artigo-O Desenvolvimento oclusão dentição (1) (1)

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Livro
Odontopediatria: a transdisciplinaridade na saúde integral da criança eBook Kindle
por Lucia Coutinho , Liliana Takaoka , Rosa weiler 
.São Paulo,2015
Capítulo 34: O Desenvolvimento da oclusão na dentição decídua
MATSUYOSHI MORI
NAIRA FRIGGI
AIKO T. MORI
1-Introdução
2-Características da dentadura decídua 
- Arcos edentados 
-Arcos dentados 
- Cronologia da irrupção
3-Estabelecimento da oclusão
4-Movimentos mandibulares
5-Considerações Gerais
Referências bibliográficas
1-INTRODUÇÃO
A consideração mais importante do controle e preservação da integridade da dentição decídua ,é termos crianças com sorrisos lindos e saudáveis, podendo exercer funções importantes e vitais como sugar, deglutir e mastigar os alimentos. 
Assim a consciência para uma odontologia infantil voltada à prevenção não só das cáries e doença periodontal, mas também à prevenção dos desequilíbrios das funções orais que resultarão em maloclusões, é dever proporcionar a melhor guia de oclusão durante o desenvolvimento onde os dentes estão irrompendo em um ambiente dinâmico com atuação dos músculos da mastigação, língua e da face de maneira geral.Monitorar os fatores que influem no crescimento e desenvolvimento dos maxilares desde a época de recém nascido, para restabelecer a integridade da oclusão. O profissional deverá ser sempre o sentinela atento para garantir a saúde e a beleza dos dentes decíduos, para poder ser mais bem sucedido na dentição permanente, ou com menores problemas a serem resolvidos.
2-CACTERÍSTICAS DA DENTADURA DECÍDUA
Arcos edentados
Ando e Psillakis1 verificaram que ao nascimento, a mandíbula se posiciona dorsalmente em relação à maxila e os rodetes gengivais, sendo cordões ao longo dos arcos superior e inferior, vão facilitar a apreensão do mamilo no momento da sucção. Os rodetes quando em contato na região de molares, apresentam uma abertura mediana vertical anterior, onde a língua se acomoda (Fig.1), autores como Flink 9 e Corrêa 5,36 afirmaram que a abertura vertical anterior é o de menor ocorrência em relação à sobressaliência horizontal anterior. A sucção, deglutição e respiração , nesta fase do desenvolvimento fornecem estímulos funcionais importantes para o amadurecimento pleno dos componentes do sistema estomatognático. Na maxila e mandíbula do recém-nascido os germes dentários anteriores em ambas as arcadas, encontram-se em posição de apinhamento e com rotação de incisivos laterais superiores e inferiores, tal situação se normalizará com o crescimento transversal das arcadas. 
A B C
 Fig. 1. A) mandíbula em relação dorsal à maxila, vista externa. B) mandíbula retruída em relação à maxila aproximadamente em 6mm, vista interna1. C- rodetes gengivais superior e inferior.
