DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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DEFINIÇÃO
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): mulher com
hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a
gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não
atingem os critérios diagnósticos para DM.
Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (Overt
Diabetes): mulher sem diagnóstico prévio de DM, com
hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos
sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM na
ausência de gestação.
FATORES DE RISCO
Idade (aumento progressivo do risco com o aumentar da
idade)
Sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25Kg/m2 )
Antecedentes familiares de DM (primeiro grau)
Antecedentes pessoais de alterações metabólicas:
- HbA1c ≥ 5,7% (método HPLC)
- Síndrome dos ovários policísticos
- Hipertrigliceridemia
- Hipertensão arterial sistêmica
- Acantose nigricans
- Doença cardiovascular aterosclerótica
- Uso de medicamentos hiperglicemiantes
Antecedentes obstétricos:
- Duas ou mais perdas gestacionais prévias
- Diabetes Mellitus gestacional
- Polidrâmnio
- Macrossomia (recém-nascido anterior com peso ≥
4000g)
- Óbito fetal/neonatal sem causa determinada
- Malformação fetal
ETIOLOGIA
A causa exata do diabetes gestacional é desconhecida,
contudo, várias hipóteses foram propostas:
Hormonal: durante a gravidez, a placenta produz uma
grande quantidade de hormônios, como o estrogênio,
progesterona e a somatomamotrofina coriônica humana,
que, embora importantes para o desenvolvimento fetal,
podem interferir na ação da insulina no organismo materno,
funcionando como antagonistas da ação da insulina,
causando aumento na resistência à insulina nos dois últimos
trimestres de gestação. O diabetes gestacional costuma
aparecer por volta da 26ª semana de gravidez, quando a
placenta começa a produzir maior quantidade desses
hormônios.
Genética: como o diabetes gestacional é caracterizado por
uma resistência à insulina semelhante ao que ocorre no
diabetes tipo 2 e como as mulheres que desenvolvem
diabetes durante a gestação têm maior probabilidade de
algum dia vir a desenvolver o diabetes tipo 2, os
pesquisadores suspeitam que alguns genes responsáveis
pelos diabetes tipo 2 e pelo diabetes gestacional sejam
semelhantes.
Obesidade: Diabetes gestacional é mais comum em grupos
em que a obesidade está presente. A obesidade pode
desencadear tanto o diabetes gestacional quanto o diabetes
tipo 2.
GESTAÇÃO X METABOLISMO GLICÍDICO
Alterações Hormonais
O hormônio lactogênio placentário é secretado pela placenta
e aumenta a quantidade de acordo com a evolução da
gestação, sua ação é antagonismo à insulina. quanto aos
estrogênios, progesterona, cortisol e prolactina, que também
são secretados durante a gestação, apresentam atividade
hiperglicemiante. Esses hormônios aumentam
progressivamente até a 24ª semana, quando geralmente a
capacidade pancreática de secretar insulina é insuficiente
para o momento → hiperglicemia
Alterações Metabólicas
- Resistência à ação periférica da insulina: pela
ação dos hormônios citados
- Catabolismo acentuado: fenômeno semelhante ao
do jejum, uma vez que o concepto requer glicose e
aa para o crescimento, então, a depender da
quantidade desses nutrientes no sangue materno,
pode haver uma hipoglicemia. para equilibrar esse
processo, o metabolismo materno realiza a
mobilização (maior e mais rápida) de lipídios para
fornecer energia; aumento da gliconeogênese
hepática.
- Anabolismo facilitado: as perdas do organismo
materno são compensadas com: elevação da
glicemia materna para facilitar a transferência
placentária dessa substância; maior conversão de
glicose em TAG para serem utilizados no
fornecimento de energia para o concepto quando
houver baixa glicose.
DIABETES EM CADA TRIMESTRE DA GESTAÇÃO
1º trimestre: há uma maior tendência a ocorrer a
hipoglicemia (de 15 a 20 mg/dl mais baixo) e, portanto,
menor necessidade de insulina. Geralmente, isso ocorre
pela inapetência, náuseas, episódios eméticos
característicos desse período. laboratorialmente, pode haver
glicosúria, cetonúria e alterações glicêmicas.
2º trimestre: em contraposição ao 1°T, as necessidades de
insulina aumentam, uma vez que a glicemia também
aumenta, podendo haver cetose e cetoacidose.
3º trimestre: em consonância com o 2ºT, as necessidades
de insulina aumentam ainda mais, juntamente à prevalência
de cetose e cetoacidose. próximo ao período de parto, há
uma tendência à normalização e, até mesmo, hipoglicemia,
o que deve ser um sinal de alerta (o hormônio lactogênio
placentário faz antagonismo da insulina, então se a insulina
consegue atuar bem, isso pode significar uma insuficiência
placentária).
