Leucemias: Crônica e Aguda

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LEUCEMIAS
AGUDAS, CRÔNICAS, MIELÓIDES E LINFÓIDES
Classificação FAB / Franco-Americano-Britânico ー Leucemias
DESCRIÇÃO PROGNÓSTICO
M1 Sem maturação Desfavorável
M2 Com maturação Bom
M3 Promielocítica e variação microgranular Bom
M4 Mielomonocítica Bom
M5 Monocítica | a: sem maturação | b: com maturação Desfavorável
M6 Eritroleucemia Desfavorável
M7 Megacarioblástica Desfavorável
M0 Minimamente diferenciada Desfavorável
As leucemias (mielóides e linfóides) são doenças malignas que acontecem na medula
óssea e interferem na produção ou proliferação de elementos figurados no sangue ー
linhagem de células. Comumente, são idiopáticas ー ou seja, não existem causas, mas
existem co-fatores que contribuem para o seu surgimento.
São caracterizadas pelo acúmulo de células imaturas ou maduras não-normocíticas no
sangue periférico ou na medula óssea.
Podem ser de origem mielóide (onde são observados blastos) ou linfóide (onde são
observados células muito maduras), a agressividade pode ser aguda (aparecer
repentinamente) ou crônica (se desenvolver ao longo dos anos).
AGUDA CRÔNICA
Evolução rápida Evolução lenta
Há blastos na medula medula óssea e na
circulação sanguínea
Células mais maduras são encontradas na
medula óssea e em circulação
Esses blastos não conseguem se maturar ー
Melhor prognóstico tratamento/cura Pior prognóstico tratamento/cura
Dada evolução rápida, pode ser mais
grave se não houver tratamento imediato
ー
Como já mencionado, fatores podem contribuir para o desenvolvimento de uma leucemia,
como tabagismo, exposição prolongada a produtos químicos e/ou radiação, quimioterapia
(as leucemias pós-químio são as mais graves), vírus (HIV, EBV…), alterações
cromossômicas (síndrome de down, patau…) e histórico familiar (primeiro grau). Se
dentro do histórico familiar houver casos de leucemia linfocítica crônica (LLC), o risco de
desenvolver a doença é 4x maior.
Nas leucemias agudas, temos a leucemia mielóide/mieloblástica aguda (LMA) e a
leucemia linfóide/linfoblástica aguda (LLA). As leucemias agudas são caracterizadas pela
proliferação intensa e descontrolada de células em diversas fases de maturação, o que
ocasiona na proliferação de blastos ー isso ocorre por que nas leucemias agudas há um
déficit na capacidade de amadurecimento celular, sendo perda total ou parcial desta
capacidade.
As leucemias agudas são definidas laboratorialmente a partir da contagem de blastos.
- Linfoblastos ou mieloblastos maior ou igual a 20% (classificação OMS);
- Linfoblastos e mieloblastos maior ou igual a 30% (classificação FAB).
A LMA acontece quando células advindas dos granulócitos, monócitos, megacariócitos e
eritrócitos ー neste tipo de leucemia são observados MIELOBLASTOS.
A LLA acomete células de linhagem linfocítica, como linfócitos T e B, raramente células
NK ー neste tipo de leucemia são observados LINFOBLASTOS.
Quando há uma leucemia, células de linhagem hematopoéticas ganham clones
neoplásicos que possuem alta capacidade de proliferação ー não maturam, permanecem
como blastos e esses não possuem função.
A expansão exacerbada dessas células ocupa espaço na medula óssea (onde são
produzidas), causando uma pancitopenia ー várias linhagens de células que apresentam
déficits, o que acarreta ao surgimento de anemia, neutropenia e
plaquetopenia/trombocitopenia. Os blastos anormais são capazes de secretar fatores que
podem inibir ou induzir fibrose ー esse conjunto de acontecimentos acaba influenciando
na hematopoese, havendo uma supressão da mesma.
Os blastos, quando em circulação periférica, invadem tecidos como fígado, baço,
linfonodos, SNC… entre outros, podendo levar o paciente a óbito, esse fenômeno é
chamado de Processo de Infiltração Metastática. A pancitopenia grave também pode
ocasionar fatalidade.
Fatores intrínsecos (genéticos) e/ou fatores externos afetam uma célula normal ー há um
erro no sistema de reparo do DNA mutante ocasionando descontrole reprodutivo e
metabólico da célula, resultando no desenvolvimento de uma leucemia.