	A maxila e a mandíbula crescem dos 6 a 8 meses de vida pós-natal, para o provimento de espaço necessário para a formação de arcos dentais harmônicos, quando da irrupção dos dentes decíduos. O crescimento extensivo da maxila pode ser creditada principalmente à presença da sutura palatina mediana e na mandíbula à presença da sincondrose sinfisiana na região do mento. Na mandíbula, esse crescimento transversal rápido é menor, pois a sincondrose sinfisiana inicia a sua ossificação por volta dos de 6 meses de vida e uma vez estabelecida esta união óssea entre as hemimandíbulas, extingue-se o potencial de crescimento intersticial (característica típica da cartilagem) e o completo fechamento ocorre por volta de dois anos de idade. A sutura palatina mediana na maxila permanece aberta até que o crescimento facial esteja concluído. O desenvolvimento em tamanho da maxila e mandíbula é suficiente para acomodar harmonicamente os dentes decíduos na época da irrupção e raramente ocorre o apinhamento dos dentes decíduos, geralmente ocorrem diastemas entre os mesmos, mas podem ocorrer pequenas rotações provavelmente devido à oferta de espaço. No arco edentado, à medida que as coroas em desenvolvimento aumentam de tamanho e as raízes se formam, há o aumento na espessura do rebordo alveolar anterior e em altura da maxila e da mandíbula, para prover espaços para os dentes e os processos alveolares em crescimento2, 7, 31, 34.
Arcos dentados 
A odontogênese inicia-se por volta da sexta semana de vida intrauterina pela formação da lâmina dentária, de onde surgirão os botões dentários nas regiões correspondente a cada elemento dental. A mineralização dos primeiros molares permanentes está presente ao nascimento embora irrompam somente aos 6 anos de idade. As coroas dos dentes já se formam com seus tamanhos definitivos, antes do desenvolvimento da maxila e da mandíbula que os envolvem40 . A cronologia de irrupção dos dentes é de padrão genético. A sequência de irrupção deve ser acompanhada para o bom desenvolvimento da oclusão uma vez que é influenciada por diversas situações de ordem geral tais como: população, fatores ambientais, nutricionais, nascimento pré-termo, doenças infecciosas ou sistêmicas e de ordem local como a falta de espaço nos arcos dentais, traumas mecânicos, retenções, etc. 
Em torno de 6 a 8 meses de idade, aparecem os primeiros dentes decíduos: os incisivos centrais inferiores, incisivos centrais superiores, incisivos laterais superiores, incisivos laterais inferiores, primeiros molares, caninos superiores e inferiores e segundos molares superiores e inferiores e como regra geral de uma sequência mais favorável, os inferiores antecedem os superiores21,40.
 	Ciente de que a irrupção dos dentes sofre influência de vários fatores e têm um valor regional9, a tabela cronológica proposta por Logan e Kronfield8,( Fig.2 ), modificada por McCall e Shour20, apresenta a cronologia e sequência de irrupção dos dentes decíduos em meses, aceita desde 1940 (tabela 1).
Cronologia de irrupção
Tabela 1- proposta por Logan e Kronfield8, modificada por McCall e Shour20.
	Idade (meses)
	8
	10
	11
	13
	16
	19
	20
	27
	29
	Superior
	
