Contribuição da epidemiologia Rouquayrol

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Contribuições da
epidemiologia
Nutrição
Universidade Federal da Bahia (UFBA)
28 pag.
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~ ~-Ni0u() (...
~ C\....-
CONTRIBUiÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA
Maria Zélia Rouquayrol
SÚMULA HISTÓRICA
EM SUA OBRA dedicada ao ensino da prática da arte médica, Ares, Águas
e Lugares, Hipócrates (século V a.C') foi o primeiro dentre os autores,
clássicos a ressaltar a importância dos fatores ambientais na gênese das
doenças;. Noreferido texto, Hipócrates recomenda a obselVação da ori-
gem das águas, da· freqüência de enfermidades segundo as estações dô
ano, de fatores de ordem pessoal é de outros que possam estar associ~
§Os a doençaS ou influenciar a ocorrência de danos à saúde (OPS, 1988).
Em época relativamente recente (1662), lohn Graunt destaca a
utilidade dos re istros de óbitos como um modo sin ular de se conhe- -
. cer a distn uição das doenças na população. Passados' quase dois sécu- .
los (1839), WjjJiam Farr, trabalhando sobre problemas ligados à saúde
da comunidade, relata a elevada mortalidade por doenças pulmonares
em t submetidos a condições degradantes nas minas de
~, ressaltando e pondo em prática aL,idéias de Graunt sobre a
necessidade de se manter registros de óbitos para fins sanitários, Do
esforço de William Farr resultou o "Registro de Mortalidade e Morbidade
para a Inglaterra e País de Gales", Datam dessa mesma época os relatos
de Villerrné nos quais descreve as más condições de trabalho e a explo-
ração da classe operária na França, surgindo desses estudos a expressão
Medicina Sociál divulgada por GuérinlI8;?8) No mesmo período ocor-
re um acontecimento expressivo, que muito influenciou a difusão da
epidemiologia no continente europeu: a oficialização da London Epide-
miological Society, em 1850, fundada por participantes das idéias mé-
dico-sociais dessa época, destacando-se Pierre-Charles-Alexandre Louis,ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
S i r Edwin Chadwick e Iohn Snow.
319
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3 2 0 m a r ia z é l ia r o u q u a y r o lzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
10hn Snow notabilizou-se por seu trabalho de investigação médi-
co-sanitárjadurante a epidemia de G:ólera em Londres, no período,$
1849 a 1854. Em suas visitas de atendimento aos pacientes de cólera,
que a morte rondava implacavelmente, atingindo até mesmo vizinhos
e parentes de outros bairros, Snow anotou as precárias condições de
moradia e, também, as péssimas condições de trabalho, casas malven-
tiladas, mal-iluminadas, apinhadas de detritos, e nas quais a morte ocor-
ria em ritmo acelerado, sucedendo em apenas 24 horas a partir do iní-
cio da enfermidade. Assim, de investigação e w iI:l'restjgação. e após mapear
os óbjtos e a localização d;; fontes de syprimento de água, ele compro-
'";a sua hi ótese d s . -o entre o consumo de á ua oluída e o adãe-
_cimento por cólera Fica marcada assim a primeira descoberta cientí Ica
na área da epidemiologia, ocorrência que levou John Snow a ser consi-
derado o fundador desta nova ciência. É essencial relatar que Snow não
se restringiu à discussão da problemática da água como fator de difusão
do cólera. Foi fundo na análise do problema ao destacar os aspectos de
extrema pobreza das famílias atingidas pela enfermidade. Snow, de for-
ma magistral, sem dispor de tecnologia laboratorial, descobriu "algo"
que deveria estar presente na água proveniente do rio Tâmisa. Deve-
mos enfatizar que, a par da presença do vibrião colérico como fator
etiológico contributivo na disseminação da epidemia, devem ser apon-
tados os fatores vinculados à miséria social, ressaltados por Iohn Snow
e que foram basilares na propagação dessa doença' (OPS, 1988).
No século seguinte, descortinarn-se novos horizontes para a jovem
ciência epiderniológica, levando Wade Hampton Frost, em escritos de
1927, a referir que "a epidemiologia é essencialmente uma ciência indutiva,
preocupada não meramente em descrever a distribuição da doença, mas,
sobretudo, em compreendê-Ia a partir de uma filosofia consistente".
Passo a passo, a epidemiologia vai sendo construída historicamente
e se difundindo com vitalidade crescente.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAÉ nesse contexto que, em
1954, ocorre o processo de institucionalização da disciplina com a cria-
ção da International Epidemiological Association (IEA).
Almeida Filho (1999) comenta: "Neste momento crueial de supe-
ração da timidez epistemológica da epidemiologia, não se devem eco-
nomizar esforços no sentido da conquista do paradigma, com a cons-
trução do objeto epidemiológico tanto pró-positivamente quanto na
• Consideramos de máxima importância a leitura da instigante súmula dos estu-
dos de Snow 'Sobre el Modo de Transmisión deI Cólera" (publicado no Brasil pela
Editora Hucitec - NE) e MElCólera Cerca de Golden Square', in:ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAE I d e s a [ fo d e Ia e p iâ e -zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
miología (OPS, 1988).
1
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c o n t r ib u iç ã o d a e p id e m io lo g ia lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
321
. . d • - de conhecimento científico. A ..demarca- ,.
prática cotidiana de pro uçao I' - ' então uma conseqüência
, .o de ap Icaçao sera
ção de um campo propn " rocesso de maturação de .
histórica (e não meramente 10glC~) det~~ ~empre reafirmado a força
uma disciplina q~e,. desde suas ~alze_s~da Saúde Coletiva".
dos processos SOCIaiS~a deter.~na5a. da Saúde no Brasil (MS, 1990 ,I
Com a imo lantaçao da Lei .r ~Ol~ainstrumento de a 0\0 ao Síste-
a epidemiolo Ia passa a ser o nn~1 a belecimento de priori-
. d S Id SUS uer se a ara Q. , •
ma Umco e au e ~ ursos ou orientação 2rogramatlca...!-
dades quer para a alocaçao de rec - r - de medidas
, ro orcionar as bases para ava iaçao .
ações no mo o e construir saúde. = '
di _ d . em consonância com as olíticas de romo ão da s~u~e.« , • ~~Cu
. Esclare~amos alguns dos termos empregados na defill1!;~o ~clma. c;lJht,-v. ~ ~
'1 aten ão da epidemiologia está voltada ara as ocorr . das ..t eP 'fJ~
'. d de não- oença envolvendo essoas agrega. c;lQ).M "~':?
escala maCiça, de oença e d gráficos classes sociais ou qUals- ~
em co etlVI a es,. comum a ~s, gru~~~ose:a~sificar;s seres humanos. 'e ~ ~ . . .
quer outros coletIVOSnos qUalS poss .I de ausência de saúde é es- .J,...2.}f'eic~H t[J
2 O niverso dos estados partiCu ares . \
, . U .d . 'I' b a rma de aoenças infecciosas,sejam, .t ~~
tudado pela epl e~.1O agia so deCha as ou verminoses, doenças não . .
por exemplo, malana, doença, g I diabetes e outras, e ~
. I' d doenças cerebro-vascu ares,
infecciosas I~ um o as ,.. .dentes de transporte, ho- 19 r /'L•••.hC\
os agravos à integridade física tais como os aci , ~11..::--., • .."
. ídi ~W.0~
micíd;o~~~~~~r~~~s que os processos sociais i~:erativos erigid,os e.~ j:ho~ O v
. di - . dos agregados SOCIaIS,e um em espeCla -D~"..Jn ..",p~r--;~
sistem.as definem a marruca b lh . .demioJ'o ia: é o rocesso .~~..,-~
constitui o cam o sobre o ual tra a a a e~1 .. .s. ~ ~
'd d chamado também, processo saude-adoeClmento). ,/\c:MJ.~ ~~sau e- oença ,
-
~~'Ov ~ ~cU-J ~~~ $~~ ~~
eU ~ t".,\fIW=" ff\c'-:,j .~ 'fl ..&., \ k : .o ! ~ ..t ~
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maria zélia rouquayrolzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Para Laurell (1985zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAi o processo saúde-doença da coletividade pode
ser entendido como "o modo específico pelo qua ocorre, nos grupos, o
processo biológicode desgaste e reprodução, destacando como momen-
tos particulares a resença de um funcionamento biológico diferente;-
com conseqüências para o desenvolvimento regu ar as a IVI a es cozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA1-
dianas, isto é, o surgimento da doença". Posta nesse contexto, a expre~s-
são saúde-doençaé empregada para qualificar genericamente um deter-
minado processo social, qual seja, a busca de saúde com qualidade de
vida. Descontextualizada, a expressão saúde-doençano âmbito do Movi-
mento da Reforma Sanitária Brasileira, do SUS e da Promoção da Saúd"ê;
e conforme recente documento preliminar do Ministério da Saúde (2005),
"a promoção da saúde refere-se aos modos como sujeitos e coletividades
elegem determinadas o oes de Viver, organizam suas escolhas e criam
novas ossibilidades para satisfazer suas necessl a es, desejos e interes-
ses pertencentes à ordem co etlva, uma vez que seu processo- de cons-
trução dá-se no contexto da própria vida, envolveOclo orças políticas,
'econômicas, culturais e SOCiais existentes num território". Campos e
colaboradores (2004J contmuam:"Para tanto, uma Política Nacional
de Promo ão d terá maior eficácia à medida que construa ações
quanto aos modos de vida' ue a ~stem na ca aCI ade de auto-regulação
os su)eltàs sem que isso signifique' a retirada das responsabilidades,
ao Estado quanto às condicões de vida e,ao mesmo tempo, opere na.
formulação de legislações que dificultem a exposição às situações de
riSco, reduzmdo a vulnerabilidade da população" (Campos et aL, 2004),
~~4. Entendemos por distnbwcâo o estudo da variabilidade de fre-
qiiência das doenças de ocorrência em massa, em função de variáveis
,<Ü}:ersas,ligadas ao tempo, espaço e pessoa,
-Ir 5. A análise 90S fatoresdeterminantesenvolve a aplicação do méto-
do epidemiológico ao estudo de possíveis associações entre um 'ou
mais fatores de risco: físicos, químicos, biológicos, sociais, econômi-
cos, culturais e outros, '
6, A reve ão visa im edir ue os indivíduos sadios venham
adquirir a doença seja, por exemplo, a imunização nas oenças imuno-
preveníveis, ou medidas antitabagismo para prevenção de câncer de
pulmão; o controle visa baixar a incidência a níveis mínimos. Citamos a
difteria Üda atualmente como doença sob controle; a erradicação, após
adotadas as medidas de controle, consiste na não-ocorrência de doen-
,J;Q. significa permanência da incidência zero, A varíola está erradicada
do mundo desde 1977, a poliomielite está erradicada do Brasil desde
_-:'1, 1990 e o sarampo encontra-se em vias de eliminação, rumo à erradicação,
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~~~~oV1Jf~
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"ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
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7. A promoção em saúdeconsiste na rodu ão da~~Úde com~ direi-
to social, e Ul a e e arantia dos demais direitos humanos e de Cl a-
dania. Com o SUS e a implementação de po íticas sociais em defesa da
.vida, aroma ão da saúde é retomada no sentido de construir a ões
que possibilitem responder às necessidades sociais em sau e" ara
uros as um a es e saúde, incidindo sobre as condições de vi-
da e favorecendo a ampliação de escol as saudáveis por parte dos su-
jeitos e coletividades no território onde vivem e trabalham" (MS, 2005).
