Aula Diabetes gestacional - Aula 7

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Laís de Campos Bento – 8ª etapa C – Medicina UNICID 
Definição: 
É a intolerância aos carboidratos em diferentes graus, que se inicia na gestação e 
pode ou não persistir após o parto. 
Toda grávida tem hipoglicemia de jejum em relação às não grávidas e hiperglicemia 
pós-prandial e consequente hiperinsulinemia 
Classificação de diabetes: 
Diabetes tipo I – destruição autoimune das células beta/deficiência absoluta, 
podendo ser do tipo imune(mais comum) ou tipo idiopático; pré-gestacional 
Diabetes tipo II – resistência insulínica/deficiência relativa de insulina; pré-
gestacional 
Outros tipos – por defeito genético 
Diabetes gestacional: aparece na gravidez devido aos hormônios que aumentam 
resistência insulínica. 
 
Exemplo: B = mulher começou a ter DM quando tinha >=20 anos ou tem duração 
<10 anos e não tem vasculopatia e necessita de insulina 
F: paciente que tem nefropatia com proteinúria >0,3g/24h antes de 20 semanas 
Tipo A1: consigo controlar com dieta e A2: consigo controlar com insulina 
 
Fatores de risco: 
o Idade Materna (>35 anos ou >25 anos) 
o IMC >25kg/m2 
o Antecedente pessoal de DG 
o Antecedente familiar de DM (1º grau) 
o Macrossomia ou polidrâmnio em gestação anterior 
o Óbito fetal sem causa aparente em gestação prévia 
o Malformação fetal em gestação anterior 
o SOP 
o Uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticoide, diuréticos tiazídicos) 
o HAS 
o DHEG 
o Doença trofoblástica gestacional 
➔Durante a gravidez: 
o Ganho de peso excessivo (ganha 1kg/semana) 
o Suspeita de crescimento fetal excessivo ou polidrâmnio 
Influência da gestação sobre o metabolismo glicídico 
Hormônio lactogênio placentário(HPL): produzido pela placenta, forte ação 
antagonista à ação da insulina, promove lipólise com aumento de ácidos graxos 
circulantes. Estrógeno, progesterona, cortisol e prolactina são secretados pela 
gestante em quantidades ascendentes →possuem ação hiperglicemiante. 
Alterações metabólicas: 
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-Resistencia periférica a ação da insulina: 
Decorrente do bloqueio periférico da insulina pelos hormônios contrarreguladores 
citados 
Catabolismo acentuado: 
Feto requer glicose e aminoácidos para sua nutrição e crescimento. Portanto há 
necessidade de maior e mais rápida mobilização dos lipídios para fornecer energia 
com aumento da cetogênese; maior e mais rápido declínio da concentração de 
glicose e aa e aumento da gliconeogenese hepática 
Anabolismo facilitado: 
Elevação mais acentuada de glicemia materna que permite maior transferência 
placentária; maior conversão de glicose em triglicerídeos para uso do concepto 
como meio de energia; queda acentuada do glucagon→facilita anabolismo e 
síntese de triglicerídeos e glicogênio. 
Portanto: transferência de glicose e aminoácidos para o feto →diminui a glicemia 
em jejum e acentua utilização de ácidos graxos e cetogênese. Com a progressão da 
gravidez →aumenta hormônios contrarreguladores da insulina →resistência 
insulina e hiperglicemia pós-prandial. 
→Primeiro tri da gestação: 
Tendencia à hipoglicemia por diminuição da insulina. Pode ser explicado pelos 
episódios repetidos de inapetência, náuseas e vômitos neste período e por baixa 
ação da placenta que produz hormônios diabetogênicos. 
→Segundo tri da gestação: 
Rápida elevação da necessidade de insulina, com tendencia a cetose e cetoacidose. 
→Terceiro tri da gestação: 
Aumento da necessidade insulínica e maior prevalência de cetose e cetoacidose. 
