Aula 02 - Cirurgia Cardiovascular 11 08 2020

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AULA 02 CIRURGIA CARDIOVASCULAR – PROF. RUBINHO 11/08/2020
Circulação extracorpórea – o que é importante saber? 
História da cirurgia cardíaca
· Dr. John Gibson: 
· Ao passar a noite inteira ao lado de uma paciente com tromboembolismo pulmonar, ele teve a ideia de que a vida do paciente poderia ser salva se a função cardiorrespiratória pudesse ser substituída temporariamente por um circuito de sangue extracorpóreo. 
· Foi assim então que ele começou desenvolvimento da máquina de extracorpórea, cuja finalidade era tirar o sangue insaturado do lado direito do coração, passar por um sistema em que pudesse receber O2, retirar o CO2 e esse sangue ser reintroduzido novamente na circulação arterial, levando sangue oxigenado para todos os tecidos.
· Sua esposa, Cecilia Bavolek acompanhou em 6 de maio de 1953 a primeira cirurgia cardíaca em que ele obteve sucesso.
· 20 anos de experimento para ver as consequências, aí então se visualizou por meio experimentos feitos em cães e gatos a mortalidade altíssima desse procedimento. 
· Até que a máquina foi usada numa menina de 18 anos por 26 minutos, fazendo com que ela pudesse retornar a vida.
· Os aparelhos foram redimensionados, copiados e fizeram estudos para que isso fosse progredindo com o incremento de outros equipamentos. 
· 1958: sangue era colocado de um lado desses cilindros (como se fossem discos de CD) um do lado do outro e cada disco desse era siliconado e se fazia a introdução do sangue de um lado e do outro lado, em sentido contrário, o oxigênio estando entrando nesse tubo sem oxigênio, pudesse ser oxigenado.
· Gibbon viveu até 1972 e ele fez um grande sonho de podermos acessar o coração e ele disse: “Muitos são os encontros que tive com os mortais aqui, seus corpos oferecidos a minha confiança para corta e costurar e talvez curar.”
· Sorin S-5 5ª geração – Modelo modular, 2010:
· Tem todos os componentes que um oxigenador moderno necessita, com vários sensores, vários equipamentos e monitores.
· Nesse modelo foram introduzidos os sensores do nível de oxigênio, os sensores se reservatório baixo, sensores de presença de bolhas e a medida contínua da glicemia. 
O advento dos oxigenadores:
· Oxigenadores de películas – CD, disco, que vai sendo colocado um ao lado do outro com espaço suficiente para que o sangue percorra e faça a eliminação do CO2 e reintroduzido.
· Oxigenadores de bolhas;
· Oxigenadores de membras – os mais modernos.
· Em cada tipo dessas situações, os cilindros tinham formatos diferentes: de cilindro, de tela, de disco, de cone.
Tudo isso foi acontecendo, de tal maneira, que a compreensão de como se colocava o oxigênio no sistema que estava drenando, partia, inicialmente, por um tubo fino dentro do sangue que chegava, depois puseram a forma lateral, depois colocaram tipo um chuveiro e depois usando uma membrana multiporosa.
Oxigenadores concêntricos:
· Oxigenadores com troca de calor – tem uma serpentina por onde passa ou água fria ou água quente e volta para o centro que drena o sangue e para sair tem que tirar a bolha e a espuma. Essa espuma tinha ar e podia fazer embolia aérea importante, então pegavam um saco de silicone multiperfurado como se fosse uma peneirinha muito fina e tiravam as bolhas. Esses aspectos fizeram com que pudessem:
· Reduzir o tamanho da parede;
· Reduzir o volume do perfusato – quantidade de liquido colocado para preencher o circuito;
· Tentativa de reduzir o sangue das substâncias estanhas;
· Menor perda de calor para o meio ambiente.
Trocador de calor (em verdinho na segunda imagem). Na primeira imagem em cima era o maior, o sangue passava em volta disso e caia nesse recipiente transparente e era desborbulhado. 
Oxigenadores de membranas:
· Conceito completamente diferente, não existiam bolhas borbulhando no sangue para ter que se fazer essa troca.