A Associação Internacional de Epidemiologia{IEA), êm seu Guia de
Métodos de Ensino(1973), define Epidemiologia como "o...!studo dos fa-
tores gue determinam a freqüência e a distribuição das doenças D~
~ividades humanas. Enquanto a clínica dedica-se ao estudo da doen-
~ no indivíduo, analisando caso a caso, ;u:pidemiologia debruça-se
2.,obre os problemas de saúde em grupos de pessoas - às vezes grupos
pequenos -, na maioria das vezes envolvendo põpulações numerosas";
Ainda 'segundo a lEA, são três os objetivos principais da epidemiologia:
~ 1. "Descrever a distribui ão e a magnitude dos problemas de saú-
de nas o ula ões humanas.
~ 2., "Pro orcionar dados essenciais ara o lane' amento execu ão
e avalia ão das a ões de revenção, controle e tratamento das doenças,
bem como para estabelecer prioridades.
~' en ificar atores etiológicos na gênese das enfermidades" .
Autores norte-americanos e europeus, dentre osquais destacamos:
MacMahon (1975), Barker (1976), Lilienfeld (1976), Mausner & Bahn
(1977), Ienicek & Cleroux (1982) e Hennekens & Buring (1987), defi-
nem epidemiologia de modo bastante parecido, tendo como ponto
comum "Q estudo da distribuição das doenças nas coletividades .hu-
,manas e dos fatores causais responsáveis p~:>ressa distribuição": Esse
conceito toma por base relações existentes entre os fatores do ambien-
te, do agente e do hospedeiro ou suscetível.
Outros autores, especialmente latino-americanos, dentre os quais
se salientam Uribe (1975), Laurell (1976), Tambellini (1976), Arouca
(1976), Cordeiro (1976), Breilh (1980), Rufino & Pereira (1982), Luz
(1982), García (1983), Barata (1985), Marsiglia (1985), Carvalheiro
(1986), Possas (1989), Goldbaum (1990), Loureiro (1990) e outros,
avançam em direção a uma nova epidemioJogia cllja visão dialética~
posiciona contra a fatalidade do "natural" e do "tropical". Dá-se ênfase
ao estudo da estrutura socioeconômica á. fim de explicar o processp
saúde-adoecimento d@manejo histÓrica, mais abrangente, tornando a_ ---L.
epidemiologia um dos instrumentos de transformação social. Essa nova
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324ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAm a r ia z é l ia r o u q u a y r o lzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
. ep.idemio~ogia, no conceito de Breilh,'~deve#r um conjupto de con- ,
celtos, metodos e formas de ação prática que se aplicam ao conheci-""-
mento e transforma ão do rocesso saúde-doen a na dimensão coletivazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
pu soc.I~I"..e.or.outro lado, levando em consideração ser a epídemlô ogia
. uma ciencia Viva, em processo de crescimento e transformação, rica in-
ternamente em diversidades criativas, alguns autores têm-se dedicado à
sua crítica do ponto de vista episternológico, buscando estabelecer fun-
damentos, analisar e re-analisar conceitos (Almeida Filho, 1989; Gon-
çalves, 1990; Costa & Costa, 1990 e Ayres, 1992).
Observamos que, desde o surgimento da epidemiologia como ciên-
cia, epidemiologia e clínica permanecem juntas e complementares, ten-
do em comum como objeto de seus cuidados o processo de saúde-
adoeci~ento, diferenciando-se apenas quanto à abrangência de seus
respectivos objetos ...!! clínica preocupa-se com o indivíduo doente, ao
Jlasso que a epidemiologia vai mais além ao enfrentar os problemas· de~
saúde ~ole~iva, incluindo necessariamente. den..!!:eestes, as condições
de habltaçao e saneamento, tra.Dsp.orte, acesso aos servicos de eduêã=
çã? e, ~e f?r.ma abrangente. os de saúde em geral. Segundo enfoQoo
epldemlOlo 1(OSde promoção da saúde, em desenvolvimento, os sis-
temas de saúde,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAsensu stncto, evein estar articulados com outros s~
de atendi~ento social e areas de estudo que se preocupam com o bem-
es~ar coletiVO, levando-se em consideração que tarefas tão diversificadas
eXigem ações intersetoriais, com a efetiva partici a ão comunitária, num
~sforço c?let,i~o para a melhoria das condições de vida. Assim o en oque
mt~rsetonal e Imprescindível para assegurar a sustentabilidade dos serviços de
saúde. Com essa concepção, estamos abrindo caminhos em busca de resulta-
dos positivos que venham inctementar políticas de promoçãoda saúde.
CONSTRUINDO INDICADORES
A necessidade de uma medida que pudesse expressar o nível de
vida levou a Organização das Nações Unidas, em 1952, a convocar um
grupo de ~rabalho ~ncarregado de estudar métodos satisfatórios para,
neste sentido, definir e avaliar as coletividades humanas. Dada a irn-
po~sibiIi~ad.e prática do uso de apenas um indicador global, foram su-
gen?os mdlc~d_ores parciais agregados nos seguintes componentes:
+saúde: +nutnção: +educação: +condlções de trabalho; +ensino técni-
co; +recreaçâo:+transporte. • habitação; • segurança social.
. A ~eficiência de outros dados que ensejassem comparações inter-
nacionais, bem como a dificuldade metodológica de se medir saúde,
,:
c o n t r ib u iç ã o d a epíderniologta. 325
levaram a Organização Mundial da Saúde (1957), por meio do Informe
Técnico n." 137, a recomendar o uso de dados de óbitos para que fos-
sem avaliados os níveis de saúde das coletividades. Paradoxalmente,
essa avaliação seria efetuada por meio da quantificação de óbitos, ou
seja, os "indicadores de saúde" representariam uma medida indireta da
saúde coletiva mediante o uso das taxas de mortalidade.
Recentemente, a Organização Pari-Americana da Saúde (OPS, 2002),
junto com a Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa/
MS), lançou uma das publicações mais completas sobre indicadores de
saúde facilitando, portanto, a quantificação das informações disponí-
veis e tornando mais prática sua respectiva avaliação, propiciando assim
a compreensão do significado de uma centena de indicadores categori-
zados como demogrãficos, socioeconômicos, de mortalidade, de morbi-
dade, de fatores de risco, de recursos e de cobertura. A referida publica-
ção conceitua: "Em termos gerais, os indicadores são medidas-síntese
que contêm informação relevante sobre determinados atributos e di-
mensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema
de saúde. Vistos em conjunto, devem refletir a situação sanitária de
uma população e servir para a vigilância das condições de saúde".
No presente texto, descrevemos os indicadores de mortalidade e
de morbidade mais utilizados no Brasil. Os óbitos ocorridos em hospi-
tais, em residências ou em vias públicas, ou arquivados no Instituto
Médico-Legal (lML), em cartórios, nas secretarias de saúde ou então
acessados no site do Datasus, constituirão a base para a análise da mor-
talidade por local de residência, idade, sexo e outras variáveis, originan-
do algumas questões, tais como: o que quer dizer mortalidade geral? E
mortalidade infantil? O que medem estes indicadores?
INDICADORES DE MORTALIDADE
Para comparar as freqüências brutas de mortalidade e de mórbida-
de, é necessário transformá-Ias em valores relativos, ou seja, em numera-
dores de frações com denominadores fidedignos. Daí surgem os conceitos
de mortalidade e de morbidade relativas, de uso extensivo e intensivo
em saúde pública. As novas variáveis dependentes não são mais freqüên-
cias absolutas e passam a ser coeficientes ou taxas. Denominam-se c~
tiwientes as relacães entre o nlÍmero de eventos reais eos que poderiam aconte-
cer. Suponhamos que uma determinada taxa seja 0,00035. Está sendo
afirmado que ela é igual a 35 por 100.000 (35/100.000), ou seja, que
haveria possibilidade de acontecer 100.000 eventos, mas que, deles, só
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3 2 6 lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAmaria zélia rouquayrol contribuição da epidemiologiazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA. 3 2 7 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
aconteceram 35. Se os eventos realmente ocorridos (numerador) estão
categorizados como "óbitos por tuberculose na capitalZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAx no ano y " e os
eventos que poderiam ter ocorrido (denominador) estão categorizados
como "habitantes domiciliados na referida capital naquele ano", a taxa
será traduzida como 35 óbitos de tuberculose por 100.000 habitantes
na capitalzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAx no ano y.
Taxas de mortalidade são quocientes entre as freqüências absolutas de
óbitos e o número dos expostos ao risco de morrer.Tais coeficientes, ou ta-
xas, poderiam ser distribuídos em categorias segundo os critérios mais
diversos como, por exemplo, sexo, idade, escolaridade, renda e outros.