Puerpério: como há uma redução dos hormônios
antagonistas da insulina, ocorre a redução da necessidade
dela.
IMPACTOS NA GESTAÇÃO
Impactos Maternos
- Glicosúria: fisiologicamente, o aumento do débito
cardíaco (dc) materno aumenta, também, o fluxo
sanguíneo renal e a filtração glomerular. esse fato
compromete a capacidade de reabsorção tubular
máxima para glicose e leva a uma glicosúria mesmo
com glicemia normal.
- Infecção do trato urinário (ITU): provavelmente
em decorrência da glicosúria.
- Candidíase vaginal: como há o acúmulo de
glicogênio na mucosa vaginal, isso causa uma
acidificação do meio, aumentando a incidência da
candidíase.
- Pré-eclâmpsia: aumenta a incidência, mas não se
sabe a fisiopatologia.
COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS
- Abortamento: incidência aumentada nas gestantes
diabéticas, principalmente por conta das alterações
metabólicas maternas, que pode causar, por
exemplo, acidose metabólica fetal, diretamente
relacionada à hemoglobina glicosilada >/= 12% e
glicemia pré-prandial > 120 mg/dL.
- Morte Fetal Tardia: são aqueles óbitos
“inexplicados”, que, geralmente, relacionam-se à
acidose metabólica fetal. O óbito fetal súbito ocorre
por volta de 35 semanas ou mais, principalmente
nos casos em que há hiperglicemia persistente nas
últimas semanas de gestação.
- Alterações do Volume de Líquido Amniótico: a
polidramnia acomete 25% das gestantes diabéticas,
provavelmente por conta do aumento da diurese
fetal decorrente da hiperglicemia. a diurese fetal que
também vai excretar glicose, aumentando a
concentração dessa substância no líquido
amniótico, aumentando a “osmolaridade” e a
captura de água para o líquido.
COMPLICAÇÕES FETAIS
Anomalias Congênitas: ocorrem com maior frequência em
mães diabéticas (3 a 6 vezes maior que na população em
geral). A hiperglicemia causa um efeito negativo na
organogênese, uma vez que mais radicais livres estão
atuantes e os genes responsáveis pela produção do ácido
araquidônico estão em menor atividade, o que ocasiona
defeitos no tubo neural. Dentre as alterações estruturais do
concepto, destacam-se os defeitos cardíacos, os de
fechamento do tubo neural e a síndrome de regressão
caudal (prevalência 252x maior que na gestante saudável),
que resultam da ausência de controle periconcepcional do
diabetes.
Distúrbios do Crescimento: varia de acordo com a classe
do diabetes. A hiperglicemia materna facilita a passagem
transplacentária (difusão facilitada) de glicose, o que
estimula o pâncreas fetal saudável a produzir insulina, que
não consegue exercer adequadamente o controle glicêmico,
mas consegue causar os efeitos anabólicos, o que aumenta
as proteínas, lipídios, glicogênio... acúmulo de gordura e
visceromegalia, dando ao feto aspecto característico →
peso maior que 4.000 g. Isso dificulta o parto via vaginal,
aumenta o risco de distocia (de ombro, pela deposição de
gordura nos MMSS) e de partos operatórios.
Distocia de Espáduas: definida como a dificuldade na
liberação dos ombros fetais durante o parto vaginal de feto
em apresentação cefálica. Pode ocorrer em qualquer
gestação, mas nitidamente tem sua frequência aumentada
com o aumento do peso fetal.
Sofrimento Fetal: ainda não bem esclarecida as causas de
hipóxia e morte.
Prematuridade: decorre da hiperdistensão uterina da
polidramnia, da insuficiência placentária, de alterações
metabólicas motivadas pela instabilidade no controle da
doença e por indução de nascimento pré-termo em
benefício materno e oufetal.
Cardíacas:
- Transposição de grandes vasos
- Comunicação interventricular
- Coarctação da aorta
Nervosas:
- Anencefalia
- Meningocele
- Hidrocefalia
- Espinha bífida
Renais: agenesia renal
Regressão caudal
COMPLICAÇÕES NEONATAIS
- Síndrome da Angústia Respiratória: altos níveis
de insulina fetal retardam e alteram o mecanismo
fisiológico de amadurecimento pulmonar,
interferindo no metabolismo dos fosfolipídeos, com
redução da produção de surfactante pulmonar – 6x
mais frequente
- Hipoglicemia Neonatal: hiperinsulinemia fetal
também é responsável pela hipoglicemia neonatal.