Influência do diabetes na gestação – alterações maternas 
o Glicosúria: aumento do DC →aumento TFG →comprometimento da 
capacidade de reabsorção tubular máxima = glicosúria, mesmo em glicemia de 
jejum normal. 
o Infecção urinária: por glicosuria aumentada 
o Candidíase vaginal: por acidificação do meio vaginal por acúmulo de glicogênio 
na mucosa 
o Pré-eclâmpsia: aumento de incidência por fisiopatologia incerta. 
Influência do diabetes pré gestacional sobre a gestação – complicações 
gestacionais 
o Abortamento: por alterações metabólicas maternas decorrentes do 
descontrole glicêmico, como acidose metabólica fetal, relaciona-se 
diretamente ao nível de HbAc >=12%. 
o Mortes fetais tardias: provável relação com acidose metabólica fetal. Óbito 
fetal súbito ocorre por volta das 35 semanas ou mais. 
Alterações do volume do líquido amniótico: polidrâmnio acomete 25% das 
gravidezes diabéticas. Resulta do aumento da diurese fetal por maior concentração 
de glicose que exerce efeito osmótico e aumenta captação de água para o líquido. 
Índices de líquido amniótico >18 possuem relação com macrossomia fetal(por 
hiperglicemia e hiperinsulinemia). Avaliação por USG deve ser feita após 28ª 
semana. 
Em classificações avançadas que cursam com vasculopatia →perfusão seletiva é 
empregada para que o feto se proteja de hipóxia, a qual é instituída por 
comprometimento de troca placentária e acarreta redução do fluxo renal 
→oligoidrâmnio. 
o Mulheres com DG possuem 7x mais chances de serem diabéticas no futuro. 
Influência do diabetes pré-gestacional sobre a gestação- Complicações fetais 
Anomalias congênitas: é mais elevada nesta população do que na população geral. 
Em mulheres com diabetes pré-gestacional. 
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O aumento da glicemia promove síntese de radicais livres e menor ação de genes 
que produzem ácido araquidônico que resultam em defeitos do tubo neural. 
Defeitos cardíacos representam 38%, musculoesqueléticos 15% e SNC 10%. 
 
No Diabetes gestacional o risco de anomalias fetais não está aumentado, assim 
como o abortamento. Isto ocorre, pois, a hiperglicemia surge no 2 tri após o 
período da organogênese. 
Distúrbios do crescimento: 
Macrossomia: se manifesta por peso >4kg, encontrada em mães diabéticas da 
classe A-C. A alta passagem de glicose para o feto→pâncreas fetal produz mais 
insulina→efeitos anabólicos→aumento proteico, lipídico e glicogênio corpóreo. 
Causada por DG. 
→Distocia de espáduas: dificuldade em liberar ombros fetais durante o parto 
vaginal, em apresentação cefálica. 
Há algumas manobras para facilitar o parto. 
A maior incidência de partos prematuros nas gravidas diabéticas decorre de 
hiperdistensão uterina da polidrâmnio, da insuficiência placentária, alterações 
metabólicas motivadas pela instabilidade no controle da doença e por indução do 
nascimento pré—termo em benefício materno e /ou fetal. 
Complicações neonatais: 
o SARA: altos níveis de insulina retardam o amadurecimento pulmonar por 
interferência no metabolismo fosfolipídico, com redução da produção de 
surfactante. 
o Hipoglicemia neonatal: hiperinsulinemia fetal é responsável pela hipoglicemia 
neonatal. O nascimento resulta na interrupção do aporte materno de glicose, 
portanto a glicose desproporcional aos níveis de insulina e a hipoglicemia se 
instala. 
o Hipocalcemia: associa-se a prematuridade. 
o Hiperbilirrubinemia: advem da policetemia e a imaturidade do sistema 
enzimático conjugador de bilirrubina. 
o Policetemia: da hipoxemia placentária e aumento das necessidades de O2 por 
hiperglicemia. 
o Risco de DM em vida futura: ocorre diabetes tipo 2 em 1/3 dos filhos de 
diabéticas até 17 anos de idade. 