A qualificação, portanto, será efetuada em função dos expostos ao ris-
co, como por exemplo, se considerarmos como expostas ao risco as
~ianças menores de um ano de idade, a taxa correspondente será de-
nominada taxa de mortalidade infantil. Na mortalidade geral, os ex-
postos ao risco serão todos os indivíduos da população. Na mortalida-
de por idades, a população exposta ao risco será categorizada por idade
restrita ou por faixas etárias. Já em relação às taxas de mortalidade por
causas, serão categorizadas pela causa da ocorrência segundo os itens
da Classificação Internacional de~. oenças (CIDIO-1993).
d l~f) . plJ\ yYvJlt-- ~ (9 N~ oW }o-d~
fV~iMd..P~ Yaxa ae mortalidade geral ~ ~'~ c \ ; '~ iJ 6 , ~ ~
- ~~f1-t-~~o..~~..e-",.
f~ ,Calcula-se a taxa de mortalidade ~ivirn~ número de óbitos
concernentes a todas as causas, em um determinado ano, pela população, na-
quele ano circunscritos a uma determinada área e multiplicando-se por 1.000,
.!z.aserqerencial para a população exposta.
Ao ser utilizada na avaliação do estado sanitário de áreas determi-
nadas, associada a outros coeficientes e índices, a taxa de mortalidade
geral E!rmite a éom[>aração do nível de saúde em regiões diferentes
numa mesma época, ou considera a mesma área em épocas diferencia-
~. Assim, por exemplo, calculadas as taxas de mortalidade geral das
diversas regiões do Brasil em 2003, mostradas no Gráfico 1, verificamos
que as regiões Sudeste e Sul apresentam taxas representativas confor-
me o padrão esperado, o mesmo não ocorrendo com as regiões Norte,
Nordeste e Centro-Oeste nas quais as baixas taxas de mortalidade de-
notam falhas decorrentes, principalmente, do sub-registro de óbitos
nas referidas regiões. Considerando os baixos coeficientes de mortali-
dade computados para Fortaleza ao compará-Ios com as taxas calcula-
das para outras capitais do Sul e Sudeste do País, Façanha e colabora-
dores (2003) efetuaram uma busca ativa de sepultamentos ocorridos
em 1999 e 2000 em cemitérios. Os registros de sepultamentos compa-
rados com o registro de óbitos arquivados nas Secretarias Municipal e
de Estado da Saúde revelaram a ocorrência de subnotificação nos da-
dos das secretarias. Para 1999, foram encontrados 1.633 óbitos não
notificados em acréscimo aos 11.902 registrados. O acréscimo desses
óbitos fez aumentar a taxa de mortalidade de 5,7 para 6,5 por 1.000
habitantes (Façanha et al., 2003).
Gráfico 1. Mortalidade geral no Brasil em 2003. Taxas regionais por 1.000 habitantes
7
6,4
6
5
4 1----"'."---
2
o
BrasilN o r te Nordeste Sudeste Sul C.Oeste
fonte: www.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006.
Como vemos, apesar de ser um dos indicadores mais utilizados
em saúde pública, na prática o seu uso em estudos comparativos é
muito prejudicado pela presença de variáveis intervenientes, relaciona-
das à qualidade dos serviços de registro de dados vitais.
tv: < u i ..t.'tlD dP -cE- c..,.. < J
Taxa de mortalidade infantil 'nu tfo2. ~ ~ Lr"~
A taxa de mortalidade infantil pode ser tomada, alternativamente,
como um coeficiente geral ou como um coeficiente específico, segun-
do o critério que se considere. A maioria dos autores adota a taxa de
mortalidade infantil como categoria específica. No entanto, devem ser
observadas as seguintes ponderações: quanto à forma .de cálculo, trata-
se de uma taxa específica, pois os eventos em que se baseia são especí-
ficos (número de óbitos de crianças menores de um ano e número de
nascidos vivos). Quanto ao seu emprego em saúde pública, deve ser
classificada entre os coeficientes gerais, pois sua destinação principal é
'A~' Ú\. ~ ~ lD ,}y;t",ly.~ r~ ~ ~J.yc,u IdA:) /1{ Q
~ d-cA ~oJ;;~ ~') txa ~ ~
0 . - Q;: O J V " J ,À , fà . #vi ~ ~ Y \C r ,M - ,~ ~ .
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328ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAm a r ia zélia r o u q u a y r o lzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
.a de avaliar ~ es~adosanitário geral de uma comunidade em associação
com o~tros indicadores de promoção da saúde, tais como o nível de
escola~ldade ~ de renda, bem. como a disponibilidadede água e de
.moradia c~mdlg~a. E~ determinadas circunstâncias, no entanto, a taxa
de mortalidade I~fantil pode servir de indicador específico, como por
exem~lo, para onentar a ação de serviços especializados nas unidades
dezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAsaúde, com ações voltadas ao grupo materno-infantil.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
,. A tax~ de mortalidade infantil é calculada dividindo-se o número de
ôbitos ~e cnanças menores d~ano pelos nascidos vivos naquele ano em uma
determinada .área, e multiplicando-se por 1.000 o valor encontrado. Mede,
portanto, o risco de morte para crianças menores de1 ano.
Os dados ab~ol.utos, qu: permitem o cálculo dessa taxa, tal qual
a~.ontece ~ara os óbitos totais comentados anteriormente, sofrem fre-
q_uentes dlst?rções determinadas pelo insuficiente nível de compreen-
sao ,so.bre a Importância dos registros, tanto de nascidos vivos quanto
de óbitos.
. No Brasil, as taxas de mortalidade infantil vêm declinando grada-
trvarnente, de mo~o lento, mas persistente (Gráfico 2), indicando que
al~ns fatores de nsco para a morte de crianças, especialmente na mor-
tahdad: pós-neonatal, tais como o déficit de serviços de abastecimen-
to ~e agua e de esgoto, mais disponíveis agora do que no passado,
esta~ sendo enfrentados com sucesso, porquanto sabemos que à me-
lhon~ d? saneamento básico tem sido um dos principais fatores res-
ponsaveis pela queda dos óbitos por diarréias infecciosas na infância.
Gráfico 2. Mortalidade infantil no Brasil. Tendência no período de 1991 a 2003JIHGFEDCBA
30r,;~~~--------------------------~
27,227,1 27,3
25
22,6 224lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
-_'_ 21,3 21,2
20--.. . . :::"'!!o ••••..
15
10 ------
5 ----.----.--.----~-------------
o~~-~-------------------------~
1991 92 93 94 95 96 97 98 99
Taxas por 1000 <1 ano
Fonte: www.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006.
o 2 2003
T~ mNc.c..- ~ \1b'tiJ ->~ ~. ~ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA· Q M J .
1-· ~ ~I. J.r.-.-i <J.. ~ ~ ~ ~ ~ qw ~ ..0\.. .~~
f ~l ~ ~ oQ o-(.À~ftÇã~cf11ePfcMnf<51o~ ~~.
I rJ," dJ ~ty.'tP ~<'~ ~ ':f'-I Mortalidade por C,",,, ~ ~"-
f (9 ~~.s. O Manual de Instruções para Preenchimento da Declaração de Óbito
í~1C (Ministério da Saúde, 1985) define causa básica do óbito como "a doen-
ti::ÜÃ ~ ça ou lesão que iniciou uma sucessão de eventos que levaram à morte;
l.hóMeo- ou, no caso de acidentes ou violências, as suas circunstâncias". Esse
leU>~..e;tP manual refere que "o médico deve declarar corretamente a causa básica
t ~ C\..... no atestado do óbito e, em vista de recomendação internacional, ela
t , . .~ D J deve ser escrita em último lugar na parte I do referido documento. Este
U ;~ ~ ' princípio deve ser sempre seguido pelos médicos ao preencherem o
Lor atestado de óbito, F?is, caso .co~:rário, _as estatísticas de ~o~alidade,r c& segundo a causa básica ou primana, serao falhas, o que nao so afeta a
~o-v comparabilidade corno resulta em um quadro epidemiológico falso"
~,U,.-" (Ministério da Saúde, 1985).i~ Quando o óbito se dá em localidade que dispõe de médico, mas
~.~~tendo ocorrido sem assistência médica e o profissional é chamado a
f~ x u ~ atestar a causamortis; geralmente declara "sem assistência médica". Um
t dos indicadores da baixa qualidade do preenchimento das declarações
1 de óbito é a proporção de mortes cuja causa básica é categorizada como
! mal definida.
~ A propósito do item "causas mal definidas", o Ministério da Saúde
, (2004) divulgou que em 2001 a proporção de óbitos por causas malde-
r finidas correspondeu a 14,1% do total avaliado, representando 134.622
t mortes. Ainda segundo a referida publicação, os óbitos notificados
) corno causas maldefinidas são aqueles em que os sintomas e os sinais
não foram objetivamente esclarecidos, bem corno os achados anor-
mais de exames clínicos e de laboratório não foram ·c1assificados em
outra parte da Classificação Internacional de Doenças (CIO 10, capítu-
lo XVIII). Entre as regiões brasileiras, a proporção de óbitos com causas
maldefinidas, naquele ano, variou de 6,2% na região Sul a 27% na re-
gião Nordeste. Apresentamos a seguir o Gráfico 3, com as taxas e os
porcentuais de óbitos mal definidos em 2003 e, então, verificamos que
o panorama das causas maldefinidas continua praticamente o mesmo
r:~. com valores bem maiores nas regiões Norte (21,2%) e Nordeste (25,9%),
~: refletindo não só urna pior condição de vida da população, como tam-
I" bém menor qualidade ou mesmo ausência de assistência médica nes-
1.;. sas regiões.
fJ~b o.J).lo:) ~ ~ ~~ ~.~.~ ~ ~
t/' ~(
I
"..~..~~-~~ó yw\le-~f, b1JtuV~ ~~m.
::'.~~ eU- ~oto-.- cJ..o--~ ~ ~ ~ ~
.. ~ ~ cuvJ'~'dv c ) . .Q o IY Y J > t l~ ~ ---t~.cP- hVt>o6 ~. .
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3 3 0 lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAmaria zélia rouquayrolzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Gráfico 3. Causas maldefinidas .. Brasil, 2003. Taxas e porcentuais por regiõesJIHGFEDCBA
160zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
11' ----------------------,
140 I 132,7
120
imTaxas J
~rcentual 1100
80
~ ~c:Q,
~-~
~\Sl oU..-
a%RNt~ d.Q..,
~~:
- ~ eUzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAo..um~~ Hav~ndo acompanhamento clínico na fase final da doença, os mo-
~ M~ c(R7J tlVOSdo incorreto preenchimento de atestados de óbitos são, de um
~~-r. n;o.do geral: erro de diagnóstico por insuficiência de recursos tecno-
_ ~l>loglcos ou por deficiência ou desinteresse pessoal, desconhecimento
~.-..JlC quanto ao modo de preencher a declaração de óbito, atenção dada ao
~ ~ ~ ';lodo de ~reencher a declaração de óbito, questões de ordem burocrá-
~ ~ tlC~, ate~çao dada ao preconceito familiar quanto a doenças e agravos
~ Gt- eS~I?matlzantes (suicídio, aids e outros), divergência de nomenclatura
-1..(y~ ( ~ utilizada par~ a causa de morte, ou divergência em relação à CID-lO.
