Roteiro de Anamnese

Prévia do material em texto

Roteiro de Anamnese
Identificação:
Nome completo;
Idade;
Data de nascimento;
Sexo/ Gênero;
Cor;
Naturalidade;
Procedência atual e remota;
Estado civil;
Profissão;
Escolaridade;
Endereço;
Religião;
Filhos;
Viagens recentes.
Queixa Principal
Motivo pelo qual o paciente procura atendimento;
Problema atual referido mais importante e sua duração;
 Essa parte deve ser registrada entre aspas nas palavras do paciente.
História da Moléstia Atual
 Investigação do sintoma definido na Queixa Principal de acordo com sua avaliação cronológica:
Início (súbito, progresssivo, fator desencadeante);
Características do sintoma:
 Localização
 Tipo (aguda ou crônica)
 Duração
 Intensidade (1 a 10)
 Frequência
 Irradiação
Fatores de melhora ou piora (como medicamentos);
Evolução;
Procura médica;
Situação atual;
Sintomas associados.
Revisão dos Sistemas e Aparelhos
Nesse aspecto é necessário investigar no mínimo 3 sintomas por sistema.
Sintomas gerais: Sintomas gerais: Sintomas gerais: febre, astenia, alterações de peso, sudorese, calafrios.
Pele e fâneros: Pele e fâneros: Pele e fâneros: lesões de pele, mucosas, pelos, unhas, prurido, sensibilidade, temperatura.
Crânio, face e pescoço: Crânio, face e pescoço: Crânio, face e pescoço: dor (localizar), alterações no pescoço (como tumoração, pulsações, alte-
ração nos movimentos).
Olhos: Olhos: Olhos: dor ocular, sensação de corpo estranho, prurido, lacrimejamento, edema palpebral, acuidade
visual, escotomas, diplopia, fotofobia, amaurose.
Ouvidos: Ouvidos: Ouvidos: otalgia, otorreia, otorragia, hipoacusia, zumbido, prurido, vertigem, plenitura auricular.
Nariz: Nariz: Nariz: obstrução nasal, prurido, secreção, epistaxe, espirros, hiposmia, cacosmia, parosmia.
Cavidade bucal e anexos: Cavidade bucal e anexos: Cavidade bucal e anexos: polifagia, inapetência, geofagia, sialorréia, halitose, dor dentária, ulcera-
ções.
Faringe: Faringe: Faringe: Odinofagia, disfagia, tosse, halitose, pigarro, ronco.
Laringe: Laringe: Laringe: dispneia, estridor, disfonia, pigarro.
Parede torácica: Parede torácica: Parede torácica: dor, alterações no formato do tórax, dispneia.
Mamas: Mamas: Mamas: dor, nódulo, secreção.
Respiratório: Respiratório: Respiratório: dor torácica, tosse, hemoptise, chiado, expectoração, dispnéia, tiragem.
Cardiovascular: Cardiovascular: Cardiovascular: dor precordial, palpitações, dispneia, lipotimia, síncope, edema, cianose, alterações
de sono, astenia.
Esôfago e estômago: Esôfago e estômago: Esôfago e estômago: disfagia, pirose, regurgitação, eructação, hematêmeses, soluço, náuseas, dis-
pepsia.
Intestinos, cólon, reto e ânus: Intestinos, cólon, reto e ânus: Intestinos, cólon, reto e ânus: diarreia, esteatorréia, distensão abdominal, flatulência, melena, ente-
rorragia, obstipação intestinal, hematoquezia, prurido anal, dor abdominal.
Urinário: Urinário: Urinário: micções, disúria, polaciúria, nictúria, enurese, hematúria, poliúria, oligúria, estrangúria, secre-
ção uretral...
Órgãos genitais masculinos: Órgãos genitais masculinos: Órgãos genitais masculinos: lesões, nódulos, priapismo, dor, edema, hemospermia, corrimento ure-
tral, disfunção sexual.
Órgãos genitais femininos: Órgãos genitais femininos: Órgãos genitais femininos: distúrbios menstruais (polimenorréia, amenorréia, menorragia), disme-
norreia, corrimento vaginal, dispareunia, anorgasmia.
Endócrino: Endócrino: Endócrino: polifagia, polidpsia, nódulos no pescoço, galactorréia, preferência climática, perda ou ga-
nho de peso, nanismo, gigantismo, puberdade precoce ou tardia, bócio, infertilidade, hisurtismo,
acantose nigrans.
Hematológico: Hematológico: Hematológico: hemorragias, adenomegalias, esplenomegalia, icterícia.
Locomotor: Locomotor: Locomotor: dor, artralgias, artrites, deformidades, traumas, limitação de movimentos, câimbras, rigi-
dez pós repouso, crepitação articular.
Vascular periférico: Vascular periférico: Vascular periférico: claudicação intermitente, alterações de temperatura, alterações tróficas, Fêno-
meno de Raynaud, úlceras, edema, dermatite ocre.
Neurológico: Neurológico: Neurológico: sonolência, confusão, cefaleia, vertigem, convulsões, amnésia, ambliopia, hemianopsia,
disbasia, distúrbios do sono, disartria, disgrafia, dislexia, disfasia, plegias, paresias, parestesias, astenia,
tiques.
Psíquico: Psíquico: Psíquico: avaliação de consciência, atenção, orientação, pensamento, memória, inteligência, afetivi-
dade e comportamento, alucinações.
História Fisiológica
Gestação e nascimento (número de irmãos, doenças na gravidez, complicações no parto);
DNPM (Desenvolvimento Neuro Psico Motor);
Desenvolvimento Sexual (puberdade, menarca, sexarca, menopausa);
Diurese e evacuação;
Sono;
Vida sexual ativa (uso de proteção ou contracepção).
História Patológica Pregressa
Doenças da infância;
Doenças prévias;
Alergias;
Cirurgias;
Traumatismo;
Transfusões sanguíneas;
História obstétrica;
Vacinação;
Exames de rastreamento;
Medicações em uso(qual, posologia, quem prescreveu, motivo).
Hábitos e estilo de vida
Alimentação e ingesta hídrica;
Hábitos: uso de tabaco, bebidas alcoólicas, drogas ilícitas;
Ocupação atual e anteriores;
Atividade física;
Lazer.
História Familiar
Identificar situações relacionadas a familiares, óbitos e doenças;
Investigar avós, pais, irmãos, filhos e cônjuge;
Buscar casos na família de Hipertensão, Diabetes, Doenças Cardiovasculares, Câncer, Tabagismo,
Etilismo, Uso de Drogas, Violência Doméstica, Gemelaridade, Autoextermínio, Síndromes.
História Sócio-Econômica
Condições de moradia, trabalho, relações pessoais e profissionais;
Dinâmica familiar, renda, valoress, vícios, crenças e expectativas em relação à vida.