	51,61
	52,62
	
	54,64
	53,63
	
	
	55,65
	Inferior
	81,71
	
	
	82,72
	84,74
	
	83,73
	85,75
	
Fig 2- esquema da cronologia da irrupção baseado em Logan e Kronfield8, modificada por McCall e Shour20. 
 A dentadura decídua caracteriza-se por um conjunto de vinte dentes, dez superiores (2 incisivos centrais; 2 incisivos laterais; 2 caninos; 4 molares, divididos nos hemi-arcos direito e esquerdo) e dez inferiores (2 incisivos centrais; 2 incisivos laterais; 2 caninos; 4 molares, divididos nos hemi-arcos direito e esquerdo). À notação dentária correspondem aos números 51 até 55, lado superior direito; 61 até 65, lado superior esquerdo; 71 até 75, lado inferior esquerdo e 81 até 85, lado inferior direito 
Cronologia de irrupção
Incisivos
Normalmente os incisivos centrais inferiores são os primeiros dentes a irromperem (8 meses), numa linha neutra 6, que atua sobre o rodete gengival inferior horizontalmente, pressão esta exercida para fora pela língua e para dentro pela musculatura perioral (lábios e bochechas) ,e um estreito e preciso espaço entre a língua e os lábios, que conduzirão à correta irrupção e posicionamento dos dentes16.
Os incisivos centrais e laterais superiores irrompem respectivamente, entre 10 e 11 meses, que ao contato com os antagonistas inferiores estabelecerão a primeira relação oclusal e inicia-se a mudança da deglutição infantil para a madura. Próximo aos 13 meses, irrompem os incisivos laterais inferiores completando o grupo dos incisivos que se caracterizam nesta fase, pelo trespasse vertical e horizontal acentuado 1,3,38 podendo ou não apresentar espaçamentos entre esses dentes25 . Os incisivos superiores apresentam trespasse vertical e horizontal sobre os antagonistas inferiores, verticalmente pode cobrir o inferior de 10% a 40% ou estar na posição de topo e no trespasse horizontal pode variar de 0 a 4mm . A medida que a criança avança na idade ocorrera uma redução da sobremordida e sobressaliência 21,24,30 
 10s Molares
Embora com a morfologia mais complexa, também os primeiros molares decíduos são guiados na irrupção, pelos tecidos moles que os circundam (zonaneutra entre língua e bochechas). O primeiro molar superior decíduo ao irromper, apresenta-se voltado para baixo, para fora e para distal e sua proeminente cúspide mesiopalatina, ao contatar a fossa central do primeiro molar inferior, terá sua inclinação corrigida para a posição mais verticalizada10, 37 . Os planos inclinados da face oclusal dos molares permitem que os dentes se posicionem funcionalmente e será obtida a intercuspidação que define a relação anteroposterior das arcadas numa posição mais adulta3,15,29, 31,33, 37. A fossa do molar inferior funcionará como um funil que direcionará ambos para uma intercuspidação mais adequada. O deslocamento do molar superior será maior que a do molar inferior, visto que o osso da mandíbula favorece menos este movimento 28 . A guia de oclusão, antes localizada nos incisivos, passa a ser realizada pelos molares, adequando os sulcos funcionais durante a mastigação, uma vez que a coroa dos dentes já estão prontas ao irromperem. Os molares irrompem entre os incisivos e as ATMs, assim, pode-se acreditar que são influenciados por estes e também os influenciam27. Os primeiros molares decíduos inferiores e superiores irrompem ao redor de 16 meses de vida e ocorre o primeiro aumento da dimensão vertical 12 . 
 Caninos
 Os caninos superiores irrompem próximo dos 19 meses de idade e os inferiores próximo dos 20 meses. Os caninos decíduos quando bem posicionados, o inferior irrompe no espaço primata superior e o superior no espaço primata inferior. Ao contatarem em Máxima Intercuspidação (MIC), auxiliam na manutenção da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) e deslizam as vertentes disto-vestibular do inferior contra a vertente mésio-palatina do canino superior, fazendo a guia do dente canino (GC), para conduzir a mandíbula nos movimentos de lateralidade promovendo a desoclusão posterior, assim, a guia de oclusão volta novamente para anterior 26 ( Fig. 3). Quando os caninos irrompem antes dos molares pode acarretar uma mordida cruzada posterior funcional, caracterizada pelo desvio da linha média e cruzamento de caninos e molares16, provavelmente pela impossibilidade dos molares se intercuspidarem funcionalmente, devido a desoclusão promovida pelos caninos no lado de trabalho e também no lado de balanceio, impedindo a fossa do molar inferior atuar como o funil33 que direcionaria o molar superior para uma posição mais adequada. 