A despeito dos problemas registrados na coleta dos dados de mor-
talidade, muitas inconsistências estão progressivamente sendo sanadas
e muito se tem investido na melhoria da qualidade destes dados no
País, destacando-se os trabalhos desenvolvidos pela OMS (1993) no
Centro Colaborador para a Classificação de Doenças, sob a coordena-
- .At~ abeta.. cão de Laurenti. ~ c.olaboradores e pela assistência que estes vêm pres-
~ ~ tando aos muntcipros no uso da Classificação Internacional de Doen-
~,. ·t& ças. Atualmente, ~s dados do Sistema de Informação de Mortalidade
.Q... ~ ~ (S!M) e de morb.ldade, quer no Sistema de Notificação de Agravos
o-: ~A... (Sman) quer no Sistema de Internação Hospitalar (SIH) e outros como
~ .etVU ",: SIA/SUS, podem ser acessados no site <www.datasus.govms
,b:' l' -: .Estudos com base em dados desses sistemas mostram a impor-
~ . tãncia dessa abordagem no planejamento e na avaliação das ações de
20
o
Norte Nordeste Sudeste Sul C-Oeste Brasil
Fonte: www.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006.
--=-~~~_.---=-_. -------. _ ...
.,~'
c o n t r ib u iç ã o d a e p id e m io lo g ia 331
saúde, indicando, também, que, com o aprimoramento dos serviços-e
o treinamento técnico, a tendência será a diminuição progressiva do
sub-registro, O aperfeiçoamento inclui a codificação de óbitos e o apren-
dizado dos médicos no preenchimento da Declaração de Óbito, transfor-
mando-a, por conseguinte, em preciosa ferramenta de análise.
A seguir, apresentamos as taxas de mortalidade pelas causas mais
freqüentes segundo a Classificação Estatística Internacional de Doen-
ças e Problemas Relacionados à Saúde (OMS, 1993), observando-se
que as principais causas de mortalidade no Brasil são as doenças do
aparelho circulatório, as neoplasias malignas e as causas externas (Grá-
fico 4).
Gráfico 4. Mortalidade nas regiões do Brasil em 2003. Taxas por 100.000, dentre as
principais causas
73.3
114.3
187,6
188,2
Doenças do Aparetho
Circulatório ;.; ;'.': ;.;.;.;.;.;.;.;.;.;.;...;..; .;.;.;.;.;.;.;
lS . . .•
-46.9
; . ; . ; . ; . : : . : . : . ; . : . ; . : . ; ; . : . ; : 1 3 9 ,6
93,2Necptastes
108,1
';';'.';'.';' ..;•..;...; ;.;.;.; ;.;.;.;.;.;. 63.7
5~~~6
C a u s a s e x t e r n a s 8 1 .1
;.;.;.;.;.;.;.;.; ;.;.'.;.;.;.; ;.;.;.;...;.;.; 81,S
Doenças ~~~~r~~I~~~:=ª.;.;.~;.;-,~.;.;.;ª.;.;.~;.;-.~.~·~:,-.3.;$'4J~,6HjD6l,la'1
a 2/3Doenças }:.1InfecCiosas .:.:...; .;.:.. 26.3
EI Norte
o Nordeste
E!!l Súdeste
ea Sul
G C.Oeste
50 250150 200100
Fonte: www.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006.
As taxas de mortalidade por causas são calculadas dividindoo número
de óbitos ocorridos por determinada causa na população exposta e, a seguir;
multiplicando o resultado por 100.000, queé a base referencial da população
sob risco.
Assim, tal como no caso das taxas de mortalidade geral e de mor-
talidade infantil, os coeficientes de mortalidade por causas podem. ser
bons reveladores do estado geral de saúde das coletividades e, embora
a mortalidade por causas no Brasil ainda seja deficiente, o uso critico e
conseqüente dos dados âisponiveisé o primeiro caminho para que possamos
melhorar sua qualidade.
I
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3 3 2 lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAmariazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAzélta rouquayrolzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
. d~_4J'~ô~~
INDICADORES DE@RBIDA@ ~ ~
c o n t r ib u iç ã o d a e p id e m io lo g ia 333
1'"
'1;
lt
"
}.'
i
IZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
i ;
i
i
iA 31 de dezembro de um determinado ano, em úrii município
com 3.665.372 habitantes, foram contabilizados 1.497 registros de
hanseníase. Note-se que a freqüência dada para 31 de deze~b~o, me-
nos as 92 altas ocorridas durante o ano, representa a prevalência pon-
tual para todo aquele ano, cuja taxa foi assim calculada => (1.497 - 92)
+ 3.665.372 hab. = 3,8/10.000. .
_ Por outro lado, há também o indicador de morbidade denomina-
do dezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAprevalêllcia lápsicaou por periodo,j§to é, a preualência "", abran~e
um lapso de tempo maisou menos longo e que não co~centra ainformação
em um dado ponto desse intervalo.Esta é uma medida que expressa o
número total de casosde uma doença por unidade de tempo, sem levar
em conta as defecções,e cujo cálculo da taxa descrita anteriormente fica-
ria do seguinte modo: 1.497: 3.665.372 hab. = 4,1/10.000.
Na hanseníase a prevalência lápsica é apresentada segundo o total
de casos existentes no registro ativo concernente ao ano ~u período a~or-
dado. No Gráfico 5 verificamos que as taxas de prevalência de hanseníase
no Brasil são mais acentuadas nas regiões Norte e Centro-Oeste.
Gráfico 5. Prevalência d~ Hanseníase no Brasil, 2002. Taxas de casos existentes, segun-
do as regiões.
T;T~~as~p~or~1~O~.O~OO~ ~
14 r
12
10
8,5
8
6
4
2
o
Norte
Fonte: www.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006.
Nordeste Sudeste Sul c-oeste Brasil
Os exemplos descritos anteriormente sobre prevalência pontual e
prevalência lápsica, levam-nos a apresentar mais u_mindic~dor ~ue, no
caso da hanseníase, é denominado = « de detecçao,que e equivalente
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f.~
~c
fzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
.;-;
~"
Norte Nordeste Sudeste Sul C-Oeste ~;
Fonte: www.datasus.govh- - acesso em fevereiro de 2006. @' t~~'~zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAGe-l~r
Incidência :::: ~ oU c.W~ ~~~~t
r ~ ~{i;--
Pelo exemplo anterior ficou claro que a variação da reqüência de 0 lt.:
pes,soas doente~ depende, por um lado, do ~ú,?ero dos que são ex- ~ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAI fi;:;:
cluídos do contmgente e por outro do quantitativo dos que são aí in- N~lÇ:';
corpora?os. Dentre os que, numa dada coletividade, são incorporados ~ t~*~:
ao contmgente dos doentes, contam-se os casos novos eclodidos e di- ..
agnosticados na comunidade e os imigrantes já doentes que aí chegam.
~ortanto, como complemento essencial das medidas de prevalência,
CItaremos as medidas de incidência, como veremos a seguir.lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
maria zélia rouquayrol334
à incidência. Tomando como base o exemplo anterior sobre a ocorrên-
cia de 1.497 casos de hanseníase no registro ativo daquele município e
sabendo-se que, dentre o total de casos acumulados durante o ano ha-
viam sido detectados novecentos casos novos, tem-se que a taxa de de-
tecção (neste caso correspondendo à incidência) foi igual a 2,5 do se-
guinte modo ~ 900: 3.665.342 = 2,5/10.000. Tanto a taxa de prevalência
(G:~fico 5) quanto a taxa de detecção da hanseníase (Gráfico 6) nas
regioes Norte e Centro-Oeste, estão a sinalizar sobre a necessidade de
conduzirmos ações eficazes e eficientes com o objetivo de transformar
regiões que atualmente são categorizadas como hiperendêmicas em re-
giões de baixa endemicidade, na busca de prevenção e controle da han-
seníase, tendo em vista a eliminação dessa enfermidade no Brasil.
Gráfico 6. Hanseníase no Brasil em 2002. Taxas de detecção por regiões
10 Taxas por 10 000
;:~
8
~::,
6~~..
:J..
'~
4
2
O
8,1
1111111111111111
1111111111111111
6,81111111111111111
1111111111111111
1111111111111111
111111I1111111111111111111111111
1111111111111111
11111111111I1
1
111111111111111111
11111111111111I1 11"""1""1"
3,5 I11PlIld11ll111111111111111
1"1111"1"111
1111111111111111
1111111111111111
11111I1111111111
11111111111111
1111111111111111
11111111111111111111111111111111 11111111111111111111111111111111 1111111111111111 1,5
11111111111111111111111111111111 11111111111111111111111111111111 1111111111111111
W"""IIII"!II
0,8 1I111111j11111111111111111111111 1111111111111111 1111111111111111111111111111111 1111111111111111 1111111111111111 11111111111111
: · r .
: .> t . '
contríbutção da epidemiologia 335
A incidência traduz a idéia de intensidade com ue acontece a
morbi a e uma população, enquanto a prevalência, conforme foi
visto na seção anterior, é termo descritivo da força com que subsistem
as doenças nas coletividades.
Operacionalmente, a taxa de incidência é definida como a razão entre
o número de casos novos de uma doença que ocorre em uma coletividade, em
um intervalo de tempo determinado, e a população exposta ao risco de adqui-
rir a referida doença no mesmo petiodo, multiplicado o resultado por potência
de 10 (geralmente 100.000), queé a base refetencial da população.
A taxa de incidência equivale ao crescimento ou mesmo a uma
"velocidade" de crescimento. A taxa de incidência mediria a "velocida-
de" com que casos novos da doença são agregados ao contingente dos
que no passado adquiriram a doença e que à data do cálculo da referi-
da taxa de incidência permanecem doentes. Verificamos, com os dados
do Gráfico 7, que a velocidade de crescimento da hepatíte-B foi relati-
vamente rápida no período de 1996 a 2003.