Dentre os fatores genéticos (oncogene), há uma maior proliferação das células com
menor ou bloqueio da apoptose, essa alteração desenvolve uma neoplasia. Os
oncogenes podem sofrer mutações que os ativam ー os casos onde há deleções (DEL),
onde há perda de fragmento do gene; inversão (INV), onde um ou mais fragmentos do
cromossomo se invertem ou translocação (T) quando ocorre a troca de fragmentos do
cromossomos entre dois cromossomos. Ter o conhecimento do tipo de mutação é
primordial para a medida terapêutica.
A LMA é uma condição que pode ocorrer a qualquer idade e em qualquer sexo, mas se
mostra mais frequente no sexo masculino com mais de 15 anos. É a forma mais comum
de leucemia e também a mais grave. Pessoas com alterações cromossômicas (síndrome
de Down, Patau…) possuem maior risco de desenvolver a doença e, posteriormente, LLC.
Os sintomas são variados: febre, astenia, sudorese noturna, petéquias, hematomas,
equimoses, entre outros. Pode haver infecções, hemorragia e anemia → anemias não
viram leucemias, mas sua existência pode ser o sinal de uma.
Quando há infiltração extramedular (blastos nos tecidos): além dos sintoma já citados,
ossos e gengivas podem ser infiltrados ー hiperplasia gengival é comumente vista em
casos de Leucemia Monocítica Aguda (M5) e Leucemia Mielomonocítica Aguda (M4),
assim como casos de neuroleucemia.
Quadros de promielocítica (sangramentos graves na pele) também podem ser
observados.
Devido a alta porcentagem de leucócitos (normalmente acima de 100.000/mm³), o sangue
pode se tornar mais viscoso, resultando em sintomas neurológicos que podem ser
simples como uma cefaleia e graves como o coma. Também pode ser relatados sintomas
respiratórios de genitourinários.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Os casos de leucemia comumente são descobertos em exames de rotina como o
Hemograma.
No hemograma pode-se observar:
- Presença de anemia normocítica e normocrômica ー ou seja, com tamanho e
coloração normal;
- Trombocitopenia (plaquetas com contagem inferior a 100 mil);
- Leucocitose acentuada, podendo ser até 100.000/mm³ em contagem;
- Muitos blastos (acima de 20%) na corrente periférica:
- Leucócitos maiores, com cromatina imatura e apresentando mais de um
nucléolo;
- Pode haver Bastonetes de Auer, esses possuem compostos lisossomais
que são ricos em algumas enzimas (como a peroxidase) que formam
inclusões cristalinas que formam filamentos;
- Grânulos Azurófilos podem ser observados em lâmina;
- Quadro de hiperuricemia pode ocasionar quadro de gota.
Blastos Bastonetes de Auer
Na LMA, o hemograma pode evidenciar:
- Eritrócitos elevados (acima de 3.200.000/mm³);
- Hemoglobina baixa (normalmente, se apresenta por volta de 8,2 g/dL);
- VMC baixo (por volta de 78 fl);
- CHCM pode se apresentar em 33%;
- Poiquilocitose ー hemácias anormofolas, ou seja, com formato anormal
- Os leucócitos totais podem ser acima de 115.000/mm³, com aproximadamente
70% de mieloblastos;
- Observa-se plaquetopenia, com valores de aproximadamente 15.000/mm³.
O mielograma (aspirado de medula óssea) é muito importante para a definição do tipo
de leucemia, tendo >20% blastos, pela OMS pode-se considerar um quadro de LM.
Os corantes usados devem preservar a composição e morfologia das células a serem
analisadas, a citoquímica é importante devido o auxílio no diagnóstico e diferenciação
das leucemias. Os corantes mais usados são: Sudan Black, Mieloperoxidase, Esterase
Específica e Fosfatase ácida.
A imunofenotipagem é utilizada para a determinação da linhagem celular, analisando
sua maturação. A imunofenotipagem é realizada através da citometria de fluxo e
anticorpos monoclonais são marcados com fluorocromos que, devido a afinidade com
receptores específicos, podem apresentar as células modificadas.
Durante a análise citogenética, pode-se observar que as células de leucemias agudas
possuem ciclo celular curto, as células são imersas em uma solução com KCl por até 20
minutos (causa edema/inchaço e separa os cromossomos). Cora-se as lâminas com
Giemsa ou Leishman.
Na LLA,pode haver acúmulo de linfoblastos na medula ósseaー esse tipo de leucemia
é comum vista em crianças, onde 70% dos casos são observados em indivíduos com
menos de 20 anos, principalmente em 3 e 4 anos de idade.
Comumente, está relacionada com infecções de retrovírus (como HIV).
