↪ Ocorre quando o sangramento uterino exige uma intervenção imediata, a crônica é 
definida após 6 meses de alterações. Podem ocorrer em várias enfermidades. 
 ↪ Uma forma de classificá-las é o sistema PALMCOEIN, sigla formada pelas principais causas 
de hemorragias, que as divide em: 
 “anomalias estruturais uterinas” 
 Pólipos 
 Adenomiose 
 Leiomioma 
 Malignidade ou hiperplasia 
 “anomalias não estruturais uterinas” 
 Coagulopatias 
 Disfunção ovariana 
 Fator endometrial 
 Iatrogenia 
 Não especificado 
 
- É conveniente ressaltar que as hemorragias de origem vaginal ou vulvar decorrentes de 
traumatismos, de ulcerações ou de neoplasias podem confundir-se com a metrorragia. 
- É importante a caracterização semiológica da hemorragia, bem como o tipo e o ritmo menstrual 
da paciente, lembrando-se de que a associação de hemorragia com outros distúrbios menstruais 
pode ser decorrente de uma única enfermidade. 
 
→ Menstruação é o sangramento cíclico que ocorre cada 24 a 38 dias, durando de 3 a 8 dias, com perda 
sanguínea de 50 a 80 mℓ. 
 ↪ O ciclo menstrual pode apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, duração e 
intensidade. 
 
 Anormalidades do ciclo menstrual 
 ■ Sangramento menstrual frequente (polimenorreia): quando a menstruação ocorre com intervalos 
menores que 24 dias. 
 ■ Sangramento menstrual infrequente (oligomenorreia): quando a menstruação ocorre com intervalos 
maiores que 38 dias. 
 ■ Amenorreia, que é a falta de menstruação por um período de tempo maior do que três ciclos 
prévios. 
 ■ Sangramento menstrual prolongado (hipermenorreia): quando a menstruação dura mais de 8 dias. 
 ■ Sangramento menstrual encurtado (hipomenorreia): quando a menstruação dura menos de 3 dias. 
 ■ Sangramento uterino excessivo (menorreia): quando há excessiva perda de sangue durante o fluxo 
menstrual. 
 Às vezes, confunde-se com hipermenorreia. 
 ■ Sangramento uterino leve: quando o fluxo é pouco, baseado na percepção da paciente, 
raramente associado à patologia. 
 ■ Sangramento uterino intermenstrual (metrorragia): quando a perda de sangue não obedece ao 
ritmo do ciclo menstrual. 
 ■ Dismenorreia: que é a dificuldade ou dor relacionada a menstruação. 
 Primária: ocorre sem a existência de uma causa paralela; 
 
 Secundária: ocorrência relacionada com uma doença associativa como a endometriose; 
 
 ■ Algomenorreia: dor na região hipogástrica, como a cólica; 
 
 ■ Síndrome da Dismenorreia: desconforto associado a lombalgia com irradiação para o baixo ventre 
e pernas, acompanhada de náuseas e cefaleia; 
 
 OBS: necessidade de caracterizar a dor, a localidade e a frequência. 
 
∗ A dispareunia (dor durante o ato sexual) é a regra, tanto nas infecções pélvicas como nas da vulva e da 
vagina. 
 
 
Principais Termos: 
● Síndrome Pré-Menstrual (SPM); 
 
● Tumoração; 
 - Deve-se esclarecer a época do aparecimento, localização, velocidade de crescimento, bem como a 
presença de outros sintomas originados de eventual compressão de órgãos vizinhos. 
 As “tumorações” dos órgãos genitais femininos podem ser abdominopélvicas, vaginais e vulvares. 
 Podem ser classificadas em: 
 Falsas (distensão vesical ou intestinal e pseudociese) 
 Verdadeiras (miomas, neoplasias ovarianas e tubárias), 
 Firmes (miomas) 
 Císticas e sólidocísticas (neoplasias do ovário) 
 Malignas (carcinomas) 
 Benignas (miomas, cistos ovarianos) 
 Inflamatórias (piossalpinge). 
 
● Corrimento (leucorreia); 
 - Considera-se corrimento ou leucorreia a alteração das características da secreção normal, que tem o 
aspecto de “catarro fluido” ou de “clara de ovo”. 
 - A secreção aumenta sob ação estrogênica (pico ovulatório e terapêutica hormonal). 
 - Não se esquecer que é fisiológica a secreção das glândulas vestibulares maiores (Bartholin) durante a 
excitação sexual. 
 - Nos corrimentos patológicos, suas características variam conforme a etiologia. Assim, corrimento aquoso, 
abundante, como se fosse o descrito como normal, mas em grande quantidade (hidrorreia), pode significar 
varicocele pélvica, retroversão uterina fixa ou uso de pílulas anticoncepcionais; quando for amarelo, espesso, 
fétido e espumoso, a causa costuma ser tricomoníase e/ou blenorragia; corrimento branco, em grumos, 
como nata de leite ou coco ralado, indica a presença de fungos tipo Candida; corrimento com aspecto de 
“água de carne” é próprio das neoplasias e das infecções graves. 
 - obs: O prurido, a ardência e o odor fétido sempre acompanham o corrimento patológico. 
 
