Anemia Megaloblástica

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Júlia Figueirêdo – FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIAS 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: 
A anemia megaloblástica é uma das 
representantes das anemias macrocíticas, 
nas quais alterações morfológicas atingem 
precursores de todas as linhagens 
sanguíneas. 
Nessa condição, um achado clássico é o 
assincronismo do desenvolvimento do 
núcleo e citoplasma, criando células 
grandes, com cromatina reticulada. 
A síntese de RNA ocorre mais 
rápido do que a divisão celular. 
As principais causas para esse tipo de 
anemia são a carência de vitamina B12 
(cobalamina) ou de ácido fólico (folato). 
Para a primeira substância, a anemia 
também pode ser chamada de 
perniciosa quando o organismo é 
totalmente incapaz de absorver a 
cobalamina. 
ETIOPATOGENIA: 
Para que a fisiopatologia dessa 
manifestação de anemia seja compreendida, 
é necessário relembrar algumas informações 
sobre os nutrientes envolvidos: 
 Vitamina B12: presente principalmente 
em proteínas, é liberada ainda no 
estômago e quebrada no duodeno, onde 
se liga ao fator intrínseco (produzido por 
células parietais), facilitando sua 
absorção. 
Sua importância reside no metabolismo 
dos ácidos nucleicos, no qual 
desempenha papel crucial para a síntese 
das purinas, e na formação de succinil- 
CoA. 
 
Papel da cobalamina no organismo 
 Folato: encontrados majoritariamente 
em vegetais e na proteína animal, 
apresenta absorção intestinal 
complexa, que depende de processos de 
metilação e redução, formando THF 
(tetraidrofolato), capaz de atuar em 
processos de síntese do DNA. 
Com o impacto direto sobre a replicação do 
material genético, a anemia megaloblástica 
induz erros diversos na formação de 
diversas células, não estando restrita ao 
sangue. 
Pode ocorrer atrofia de células 
epiteliais do TGI, criando um círculo 
vicioso de mal absorção, 
interrompido só com o tratamento. 
 
 
Origens da deficiência de vit. B12 e folato 
Júlia Figueirêdo – FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIAS 
 
 
 
 
ACHADOS CLÍNICOS: 
Ainda que conte com múltiplos casos 
assintomáticos, o quadro clínico causado 
pela carência de vitamina B12 e de folatos é 
bastante parecido, com sintomas comuns à 
anemia crônica. 
No entanto, uma diferença é bastante 
perceptível, a presença de 
comprometimento neurológico na 
deficiência de cobalamina. 
O paciente com esse tipo de anemia 
aparenta estar muito doente, 
apresentando aspecto envelhecido, 
icterícia, perda de peso e anorexia. A 
glossite (língua lisa e avermelhada) é 
comum. 
Se a anemia tem origem autoimune, 
pode ser observado aumento da 
tireoide, ao passo que manifestações 
graves cursam com esplenomegalia 
leva, resultado da hematopoese 
extramedular. 
 
Língua afetada por glossite 
Na deficiência de vitamina B12, os 
sintomas neurológicos resultam de um 
processo de desmielinização de colunas 
medulares, associado ou não à anemia. 
Evidenciam-se: 
 Parestesia com distribuição em bota e 
luva; 
 Fraqueza muscular; 
 Espasticidade; 
 Distúrbios da marcha e ataxia; 
 Impotência e incontinência de 
esfíncteres; 
 Labilidade emocional; 
 Distúrbios cognitivos. 
DIAGNÓSTICO: 
Na abordagem ao paciente com suspeita de 
anemia megaloblástica, é importante 
diferenciá-la de outras anemias 
macrocíticas, para, em seguida, determinar 
o nutriente em carência e, por fim, identificar 
o causador desse déficit. 
Evidenciam-se, como principais exames 
laboratoriais usados na investigação do 
quadro, os seguintes: 
 Hemograma: podem ocorrer alterações 
em todas as três séries, destacando-se 
a macrocitose de hemácias (VCM > 110 
fl), com poucos reticulócitos. 
Alguns dos sinais de maior acurácia 
diagnóstica são a hipersegmentação de 
neutrófilos e a presença de 
macrovalócitos (eritrócitos ovais e 
dilatados). 
 
Esfregaço periférico na anemia megaloblástica, com 
macrovalócitos (A) e neutrófilos com núcleo muito 
segmentado (B) 
 Esfregaço medular: ocorre hiperplasia, 
com domínio de precursores 
eritroides. Destaca-se a presença do 
A atrofia gástrica pode induzir o 
desenvolvimento de anemia ferropriva por 
meio da menor absorção de ferro não 
heme (redução na produção de ácido 
clorídrico) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Júlia Figueirêdo – FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIAS 
megaloblasto, com cromatina 
semelhante a uma “peneira”. 
Há também alterações na 
Leucopoese, ao passo que a síntese 
de plaquetas é pouco afetada. 
 
Megaloblastos (setas) em várias etapas de 
diferenciação 
 
 
 
 
 Dosagem de cobalamina e folato: a 
análise busca inicialmente por níveis 
séricos baixos dessas substâncias. 
Para o folato, esse teste é suficiente, 
porém, para a cobalamina, é necessária 
a avaliação de metabólitos do ácido 
metilmalônico ou de homocisteína; 
 
Fluxograma de investigação laboratorial da anemia 
megaloblástica causada pela cobalamina 
 Autoanticorpos: a identificação de 
anticorpos antifator intrínseco ocorre 
em até 70% dos pacientes com anemia 
perniciosa, apresentando 
especificidade > 95%. 
 
Etapas diagnósticas para a detecção de deficiência 
de vitamina B12 
 
 
 
TRATAMENTO: 
Assim como na anemia ferropriva, o objetivo 
do manejo da anemia megaloblástica é o 
reabastecimento dos estoques de folato e 
cobalamina. No entanto, cada um desses 
nutrientes deve ser reposto de forma 
diferente, a saber: 
 Correção da deficiência de ácido 
fólico: o controle é feito por via oral, 
normalmente com dose diária de 1 mg 
dessa substância (respostas favoráveis 
na maior parte dos pacientes), mantida 
por um mês. 
 Correção da carência de vitamina B12: 
a forma mais usada é a reposição 
parenteral de 1000 mcg de cobalamina 
(intramuscular) por semana, durante 4 
semanas, seguidas por injeções 
mensais, mantidas até a resolução da 
causa-base. 
A reposição por via oral segue como 
um tratamento de exceção, com 
doses que variam de 500 a 2000 
mcg/dia. 
A eritropoese ocorre de modo ineficiente, 
o que é refletido no aumento dos estoques 
de ferro na medula óssea. Esse processo 
também gera elevação da bilirrubina 
indireta (impacto da hemólise) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A endoscopia digestiva alta pode ser 
usada para identificar anemias de origem 
atrófica associadas ao estômago 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Júlia Figueirêdo – FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIAS 
 
 
 
 
A avaliação da resposta terapêutica deve 
ser feita por meio de exames laboratoriais, 
que indicam correção dos níveis de Hb em 
cerca de 4 a 8 semanas. 
A diminuição no número de 
megaloblastos medulares ocorre 
bastante rápido, com correções sendo 
observadas em 10 horas após o 
tratamento. 
 
Respostas positivas ao teste terapêutico 
com vitamina B12 confirmam o diagnóstico 
de anemia por deficiência, ao passo que 
resultados subótimos frequentemente 
sugerem outra etiologia associada.