· Existia uma membrana, isso tornava a oxigenação artificial mais semelhante a fisiológica;
· Menor destruição dos elementos sanguíneos;
· Espessura da camada de sangue maior a ser oxigenada;
· Seleção do material.
Partia desse princípio em que um lado o pO2 atravessava essa membrana porque está baixo e vai em direção ao sangue. E no caso do pCO2 vai em direção ao gás que está circulando. 
Vários tipos de oxigenadores de membrana. Onde a membrana se encontra abaixo do aparelho.
Como foi feita a evolução desses aparelhos. Na primeira imagem, é igual a membrana de diálise, então o sangue circula em volta da membrana e o oxigênio dentro, então é uma maneira que existe uma difusão muito melhor. 
Permutadores de calor:
· Criados na tentativa de fazer que o calor do sangue passando por dentro esfriasse o sangue, e, esse sangue esfriado passava pelo circuito e depois entrava na circulação. E depois do retorno da circulação esquentava o sangue para retornar a temperatura basal certa. 
Bombas propulsoras:
· Havia a necessidade de ter esses roletes e que foram sendo aperfeiçoados de tal maneira que chegou a uma bomba de propulsão centrifuga.
· Imaginar que quando liga o liquidificador, aquele liquido rodando no meio existem uma pressão negativa, água roda ao redor do vasilhame e volta para o meio. Dessa maneira, eles fizeram esse circuito de centrífuga em que que o sangue entra por por aquela ponta de cima, passa ao redor de um cilindro, é oxigenado e sai por trás. Isso é feito drenando o coração.
Filtros e cata-bolhas:
· Colocando pressão de oxigênio de um lado, esse sangue é pressionado e pode ter bolhas, por isso a importância do cata bolhas.
· Tem um filtro que é colocado na linha arterial, bem como se está aspirando.
Detalhe importante que por mais que se tenham os filtros, o sangue sempre acaba acumulando as debrinas, fibrinas, células vermelhas, que podem estar desnaturadas ou podem estar de certa forma, destruídas.
Materiais utilizados:
· Foram sendo feitas reações químicas com os componentes sanguíneos e foram se aperfeiçoando esses materiais biocompatíveis. Os matérias:
· Devem ter pouca reação com o sangue;
· Devem ser resistentes ao impacto e a corrosão;
· Devem ser impermeáveis e passiveis de elevado polimento.
Circulação extracorpórea (CEC):
Perfusão: Passagem artificial de liquido através de um órgão.
Circulação extracorpórea: refere-se a entrada e a devolução do sangue do paciente passando através de tubos e órgãos artificiais. 
Definição de CEC: Em um sentido mais amplo, compreende o conjunto de maquinas, aparelhos, circuitos, técnicas mediante as quais se substituem temporariamente as funções do coração e dos pulmões, enquanto esses órgãos ficam excluídos da circulação.
Em marrom clarinho está a membrana e que por diferença de pressões parciais, tanto do pO2, quanto do Pco2, existe essa troca. 
· Conceitos:
· ECMO: Faz a oxigenação dos órgãos temporariamente com o oxigenado.
· Assistência circulatória: Pode com isso fazer a assistência circulatório (criar um artificio para dar suporte ao ventrículo esquerdo, tirando sangue do átrio esquerdo e infundindo na aorta).
· Perfusão isolada: ou pode fazer uma perfusão isolada.
Hipotermia
· MAIS IMPROTANTE NA CEC.
· Protege os órgãos da isquemia.
· Permite fluxo sanguíneo sistêmico adequado (diminui o metabolismo / diminui consumo de oxigênio dos tecidos).
· Permite redução do Ht (diminui a necessidade de transfusões / diminui o trauma aos elementos figurados do sangue).
