Anemia

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MÓDULO FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIA – P1 | Luíza Moura e Vitória Neves 
ANEMIA 
DEFINIÇÃO 
A anemia é uma condição muito comum, 
especialmente em determinadas faixas etárias, 
sendo um problema de saúde pública nos países 
em desenvolvimento. 
Raramente é uma doença por si só, sendo, quase 
sempre: 
 Consequência de alguma anormalidade 
genética ou adquirida. 
Os eritrócitos têm uma vida média de 100 a 120 
dias. 
Aproximadamente, 1 % da massa eritrocitária é 
produzida e destruída por dia. 
Os glóbulos vermelhos senis são retirados da 
circulação pelos macrófagos do ligado, do baço e 
da medula óssea. 
A anemia ocorre quando a massa de glóbulos 
vermelhos é insuficiente para oxigenar 
adequadamente os tecidos. 
→ A OMS define anemia como uma redução 
na concentração de hemoglobina. 
Definir níveis normais de hemoglobina não é 
fácil, porque cada indivíduo tem a quantidade de 
hemoglobina adequada à sua massa muscular ou 
ao tecido metabolicamente ativo. 
→ Mas, são necessários parâmetros para 
estudar populações e servir de referência 
na prática clínica. 
Parâmetros estabelecidos pela OMS: 
Grupo por faixa 
etária/gênero 
Hemoglobina (g/dL) 
6 meses a 5 anos < 11 
6 anos a 14 anos < 12 
Homem adulto < 13 
Mulher adulta pré-
menopausa 
Mulher adulta pós-
menopausa 
< 12 
< 13 
Gestantes < 11 
CLASSIFICAÇÕES 
Existem muitos modos de classificar as anemias, 
mas, provavelmente, a maneira mais útil para uma 
abordagem clinica eficiente é a associação da 
classificação fisiopatológica e da morfológica, 
porque elas são facilmente aplicáveis a partir dos 
dados do hemograma e da contagem de 
reticulócitos. 
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA 
1. Anemias por falta de produção ou 
hiporregenerativas. 
2. Anemias por excesso de destruição ou 
regenerativas. 
3. Anemias por perdas sanguíneas. 
ANEMIAS POR FALTA DE PRODUÇÃO 
OU HIPORREGENERATIVAS 
São caracterizadas por: 
→ Contagem absoluta de reticulócitos (% de 
reticulócitos x número de eritrócitos) < 
50.000/mm. 
São sempre decorrentes de produção deficiente 
de glóbulos vermelhos por: 
1. REDUÇÃO DO TECIDO 
HEMATOPOIÉTICO NORMAL 
(ACOMETIMENTO PRIMÁRIO OU 
SECUNDÁRIO DA MEDULA ÓSSEA) 
Aplasia ou hipoplasia medular 
São alterações caracterizadas pela redução do 
tecido hematopoiético com substituição por 
tecido gorduroso. 
Podem ser idiopáticas ou induzidas por agentes 
químicos, físicos, toxinas ou medicamentos. 
No quadro há anemia e graus variáveis de 
leucopenia e plaquetopenia porque, além dos 
precursores da série vermelha, estão 
comprometidos também as células tronco 
 
