Acidente Vascular Cerebral Ana

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Acidente Vascular Cerebral (AVC ou AVE):
Definição:
O Acidente Vascular Cerebral - AVC também pode ser chamado de Acidente Vascular Encefálico (AVE), ou popularmente denominado de derrame. É uma alteração súbita do fluxo sanguíneo cerebral, ocorrendo comprometimento de circulação de sangue em alguma região encéfalo (composto pelo cérebro, cerebelo e tronco encefálico).
O acidente vascular cerebral, ou derrame cerebral, ocorre quando há um entupimento ou o rompimento dos vasos que levam sangue ao cérebro provocando a paralisia da área cerebral que ficou sem circulação sanguínea adequada.
Irrigação cerebral:
 O Acidente Vascular Cerebral (AVC) acontece quando vasos que levam sangue ao cérebro entopem ou se rompem, provocando a paralisia da área cerebral que ficou sem circulação sanguínea. 
As artérias responsáveis por levar sangue ao nosso cérebro são as artérias carótidas e as artérias vertebrais, que têm origem próxima ao coração e percorrem a região do pescoço, em sua porção anterior e posterior (um par de cada lado), levando assim oxigênio e nutrientes necessários para que o cérebro posso exercer 
Tipos de AVC:
O AVC isquêmico acontece quando há obstrução arterial por embolia ou trombose, ou seja, a suspensão do fluxo sanguíneo em algum local do cérebro. O evento leva à morte das células, pois impossibilita a chegada de oxigênio a elas. Esse tipo de AVC é o mais frequente e constitui 85% da incidência.
O AVC hemorrágico ocorre quando há rompimento de um vaso cerebral, se manifesta devido à ruptura do encéfalo, provocando hemorragia. Esta hemorragia pode acontecer dentro do tecido cerebral ou na superfície entre o cérebro e a meninge. É responsável por 15% de todos os casos de AVC, mas pode causar a morte com mais frequência do que o AVC isquêmico.
Causas:
O AVC hemorrágico tem como causa, principalmente, a pressão alta descontrolada e a ruptura de um aneurisma. No entanto, também pode ser provocado por outros fatores, como:
· Hemofilia ou outros distúrbios coagulação do sangue;
· Ferimentos na cabeça ou no pescoço;
· Tratamento com radiação para câncer no pescoço ou cérebro;
· Arritmias cardíacas;
· Doenças das válvulas cardíacas;
· Defeitos cardíacos congênitos;
· Vasculite (inflamação dos vasos sanguíneos), que pode ser provocada por infecções a partir de doenças como sífilis, doença de Lyme, vasculite e tuberculose;
· Insuficiência cardíaca;
O AVC isquêmico se divide em quatro subgrupos, com causas distintas:
· AVC isquêmico aterotrombótico: provocado por doença que causa formação de placas nos vasos sanguíneos maiores (aterosclerose), provocando a oclusão do vaso sanguíneo ou formação de êmbolos. 
· AVC isquêmico cardioembólico: ocorre quando o êmbolo causador do derrame parte do coração.
· AVC isquêmico de outra etiologia: é mais comum em pessoas jovens e pode estar relacionado a distúrbios de coagulação no sangue.
· AVC isquêmico criptogênico: ocorre quando a causa do AVC isquêmico não foi identificada, mesmo após investigação detalhada pela equipe médica.
Epidemiologia:
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o AVC é a principal causa de incapacidade no Brasil com uma incidência anual de 108 para cada 100 mil habitantes. Além disso, essa síndrome é responsável por um número considerável de internações no país, no qual apresenta um alto custo para o governo.
Fisiopatologia:
AVC isquémico
Um AVC isquémico ocorre quando um vaso sanguíneo é bloqueado, frequentemente pela formação de uma placa aterosclerótica ou pela presença de um coágulo que chega através da circulação de uma outra parte do corpo (Cohen, 2001).
A arteriosclerose produz a formação de placas e progressiva estenose do vaso. As suas sequelas são então a estenose, ulceração das lesões arterioscleróticas e trombose (Sullivan, 1993).
A trombose cerebral refere-se à formação ou desenvolvimento de um coágulo de sangue ou trombo no interior das artérias cerebrais, ou de seus ramos. Os trombos podem ser deslocados, “viajando” para outro local, sob a forma de um êmbolo (Sullivan, 1993).
Os êmbolos cerebrais são pequenas porções de matéria como trombos, tecido, gordura, ar, bactérias, ou outros corpos estranhos, que são libertados na corrente sanguínea e que se deslocam até as artérias cerebrais, produzindo a oclusão e enfarte (Sullivan, 1993).