Gráfico 7. Incidência de hepatite-B no Brasil. Taxas de casos novos confirmados no
período d~ 1996 a 2003
7 Taxas por 100.000
4
6,1
61--------JIHGFEDCBA
2 ~·/------------------------------------I
OL-----------------------~----~~__=
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Fonte: www.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006.
Na prática, a taxa de incidência pode ser calculada de duas manei-
ras diferentes: ou se toma como numerador o número de pessoas doen-
tes, ou, alternativamente, a freqüência de eventos relacionados à doença.
Por "eventos relacionados à doença" entendemos as admissões hospi-
tal ares, os casos diagnosticados e outros. Ilustramos com o Gráfico 8
I
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3 3 6 m a r ia zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAzélia r o u q u a y r o l
sobre a incidência de malária a partir do "diagnóstico de casos através
de lâminas positivadas ao microscópio".
Gráfico 8. Positividadede lâminas em malária, Brasil-2003. Lâminas positivas por
1.000 lâminas examinadas
35
30JIHGFEDCBA27,69
25
20
15
10
5
0,23 0,01zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
° Norte Nordeste Sudeste
0,01 0,41
Sul C-Oeste
Fonte: www.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006.
Suponhamos, agora, que pretendemos analisar dados acerca da
incidência de traumatismos por acidentes de trânsito. O procedimento
usual em casos como este será o de recolher na rede hospitalar, de for-
ma extensiva, no intervalo de tempo estabelecido, a freqüência de ca-
sos admitidos para tratamento. O evento relacionado ao agravo será
"casos admitidos em hospitais com traumatismos resultantes de aci-
dentes de trânsito". Fica claro que não contamos os casos de traumatis-
mos que não ingressaram no hospital, e contamos as ocorrências que
tenham atingido várias vezes a mesma pessoa.
Os denominadores utilizados para cálculo das taxas de incidência
devem ser restringidos a componentes específicos da população obser-
vada, ou seja, os que estão sob risco de contrair a doença ou de sofrer
o agravo. Em um estudo hipotético sobre trauma tismo em acidente de
motocicleta, a população exposta será a· dos maiores de dezoito anos
portadores de carteira de habilitação. No caso do cálculo da taxa de
incidência de tétano neonatal, a população sob risco será constituída
pelos nascidos vivos.
3 3 7 lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
contribuiÇão da epidemiOlogia "
. _ didas por excelência
As taxas de incidência são. por defiOlça~. n:e'fi alto risco pes-. idê I nllca
do risco de doença e de agravo. Alta I~Cl.e _ . formações-chave nos
~As taxas de inCldenCla s~o m
.estudos de epidemias, como veremos a segUIr.ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
~ .a ~ ( j ;o . :J L . , NDEMIA
INCIDÊNCIA DE DOENÇAS: EPIDEMIA E ~ ~Q....
. . . (1988) citando Hipócra-
Nágera, emzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAEI Desafío de Ia EpldemlOlo~Ja . :(r com o intuito
, I>' o sentido de VISI a , .
tes, faz uso da palavra em llflElOV, n. de rovisório, dos dlver-
talvez de salientar o caráter de temporalldade. d p inação Evl>r,flElOV,
.' traste com a enom .' dsos aspectos da epidemia, em ~on . I nele resldmdo e
endemia, que traduziria o sentido de habitar o ugar.
longa data ou nele se instalando por 10ngo.te:Pl~91 já atingiu vários
O cólera, que no Brasil aportou em abril le. dada a precarieda-
. . d s de forma exp osiva
municípios, na maiona as veze b za cronificada.
de do saneamento básico e a pres~nça ?e p~ re a ficar. De visitante
Ao que tudo indica, essa epldem~a veio P~~émeion).
(epidémeion}iáé considerada como residente (e
. . do de 1991 a 2001
Gráfico 9. Epidemia de cólera 00 Brasil. Taxas no peno _ .... _ .... -;.-----------_._ .. -_... .
,
< J.. i,
"
\
\
1,7
2,9
0,4
O:"0,7
1,9
" 99 O
2001
94 95 96
97 98
92 93
Taxas por 100.000 hab
Fonte: www.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006. .
.,..... J.. ;.il~-t~ vo -r-~ _ demia à ocorrência ~
<- Endemia - da-se a denomlOaçao de en I o período hiswnfQ,.
de uma determinada doença que, no decorrer ded.um.b.f}I:1osem espaços deli- _
.' pos humanos Istn U • 'd
acometendo sistematicamente gru . tantepermiti as as
< " 'd A a com ,
mitados e caracterizados, mantem a suaI~
I
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flutuações de valores, tais como as variações sazonais. Note-se que o
termozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAendemia refere-se à doença habitualmente presente entre os mem-
bros de um determinado grupo, em uma determinada área, isto é, pre-
sente em uma população definida.
\zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
, ,
Epidemia (lato sensu) - ia ocorrência de doença em grande número
de pessoas ao mesmo tempo.Aprofundando a análise deste conceito, deve
ser ressaltado que, para o observador externo e ernpírico, a percepção
da epidemia só se efetivará se a doença transparecer claramente através
de sintomas e sinais característicos comuns a todos os indivíduos afe-
tados. Observe-se também que, aqui, epidemia está sendo definida
como um fato ernpírico, primitivo, como uma ocorrência em massa de
um fenômeno natural que se passa ao nível de indivíduos: a doença. É
lícito pensarmos que algumas ocorrências naturais deste tipo - as epi-
demias - possam passar sem registro seja por falta de condições para
percepção da própria doença seja por falta de registro e também por
alguma incapacidade atual de percepção do todo a partir das ocorrên-
cias individuais.
No outro extremo, é possível pensarmos operativarnente epidemia
como aquele processo saúde-doença de massa que deve ser inequivo-
camente reconhecido como tal por especialistas ou órgãos técnicos,
seguindo regras e preceitos cientificamente elaborados e precisamente
convencionados. Neste caso, a definição deve ser estabelecida em ter-
mos operacionais.ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
r \ : :> ~ C jD ~y~ tin~~ ~
, ~pidemia (conceito operativo) - é lima alteração, espacial e crono-
logicamente delimitada, do estado desaúde-doença de uma população, ca-
racterizada por uma elevacão progressivamente crescente,inesperada e descon-
trolada dos coeficientes de incidência de determinada doença, ultrapassando e
reiterando valores acima do limiar epidêmico preestabelecido. ,
.f:!;sa definição pressupõe que o estado saúde-doença das popu\a-
.Ções deva estar permanentemente sob vigilância e controle. Implica
.obseryacão contínua, exercida por pessoal habilitado, coleta 'e registro
de dados, cálculo de coeficientes, propositura deum limiar epidêmico
,SonvenciQUado e é\(QR1J'laRQâI+leRto_~manente da incidência por meiQ
de diagramas de controle.
Vejamos a seguir à epidemia de dengue em Fortaleza. O Gráfico 10
apresenta a sornação de casos de três epidemias que se acumulam num
mesmo tempo e lugar, criando picos diferentes. A primeira epidemia, a
partir de 1986 com pico em 1990, originada pelo vírus DI; a segunda
---.' ------_.- •.....-~._--lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
contribuição da epidemiologiaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA3 3 9
com pico em 1994 com grande participação de casos por vírus tipo'b2
e a terceira que se avoluma a partir de 2001, graças à chegada do vírus
D3 (Lima et al., 2003). Enquanto as medidas sanitárias básicas tais como
coleta de lixo e drenagem não forem implementadas e irreversivelmente
mantidas e os fatores comportamentais populacionais adaptados às
necessidades de prevenção por mobilização e educação sanitária conti-
nuada, a doença prosseguirá em descontrole, ou seja, epidêmica.
Gráfico 10. Dengue em Fortaleza no período de 1996 a 2003. Número de casos (em mi-
lhares).
35
Milhar es
D2•2 8 ,5 1 730
D3•1 3 ,m
25
20
15
9 ,5 1
7 , '4 '
DI
•.,942 .'801IS'4S~I:.,
5 1,n40'7110,onO"44lll i ,3,0260,8310,001 ' 0,0060,03 O,511[llll,
1986 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000200120022003
Fonte: SMS/Fortaleza/Célula de Vigilância Epidemiológica.
Duração das epidemias - contrariamente à endemia, que .Lil.i:.
~, ~mia é restrita a 11m intervalo marca~o ?o: u~ .
~~um término esperado com retor~o ~a l~~e~oa
aos atam ares endê . s observados antes da ocorrenoa e emICa.
Este intervalo de tempo pode abranger umas oucas horas ou dias ou
pode esten er-se por' anos, ou mesmo or décadas. As intoxicações
a ímentares exernp 1 icarn eventos extremamente curtos, como o ocor-
rido em Paranavaí (estado do Paraná], com a duração de menos de dez
horas. Por outro lado, a epidemia de aids, diagnosticada no Brasil em
1980, passadas mais de duas décadas, permanece com alta incidência
em relação aos dadosanteriores e, portanto, neste caso continua sendo
tratada como uma epidemia de longa duração.
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340ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAm a r ia zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA.zélia r o U q u a y r o l
Abrangência das epidemias
As ocorrências epidêmicassão limitadas a uma área definida, va-
riando desde os limites espaciais próprios de um surto até.a-abrangência
de uma pandemia.
Surto Epidêmico - no surto, a ocorrência pode estar restringida
a um grupo ocasional de pessoas, ou a um coletivo de população per-
manente como um colégio, um quartel, edifício de apartamentos, e até
mesmo' todo um bairro. .
Pandemia - a multiplicação dos contatos humanos pela melhoria
dos meios de transporte e crescimento do número de deslocamentos
de pessoas através do turismo e comércio entre regiões e nações, torna
fácil e rápida a disseminação de uma doença que porventura surja em
uma população localizada numa área geográfica inicialmente delimita- .
da. Acrescente-se que a difusão de doenças pode ser também conseqüên-
cia de migrações ou transporte acidental ou intencional de animais, de
mercadorias ou de objetos. Portanto, uma doença com potencial epidê-
mico que ocorra em um determinado local pode vir a serzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAum risco para
as populações limítrofes, inicialmente não contaminadas e para as po-
pulações distantes do foco inicial, mas em contato por recíproca mo-
vimentação de pessoas, animais, mercadorias e objetos, podendo amea-
çar todo o planeta, caracterizando o que denominamos de pandemia.