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hematopoiéticas que são as células progenitoras 
primitivas pluripotentes. 
Aplasia pura da série vermelha (APSV) 
A APSV pode ser considerada um subgrupo da 
aplasia medular, na qual o envolvimento é 
apenas da série eritrocíticas. 
As causas do acometimento da série eritrocíticas 
podem ser várias, desde doença autoimune 
(frequentemente associada à timoma), infecções 
virais, exposição a fármacos ou agentes tóxicos até 
uma anomalia congênita primária da stem cell 
(síndrome de Blackfan-Diamond) 
A forma adquirida pode ser aguda ou crônica. 
Aguda: 
→ É tipicamente associada à infecção pelo 
parvovífrus B 19, mas pode ser associada 
a outros agentes infecciosos, como o 
citomegalovírus, o HIV e os vírus das 
hepatites. 
→ Nos indivíduos com anemias hemolíticas 
crônicas e nos imunossuprimidos, a 
APSV associada à infecção por 
parvovífrus B 19 é grave. 
Crônica: 
→ Podem ocorrer em pacientes com doenças 
linfoproliferativas, timomas, doenças 
autoimunes ou LES. 
Síndrome mielodisplásica (SMD) 
As SMD são resultantes de um defeito clonal que 
afeta a stem cell medular. 
Se caracterizam por: 
→ Anemia refratária com pancitopenia no 
sangue periférico e maturação anormal 
(displasia) que pode acometer as 3 
linhagens celulares, geralmente com 
medula óssea hipercelular e um grau 
aumentado de apoptose intramedular. 
No sangue periférico, existe tipicamente: 
→ Macrocitose; 
→ Neutrófilos hipossegmentados e 
hipogranulares; e 
→ Plaquetas hipogranulares e de tamanhos 
variados. 
As SMD frequentemente evoluem para leucemia 
aguda, embora a morte possa ocorrer por 
insuficiência medular sem transformação 
leucêmica. 
Infiltrações da medula óssea por tumores 
hematológicos ou metastáticos e substituições do 
tecido hematopoiético por fibrose 
Tanto as infiltrações da medula óssea como a 
mielofibrose produzem um quadro de 
insuficiência medular e anemia por falta de 
produção. 
Essas alterações causam distúrbios na barreira 
medula/sangue com: 
→ Liberação de células imaturas da 
linhagem granulocítica e eritroblastos na 
circulação (quadro leucoeritroblástico); e 
→ Alteração morfológica dos eritrócitos, 
sendo a mais característica a presença de 
hemácias em lágrima (dacriócitos) no 
sangue periférico. 
2. FALTA DE FATORES ESTIMULANTES 
DA ERITROPOIESE (ERITROPOETINA) 
A eritropoetina (Epo) é secretada pelos rins em 
resposta à hipóxia, age nas células precursoras 
da medula óssea, estimulando a eritropoese. 
Na insuficiência renal, a produção de Epo 
diminui gradativamente e a anemia 
hiporregenerativa se instala. 
Geralmente, os níveis de Epo permanecem 
adequados até o índice de depuração da 
creatinina tornar-se < 30 mL/min. 
 
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3. FALTA DE ELEMENTOS ESSENCIAIS 
À ERITROPOESE (FERRO, VITAMINA 
B12 E ÁCIDO FÓLICO) 
Aproximadamente 200 bilhões de eritrócitos com 
mais ou menos 120 dias são degradados 
diariamente e substituídos por novas células 
produzidas na medula óssea em indivíduos 
adultos normais. 
Em condições de hemólise aumentada, a 
eritropoese é acelerada pela eritropoetina, com 
substituição de até 1 trilhão de eritrócitos por 
dia. 
A alta atividade proliferativa torna a eritropoese 
muito sensível às deficiências de nutrientes 
essenciais como: 
→ Ferro; 
→ Vitamina B 12; e o 
→ Ácido fólico. 
A!! As anemias carenciais são as anemias mais 
frequentemente encontradas na prática clínica, 
sobretudo a deficiência de ferro; 
O fenótipo da anemia associada à deficiência de 
cobalamina e de folatos é diferente da anemia 
por deficiência de ferro; 
→ Esta afeta primariamente a síntese de 
hemoglobina, levando a um fenótipo 
microcítico e hipocrômico. 
A deficiência de folato e/ou vitamina Bl2, em 
contraste, causa a formação de precursores 
eritroides microcíticos e megaloblásticos, devido 
à diminuição de síntese do DNA nos pró-
eritroblastos emdivisão. 
A deficiência de folato e/ou B 12 afeta todas as 
células que se dividem; 
→ Portanto, o restante da hematopoese 
também é acometido; e a 
→ Anemia megaloblástica se caracteriza 
por pancitopenia, macrocitose e presença 
de neutrófilos hipersegmentados no 
sangue periférico. 
4. ANEMIA DE DOENÇAS CRÔNICAS OU 
ANEMIA DA INFLAMAÇÃO 
Ocorre em associação com: 
→ Qualquer tipo de infecção (virai, 
bacteriana, parasitária e fúngica); 
→ Pacientes com câncer ou com doenças 
autoimunes (artrite reumatoide, LES e 
outras vasculites). 
 A inflamação crônica leva à anemia por 3 
mecanismos, interferência em: 
→ Metabolismo do ferro; 
→ Produção e nos receptores de Epo; e 
→ Nível dos precursores eritroides,  
produção de eritrócitos. 
Na anemia associada com doenças crônicas, o 
nível de ferro do macrófago está normal ou 
aumentado, mas o fluxo para o plasma e para os 
critroblastos da medula óssea está parcialmente 
bloqueado, devido à ação das ocitocinas 
inflamatórias. 
→ Assim, o ferro se acumula no macrófago, 
enquanto o nível plasmático cai e a 
medula óssea é privada de suprimentos 
adequados. 
A proliferação e a diferenciação dos precursores 
eritroides está diminuída e parece haver inibição 
do gene da Epo e dos receptoresde Epo, com 
diminuição da proliferação e aumento da 
apoptose eritroides. 
Apesar do mecanismo complexo, a anemia de 
doenças crônicas é, geralmente, leve a moderada, 
com concentração de hemoglobina raramente 
abaixo de 8 g/dL. 
ANEMIAS POR EXCESSO DE 
DESTRUIÇÃO OU REGENERATIVAS 
As anemias regenerativas são definidas como 
anemias com contagens elevadas de reticulócitos 
→ Reticulócitos > 100.000/ mm3 
 