O AVC pode ainda ocorrer por um ataque isquémico transitório. Este, refere-se à temporária interrupção do suprimento sanguíneo ao cérebro (Sullivan, 1993).
AVC hemorrágico
Um AVC hemorrágico (acontece em 10% dos AVC’s) ocorre devido à ruptura de um vaso sanguíneo, ou quando a pressão no vaso faz com que ele se rompa devido à hipertensão. A hemorragia pode ser intracerebral ou subaracnoideia. Em ambos os casos, a falta de suprimento sanguíneo causa enfarto na área suprida pelo vaso e as células morrem (Cohen, 2001).
Diagnóstico:
O diagnóstico do AVC é feito a partir da identificação do déficit neurológico focal súbito que acomete o paciente, ou seja, é clínico!. Contudo, não conseguimos diferenciar o tipo de AVC (se isquêmico ou hemorrágico) apenas pela clínica, sendo obrigatório a realização do exame de imagem para tomar a conduta apropriada. Portanto, para a definição do diagnóstico podemos utilizar algumas ferramentas:
· Escala FAST: escala de triagem para detectar a ocorrência da doença, principalmente em região anterior do cérebro; Face (paralisia facial), Arm (fraqueza nos braços), Speech (dificuldades na fala), Time (tempo).
· Escala do NIH: avalia o déficit no AVC através da pontuação dos parâmetros, variando de 0 (sem déficit) a 42 (maior déficit); parâmetros avaliados são: nível de consciência, orientação no tempo (mês e idade), resposta a comandos, olhar, campo visual, movimento facial, função motora do membro superior, função motora do membro inferior, ataxia, sensibilidade, linguagem, articulação da fala, extinção ou inatenção. Essa escala é interessante também para avaliação da evolução do déficit do paciente.
· Exames de imagem: devem ser realizados imediatamente para não impossibilitar o tratamento de reperfusão (nos casos de AVCi).
· Tomografia computadorizada (TC): é o exame de escolha; identifica de 90-95% das hemorragias subaracnoideas e quase 100% das hemorragias intraparenquimatosas. Importante lembrar que a TC na fase aguda do AVC isquêmico, se apresenta sem alterações.
· Ressonância magnética (RM) com difusão: mais sensível que a TC, pode identificar a área isquêmica muito precocemente; muito útil quando existem dúvidas quanto ao diagnóstico de AVC; alguns centros de AVC utilizam a RM com difusão para incluir pacientes com janela terapêutica indeterminada ou fora da janela terapêutica (definem a presença de zona de penumbra em cada paciente).
· Exames complementares: hemograma com plaquetas*, tempo de protrombina*, tempo de tromboplastina parcial ativada*, eletrólitos, creatinina, ureia, eletrocardiograma e glicemia (importante, pois a hipoglicemia pode mimetizar um AVC).
* Exames que devem ser aguardados para se iniciar o trombolítico nos casos de suspeita de alterações ou uso de anticoagulantes.
Prognóstico:
Após um AVC, o resultado do quadro é influenciado por diversos fatores, sendo os mais importantes a natureza e  a gravidade do déficit neurológico resultante. A idade do paciente, a etiologia do AVC e as comorbidades coexistentes também afetam o prognóstico. De modo geral, aproximadamente 80% dos pacientes com AVC sobrevivem durante pelo menos um mês, já as taxas de sobrevida de 10 anos estão próximas a 35%.
Ter um AVC aumenta o risco de recidiva, aproximadamente 25% dos pacientes têm outro AVC, essas recidivas costumam ser mais debilitantes do que o primeiro episódio.
Nos três primeiros meses após um AVC o cérebro é capaz de reaprender ou aprender coisas novas (neuroplasticidade). Essa característica desempenha um papel fundamental na recuperação e reabilitação pós-AVC.
Quanto mais rapidamente um acidente vascular cerebral for tratado, maior a probabilidade de o dano cerebral ser menos grave e melhores as chances de recuperação.
Determinados fatores indicamum provável resultado ruim de um acidente vascular cerebral. Nos adultos que sofreram um acidente vascular cerebral isquêmico, é provável que os problemas que persistam durante mais de 12 meses sejam permanentes, embora, no caso das crianças, estas continuem a melhorar lentamente durante vários meses. O prognóstico é pior no caso dos idosos do que no dos mais jovens. Nas pessoas que apresentam outros problemas graves , a recuperação é ainda mais limitada.