· Temos o conhecimento de que as mitocôndrias que produzem ATP devem ser preservadas durante a parada da contratilidade do coração. Conforme se diminui a temperatura o consumo de oxigênio por cada 100g de músculo cardíaco vai diminuindo. Isso pode:
· Diminuir metabolismo celular;
· Preservação do ATP;
· Proteção cerebral e miocárdica;
· Essa hipotermia pode ser feita de 3 maneiras:
· Normotermia – a 35/36 ° C;
· Hipotermia com hipofluxo – diminuir quantidade de fluxo pelo sistema arterial;
· Parada circulatória total – envolve a técnica que faz a hibernação do paciente – através da CEC, vai gelando o sangue que vai percorrendo os tecidos e vai caindo a temperatura de todos os órgãos(até para 17/18° C). Com isso, pode-se ter um tempo suficiente para que ocorra parada da circulação de forma geral. Essa situação veio a ser descoberta porque nos locais onde temperaturas são muito baixas, e encontra pessoa morta em lagos, ruas, demoraram muito para serem retiradas, viram que depois de aquecer as pessoas, o metabolismo voltava ao normal sem sequelas. Geralmente utilizado nas correções do arco aórtico, quanto tem aneurisma dissecante do arco aórtico.
DÚVIDA: tipo de abordagem que é o by-pass? Sim, mas o mais correto é circulação extracorpóreo, um by-pass extracorpóreo.
Visualizamos a linha venosa e a linha arterial. através de cânulas colocadas no átrio direito, ou nas cavas, vai para um oxigenador que oxigena o sangue retirado do sistema venoso que seria o pulmão. Daí, vai para uma bomba arterial, um rolete, onde que vai ser o coração do paciente. Chamado coração – pulmão – aço (coração e pulmão artificial). Sai pela linha arterial já oxigenado e através de cânulas que são introduzidas ou na aorta ascendente ou na artéria femoral é reintroduzido no organismo. 
Outra explicação. Tem as cânulas ou na cava superior ou na inferior, drena para um reservatório faz um sistema de sucção que quando o rolete roda, ele empurra sangue para um lugar que troca calor (que vai esfriando ou esquentando o sangue), passa para um sistema que é a oxigenação que vai ser as membranas. Então passa para um filtro para tirar as bolhas, as debrinas, coágulos e volta a ser introduzido na raiz da aorta.
Complexidade da circulação extracorpórea. Visualiza-se o rolete arterial que na verdade puxa o sangue do reservatório onde as cavas estão drenando. O sangue é desborbulhado, passa pelas membranas em oxigenado e então, através de um sistema de propulsão, ele é introduzido na aorta. Por esse sistema, pode-se retirar uma linha para fazer a cardioplegia para parar o coração, aproveitar o sangue e mesclar ele em uma concentração de tal maneira que pare o coração. Embaixo estão os roletes aspiradores, que quando abre o tórax tem que heparinizar sistematicamente o paciente, fazer uma anticoagulação, plena e total. Para isso usa a heparina na dose de 3mg/kg de peso. 
A partir desse esquema suscinto acima, poderemos entender a complexidade da CEC. No canto superior esquerdo tem-se os módulos, que controlam a mistura do oxigênio – oxigênio no ar ambiente é 21%, quando vem na rede hospitalar, ele vem a 100% e não pode colocar o oxigênio no sistema 100% porque se não pode destruir as hemácias. Por isso tem o misturador da quantidade adequada de oxigênio que segue a gasometria arterial durante a CEC. Tudo computadorizado, tudo registrado, de tal maneira que se tem fluxo, o que está acontecendo com debito urinário, pode pedir pressão da artéria pulmonar, ver a resistência que está ocorrendo no sistema.
Preparo da máquina envolve:
· Lavagem de todo esse circuito da máquina que vem esterilizado, de fábrica, com óxido etileno. Então, é necessário retirar todo esse gás que está dentro e nas conexões que tem cola de silicone. Ou seja, lava todo esse sistema, liga o sistema venoso no arterial e circula todo o soro nesse circuito, lavando e desprezando tudo o que for ruim de cola, de produto químico ele é eliminado. 
Objetivos da CEC:
· Manter todos os órgãos em plena atividade, assegurar que estão sendo oxigenados e fazer a limpeza de seus produtos finais. De tal maneira que o rim tem que estar funcionando, eliminado os produtos anestésicos utilizados no paciente. 
· Proporcionar um campo operatório sem batimento cardíaca, relaxado e livre de sangue, para visualizar a lesão da válvula aórtica, lesão de civ, disfunção de válvula, fazer ponte de safena.
· Sempre usando a hipotermia porque ela protege os órgãos/células até certa temperatura que não tenha muito a necessidade de usar oxigênio. 