Dá-se o nome de pandemiaà ocorrência epidêmica caracterizada por
uma larga distribuição espacial, atingindo várias nações.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAA pandemia pode ser
tratada como uma série de epidemias localizadas em diferentes regiões e que
ocorrem em vários países ao mesmo tempo.A sétima pandemia de cólera
(Barua & Cvjetanovic, 1971) originária da ilha de Sulawesi (Célebes),
que no período de 1961 a 1965 atingira dezoito países e de 1965 a
1970, mais 39, somente vinte e um anos depois chegou às Américas.
No dia 23/1/1991 foi registrado em Chimbote, no Peru, o primeiro
caso na América do Sul, provavelmente a partir de um navio proceden-
te da Ásia, cujos tripulantes já estavam enfermos ao desembarcarem.
Daí, no mesmo semestre, a difusão de casos para o Equador (l.u de
março), Colômbia (10 de março), Brasil (8 de abril), Chile (12 de abril),
Bolívia (26 de agosto). O envolvimento da América Central deu-se pro-
vavelmente a partir do México (13 de junho), e casos esporádicos im-
portados foram registrados nos EUA.
c o n t r ib u iç ã o d a e p id e m io lo g ia 341
De anos recentes a esta data, tem sido divulgada pelos meios de
comunicação de massa a possibilidade de uma pandemia de gripe
aviária. Epizootias envolvendo aves contaminadas pelo vírus H5Nl,
causador da doença, seja entre aves selvagens, seja em criatórios de aves
domésticas, ocorreram no Vietnã, na China e na Turquia, passando a
outros países asiáticos. Nos primeiros meses do ano 2006, foram di-
vulgadas mortes de aves causadas pelo referido vírus em países euro-
peus e em um país africano. Em termos numéricos, na Turquia e na
China, a epizootia entre aves foi arrasadora, ao passo que os casos hu-
manos foram poucos, embora graves. Atualmente (março de 2006),
podemos (alar em epizootia aviária mas não em epidemia humana.
Luiz Iacintho da Silva, em editorial dos Cadernos de Saúde Pública,le-
vando em consideração a hipótese de mutação genética do vírus, pos-
sibilitando a transmissão inter-humana, sugere que para os órgãos de
saúde pública internacionais e de todas as nacionalidades não se trata
mais de se teremos uma pandemia de influenza, mas, sim, de quando
e de que gravidade. Assim, segundo o autor citado, o problema é quan-
do a pandernía efetivamente eclodirá e em que parte do mundo, que
poderá ser em algum lugar da Ásia, a exemplo de outras pandemias (L.
1. Silva, 2006).
Aspectos diferenciais das epidemias
Embora enquadradas por uma definição de ordem genérica que
as unifica como um fenômeno homogêneo, as epidemias apresentam
aspectos próprios e característicos, que as discriminam permitindo que
sejam agrupadas em conjuntos diferenciados entre si. A literatura espe-
cializada tem procurado categorizar os vários tipos de epidemia, usando
critérios diversos, todos igualmente válidos e nenhum preponderante
sobre os outros. Essas categorizações são, todas elas, bastante úteis quan-
do, no trato do assunto, deseja-se ressaltar este ou aquele aspecto geral
de um grupo particular de ocorrências epidêmicas. Se for elaborada
uma lista de tipos, pode ser verificado que nomes diferentes podem
designar, às vezes, fenômenos muito parecidos, mas não totalmente
superponíveis. Esta não-superponibilidade se deve ao fato de que as
classificações são estabeleci das com base em diferentes critérios. Em
alguns casos, pode acontecer que o mesmo fenômeno possa ser classi-
ficado sob diferentes rubricas. Assim, uma epidemia denominada lenta
segundo um determinado critério, pode ser também classificada como
epidemia progressiva segundo algum outro diferente critério.
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fzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
··:t:..
,
~zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
342.lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAmaria zélia rouquayrol
-
Z
l!"
contribuiçãoZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAd a e p id e m io lo g ia 343
f Para fins i1ustrativos, apresentamos a seguir alguns tipos e crité-
f rios diferenciais das epidemias.
l:~~ ~ Epidemia explosiva - o critério diferenciador é a velocidade do
t~c.r-' processo na primeira etapa, que é de progressão. Na epidemia explosi-
j.,;. va, a manifestação da doença ocorre envolvendo em pouco tempo a:,: quase totalidade das pessoas sob risco.
'$: Epidemia explosivaé, portanto, aquela que apresenta uma rápidapiogres-
'f . são até atingir a incidência máxima num curto espaço de tempo. Na literatu-r ra especializada, epidemia explosiva é também denominada epidemia
\ maciça Este tipo de epidemia pode desenvolver-se quando comunida-ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
. , f i " des altamente suscetíveis são atingidas e seus membros adoecem prati-
.l. camente a~ mesmo tempo. .. . .._
f' Constituem exemplos de ,-:E!demlas explOSivas as mtoxicaçoes!. decorrentes da ingestão de água, leite ou outros alimentos contamina-
i; ,dos. Essas intoxicações podem ser produzidas por produtos químicos,
r bioagentes patogênicos ou produtos do seu metabolismo (a toxina es-
f,' tafilocócica, por exemplo). Os surtos epidêmicos de intoxicação alimen-
l tar caracterizam-se, geralmente, pelo aparecimento súbito, dentro de
I um período curto de tempo, de um grupo de casos de afecções entéricas
t, entre indivíduos que consumiram o mesmo alimento ou alimentos.
{' Exemplo significativo ocorreu no dia 5 de dezembro de 1978, em
f Ianuária (estado de Minas Gerais). Trinta e uma pessoas, dentre 46,
~: adoeceram de gastrenterite aguda, algumas em estado grave, treze den-
t tre as acometidas foram hospitalizadas. A investigação epidemiológica
t: pôs em evidência, como possível fonte da intoxicação, a refeição do
t' meio-dia, servida em uma pensão. Foi determinado um período mé-
! dia de incubação de cerca de nove horas. A epidemia foi do tipo maci-
i ço, tendo a maioria dos casos ocorrido num curto intervalo de algumas
I horas (Veiga, 1979).
t· ~emia lenta - o critério diferenciador continua sendo a veloci-r dade na etapa in'tõal do processo. A qualificação de "lenta" refere-se à
Y velocidade com que é atingida a incidência máxima. A velocidade é len-
r ta, a ocorrência é gradualizada e progride durante um longo tempo.
f Este tipo de epidemia acontece nas doenças cujos casos sucedem lenta-
f:·:· mente. Pode ocorrer com as doenças cujos agentes apresentam baixa
r resistência ao meio exterior ou para os quais a população seja altamen-ç
. te resistente e imune. A epidemia terá também decurso lento quandot::; os fatores de transmissão da doença estiverem parcamente difundidos
.~,?'. no meio. Epidemias decorrentes de doenças de longo período de incu-
bação são exemplos do tipo lento.
11
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1 1JIHGFEDCBADEI
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344 maria zélia rouquayrolzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Epidemia propagada --'-o critério diferenciador é a existência de
um mecanismo de transmissão de hospedeiro a hospedeiro. t-J'aepide.
mia ro a ada ou ro essiva, a doen a é difundida de essoa a essoa
or via respiratória, anal, oral, enit s. A propagação da
epi ernia se dá em cadeia, gerando verdadeira corrente de transmissão,
de suscetível a suscetível, até o esgotamento destes ou sua diminuição
abaixo do nível crítico.
Epidemia por fonte comum -o critério diferenciador é a inexistência
º-t,um mecanismo de transmissãO hospedeiro a hospedeiro. Na epide-
mia difundida a partir de uma fonte comum (ou epidemia difundida por um
veículo comum), o fator extrínseco (agente infeccioso, fatores físico-quí-
micos ou produtos do metabolismo biológico) é veiculado pela água,
por alimento, ar ou introduzido por inoculação. Neste tipo de epide-
mia não existe propagação de doença pessoa a pessoa: todos os afeta-
dos devem ter tido acesso direto ao veículo disseminador da doença,
não necessariamente ao mesmo tempo e no mesmo lugar. Trata-se ge-
ralmente de uma epidemia explosiva e bastante localizada em relação
às variáveis tempo, espaço e pessoa. São suas variantes a epidemia por
fonte pontual e a epidemia por fonte persistente.
Epidemia por fonte pontual - o critério para a classificação é a g;.
tensão do intervalo de tempo durall1f:.~ qual a PE2Ylação afetada~e-
ve em ontato com uma fonte sin lar dissemina da doen ·a. Na
epidemia gera a por uma fonte pontual no tempo), a exposição se dá
durante um curto intervalo de tempo e cessa, não se tornando a repe-
tir, São exemplos a exposição a gases tóxicos, alguns tipos de intoxica-
ção alimentar, exposição a radiações ionizantes, etc, Autores de língua
francesa a denominam epidemia focal.
Epidemia por fonte persistente -o critério continua sendo a exten-
são dQ intenralQ de tempo durante o qual a fonte da doença produ~iu
~s seus~tos. Na epidemia gerada por uma fonte persistente (no tem-
po), a fonte tem existência dilatada, e a exposição da população pro-
longa-se por um largo lapso de tempo. Podem-se dar como exemplo
epidemias de febre tifóide devidas à fonte hídrica, acidentalmente con-
taminada pela rede de esgoto. Enquanto medidas efetivas não forem
tomadas, essa epidemia, que poderia ser de caráter explosivo, persistirá
em maior duração: Outro exemplo: epidemia persistente de saturnismo
pode ser gerada por queima continuada de madeira pintada com corante
de chumbo.
fZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
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1 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
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r
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ccntríbptção da epidemiologta 345
VARIÁVEIS RELACIONADAS AO TEMPO
Distribuição cronológica
A relação entre uma seqüência de marcos cronoló~ic~s s.u~essivos
(cronologia) e uma variável de freqüência constitui uma dlstnbUlç~o CTO~o-
lôeica de freqüência de casos0 1 1 de óbitos.Na maioria dos estudos eplde,O:lo-
o I" os anos do calendano.lógicos tomam-se como marcos crono ogrcos
P~ra construção de distribuições cronológicas, levan:a~-se da~os
de mortalidade ou de morbidade a partir do registro de oblto~, not~fi-
cação de casos, registro de hospitais ou de am~ulató~ios .ou a~nda :::
formações obtidas por meio de inquérito ou de mvesugaçao epidern
lógica. A variável de freqüência pode ser expressa em número absolut~
de casos, valores proporcionais a 100 ou taxas referentes a 1.000, 10.00
ou 100.000 habitantes. d se-
As distribuições cronológicas são elaboradas para aten er aos
guintes objetivos: '. I' d d
.• Mostrar a ação da doença ou agravo à saúde co euva, es e a
. d ais ou menos recuado.atualidade, regredindo a um tempo passa o, m .