 Fig. 3- Desenho da mandíbula simulando lado de trabalho esquerdo. Espaço primata superior (seta azul). Espaço primata inferior (seta amarela). Guia do dente canino: vertente disto-vestibular do canino decíduo inferior (seta verde) desliza contra a vertente (interna) mésio-palatina (seta magenta). MIC (preto) e GC (vermelho). 
20s Molares
 Os segundos molares inferiores irrompem próximo dos 27 meses e os superiores aos 29 meses, ocorrerá uma maior estabilidade da oclusão e da dimensão vertical obtida com a irrupção dos primeiros molares e define-se a sobressaliência e a sobremordida3,32,37 . Fatores nutricionais influenciam o desenvolvimento da oclusão16., portanto, a seleção de alimentos adequados a cada fase da irrupção dental, permite o pleno desenvolvimento do potencial genético de cada indivíduo. 
 Completada a irrupção dos dentes decíduos, a oclusão permanecerá relativamente estável até próximo de 4 anos, embora os germes dos dentes permanentes estejam em desenvolvimento sob as raízes dos mesmos, os incisivos e caninos permanentes por palatino ou lingual de seus predecessores, os pré-molares sob os molares decíduos e os molares permanentes se desenvolvem em região posterior aos molares decíduos. Simões afirmou que as cúspides dos dentes decíduos atuam como guias de irrupção e após completado os arcos dentais superior e inferior, dos 4 - 5 anos de idade, passam a sofrer desgastes pelo uso para a obtenção da “coroa funcional”. 
 O arco dental decíduo estabelecido deverá apresentar boas relações horizontal e vertical, além da sobressaliência e sobremordida controlada em padrões de normalidade para cada idade, A forma do arco superior de maior prevalência é arredondado, e do arco inferior em forma de "U ", mais adequados para um bom alinhamento dos dentes . Antes de irrupção dos incisivos, encontra-se a relação de topo a topo, e em seguida já ocorre uma sobremordida, com o irrompimento dos 1ºs molares decíduos, temos uma diminuição da sobremordida. Com o estabelecimento da dentição decídua completa, muitos autores verificaram a presença de mordida aberta anterior, estando em situação dependente dos hábitos deletérios, fatores ambientais e funções alteradas, causando danos na forma com o tempo38,39.
 Próximo dos 4 anos de idade, inicia-se por estímulo genético o crescimento para anterior da mandíbula para receber os dentes permanentes. Para tanto é preciso eliminar as cúspides dos dentes, para o avanço da mandíbula sem a interferência das mesmas, nesta época ocorrem movimentos mandibulares excursivos intensos para promover este desgaste, muitas vezes confundidos como sendo bruxismo. Utilizar alimentos com consistência adequada para cada fase do desenvolvimento da criança auxilia a se alcançar este objetivo. Os movimentos normais de mastigação (abertura, fechamento, lateralidade direita, esquerda, propulsão e retropulsão), associados à deglutição, fonação e respiração, trabalham sinergicamente para o desenvolvimento do sistema estomatognático. Friggi12 (1995), em trabalho com crianças de 4 ½ anos até 5 ½ anos encontrou contatos oclusais em MIC, nos caninos, primeiros e segundos molares superiores e inferiores, em vertentes que direcionavam os dentes superiores para vestibular e deste modo estimulavam funcionalmente o crescimento transversal da maxila (Fig.4-A e Fig. 4-B ). Os caninos apresentavam contatos em MIC, nas faces mésio-palatina do canino superior e disto-vestibular do inferior.( Fig.5 -A e Fig.-5-B e Fig.-5 C). Rodrigues24 et al estudaram em crianças na mesma faixa etária, mas com alimentação mais consistente, encontraram contatos com desgastes funcionais também nos incisivos decíduos. Os alimentos mais consistentes exigem uma mastigação mais intensa que favoreceu a obtenção da “coroa funcional” adequado com os movimentos mandibulares mais amplos no sentido transversal e anteroposterior para o corte e trituração dos mesmos, participando como um dos estímulos no desenvolvimento transversal e anterior da maxila. Os movimentos funcionais com a dentição decídua completa e alimentos mais consistentes, durante a mastigação promoverão estímulos onde o tecido ósseo e tecidos moles responderão com o crescimento. Os contatos oclusais dos dentes decíduos superiores e inferiores receberão estes estímulos e por meio do ligamento periodontal e inserções musculares dissiparão as mesmas para as estruturas de suporte envolvidas. Estudos de Petrovic23, o papel do comparador periférico ( contatos dentais ), do servossistema é manter o ajuste perfeito entre maxila e mandíbula durante o crescimento, ou seja manter o ajuste oclusal ótimo entre os dois arcos dentais superior e inferior.
 