Fluxo de perfusão:
· O fluxo de sangue que corre no rolete, que entra na aorta, ele tem que ter uma compressão muito adequada que compreende: 
· O nível anestésico;
· A pressão arterial que vai estar sendo medida continuamente; 
· Oximetria cerebral;
· Temperatura tem que ser monitorada;
· O equilíbrio ácido básico;
· A medida contínua do lactato – sabe-se que o lactato é o antecessor do ácido láctico que vai fazer a acidose; 
· A quantidade de oferta de oxigênio;
· Medir a Po2 VENOSO, Po2 arterial;
· Concentração de Hb;
· Saturação arterial de O2;
· Saturação venosa de O2;
· Resistência vascular sistêmica.
Monitorização da circulação extracorpórea:
· Pressão venosa central – via jugular ou veia subclávia;
· Pressão arterial media – geralmente feita pela artéria radial – mas existem outros locais que podem ser feita essa medida da pressão arterial média 
· Eletrocardiograma e oximetria de pulso – no dedo;
· Temperatura: retal ou esofágica que é mais fiel para temperatura das vísceras;
· Necessidade de um débito urinário – para saber se se a cec está passando pelo rim e está eliminando as substâncias que são desnecessárias, ureia e creatinina durante a operação;
· Monitorar a coagulação: tempo de coagulação ativado – tem que estar sempre acima de 450s;
· Gasometrias artérias e venosas e ácido base;
· Controle rigoroso da glicemia;
· Controle do nível da anestesia – equipamento BIS que analisa se a quantidade de anestésico está sendo suficiente para deixar paciente anestesiado/sem dor;
· Capnografia – que através do CO2 expirado no tubo endotraqueal demonstra que o sangue está passando pelo pulmão, no transcorrer da cirurgia, mostrando que a capacidade do ventrículo direito para mandar sangue para o pulmão e nesse pulmão ser retirado o CO2.
Monitorização da pressão arterial:
· Locais mais comuns para fazer a monitorização da PA é:
· Artéria radial – disseca essa artéria radial, põe um cateter e liga a artéria ulnar mantem o fluxo da mão, faz um teste para saber se artéria radial e ulnar estão preservando a perfusão da mão. 
· Artéria pediosa; 
· Artéria femoral;
· Artéria axilar.
Cânulas arteriais:
Tem várias maneiras, com ponta reta, com ponta angulada, podendo ser de metal ou de plástico, reta com várias marcações para saber se está fundo ou não.
Uma canulação de CEC, é esse conjunto de tubos, então vemos a aorta, a artéria pulmonar, vendo o ventrículo direito, a veia cava superior, a veia cava inferior (mais embaixo, não dá para ver diretamente). Então a CEC tem que tem uma canulação arterial, uma canulação para fazer a cardioplegia e a cânula venosa (tanto cava superior quanto inferior). Este metal a esquerda é para fazer a parada do coração, clampeia a aorta nesse nível mostrado e essa cânula que vem oxigenado, vai fazer o sangue circular da raiz da aorta acima desse clampe para o tronco braquiocefálico, artéria subclávia e artéria carótida. Esse espaço que existe entre um clampe e a válvula aórtica tem que ter essa cânula que é a cânula de cardioplegia, por onde sangue vai entrar com as substâncias que paralisam o coração (Ex: potássio) fazendo um tensionamento desse sangue e para o óstio das coronárias (tronco da coronária direita e esquerda). Se não tiver insuficiência da válvula aórtica, faz dessa maneira. Se tiver insuficiência da valvular aórtica, tem que clampear, coração tem que estar totalmente drenado, e abre a aorta e canula diretamente os óstios das coronárias esquerda e direita. 
Canulação arterial:
Na primeira imagem, bolsa com torniquete, faz uma pequena incisão com lâmina 11 e introduz a cânula. Nas outras duas imagens, ao fazer isso, corre o risco de fazer deslocamento da camada interna da aorta e fazendo uma dissecção da aorta. Quando fizer um orifício, tem que ter certeza absoluta que passou por todas as camadas da aorta. Existe um preparo técnico para isso – corta, coloca dedo, comprimir a aorta de um lado de outro e só introduz a cânula quando tem a certeza de que não dissecou.