A classificação FAB:
L1 Presença de pequenos blastos com tamanho uniformes, pouco citoplasma
L2 Os blastos presentes são maiores e heterogêneos, citoplasma mais
abundante que L1
L3 Presença de blastos grandes e vacuolizados, citoplasma basófilo ー
normalmente, LB.
Em quesitos sintomatológicos, são bem semelhantes a LMA ー como febre, petéquias,
epistaxe, síndromes meníngeas… Porém, não há hiperplasia gengival, mas são
observados sangramentos na gengiva e mucosas.
No hemograma, pode se observar anemia normocítica e normocrômica ー hemácias
com policromasia e anisocitose, plaquetopenia, linfoblastos acima de 20% e é variável a
leucopenia presente ー leucopênico, leucopênico e linfopênico, leucocitose acima de
200.000/mm³.
O mielograma pode apresentar 20 a 30% de blastos.
O corante mais utilizado para casos de LLA é a fosfatase ácida.
Nas leucemias crônicas, temos leucemia mielóide
crônica e leucemia linfóide crônica, há um acúmulo
lento e progressimo de células clonadas neoplásicas
leucocitárias no sangue periférico e na medula óssea. As células conseguem se maturar.
Nesse tipo de leucemia, há um prognóstico ruim e trazem redução na longevidade dos
pacientes.
Sobrevida de 2 a 5 anos em pacientes
com Leucemia Mielóide Crônica
Sobrevida de 1 a 10 anos em pacientes
com Leucemia Linfóide Crônica
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
Raramente são observadas em crianças, mas representam 20% das leucemias que
acometem adultos com mais de 45 anos (principalmente aos 60 anos). Não há distinção
de raça ou sexo, acomete a todas as raças e sexos da mesma forma. Seu início costuma
ser assintomático.
Possui três fases:
- FASE CRÔNICA: assintomática e indolor;
- FASE DE ACELERAÇÃO: agressiva, aumento na contagem dos granulócitos e
resistência a terapia convencional;
- FASE BLÁSTICA: transformação em leucemia linfóide (se a doença inicial for de
linhagem mielóide) ou vice-versa. Isso pode ocorrer geralmente após 5 anos após
a fase crônica e ao não tratamento inicial.
A LMC integra o grupo das doenças mieloproliferativas, onde ocorre uma expansão clonal
de uma célula progenitora hematopoética devido a uma transformação genética. No
sangue periférico, pode-se acumular segmentados, bastonetes, entre outros.
Comumente, são observadas translocações entre os cromossomos 9 e 22 ー o gene
mutado forma um gene quimérico BCR/ABL que frequentemente está relacionado a LMC.
As manifestações não fogem da sintomatologia das leucemias até aqui já estudadas:
anemia, plaquetopenia - que ocasiona quadros hemorrágicos. Há desequilíbrio metabólico
(sudorese noturna), febre e pode haver esplenomegalia.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Pode haver hiperleucocitose >25.000/mm³, podendo haver a Síndrome da Leucocitose
ー quando os leucócitos no sangue periférico podem chegar a
1.000.000/mm³.
Pode-se observar basofilia, eosinofilia, anemia normocítica e
normocrômica, trombocitose(>plaquetas), neutrofilia com
desvio à esquerda até o mielócito ou mieloblasto.
Pode ser realizado estudo de cariótipo em busca do
cromossomo Ph, busca do gene BCR/ABL+ através do PCR
e realização de teste bioquímico de dosagem de ácido úrico
que se mostrará elevado.
LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA
Segundo tipo de leucemia mais frequente, conferindo a 30% dos casos.
As células B maduras se acumulam progressivamente, sendo acumuladas 80% dessas
células e os 20% restante conseguem se transformar em plasmócitos. Há proliferação
monoclonal, sendo apresentado também um fenótipo característico na circulação
periférica.
Pacientes clinicamente assintomáticos apresentam laboratorialmente linfocitose.
Sintomatologicamente, pode haver febre, sudorese noturna, aumento dos linfonodos,
hepatomegalia e/ou esplenomegalia, podendo ser observados esses dois últimos em
casos mais avançados da doenças. Pode haver imunossupressão.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- Leucocitose que pode chegar a 500.000/mm³ leucócitos;
- Linfocitose acentuada, sendo superior a 8.000/mm³ ー 70%;
A células linfóides, apesar de maduras, são menores.
- Presença de Manchas de Gumprechtー linfócitos frágeis que se rompem durante
o esfregaço/extensão sanguínea;
- Anemia normocítica e normocrômica;
- Hipogamaglobulinemia.
Também pode ser realizado diagnóstico citogenético e através de imunofenotipagem.