Fig4-A - Pontos de Contatos em MIC,nas dentições decíduas normais ( Friggi ) Fig. 4 B-Contatos oclusais em MIC 
 
 
Fig.5-A-contatos oclusais em MIC,vista frontal Fig.5-B- lateral
 
Fig. 5 C- Contatos oclusais em MIC, predominantes nos caninos, primeiros e segundos molares decíduos (Friggi-1995) 12. Vertentes vestibulares inferiores contra vertentes palatinas, resultam em estímulo dos dentes da maxila para vestibular (seta verde). Observar nos molares inferiores a ausência de contatos nas cúspides linguais ,que conduzem os dentes superiores para palatino.
Relação coroa/raiz
Os dentes decíduos estão dispostos verticalmente às suas bases ósseas (Fig.6), conferindo ao conjunto de arcos dentários em oclusão um relacionamento plano no sentido anteroposterior. O dente decíduopode exibir uma relação coroa/raiz onde a raiz pode ser quatro vezes maior que a coroa, e mais divergentes para suportar cargas horizontais e receber o germe do permanente, e sua coroa sofre desgastes das cúspides para ajustes no desenvolvimento da mandíbula e da maxila, preparando espaços e bases ósseas para os dentes permanentes26 .( Fig 7B) Já os dentes permanentes apresentam anatomia mais preparada para suportar cargas no sentido axial. 
 
Fig.6- Os dentes decíduos estão implantados verticalmente Fig. 7-B –molares com raízes longas e divergentes 
4-Movimentos Mandibulares
Arcos edentados
Os movimentos funcionais da mandíbula durante os seis meses de vida pós-natal são praticamente de sucção, assim, a ATM do recém-nascido apresenta-se com uma fossa mandibular côncava, rasa, eminência articular muito pequena e a cabeça da mandíbula rudimentar e achatada. Os movimentos ocorrem mais no sentido anterior e lateral, envolvem os movimentos de translação e também o de rotação. A ATM apresenta intensa vascularização, uma formação óssea ativa na cabeça da mandíbula e na fossa mandibular. Apesar da função apresentar-se limitada à sucção, os músculos da mastigação atuam intensamente, embora com pouca força. Durante a sucção a mandíbula é levada para baixo, para frente, fecha e retrui pela contração dos músculos envolvidos e cria a pressão negativa para a ordenha, o movimento de lateralidade é de pequena intensidade. O desenvolvimento e a maturação pós-natal da ATM só se completa após a segunda década da vida do indivíduo11, 12,16,17 
Os movimentos da língua e mandíbula são sincrônicos no recém-nascido até os 4-6 meses de vida, com a participação dos lábios, bochechas e faringe no ato da sucção7. A língua firmemente posionada à aréola promove o vedamento anterior e o vedamento posterior com as bordas laterais junto ao palato, com a formação de um sulco em sua porção medial e com movimentos peristálticos conduz o leite para a faringe4,16,17, estimulando adequadamente o tônus dos músculos envolvidos, promovendo a postura correta para a função de mastigação, isto é, do futuro sistema estomatognático22. 
Arcos dentados 
Os movimentos básicos da mandíbula durante a mastigação são: abaixamento, elevação, lateralidade direita, lateralidade esquerda, propulsão e retropropulsão. O lado da mastigação é o lado de trabalho o lado contralateral é o de balanceio. O movimento de propulsão da mandíbula com o contato nas bordas incisais dos dentes anteriores tem-se a preensão do alimento e o deslize da borda incisal dos incisivos inferiores contra o aconcavado palatino até MIC promove o corte. Os dentes decíduos com a superfície oclusal já definida, suas cúspides e vertentes íntegras agiriam como guias para a irrupção e intercuspidação dos mesmos junto com os movimentos funcionais de sucção, deglutição e mastigação. 
A maxila, a mandíbula a zona interincisiva necessitam do estímulo e do esfregamento oclusal mandibular para o chamado “circuito de desenvolvimento”, para se expandirem e avançar. A mandíbula necessita apenas do movimento de lateralidade para se desenvolver, pelo estímulo que isto provoca na parte deslizante e superior das ATMs. Os dentes decíduos com esmalte menos mineralizado, e com os alimentos com consistência adequada, quando dos movimentos funcionais, passarão a receber os desgastes devidos para obter a “coroa funcional”, adequando os sulcos funcionais35, (Fig.8 e Fig. 9).
A Fig.8, mostra um esquema dos dentes decíduos onde considerou-se apenas os contatos de dente a dente com contato único tipo ponta de cúspide e fóssula. O sulco de trabalho nos dentes inferiores estão para lingual, o de protrusão para distal e o de balanceio para disto-vestibular. Nos dentes superiores o sulco de trabalho está para vestibular, o protrusivo para anterior e balanceio para mésio-palatino. 
 .Fig.-9 A) Sulcos funcionais no molar inferior direito. B) Sulcos funcionais no molar superior direito. Vermelho= trabalho;Verde= protrusão; Azul= balanceio 
 Importante também o conceito da Superfície Oclusal Funcional (SOF) para aplicar com segurança os princípios de oclusão na dentição decídua. A SOF ou também conhecida como Mesa Oclusal, compreende a superfície oclusal anatômica mais a Vertente Externa (VE) da Cúspide de Suporte (CS). As CS são as vestibulares do inferior e as palatinas. As cúspides vestibulares do superior e linguais do inferior são as Cúspides de Corte (CC) 
 