. .• Expor o tipo de variação que caracteriza o processo estudado, se
atípica ou cíclica ou sazonal. .
.• Revelar a tendência, ao longo do tempo, do processo sob consi-
deração. . ". d a
.• Demonstrar o caráter endêmico ou epidêmico da çença.
Tipos de variabilidade
. . '. ló iSe tomarmos como critério c1assificatório das distribuições crono ,g.-
'. f .."· d sos de doenças ou de óbi-cas o aspecto da vanaçao das requencias e ca
" " . e ais: se observarmos umatos podemos classifica-Ias em tres categonas g r . .
' . d d' ibuicõ onológicas registradas sobsérie suficientemente grande e rstn uiçoes cr
f ..". essa observação atentarmosa forma de polígonos de requencia e se, n , .
. ." epresentati-para a f1utuação de valores em torno de uma reta imagmana, r
". ,. h 'I ão de que tomando-se comova da tendência media, c egarernos a conc us ,
. ,. I 'fi " '. d freqüências de casos de doenças oucnteno c assi icatono a vanaçao as .
de óbitos, será possível dividir o conjunto em. tr~s ca:e~or~as gerais:
.• distribuição cronológica conforme vanaçao cíclica:
.• distribuição cronológica conforme variação sazonal;
-. distribuição cronológica conforme tendência.
., ,.t
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..····
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346 maria zélia rouquayrolzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Variação cíclica
. NazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAvariação cidica, um dado padrão de variaçãoé repetido de intervalo a
Intervalo. Como exemplo, apresentamos uma série histórica de casos de
sarampo na qual, recorrentemente, alternam-se valores máximos e míni-
mos. Nessa perspectiva, ciclo é o nome que se dá ao padrão que é reitera-
do de intervalo a intervalo. Ciclo semanal, mensal ou anual refere-se ao
fenômeno que requer uma semana, um mês ou um ano, respectivamen-
te, para percorrer uma série completa de valores de um mínimo a um má-
ximo, com retomo ao mínimo e assim sucessivamente. No Gráfico 11 es-
tão relacionadas as taxas de incidência de casos de sarampo ocorridos no
Brasil no período de 1980 a 2003, mostrando uma variação cíelica nítida.
. Tudo indica que o aumento das taxas de incidência, a cada ciclo,
deve-se ao fato de que nos anos interepidêmicos, com o nascimento e
o acúmulo de crianças não imunizadas, atingem-se níveis críticos de
suscetíveis, daí decorrendo o aumento progressivo do número de ca-
sos. A partir dos últimos casos autóctones em 2000 e nenhum caso
(exceto casos importados do exterior) nos anos seguintes, há uma for-
te disposição do governo, dos profissionais de saúde e da sociedade
organizada, no sentido de se atingir a erradicação do sarampo no Bra-
sil. Assim sendo, os ciclos não ocorrerão ou poderão manifestar.s- es-
poradicamente (casos importados) como uma variação contingencial.
Gráfico 11.Variação delica do sarampo no Brasil.Taxasde casos confirmados no perío-
do de 1980 a 2003.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
i
.,....:;."-~.....,o•••oi/
2 2003
Fonte; MS/Funasa/Cenepi - www.datasus.gov.br _ acesso em fevereiro de 2006.
.. ·.1···.·.···'·:
..,;
J
..;"
contribuição da epidemiologia 347
Variação Sazonal
Em algumas distribuições cronológicas, observamos que o~
mos e os mínimos ocorrem sempre em torno de um determinado t~mpo mar-
cado. Diz-se que, nessas distribuições, a variação está caracterizada por
~ certa sazonalidade. Denomina-sesazonalidade stticto sensua pro-
priedade segundo a qual o fenômeno considerado é perió~ico e .re~e-
te-se sempre na mesma estação (sazão) do ano. Por extensao do szgnifz-
cada, o termo passou a abranger (lato sensu) também os fenômenos
que se repetem em certos meses do ano ou em dias esperados da sema-
na ou em horas do dia, e assim por diante.
No estudo da variação sazonal de óbitos e de casos, tomam-se
como variável independente as estações ou meses do ano, os dias da
semana ou as horas do dia e, como variável dependente, os valores
absolutos ou a média das taxas de casos ou de óbitos ocorridos na
época, dia ou horário considerado.
Vejamos, a seguir, exemplos que ilustram essa abordagem.
Moraes, Guedes & Barata(1985), num estudo sobre o pro~esso
epidêmico, tomando como exemplo a epidemia .de ~oença menmg~-
cócica ocorrida no município de São Paulo, na pnrnerra metade da de-
cada de 1970, trabalhando com dados de morbidade nos anos de 1960
a 1969, estudaram a variação sazonal da doença observando taxas de
morbidade mais elevadas nos meses mais frios do ano (junho, julho e
agosto). • .
Outro exemplo: observando que a proporção máxima de óbitos
por diarréia, em Fortaleza (estado do Ceará), situa-se no início da e~t~-
ção chuvosa e quente, evidenciamos coo:o básicos o~ fatores _SOCl~IS
embutidos na elevada freqüência de diarréias naquela Cidade. Alem dis-
so como fatores secundários, confirmamos a hipótese da contribuição
da pluviosidade, coincidente com a contaminação do lençol freático
(Rouquayrol, 1962). O abastecimento inadequad.o ,~e água nas z?nas
urbanas do estado do Ceará atinge 42% dos domicílios, sendo a situa-
ção mais desfavorável quanto aos esgotos cuja cobertura nas referidas
áreas é de apenas 11,3%. • . ,
. Façanha (1998), entre outros aspectos, também faz referência as
diarréias associadas à sazonalidade das chuvas (Gráfico 12).
I
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348 'maria zélia rouquayrolzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Gráfico 12. Doenças diarréicas em, FortalezazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAi994-2001 N' d . d
e pluviosidade em rnm' ,. urnero e casos registra osZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
1 6 ~M'7."""h"'",.,,--- _
------:1000zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
14:, ----------~~;=~==~-k----------~i lT O ia r r ê ia li Ph"Mosidade; iJIHGFEDCBA
12~-----~~--=---~~~~__-, O__ :800
l°a-.--'n---A--------~
I
,400
4 'lk-t--I'JII'f!'-I:I--'-,,,
Fonte: Funceme·SMSjCopsjCélula de Vigilância Epidemiológica
Tendência
A incidênci~ de do.en~as, a. mor.talidade por causas ou qualquer
outro evento de lmportanCla epidemiológira, quando observados por
longo tempo, podem apresentar estabilidade, aumento ou diminuição
de s~as taxas, em função do fenômeno estudado ou do lapso de tempo
consld:r~do. Essa contingência sistemática da freqüência de doenças
ou de obl~os,. num período suficientemente longo de anos, é denomi.
n_a~atendência secul~r do ~vento. Assim, qualquer ocorrência epidemio-
~ogl~a sob observaçao tera necessariamente como atributo próprio e
mtnns.eco em relação à variável tempo uma determinada tendência que
a qualifica.
O~ estudos da tendência histórica de um dado fenÔmeno são em-
preendidos, no campo da epidemiologia, para avaliação das medidas
de. cont.rol~ ?as doenças ou para detecção de mudanças na estrutura
epiderniológira dos agravos considerados.
. . For_malmente, ~.!~ndência pode ser ex ressa elo coeficiente de
,.mclmaçao de uma reta, obt!da por regressão a partir das reqüências de
casos de doenças ou do numero de óbitos, na forma bruta ou traba-
lhada ..Os coeficientes d: inclinação positivos mostram tendência para
o creSCl~e?to e os negativos, para o declínio. ° coeficiente zero indica
a constancía do processo.
'I'{
""."
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. t
" ..: " .~~.;
contribuição da epidemiologia 349
Considerando o conjunto dos eventos epiderniológicos cuja ten-.
dência é descrita pela reta que melhor se ajuste, podemos abstrair daí
duas categorias gerais:
• Durante todo' o intervalo cronológico em que é feita a observa-
ção, os dados registrados mostram uma única tendência, ou, dizendo-
se de outra maneira, a tendência do processoé constante durante todo o
intervalo considerado .
• No decorrer de todo o intervalo cronológico delimitado para o
estudo, as freqüências registradas estão como a exigir, de período a perío-
do, retas de diferentes inclinações. Tal fato leva à conclusão de que o
processo estudado muda de tendência em certos momentos. A interpre-
tação a se dar, no caso, é a de que algum fator ou fatores causais ou pro-
tetores, contribuintes para a ocorrência considerada, sofreram mudanças
significativas passando a relacionar-se segundo um novo equilíbrio.
Nos gráficos seguintes procuramos ilustrar os três tipos de tendên-
cia acima aludidos: ~el, crescente e decrescente. Tomando-se como
exemplo os dados de leishmaniose tegumentar, constatamos que as
taxas de casos confirmados entre 1990 e 2003 (Gráfico 13) não excede-
ram o máximo de 23,9/100.000 ocorrido em 1995 e nem declinaram
além do mínimo de 13,6/100.000 ocorrido em 1998. Interpretamos
esse fato como uma tendência relativamente estável no progresso da
'doença, nesse intervalo de catorze anos.
Gráfico 13. Leishmaniose tegurnentar no Brasil. Tendência estável no período de 1990
a 2003,
30 r-------------------------------------------------,
25
20
15
10
5
o ~---------------------------- ~
1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 o 2 2003
Fonte: www.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006, c-,
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3 5 0 lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAmariazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAzélía rouquayrolzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Exemplo típico dezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAtendência crescentepode ser ilustrado com a he-
patite-C, cujas taxas de incidência, mesmo em uma série histórica tão
reduzida, passaram de 0,7/100.000 em 1996 para 4,1/100.000 em 2003.