O nascimento do feto resulta na interrupção do
aporte materno excessivo de glicose após o
clampeamento do cordão umbilical. A glicemia
torna-se, então, desproporcional aos níveis de
insulina, e a hipoglicemia se instala.
- Hipocalcemia: causa desconhecida
- Hiperbilirrubinemia: parece ser da imaturidade do
sistema hepático em conjugar a bilirrubina.
- Policitemia: decorre da hipoxemia placentária e do
aumento da necessidade de oxigênio induzida pela
hiperglicemia.
- Risco de diabetes na vida futura: ocorrência do
diabetes tipo 2 em até 1/3 dos filhos de diabéticas
até 17 anos de idade. Hipótese de BARKER: o feto
se adapta ao ambiente intrauterino por meio de
mudanças na expressão gênica que o prepara para
as condições similares após o nascimento.
DIAGNÓSTICO
Assim como uma mulher com glicemia de 200 mg/dL e
sintomas como polidipsia, emagrecimento, poliúria é
relativamente fácil realizar o diagnóstico de DM; a gestante
com hiperglicemia, glicosúria e cetoacidose não é difícil de
ser diagnosticada, mas sim aquelas com mínimas
alterações no metabolismo.
Classicamente, o desenvolvimento do DMG é em fases
avançadas da gestação, assim, o aparecimento de
hiperglicemia no primeiro trimestre da gestão é um indicativo
de doença prévia, embora, de acordo com alguns
protocolos, possa ser classificado como diabetes
gestacional.
Não existe consenso sobre o critério diagnóstico mais
adequado para o DMG, uma vez que há uma discordância
entre valores e métodos para fechar o diagnóstico. Se os
valores forem muito rigorosos, poderá haver uma
“negligência” de casos mais leves e, portanto, submissão
desses aos malefícios da doença; caso os valores fossem
muito amplos, haverá uma grande quantidade de falsos
positivos e, portanto, gasto de insumos e tempo realizando
um tratamento dispensável.
Em 1964, as primeiras tentativas de estabelecimento de
valores de corte foram iniciadas, porém, até 2009, ainda
havia várias oscilações quanto ao valor correto. Como havia
uma carência em estudos que correlacionassem valores de
referência para DMG e resultados perinatais , houve uma
motivação para o início de um grande estudo observacional
prospectivo de 25.000 gestantes em diversos países, que
tinha como objetivo avaliar a relação entre os valores de
glicemia materna e os desfechos na gestação. Chamado
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO),
esse estudo realizou o teste oral de tolerância à glicose com
75g de glicose com duração de 2 horas, então a glicemia
era avaliada no jejum, na 1ª hora e na 2ª hora.
International Association of Diabetes and Pregnancy Study
Groups (IADPSG); American Diabetes Association (ADA,
2016); OMS (2013): Depois do HAPO, ainda havia a
necessidade de um consenso para os critérios diagnósticos,
uma vez que a DM diagnosticada na gravidez ainda era
considerada como DMG. Assim, foram reunidos
especialistas que decidiram:
- Diabetes diagnosticada na gestação: gestante na
primeira consulta de pré natal apresenta critérios
que fecham diagnóstico para a DM fora da
gestação: Hb glicada >6,5%; glicemia em jejum >/=
126mg/dL; glicemia em qualquer momento > 200
mg/dL.
- DMG: quando a glicemia de jejum for >/= 92mg/dL e
</= 125 mg/dL e quando pelo menos um dos valores
do TOTG de 75g realizado entre 24 e 28 semanas
de IG fo r >/= 92mg/dL no jejum; >/= 180 mg/dL na
primeira hora ou >/= 153 mg/dL na segunda hora
Rastreamento do DMG
- Realizar glicemia de jejum para todas as gestantes
independente de fatores de risco na primeira
consulta.
- Segundo a OMS e a IADPSG, se essa glicemia de
jejum for >/= 92mg/dL e </= 125 mg/dL (confirmados
em um segundo exame), já tem o diagnóstico de
dmg sem realizar o TOTG.
A ADA não considera esse diagnóstico, mas sim
aquele aquele a partir do TOTG 75g entre 24 e 28
semanas.
Ministério da Saúde
Dosagem glicemia em jejum na primeira consulta
- Rastreamento é considerado positivo em gestantes
com glicose maior ou igual a 85 mg/dl e/ou na
presença de fatores de risco.