 A relação maxilo-mandibular em MIC é a que deve apresentar o maior número de contatos oclusais, para eficiência da função mastigatória e manter a DVO, durante a trituração dos alimentos e durante a deglutição. 
Em propulsão os incisivos se tocam de topo para preensão do alimento e ocorre a desoclusão dos dentes posteriores e posteriormente a borda incisal dos incisivos inferiores deslizando pelo aconcavado palatino dos incisivos superiores (guia incisal), corte os alimentos no movimento de incisão. Com a “coroa funcional” já sem as cúspides acentuadas, reduz-se a desoclusão posterior que diminui a eficiência do corte do alimento, tanto nos incisivos quanto nos caninos, assim, estes fazem a preensão dos alimentos mais fibrosos e devem ser puxando com as mãos para o corte. Este procedimento é também mais um tipo de estímulo mecânico para o desenvolvimento da região anterior dos arcos dentais. 
O lado de trabalho é onde ocorre a mastigação quanto ao corte e trituração dos alimentos e o contralateral o lado de balanceio, para estabilizar a mandíbula. Com a irrupção dos caninos, estes promovem a desoclusão no lado de trabalho e no lado de balanceio, com o desgaste funcional das cúspides (coroa funcional), transforma-se em oclusão balanceada com estímulos no lado de trabalho e balanceio35 . 
5-Considerações Gerais:
O desenvolvimento da dentição inicia-se próximo à sexta semana de vida intrauterina, assim, o estado de saúde geral da gestante irá influenciar na odontogênese. A saúde bucal da futura mãe também deverá ser considerada durante o exame pré-natal e se necessário ser orientada a cuidá-la, até mesmo antes de engravidar. Assim, a influência dos aspectos da saúde biológica, psicológica e socioeconômica da gestante deve ser considerada para este período de alta atividade metabólica e de transformações que ocorrem concomitantemente. Durante a vida intrauterina os dentes decíduos se desenvolvem com grande velocidade na maxila e na mandíbula e ocorre também o início da formação dos germes da dentição permanente que se completa na segunda década de vida do indivíduo. Ao nascimento os incisivos, caninos e primeiros molares decíduos estão bem desenvolvidos e aos seis meses irrompem os incisivos centrais inferiores e a dentição decídua completa-se entre dois anos e meio e três anos de idade da criança. No período pós-natal o fator ambiental fará o papel integrador entre crescimento ósseo, dentes e oclusão. A amamentação, mastigação, deglutição, respiração e fonação, são importantes para o desenvolvimento pleno dos componentes do sistema mastigatório e de eventuais patologias13,14,18. A função promove os estímulos necessários para o desenvolvimento e manutenção de um estado fisiológico e adequado da oclusão e a resistência a possíveis injúrias15,19. Buscar o equilíbrio da oclusão decídua durante seu desenvolvimento é procurar a eficiência, executando o melhor trabalho com o menor esforço, levando ao equilíbrio morfofuncional e estético.40
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