Complicações da canulação arterial: 
· Primeira dificuldade é ter cálcio nessa aorta que não se consegue introduzir a cânula;
· Pode-se deslocar trombos ateromatosos;
· Pode-se fazer embolização gasosa se essa cânula não estiver preenchidacom soro ou a pressão muito baixa e de alguma maneira fazer uma aspiração de gás;
· Pode lesar a parede posterior da aorta e vai ter sangramento na raiz posterior (Ex: o bisturi perfurar muito e atingir a parede posterior);
· Dissecção da aorta;
· Pode-se fazer uma perfusão cerebral anormal, como a cânula tem curvatura, pode fazer uma curvatura não perfeitamente no sentido do arco aórtico, mas pode fazer em direção do troncobraquiocefálico (para a artéria subclávia e carótida) e vai só direcionar sangue para que faça um sistema de Venturi na carótida e subclávia esquerda, então fazendo uma perfusão seletiva;
· Pode ter hemorragias.
Drenagem venosa:
· Sifonagem por gravidade – a forma como o sangue sai do coração;
· Reservatório do oxigenador deve estar abaixo do doente, para que por sifonagem o sangue seja drenado para esse reservatório;
· Tubos que devem ser bem preenchidos com água/soro/plasma, porque se tiver uma bolha de ar o sangue não desce
· Drenagem determinada por:
· Pressão venosa central;
· Diferença de altura entre doente e topo do nível de sangue no reservatório – reservatório não pode estar perto da cava superior ou do átrio direito;
· Ver se o tamanho das cânulas está de forma adequada para resistência dessa drenagem;
· Drenagem venosa – assistida por vácuo. No sistema do oxigenador se liga um vácuo que acaba aspirando o sangue. 
As cânulas venosas normalmente utilizadas com as diferentes posições e angulações. Pode-se drenar as cavas de uma maneira isolada (cava superior e inferior), ou pode drenar a cava de uma maneira que uma parte do tubo fica no átrio direito e a outra na veia cava inferior. Coloca
Canulação venosa dupla - põe uma cânula na veia cava superior e uma cânula na cava inferior.
Canulação venosa única - a cânula especial, já tem um calibre maior, multiperfurada, em que ela drena o sangue do átrio direito e a ponta acaba drenando o sangue que vem do abdome pela veia cava inferior.
Tem um detalhe essa drenagem – a cânula introduzida tem um garrote que aperta onde se perfurou a veia cava e faz uma constrição ao redor dessa cânula e faz uma amarração desse garrote na cânula para que ela não saia, ela é fixada junto com essa sutura. Então laça a cava superior e põe outro garrote, se começar a drenar, o ar entra e é aspirado para essa cânula para a drenagem venosa. Essas cânulas quando tem que abrir câmaras direita ou esquerda, laçar a cava superior ou inferior, de tal maneira que o sangue ao redor da cânula vá direto para o orifício da cânula.
Drenagens por punção - punção da artéria e da veia femoral pode puncionar a artéria femoral de um lado e a veia femoral do outro lado. Então vai sair sangue da veia cava inferior e vai ser reintroduzido pela veia cava superior. 
Bombas de rolete - uma caçapa que tem o rolete que o motor gira existe um ajuste do tubo que está ali dentro que tem que ser comprimido de tal maneira que não espalhe o sangue, mas que também quando passar para o outro lado o sangue não volte. Existe uma continuidade em sempre rolar o sangue para frente. Tem um traumatismo grande sobre as células do sangue, sobre as plaquetas, sobre as hemácias, os elementos figurados o sangue. Ainda é utilizado, mas tem uma tecnológica para que o rolete não esmague tanto as células.
Bomba centrífuga - tem um reservatório e dentro tem um cilindro implantado e ligado a uma base que roda. Rodando faz uma pressão negativa, aspira o sangue do átrio direito e o injeta novamente.
Ultrafiltração com hemoconcentrador:
· Está contido no esquema de CEC;
· Muito indicada em cirurgia pediátrica;
· Quando se coloca soro dentro desse circuito faz uma hemodiluição que tem uma importância no desenrolar da cirurgia porque facilita uma serie de coisas como a viscosidade.