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Essa condição é típica das anemias hemolíticas, 
mas pode ocorrer também após perdas agudas de 
sangue. 
Sob estimulação máxima, a medula óssea pode 
aumentar sua produção em 6 a 8 vezes. 
Com compensação medular ideal, a sobrevida 
dos glóbulos vermelhos na circulação pode 
encurtar para 15 a 20 dias, sem o 
desenvolvimento de anemia, mas com a presença 
de reticulócitos; 
→ Estado hemolítico compensado; 
Quando a taxa de destruição supera a 
capacidade de produção da medula óssea, 
instala-se o quadro de anemia hemolítica. 
A hemólise pode ocorrer predominantemente na 
circulação (intravascular) ou, na maioria das 
vezes, no interior dos macrófagos teci duais 
(extravascular). 
Laboratorialmente, as anemias hemolíticas se 
caracterizam por: 
→ Reticulocitose; 
→ Aumento da bilirrubina indireta; 
→ Aumento de desidrogenase lática (DHL); 
→ Redução de haptoglobina; e 
→ Alterações características no sangue 
periférico. 
Elas podem ser: 
→ Causadas por defeitos intrínsecos dos 
eritrócitos; ou 
→ Secundárias a agressões aos glóbulos 
vermelhos por agentes extrínsecos 
A!! A maioria dos defeitos intrínsecos é 
hereditária, com exceção da hemoglobinúria 
paroxística noturna, que é causada por um defeito 
intrínseco adquirido. 
1. ALTERAÇÕES INTRÍNSECAS DOS 
ERITRÓCITOS 
São anemias, geralmente hereditárias, que 
decorrem de anormalidades dos vários 
constituintes do glóbulo vermelho: 
→ Proteínas da membrana; 
→ Enzimas eritrocitárias; e 
→ Hemoglobina. 
A!! Uma exceção é a hemoglobinúria paroxística 
noturna, causada por um defeito adquirido. 
Anemias hereditárias por defeitos da membrana 
eritrocitária 
As doenças hereditárias causadas por defeitos da 
membrana eritrocitária compreendem a 
esferocitose hereditária, a eliptocitose 
hereditária e a estomatocitose com suas 
variantes: 
→ hiper-hidratada (hidrocitose); e 
→ Desidratada (xerocitose). 
a) Esferocitose hereditária 
A doença mais frequente desse grupo é a 
esferocitose hereditária, que é uma doença 
familiar caracterizada por: 
→ Anemia; 
→ Icterícia intermitente; 
→ Esplenomegalia; e 
→ Resposta favorável a esplenectomia. 
A forma de herança é autossômica dominante em 
75% dos casos. 
A anemia pode estar presente ou não; mas 
reticulocitose ocorre sempre, refletindo hemólise 
e tentativa de compensação medular. 
No esfregaço de sangue periférico, a presença de 
esferócitos é característica da doença, embora 
não seja patognomônico. 
b) Eliptocitose hereditária 
A eliptocitose hereditária compreende um grupo 
de doenças hereditárias no qual a morfologia das 
hemácias no sangue periférico é o principal 
elemento para a avaliação diagnóstica e da 
gravidade do quadro. 
 