● Prurido vulvar; 
 - O prurido como sintoma isolado é pouco frequente. 
 - Pode, entretanto, ser muito intenso e penoso para a paciente. 
 - Costuma surgir nas lesões distróficas da vulva (principalmente em pacientes idosas) e nas vulvites 
micóticas e alérgicas. 
 - O prurido vulvar é frequente em paciente diabéticas. 
 - Não se esquecer de que o câncer da vulva está quase sempre associado a prurido. 
 
● Disfunção Sexual; 
 - Consiste em alterações ou perturbações na resposta à estimulação sexual. 
 - Pode ser de origem orgânica, psicológica ou mista. 
 - São denominadas primárias, se coincidem com o início da atividade sexual e secundárias se foram 
adquiridas ao longo do tempo. 
 - Pode ser generalizada, se está presente em qualquer circunstância, ou situacional, se ocorre apenas em 
determinadas circunstâncias. 
 - Os sinais e sintomas são relacionados com a capacidade ou não de ter orgasmo, excitação, desejo, 
aversão e dor durante um ato sexual. 
 
● Dispareunia: 
 - Compreende os distúrbios dolorosos do coito, que incluem o vaginismo e a contratura dolorosa damusculatura vaginal, podendo impossibilitar a penetração do pênis. Esta é chamada de dispareunia de 
penetração ou externa. É a dor “por fora”, como referem as pacientes. 
 - Outro tipo de dispareunia é a de profundidade ou interna. Dor “por dentro” na linguagem das pacientes. 
 - Ambas podem ser relativas ou absolutas, conforme impossibilitem ou apenas dificultem o coito. 
 - A dispareunia pode ser orgânica, decorrente de lesões do canal vaginal, ou ser a somatização de 
problemas emocionais. 
 - O vaginismo costuma ser um espasmo reflexo de lesões dolorosas de localização vulvar, tais como 
ulcerações, vulvites micóticas e herpéticas, estenoses, malformações, distrofias e cicatrizes dolorosas, ou 
vaginais, incluindo colpites intensas, atrofias e cicatrizes. 
 - A dispareunia de profundidade ou interna tem como causas principais as lesões traumáticas (coito 
abrupto, lacerações da vagina), as afecções inflamatórias (colpites, parametrites) e as lesões tróficas (atrofia 
vaginal). 
 
● Alterações dos pelos. 
 - Alterações na distribuição dos pelos podem acompanhar certos desequilíbrios hormonais. 
 - A produção aumentada de androgênios pelas suprarrenais ou pelos ovários, como na síndrome dos 
ovários policísticos, pode provocar crescimento excessivo de pelos no buço, face, lobos das orelhas, triângulo 
púbico superior, tronco ou membros. 
 - Cumpre assinalar que alguns medicamentos podem causar hirsutismo(aumento da quantidade de pelos 
no corpo da mulher em locais comuns ao homem), incluindo ciclosporina, minoxidil, diazóxido, corticoides e 
penicilamina. 
 - A produção aumentada de androgênios pelas suprarrenais ou pelos ovários, como na síndrome dos 
ovários policísticos, pode provocar o crescimento excessivo de pelos no buço, face, lobos das orelhas, 
triângulo púbico superior, tronco ou membros. 
 
● Climatério; 
 - Climatério é a fase de transição entre a menacme (período reprodutivo) e a senectude (período não 
reprodutivo). 
 - Inicia-se com a queda da capacidade reprodutiva ao redor dos 40 anos. 
 - Subdivide-se o período climatérico em pré, peri e pósmenopausa. 
 - O fenômeno básico que ocorre no climatério é a diminuição dos folículos primordiais com posterior 
atresia. Essa falência ovariana está associada à queda na produção de estrogênio e de androgênio, 
principalmente, acarretando a elevação do FSH. 
 - Os sintomas do climatério podem ser divididos em precoces e tardios. 
 ↪ Dentre os precoces, temos instabilidade vasomotora (fogachos e suores noturnos), que incide em 
torno de 75% dos casos; atrofia urogenital, que está associada a dor na relação sexual (dispareunia) e a 
síndrome uretral (urgência e incontinência urinária); e sangramento uterino anormal, considerado um dos 
primeiros sintomas relacionados com o hipoestrogenismo, apresenta-se como metrorragia e menorragia. 
 ↪ A consequência tardia do hipoestrogenismo é a osteoporose. 
 - Na abordagem da paciente na pós-menopausa, deve-se reforçar as orientações para uma vida saudável 
como reeducação alimentar e atividade física, devido aos efeitos do declínio do estrogênio sobre o 
metabolismo da mulher, provocando aumento de peso e alterações no perfil lipídico. 
 
 
 - Menopausa é a data do último fluxo menstrual. Só pode ser datada com segurança após 1 ano sem 
menstruações e representa falta da ovulação e falência ovariana. 
 - A idade em que ocorre a menopausa é entre 48 e 52 anos. Quando ocorre antes dos 40 anos é chamada 
de precoce e acima dos 52 anos, tardia. 
 
OBS: Distúrbios menstruais: 
 ○ Sangramento uterino anômalo 
 ○ Ausência de menstruação (amenorreia) 
 ○ Cólicas menstruais (dismenorreia) 
 ○ Menopausa precoce (insuficiência ovariana primária) 
 
OBS: Distúrbios sexuais: consiste em alterações ou perturbações na resposta à estimulação sexual. 
 
OBS: O exame ginecológico compreende três etapas sequenciais: exame das mamas, do abdome e da 
genitália.