VÍDEO 01 DA AULA: Uma CEC convencional, utilizado por muito anos, mas atualmente as máquinas de CEC são muito mais sofisticadas.
Circulação extracorpórea é um estado de choque continuo e prolongado!!
Perfusão adequada:
· Tem que ter um fluxo correspondente ao peso do paciente para que possa ocorrer perfusão tecidual adequada. 
· Quanto de pressão, tendo em vista como ficou a viscosidade e a complacência vascular e se o paciente não está tendo um aumento da complacência vascular por vasoconstrição.
· Hematócrito – importante saber porque ele transporta o O2.
· Trocas de gases – tanto de CO2 quanto de O2.
Perfusato:
· É o liquido que preenche os tubos de circulação extracorpórea e quando entra em CEC, aquele sangue não entra no circuito tanto do oxigenador quanto dos outros tubos vazios, ele já está preenchido de sangue o que facilita a drenagem e tem a possibilidade de não fazer uma hipotensão ou embolia aérea. 
· Depois de lavado a máquina, esse líquido que vai auxiliar a CEC
· Composição:
· Sangue ou concentrado de hemácias;
· Plasma;
· Albumina como vai fazer uma hemodiluição, vai diminui a pressão oncótica do sangue então para prevenir edema pode usar albumina;
· Pode usar ringer;
· Tem que fazer heparina, no mínimo 100mg, mas tem que ser 3mg/kg;
· Manitol até de 50ml/kg para evitar edema cerebral que nessas situações quase sempre ocorre.
Vantagens da hemodiluição:
· Reduz reações pós transfusionais;
· Reduz a viscosidade sanguínea;
· Diminui a necessidade de sangue e derivados;
· Melhora a perfusão tecidual;
· Menor índice de hemólise – hemácias quebram menos;
· Diurese mais acentuada;
· Melhor proteção dos elementos da coagulação.
Desvantagens da hemodiluição:
· Transporte e liberação de oxigênio;
· Retenção hídrica acentuada;
· Edema tecidual.
Monitorização da anticoagulação:
· Feita com heparina e controlada pela TCA – tempo de coagulação ativada;
· Existem tubos onde ele coagula dependendo de quanto se foi de heparina, então dentro desse tubo tem óxido de silício que acelera o tempo de coagulação.
· Dentro disso pode fazer o cálculo do quanto está heparinizado o paciente.
· Tempo:
· Normal: 80 a 120s.
· Pós feita heparia >450/489s.
· Em CEC > 450s.
Cálculo do fluxo de perfusão em função do peso:
A velocidade do rolete que é marcado por voltas/min que o rolete, tem maquinas que já dá direto isso. Entender que quanto menor o peso, maior a necessidade de fluxo, sangue deve circular com maior rapidez. Conforme o peso aumenta, a necessidade de sangue/ml/kg/min diminui. 
Podemos ter uma cirurgia cardíaca sem isquemia ou alteração metabólica do coração? Podemos, para isso tem que fazer uma proteção miocárdica. 
Proteção miocárdica:
· Proteção do sistema circulatório geral na região de cérebro, rins, membros (superiores e inferiores) é feita pela endotermia. 
· Temos que proteger o coração, para proteger tem a cardioplegia que tem indução da assistolia onde diminui em mais de 90% o consumo de O2 do miocárdio.
· Quando não tem essa proteção, o coração está batendo, ele consome 9ml de O2 / 100g / min. E em assitolia consome apenas 1ml de oxigênio / 100g / min.
· Coração para em diástole, nessa cardioplegia, porque retira toda a possibilidade de a célula estar polarizada, então o sódio e o potássio não têm movimentação da maneira que ocorra a contração miocárdica. 
· Economia de energia que faz com que o miócito seja preservado.
Conforme diminui a temperatura consome menos oxigênio. Maior temperatura maior consumo.
Tipos de hipotermia geralmente usadas na CEC:
· Hipotermia leve – paciente em torno de 35 a 32 ° C – geralmente em cirurgias mais curtas. Ex: uma ponte de safena.
· Hipotermia moderada – 31 a 26 ° C.
· Hipotermia profunda – menos de 20 ° C.