Ao comparar as taxas no início e no final do período, segundo os da-
dos do Gráfico 14, é possível concluir que a hepatite-C é uma doença
progressivamente crescente no Brasil, chegando a atingir, no referido
período, cerca de cinco vezes mais a população sob risco.
Gráfico 14. Casos confirmados de hepatite·C no Brasil. Tendência no período de 1996
a 2003
Taxas por fOO.OOOhab.
4
2
Taxa -Tendência
0,7JIHGFEDCBA
~9~9~6----~97~----9-8------99--'-'----O-------------2----~2003
Fonte: www.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006.
De forma diversa ao que ocorre com a leishrnaniose tegurnentar,
doença não sujeita a imunização, citada anteriormente como exemplo
de um evento de tendência constante, as doenças imunopreveníveis
estão em franco declínio em todas as regiões do Brasil. Como caso exem-
plar de tendência decrescente, podemos citar o tétano neonatal, em
declínio desde a implementação do Plano Nacional de Imunização
(P~I). Em conclusão, à vista das taxas de incidência apresentadas no
Grafico 15, podemos afirmar que. o tétano neonatal tem uma tendên-
cia decrescente em vias de eliminação, rumo à erradicação.
I
I
l
I
I
contribuição da epiderntologta 351.
Gráfico 15. Incidência de tétano neonatal no Brasil. Tendência no período de 1990 a-
2003.
10
19
I
8 I
I
6 I
41
21
I
O I
1990 91
.,.:rendênda
Fonte: www.datasus.gov.br - acesso em fevereiro de 2006.
VARIÁVEI.S RELACIONADAS AO ESPAÇO
Espaço físico, ou simplesmente espaço, no sentido em que aqui é
. empregado, denota a totalidade das coisas materiais, vivas ou inanima-
das, de cuja associação a Terra, ou uma parte delimitada dela, é .forma-
da. Racionalmente, obedecendo a critérios gerais preestabelecidos, o
espaço pode ser organizado e subdividido em lugares delim.itados_ e
perfeitamente definidos. No entanto, deve s~r levado e~ c~nslderaçao
que o espaço físico, apesar de poder ser racionalmente fracionado :~
lugares que o integrem, cujos limites são cambiantes conforme o ente-
rio adotado, jamais deixará de ser uma totalidade abrangente. . .. _
Os diferentes critérios adotados para a organização e subdivisão
racionais do espaço constituem as variáveis de lugar.Estas podem ser
agrupadas em variáveis geopolíticas, variáveis político-administr~tiva~ e
variáveis geográficas. Estas últimas subdivididas em fatores amblenta.ls,
fatores populacionais e fatores demográficos. Acrescentem-se a varia-
ção urbano-rural e a variação local.
Variáveis geopolíticas
As enunciadas a seguir são algumas poucas das inúmeras variáveis
geopolíticas possíveis: paísesda América, países do terceiro mundo,
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3 5 2 lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAmaria zélia rouquayrolzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
países africanos. Quando o espaço é recortado segundo uma dessas
variáveis, tomada como variável independente, diz-se que o estudo do
evento epidemiológico é feito comparativamente.
Sob dois aspectos, são importantes os estudos comparativos de in-
cidência envolvendo nações. Os resultados dessas comparações tornam
viáveis as classificações com o ordenamento dos países, seja em função
da efetividade dos seus serviços de saúde, seja em função do nível de
adoecimento. As comparações internacionais prestam-se ao monito-
ramento do estado de saúde da nação em relação a padrões admitidos
como desejáveis e à avaliação do progresso relativo ocorrido entre na-
ções no controle das doenças e na melhoria da qualidade de vida.
Para a consecução de análises comparativas, podem ser tomados
países de um mesmo continente, países em igual nível de desenvolvi-
mento econômico, países com problemas sanitários semelhantes, ou ain-
da países de clima assemelhado. Podem ainda ser contrastados países
ricos de economia central com países pobres de economia periférica.
Os contrastes entre países podem encontrar explicações nas carac-
terísticas populacionais, nos condicionamentos geográficos, inclusive
climáticos, nos fatores ecológicos, na constituição genética e até mes-
mo no âmbito da cultura e dos costumes.
Instituições como a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a
Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) têm incentivado a
meJhoria do manejo e da qualidade dos dados, objetivandoa que se
venha dispor de comparações fidedignas sobre a incidência e a pre-
valência de doenças no âmbito internacional. O Ministério da Saúde e
a Opas vêm prestando todo o apoio ao "Centro Brasileiro de Classifi-
cação de Doenças" num esforço conjunto unindo a Faculdade de Saú-
de Pública da USP, a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) e a
Organização Mundial de Saúde (OMS) - 10.' Revisão da CIO, 1993.
Variáveis político-administrativas
Segundo ozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAAnuário Estatístico do Brasil (IBGE, 1991): "a organiza-
ção político-administrativa da República Federativa do Brasil com-
preende a União, o Distrito Federal, os Estados e os Municípios; todos
autônomos nos termos da Constituição Federal de 5 de outubro de
1988".
Atualmente, o território nacional está dividido em regiões agre-
gando estados lirnítrofes de clima, economia, salário e oportunidades
educacionais mais ou menos assemelhados. Além das Grandes RegiõeszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
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contribuição da epidemiologia 3 5 3
Norte Nordeste Sudeste Sul e Centro-Oeste, existem rJ;icrorregi6es
form;das pela a~regação de municípios segundo alguz:n critério funda-
mental. Dentre estas destacam-se as regiões metropolitanas.
Existem disparidades entre as unidades político-administraÜ~'as no
que tange às condições de saúde-doença das p~pulações, e tambem no
que diz respeito à fidedignidade das informaçoes de saúde. Co~para-
ções tanto regionais quanto municipais são necessárias e poderao. ex-
por as disparidades nos níveis de saúde, apresentar problemas localiza-
dos e, conseqüentemente, orientar a alocação de recursos para o co~t:o.le
de doenças e agravos. Tendo presentes as d~sparidades .~e mumClp~o
para município, de estado para estado, de região para regiao em relaçao
aos informes de saúde, é possível, exclusivamente para algumas doen-
ças cujos programas dispõem de dados razoáveis (aids, _por exemplo).
e não para outras, estabelecer-se criticamen~e compa:~çoes. de incidên-
cia entre as diferentes unidades administratIvas e daí mfenrem-se c~n-
clusões de algum valor científico e administrativo e proporem-se açoes
de saúde diferenciadas.
No Brasil, para efeito de alocação de recursos do SUS, já é uma
exigência legal que, no processo de análise técnica de programas e ~ro-
jetos de saúde, se leve em conta o perfil epiderniológico da pop~l~çao a
ser coberta. A partir deste fato, espera-se que o dado, a descnçao ~ a
análise epidemiológica passem a ser valorizados já na fase de planeja-
mento em saúde coletiva nos níveis municipal e estadual.
Variáveis geográficas
A proposição de um determinado fator geográfico isol~d,b. como
associado à geração de doença, nada mais é. do que um artIfICIO me-
todológico necessário. Trabalha-se a partir desta abstraçã.a para melhor
se ter ° controle das variáveis e acesso a hipóteses causais. Na verdade,
os chamados fatores geográficos são itens intelectualme~te .is~ladosde
seu contexto próprio os quais, na realidade do lugar, estao IOt~n:amen-
te associados compondo sistemas ecológicos. O sistema ecoJogIco e a
doença formam uma estrutura epidemiológica concreta q~e, p.or sua
vez se encontra associada sistemicamente à estrutura SOCIalvigente,
for:nando uma estrutura epidemiológico-social dotada de historicidade.
Ampliando o conceito de espaço proposto anteriormente, p.odemos
afirmar que espaço geográfico é uma determinada porção localizada na
superfície terrestre, constituída pelas rugosidades, ~guas correntes. e es-
tanques, solo, clima, fauna e flora, ocupada, modificada e organIzada
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"lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
354 maria zélia rouquayrolzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
por uma população socialmente estruturada, acrescida dos resultados
objetivos da intervenção do homem no decurso da história. No espaço
geográfico assim definido o ser humano encontra-se duplamente in-
serido. De certa maneira, o homem existe em um ambiente dotado de
propriedades morfológicas, físicas, químicas e biológicas próprias. Por
outro lado, é pertencente a uma população cujos hábitos, valores e
crenças condicionam, em parte, suas ações e cujas peculiaridades, des-
de as genéticas até as econômicas, fazem-no semelhante aos do seu
grupo, e diferente de outros indivíduos inseridos em outros contextos.
Desta análise decorre a proposição de duas séries de fatores geo-
gráficos presentes nos estudos epidemiológicos descritivos: os fatores
ambientais e os populacionais.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Fatores ambientais - Os elementos ambientais que se põem ao
observador constituem a paisagem. Assim, a .PJ.isagem nada mais é do_
que o reflexo do espaço. Seu aspecto, a um dado momento, é resultan-
.te da confluência de três contribuições essenciais:
.• dos condicionantes básicos físicos, químicos e geológicos, for-
madores de substrato abiótico.
.• da existência e dinamismo do componente biótico, formado
pela fauna e pela flora.
..• da atuação do homem em decorrência de suas necessidades so-
ciais e econômicas.
Os estudos epidemiológicos nos quais buscamos esclarecer a con-
tribuição dos fatores nosogênicos presentes na paisagem devem res-
ponder à questão:ZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAI te m que tipo de ambiente ocorre a doença ou o
agravo em estudo?" A resposta deve ser buscada em elementos da to-
pografia, hidrografia, composição química do solo, fatores climáti-
cos e componentes da fauna e da flora natiyos naturalmente presentes
e também exóticos, com especial destaque aos agentes potencialmente
infectantes, artificialmente introduzidos por migrantes, sejam huma-
nos, aves e outros animais migratórios.
Fatores populacionais - Uma população socialmente organizada
não é apenas a justaposição dos indivíduos que a formam, ao contrá-
rio, tem características próprias e propriedades de conjunto. Assim, a
ocorrência espacialmente localizada de doença coletiva pode estar as-
sociada a fatores populacionais, independentemente de seu vínculo
arnbiental. Fatores populacionais são aqueles ligados ao conjunto so-
cialmente organizado e