Muitas vezes surge depressão depois de um acidente vascular cerebral e ela pode interferir na recuperação. No entanto, a depressão pode ser tratada. Assim, se uma pessoa que sofreu um acidente vascular cerebral estiver se sentindo excepcionalmente triste ou tiver perdido o interesse ou o prazer em realizar atividades anteriormente agradáveis, ela deve dizer isso ao médico.
Tratamento: 
O tratamento de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos pode incluir:
· Medicamentos (tais como medicamentos antiplaquetários, anticoagulantes, medicamentos para quebrar os coágulos e medicamentos para controlar a hipertensão)
· Inserção de um tubo fino e flexível (cateter) em uma artéria, geralmente na virilha, e depois conduzindo-o pela aorta até uma artéria do pescoço, seguida por injeção de um medicamento pelo cateter para dissolver o coágulo (trombólise intra-arterial)
· Uso de instrumentos introduzidos pelo cateter (chamado procedimento endovascular) para remover um coágulo (trombectomia mecânica ), para alargar uma artéria estreitada (angioplastia) e/ou para colocar um stent para alargar uma artéria estreitada
· Cirurgia (endarterectomia ) para retirar depósitos de gordura que estejam obstruindo o fluxo sanguíneo em uma artéria do pescoço
O tratamento de acidente vascular cerebral hemorrágico pode incluir:
· Se necessário, tratamentos que ajudem o sangue a coagular, como vitamina K e transfusões de plasma fresco congelado ou de plaquetas
· Se a pressão arterial estiver muito elevada, medicamentos para controlá-la
· Ocasionalmente, cirurgia para retirar grandes áreas de sangue acumulado ou colocação de um dreno para aliviar o aumento da pressão no crânio
· Inserção de pequenas espirais ou stents através de um cateter até a área afetada para tratar uma ruptura de aneurisma cerebral (a causa mais comum de hemorragia subaracnóidea , um tipo de acidente vascular cerebral hemorrágico)
O foco dos tratamentos posteriores e contínuos é:
· Prevenir acidentes vasculares cerebrais posteriores
· Prevenir e tratar os problemas que os acidentes vasculares cerebrais podem causar
· Ajudar as pessoas a recuperar o máximo de suas funções possível (reabilitação)
Sinais e sintomas:
Existem alguns sinais que o corpo dá que ajudam a reconhecer um Acidente Vascular Cerebral. 
Os principais sinais de alerta para qualquer tipo de AVC são:
· fraqueza ou formigamento na face, no braço ou na perna, especialmente em um lado do corpo;
· confusão mental;
· alteração da fala ou compreensão;
· alteração na visão (em um ou ambos os olhos);
· alteração do equilíbrio, coordenação, tontura ou alteração no andar;
· dor de cabeça súbita, intensa, sem causa aparente.
Sintomas:
- Diminuição ou perda súbita da força na face, braço ou perna de um lado do corpo;
- Alteração súbita da sensibilidade com sensação de formigamento na face, braço ou perna de um lado do corpo;
- Perda súbita de visão num olho ou nos dois olhos;
- Alteração aguda da fala, incluindo dificuldade para articular, expressar ou para compreender a linguagem;
- Dor de cabeça súbita e intensa sem causa aparente;
- Instabilidade, vertigem súbita intensa e desequilíbrio associado a náuseas ou vômitos.
Atuação dos Profissionais:
Os médicos verificam os sinais vitais da pessoa, como frequência cardíaca, respiração, temperatura e pressão arterial, para se certificar de que estejam dentro do normal. Se eles não estiverem, as medidas para corrigi-los são tomadas imediatamente. Por exemplo, se a pessoa está em coma ou não responde (como pode resultar de herniação cerebral), ventilação mecânica (com um tubo de respiração inserido pela boca ou nariz) pode ser necessário para ajudar a respirar. Se os sintomas sugerirem que a pressão no interior do crânio é alta, poderão ser administrados medicamentos para reduzir o inchaço no cérebro e poderá ser colocado um monitor no cérebro para medir periodicamente a sua pressão.
Medidas de suporte:
· Manutenção da pressão arterial < 185×110 mmHg, em pacientes candidatos à trombólise. Para pacientes não submetidos à trombólise, somente administrar anti-hipertensivos se PA>220x120mmHg. Droga de escolha: nitroprussiato de sódio.
· Manutenção da saturação de oxigênio (maior ou igual a 92%);
· Temperatura < 37,5°C;
· Manutenção da glicemia em valores normais;
· Monitorização cardíaca: detectar precocemente sinais eletrocardiográficos de isquemia ou arritmias.