Diagnóstico: 
Glicemia de jejum normal: <92mg/dl 
TOTG na 1ª hora <180 (na gestação) 
TOTG na 2ª hora <153 (na gestação) 
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OBS: melhor engravidar com HbAc <6,5 → se maior, tem risco de malformação 
fetal 
Por que diabetes pode matar feto? 
Feto pode morrer por acidemia fetal. Se gravida está com 300 de glicemia, feto vai 
estar com 20 a menos, portanto 280, sendo assim, ele vai fazer hiperinsulinemia 
→feto macrossômico OU pode morrer com trombose de vasos. 
Conduta: 
Pré-gravidez: Mulheres que desejem engravidar devem controlar sua glicemia em 
período pré-gestação para reduzir o risco de abortamento e malformações.Durante gravidez: 
o Medir glicemia diariamente 
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o Função renal com dosagem trimestral de ureia, creatinina e proteinúria se 
diabética prévia. 
o Fundo de olho trimestral 
o Dieta: dieta com cálculo calórico adequados para IMC 
 
o 50% carboidratos de absorção lenta 
o 30% lipídios 
o 20% de proteínas 
Atividade física: regular, para melhora do condicionamento cardiovascular e 
melhora da glicemia. Apenas dieta e atividade física conseguem manter até 60% 
das gestantes, euglicêmica. 
→70-85% das gestantes controlam valores com dieta e atividade física. 
Hipoglicemiantes orais: não devem ser usados na gestação, mesmo em mulheres 
já utilizavam estas medicações antes da gestação. 
Gliburida e Metformina são utilizados, mas seu uso ainda não é inteiramente 
comprovado. 
o Insulinoterapia: mantida em todas as pacientes que já faziam uso desta antes 
da gestação e iniciada em pctes que faziam uso de hipoglicemiantes orais 
prévios à gestação e em gestantes que não obtém controle adequado da 
glicemia somente com dieta e atividade física. Prescrever insulina de 
circunferência abdominal fetal > = ao percentil 75 em USG obstétrico feito 
entre 29-33 semanas. 
Dose inicial de insulina deve ser de 0,3-0,5 em mais de uma dose diária. Durante a 
evolução da gravidez pode ser necessário aumentar as doses, principalmente no 
fim do 3º tri. 
Aspart e Lispro são seguros e promovem melhor controle dos níveis glicêmicos pós 
prandiais com menor ocorrência de hipoglicemia. 
Como conduzir o acompanhamento obstétrico? 
o Consultas quinzenais até 30-34 semanas 
o Semanais a partir de 34 semanas – até parto 
o Adm de ácido fólido pré-gestação 
o Urinocultura trimestral (por ser comum infecção urinária) 
o USG morfológico e ecocardiograma getal (26 semanas) para verificar 
malformações fetais 
o Contagem de movimentos fetais feito pela gestante quando >28 semanas 
o Dopplerfluxometria de artérias uterinas a partir de 26 semanas e pode ser 
utulizado no rastreamento de pré-eclampsia. 
o USG seriado mensal a partir da 28ª semana 
o Cardiotocografia basal semanal ou duas vezes por semana a partir de 32 
semana 
o Por este exame será possível verificar possíveis alterações da FC fetal 
decorrente da alteração do Ph. 
o Não recomenda-se ultrapassar a gestação em 40 semanas em pacientes 
controladas com dieta e 39 nas que já utilizam insulina. A partir de 39-40 
semanas, a indução do parto deve ser planejada. 
o Cesariana só deve ser indicada se estimativa do peso for >4-4,5kg. 
o Se interrupção da gestação antes de 38-39 semanas →avalair maturidade 
pulmonar com dosagem de fosfatidilglicerol e relação lecitina e esfingomielina 
no líquido amniótico. 
O que ocorre com glicemia e insulina no pós-parto: 
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o Se pcte começou a usar insulina durante gravidez →suspender a insulina e 
avaliar glicemia capilar sérica, se normal, reavaliar entre 6-12 semanas pós 
parto com novo TOTG 75 
o Se alterada, iniciar insulina em 1/3 da dose utilizada no fim da gestação 
o Se já usava insulina antes de engravidar →voltar para dose prévia à gestação. 