Transporte de oxigênio no sangue:
· No corpo é muito ligada a hemoglobina – 97% ligada a Hb.
· Cada Hb se liga a 4 átomos de O2.
Fatores que alteram a curva de dissociação da Hb:
· Temperatura;
· pCO2;
· Ph;
· 2-3 DPG (difosfato glicerato no interior das hemácias).
Temos aqui a % de pO2 que interfere na saturação de Hb. Conforme se tem uma temperatura mais alta, consome maior oxigênio. 
 
Com relação ao CO2, quanto mais tiver, mais necessidade de O2 se tem. Pode ter uma curva de dissociação para direita, aumento da temperatura, acidose. Ou curva de dissociação de Hbpara esquerda que reduz muito bomba de atividade do cálcio, então O2 tecidual diminui, produção de ATP diminui. Isso faz com que aumente a tensão da parede, maior gasto de energia. 
Fisiopatologia da CEC – MAIS IMPORTANTE DA AULA:
Durante a CEC vai ter uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica por seguintes fatos: As superfícies não são fisiológicas; existe um trauma mecânico; incorporação de substâncias anormais.
 Os elementos celulares do sangue (plaquetas, leucócitos, monócitos) sofrem traumatismo, fazendo com que possam interferir nas plaquetas destruídas dando sangramentos. Pode ter disfunção pulmonar. Pode dar febre pela hemólise dessas substâncias, principalmente dos neutrófilos.
 Ocorre vasodilatação, estimulando as citocininas, que aumentam a permeabilidade capilar, diminui o volume de sangue e causa edema intersticial e disfunção renal. Os outros fatores humorais, principalmente a protamina, ativação de complemento, degradação do ácido araquidônico e bradicinina. O mais importante disso é que a circulação extracorpórea faz essa resposta inflamatória sistêmica ocorrendo sempre uma disfunção renal.
Os elementos do sangue que tem esse problema:
· As substâncias que são vasoativas em degradação do ác. Araquidônico faz com que o tônus capilar vasomotor e o oxido nítrico sejam alterados. Então ocorre sempre um caos na hemostasia. 
Elementos do sangue ativados durante a CEC:
· Tem os sistemas de proteínas do sangue, sendo os mais importantes é a incompetência do sangue de fazer uma coagulação intrínseca adequada. E as alterações nos neutrófilos fazendo com que possa ocorrer a febre.
Heparina:
· Acelera a ação da proteína plasmática que se liga a trombina (antitrombrina III). Esse complexo torna o sangue completamente incoagulável.
· A monitorização disso é feita por aparelhos – monitor de PCA.
Tubo que tem um produto que faz aceleração da coagulação porque ativa a circulação e os valores já são dados pela máquina.
Antagonização heparina:
· Se for esperar a desativação da heparina por motivação do fígado, eliminação pelo rim seriam horas de cirurgia, então usa-se a PROTAMINA que neutraliza 1:1.
· PROTAMINA é um complexo proteico de baixo peso molecular (tem carga negativa). É retirado do esperma do peixe (é testostena de salmão).
· Tem reações adversas: 
· Pode causar um quadro de anticoagulação (ter sangramentos e desativa a cascata da coagulação);
· Hemodinâmica da hipertensão pulmonar grave;
· E uma reação anafilática grave.
Células endoteliais são as únicas que não são trombogênicas!!
Proteção miocárdica - CARDIOPLEGIA
· Pode ser sanguínea, pode ser normotérmica, pode ser contínua intermitente, anterógrada e retrógrada.
Composição da cardioplegia:
· Potássio: desmoraliza a membrana do miócito, então não existe passagem de sódio potássio, então a célula para de contrair – diástole.
· Magnésio: para ter bloqueio das enzimas do ATP, reduzindo a contratilidade.
· Sódio: é o que mantém a solução hipertônica, evitando edema do miocárdio.
· Sistema de tampão: feito com bicarbonato para ajustar o pH. 
Composição da cardioplegia usada nos transplantes – tirar o coração e esperar 4h para ser reimplantado, protege o coração por muito mais tempo e trás uma conservação da constiuicao interna das células do miócito. Detalhe importante que ela tem aminoácidos que ajudam no ciclo de Krebs, principalmente o Ketoglutarato que aumente o ác. Cítrico e fonte para glutarato e glutamina.