- Se deu positivo, deve ser submetida a confirmação
diagnóstica (está implícito se é com 24/28 semanas
ou logo após a primeira consulta) com TOTG 75g 2h
ainda em 250- 300ml de água; são medidos jejum,
1h e 2h, sendo os valores, maior ou igual a 95, 180,
155 – o achado de dois valores confirma; o achado
de um valor pede para repetir o exame com 34
semanas.
- Rastreamento é negativo na ausência de fatores de
risco e de glicemia < 85 mg/dL → seguir com TOTG
entre 24 e 28 semanas
- Dois exames com valores maiores ou igual a 126
mg/dl na primeira consulta confirmam diabetes
gestacional sem necessidade de TOTG.
AVALIAÇÃO PÓS-PARTO
São considerados fatores de risco para o desenvolvimento
de DM do tipo 2 em mulheres com DMG prévio:
- Glicemia em jejum na gestação acima de 100
mg/dL;
- Etnia não branca;
- História familiar de diabetes tipo 2, principalmente
materna;
- Ganho excessivo de peso durante ou após a
gestação;
- Obesidade;
- Obesidade abdominal;
- Dieta hiperlipídica;
- Sedentarismo;
- Uso de insulina na gestação.
CONDUTA
Controle Periconcepcional: mulheres diabéticas que
desejam engravidar devem apresentar controle glicêmico
adequado no período periconcepcional para reduzir o risco
de abortamentos e malformações. Utiliza-se, principalmente,
a HB GLICOSILADA, pois ele reflete o controle glicêmico
nas últimas 4 a 6 semanas – valores acima de 7% no 1
Trimestre muito perigoso
Controle Glicêmico na Gravidez e Avaliação clínica
- Medições de glicemia capilar diárias pela manhã em
jejum, antes do almoço, antes do jantar, uma ou
duas horas após o almoço e uma ou duas horas
após o jantar em diabéticas em uso de insulina.
- Glicemia capilar de jejum e pós-prandiais nas
consultas e a critério médico.
- Glicemia de jejum e pós-prandial semanal para as
gestantes com diagnóstico de diabetes gestacional.
- Função renal com dosagem trimestral de ureia,
creatinina e proteinúria nas diabéticas prévias.
- Fundo de olho trimestral nas diabéticas prévias
- Dieta: inicialmente, o controle glicêmico é feito com
dieta adequada à realidade da paciente. Segundo o
Ministério da Saúde, o cálculo do valor calórico total
da dieta deve ser feito de acordo com o IMC. A dieta
deve ser composta de 40-50% de carboidratos, 20%
de proteínas e 30-40% de gordura, fracionada em
cinco a seis refeições diárias. A distribuição calórica
diária será de 10-20% no café da manhã, 20-30%
no almoço, 20-30% no jantar e até 30% para
lanches, incluindo um lanche ao deitar para evitar a
hipoglicemia noturna se a mulher estiver em uso de
insulina.
- Atividade Física: estudos mostraram que um
programa de exercício de condicionamento
cardiovascular melhora o controle glicêmico quando
comparado à dieta isolada. As gestantes
sedentárias devem praticar caminhadas regulares
ou equivalente e/ou exercícios físicos de flexão dos
braços durante vinte minutos por dia, enquanto as
gestantes que já praticavam exercícios podem
mantê-los, evitando os de alto impacto.
- Hipoglicemiantes Orais: não devem ser usados
durante a gestação, mesmo nas mulheres que
vinham em uso prévio destas drogas. O Ministério
da Saúde e a Sociedade Brasileira de Diabetes
contraindicam o uso de antidiabéticos orais durante
a gravidez.
- Insulinoterapia: a insulina deve ser mantida em
todas as pacientes que já faziam uso antes da
gravidez e iniciada em diabéticas tipo 2 que faziam
uso prévio de hipoglicemiantes, e ainda em
diabéticas gestacionais que não obtêm controle
satisfatório com adieta e os exercícios físicos após
duas semanas. O Ministério da Saúde também
recomenda o uso de insulina em fetos com
circunferência abdominal fetal maior ou igual ao
percentil 75 em ultrassonografia obstétrica realizada
entre 29 e 33 semanas de gestação.
- Interrupção da Gestação: as gestantes com ótimo
controle metabólico e que não apresentem
antecedentes obstétricos de morte perinatal ou
macrossomia, ou complicações associadas, como
hipertensão, podem aguardar a evolução
espontânea para o parto até o termo. Não é
recomendável que a gestação ultrapasse 40
semanas nas pacientes controladas com dieta e 39
nas pacientes que utilizam insulina. A partir de
39-40 semanas, a indução do parto deve ser
planejada. A diabetes gestacional não é indicada
para cesariana e a via do parto deve seguir
indicações obstétricas.