Testes: 
1) Paciente, 32 anos de idade, G2P0A1, diabética há 12 anos, teve parto assistido 
a fórcipe e, após saída do polo cefálico, houve impactação do ombro anterior com 
a sínfise púbica materna. Nesse caso, a classificação do diabetes, segundo P. 
White, é: 
a) A 
b) B 
c) C 
d) D 
e) E 
2) Sobre o diabetes gestacional é correto afirmar: 
a) o mau controle glicêmico leva a malformações fetais 
b) a oligodramnia é o achado comum devido à hiperglicemia materna 
c) o hormônio lactogênio placentário é o principal responsável pela resistência à 
insulina e lipólise 
d) idade materna menor que 25 anos é um importante fator de risco 
e) a recorrência em gestações subsequentes é mínima 
3) Diabetes gestacional é uma síndrome clínica caracterizada por hiperglicemia 
devido à deficiência da efetividade ou diminuição da insulina. Esse 
dismetabolismo tem repercussões sobre a gravidez, estando associado na 
segunda metade da gestação, geralmente, com: 
a) pós-maturidade 
b) oligodrâmnio 
c) aumento da insulinemia fetal 
d) obesidade 
e) redução da insulinemia materna 
4) Diabética há três anos encontra-se atualmente com 17 semanas de gestação, 
com uso de insulina NPH. As possíveis complicações fetais e neonatais, caso os 
níveis glicêmicos não permaneçam controlados durante a gestação, são: 
a) hipercalcemia, anemia e polidramnia 
b) macrossomia, polidramnia e hiperbilirrubinemia 
c) hipoglicemia, placentomegalia e hipercalcemia d) anemia, macrossomia e 
síndrome da angústia respiratória 
5) Uma mulher de 39 anos de idade, com 37 semanas de gestação, IVG, IIIP, IMC 
pregestacional = 30, com um filho anterior apresentando cardiopatia congênita e 
peso ao nascimento de 4 120 g, chega ao pronto-socorro com óbito fetal. O 
diagnóstico da gestante e o mecanismo causal do óbito provavelmente são, 
respectivamente: 
A ) diabetes tipo 2 e hiperinsulinismo fetal. 
B ) obesidade e cardiopatia por cromossomopatia. 
C ) aumento da hemoglobina glicada e anemia fetal. 
D ) diabetes gestacional e poliglobulia levando à trombose. 
E ) obesidade e hipoglicemia perinatal 
6) Mulher de 39 anos de idade, G7P6A0, com 27 semanas de gestação 
compareceu ao retorno de pré-natal. Antecedentes pessoais: obesidade e 
candidíase vaginal de repetição. Realizou teste oral de tolerância à glicose de 75g 
com valor de jejum = 117 mg/dL e após 2 horas = 163 mg/dL. A conduta é: 
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a) dieta balanceada com 30 a 40 Kcal/kg/dia 
b) metformina 850 mg/dia 
c) insulina ação lenta 0,3 a 0,5 U/kg/dia 
d) dieta balanceada com 30 a 40 Kcal/kg/dia e metformina 850 mg/dia 
7) Primigesta, 30 anos, IG = 35 semanas, com diagnóstico de diabetes gestacional 
realizado na 24a semana de gravidez. Não houve controle com dieta, 
necessitando de insulina NPH diariamente, mantendo bom controle glicêmico há 
8 semanas, ao atingir a dose de 20 UI pela manhã. Há 7 dias apresenta sintomas 
de hipoglicemia, apesar de estar utilizando insulina corretamente e não 
apresentar alterações na dieta. A hipótese diagnóstica que pode explicar a 
hipoglicemia é: 
a) bacteriúria assintomática 
b) insuficiência placentária 
c) resistência à insulina 
d) hipoinsulinismo fetal 
e) polidrâmnio 
8) Paciente de 37 anos, primigesta, com 28 semanas de idade gestacional, retorna 
à consulta de pré-natal, após uma semana de diagnóstico de diabetes mellitus 
gestacional e estabelecimento de conduta com orientação nutricional e 
realização de atividade física. Apresenta os seguintes valores de curva glicêmica 
domiciliar (valores em mg%) (conforme imagem do caderno de questões): A 
conduta mais adequada para este caso é: 
A ) Prescrever antidiabéticos orais em associação às orientações nutricionais e de 
atividade física. 