Cálculos da cardioplegia: Para cada 100ml de sangue, 1ml da solução mãe.
Vai ter a solução que tem a indução – para o coração com 10mg de potássio/ml. Tem a manutenção, continua com sangue parado, mas com o potássio em alta concentração. 
VÍDEO 02 DA AULA: Tem a bomba, o sangue sendo retirado do oxigenador. Visualiza-se o coração que está batendo em atividade elétrica. Tem a cânula de cardioplegia anterógrada (feita pela raiz da aorta) que está sendo introduzida. E a feita pelo seio coronário é a retrógrada. Para o coração, coloca a cânula e depois que acaba a cirurgia o coração volta a bater.
Complicações da CEC:
· Resposta inflamatória sistêmica (contato do sangue com superfícies não endoteliais);
· Extravasamento capilar tanto pulmonar quanto sistêmico.
· Levando a febre, leucocitoses, disfunção renal e neurológica transitórias (síndrome pós perfusão.
· Toda essa situação faz com que ocorra o sistema de degradação de plaquetas, fenômenos fibrinolíticos
Detalhe da CEC é que tendo um fluxo continuo no sistema arterial, quando chega na microcirculação que tem a metarteríola e os capilares existe uma vasoconstrição dos capilares então o sangue é diretamente levado, através de metarteríolas para o sistema venoso. Isso faz com que ocorra uma má perfusão tecidual por isso que se usa vasodilatadores (substâncias que fazem com que essa microcirculação dilate). 
Disfunção após isquemia e reperfusão: depende muito do quanto que se teve de tempo de circulação extracorpórea.
Disfunção entre demanda e oferta de oxigênio no tecido.
Depleção de ATP < 50% dos valores normais – Lesão irreversível e letal da célula:
· Glicólise é bloqueada;
· Aumento da acidez celular;
· Desnaturação de ptns;
· Alterações estruturais, enzimáticas e nucleares.
Resposta inflamatória – ELE QUER QUE GUARDEMOS:
· Insuficiência miocárdica;
· Lesões cerebrais;
· Vasoplegia;
· Coagulopatia;
· Insuficiência respiratória;
· Insuficiência renal;
· Isquemia mesentérica.
CEC é um agente agressor:
· Contato do sangue com os tubos artificiais é uma agressão ao sistema, isso tem trauma (estresse mecânico) sobre as células e elementos figurados do sangue. Tudo isso dá distúrbio de coagulação e faz com que tenha sangramento pós operatório – está muito envolvido com o tempo da CEC que pode levar a necessidade de transfusões. Ocorre, em consequência disso, alterações de imunidade que levam a infecções, principalmente a mediastinite. 
Para minimizar essa resposta inflamatória:
· Ajuste de rolete;
· Lavagem de circuito;
· Circuito mais curtos possíveis;
· Diminuir o reservatório venoso;
· Diminuir o volume de cristaloide.
Alterações neurológicas:
· AVC;
· Alteração da consciência (coma ou delirium) – Em consequência do edema cerebral por alteração capilar. 
· Crises epilépticas;
· Alteração neurossensorial psíquica;
· Comprometimento do sistema nervoso periférico e alterações mínimas de cognição.
Perfusão cerebral na CEC, manter:
· Fluxo sanguíneo adequado;
· Equilíbrio ácido-base;
· Temperatura;
· Viscosidade sanguínea;
· Anestesia.
Momentos críticos para embolia:
· Introdução da cânula na aorta;
· Pinçamento da aorta;
· Início dos batimentos cardíacos – se o coração não estiver muito cheio pode aspirar ar;
· Cirurgias abertas.
Acidente em CEC:
· Envolve não os humanos, como também o equipamento em si.
Perfusionista:
· É um membro da equipe cirúrgica com pré-requisitos definidos nas áreas das ciências biológicas e da saúde, com conhecimentos básicos de fisiologia circulatória, respiratória, sanguínea e renal, de centro cirúrgico e esterilização e com treinamento especifico no planejamento e ministração dos procedimentos de CEC.
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