B ) Associar prescrição de insulinoterapia às orientações nutricionais e de atividade 
física. 
C ) Somente reforçar a conduta atual de orientações nutricionais e de atividade 
física diária. 
D ) Manter seguimento pré-natal habitual uma vez que a paciente apresenta-se 
euglicêmica. 
9) Analise as afirmativas a seguir sobre diabetes gestacional. 
I. O rastreamento do diabetes gestacional deve ser feito nas gestantes que 
apresentam resultado de glicose plasmática de jejum ≥ 110 mg/dl e/ou presença 
de qualquer fator de risco para o diabetes gestacional. 
II. Toda gestante com rastreamento positivo e/ou qualquer fator de risco deve ser 
submetida à confirmação diagnóstica com teste oral de tolerância à glicose após a 
ingestão de 75 g de glicose. 
III. História de óbito fetal, sem causa aparente em gestação anterior, é considerado 
um fator de risco para o diabetes gestacional. Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s)A. I, II e III. 
B. I, apenas. 
C. I e II, apenas. 
D. II e III, apenas. 
10) Com relação ao Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), assinale a INCORRETA: 
A) Diabetes Mellitus Gestacional é definido como qualquer nível de intolerância a 
carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade variável, com início ou 
diagnóstico durante a gestação 
B) Sua fisiopatologia é explicada pela elevação de hormônios contra-reguladores 
da insulina, pelo estresse fisiológico imposto pela gravidez e a fatores 
predeterminantes (genéticos ou ambientais). 
C) O principal hormônio relacionado com a resistência à insulina durante a gravidez 
é o hormônio lactogênico placentário. 
D) A gestante portadora de DMG não tratada tem maior risco de rotura prematura 
de Membranas,parto pré-termo, feto com apresentação pélvica e feto 
macrossômico. 
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E) O teste inicial recomendado para a triagem de DMG é a dosagem da glicemia 
plasmática 1h após teste oral com 50g de dextrosol, devendo ser realizado entre a 
12ª e 16ª a semanas de gestação. 
11) O diabetes mellitus é doença metabólica crônica, caracterizada por 
hiperglicemia. Quanto ao diabetes mellitus associado à gravidez, analise as 
proposições abaixo e em seguida assinale a alternativa CORRETA: 
I- Diabetes pré-gestacional é o diabetes prévio à gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros. 
II- O diabetes gestacional é definido como a "intolerância aos carboidratos, de 
graus variados de intensidade. 
III- Diabetes gestacional é aquela diagnosticada pela primeira vez durante a 
gestação, podendo ou não persistir após o parto". 
A) Somente I está correta. 
B) Somente II está incorreta. 
C) Somente I e II estão corretas. 
D) I, II e III estão corretas. 
12) Sobre o diabetes mellitus gestacional, é correto afirmar que 
A) recomenda-se que uma gestante não identificada anteriormente com DM, seja 
submetida a um Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) de 75 g, entre 30 e 34 
semanas de gestação. 
B) o tratamento inicial deve consistir de terapia nutricional e atividade física intensa 
diária por, pelo menos, 1 hora. 
C) o tratamento deve buscar atingir glicemias pré-prandiais de até 95 mg/dL; 
D) o tratamento deve buscar atingir glicemias 1h após o início das refeições de até 
180 mg/dL. 
E) recomenda-se que um Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) de 75 g seja 
realizado somente 16 semanas após o parto em mulheres com DM gestacional para 
excluir DM2 
1 C, 2C ,3C ,4B, 5D, 6A, 7B, 8C, 9D, 10E, 11D, 12C