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A estomatocitose hereditária compreende uma 
série de doenças raras do eritrócito, 
caracterizadas por anormalidades nos 
mecanismos de regulação do volume celular. 
Dependendo do tipo de defeito, as células podem 
ser: 
→ Hiper-hidratadas (hidrocitose 
hereditária); ou 
→ Desidratadas (xerocitose hereditária). 
Os pacientes apresentam: 
→ Anemia hemolítica leve a moderada; 
→ Reticulocitose; 
→ Macrocitose; e 
→ Estomatócitos no sangue periférico. 
Eritroenzimopatias 
As principais eritroenzimopatias de interesse 
clinico são: 
→ Deficiências de glicose-6-fosfato 
desidrogenase (G6PD) e de 
piruvatoquinase (PK). 
a) Deficiência de G6PD 
A G6PD protege a célula contra a ação de 
substâncias oxidantes. 
A deficiência de G6PD leva a redução desse 
mecanismo protetor, assim, a hemoglobina pode 
se tomar oxidada e se desnaturar, formando 
corpúsculos de Heinz; 
Esses corpúsculos lesam a membrana 
eritrocitária, causando: 
→ Retirada precoce das hemácias da 
circulação pelo baço; e 
→ Deficiência enzimática mais comum, a 
herança é ligada ao cromossomo X. 
A maioria dos pacientes são assintomáticos, 
apresentando hemólise apenas durante a 
exposição a agentes oxidantes, em geral 
medicamentos. 
 
b) Deficiência de PK 
É a segunda deficiência mais comum, embora 
pouco frequente. 
A PK é uma enzima do ciclo da glicólise 
Na deficiência de PK, menos energia é formada, 
encurtando a vida média das hemácias, com 
consequente anemia hemolítica. 
Não existem alterações morfológicas 
eritrocitárias especificas na deficiência de PK e os 
pacientes apresentam quadro clinico de 
intensidades variáveis. 
Defeitos da hemoglobina 
As doenças da hemoglobina podem ser causadas 
por defeitos estruturais ou de síntese de uma ou 
mais cadeias globínicas. 
a) Anemia falciforme 
É a hemoglobinopatia mais frequente em nosso 
meio. 
Ela é causada por uma mutação no gene da cadeia 
globínicas beta, que leva à substituição, na 6º 
posição, de ácido glutâmico por valina, com: 
→ Produção de hemoglobina S em vez de 
hemoglobina A. 
O estado homozigoto para essa mutação (HbSS) 
corresponde à anemia falciforme. 
Essa substituição (de ácido glutâmico por vali na) 
causa alterações na solubilidade das moléculas 
de hemoglobina no estado desoxigenado, levando 
à sua polimerização e organização em longos 
filamentos, com: 
→ Lesão da membrana celular; e 
→ Destruição precoce das hemácias. 
Além da hemólise, existe o fenómeno vaso-
oclusivo, de fisiopatologia extremamente 
complexa, que é a marca registrada da doença e 
responsável por grande parte da morbidade e da 
mortalidade. 
 
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Os principais locais acometidos pelo fenómeno 
vaso-oclusivo são: 
→ Medula óssea; 
→ Baço, que perde precocemente a função; 
→ Rins; 
→ SNC; e 
→ Pulmões. 
Os eritrócitos falciformes são facilmente 
visualizados no esfregaço de sangue periférico. 
 
Os defeitos de síntese das cadeias globínicas 
causam as talassemias, que são denominadas de 
acordo com a cadeia que está ausente ou 
diminuída: 
→ Alfa-talassemia, quando há diminuição de 
síntese de cadeia alfa; 
→ Beta-talassemia, quando há redução de 
síntese de cadeia beta; e assim por diante. 
As talassemias são causadas por diversas 
alterações gênicas, e não por uma mutação em 
um ponto determinado de uma das cadeias 
globínicas, como nas hemoglobinopatias 
A intensidade do quadro clinico depende do 
grau de deficiência da cadeia acometida, 
variando com formas: 
→ Muito graves, chamadas de major; até 
→ Praticamente assintomáticas (minor); e 
→ Totalmente assintomáticas (silenciosas). 
Os eritrócitos hipocrômicos e microcíticos, assim 
como precursores eritroides (eritroblastos), são 
achados característicos do esfregaço de sangue 
periférico de pacientes com talassemia. 
Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) 
A HPN é uma doença clonal, adquirida, da célula 
tronco hematopoiética, que se caracteriza por: 
→ Hemólise intravascular; 
→ Tendência à trombose; e 
→ Graus variáveis de insuficiência medular. 
É causada por uma mutação no gene PIG-A 
(fosfatidil inositol glican classe A), localizado no 
cromossomo X, que leva à ausência ou 
diminuição de GPI (glicosilfosfatidilinositol); 
→ Composto que ancora diferentes 
moléculas na superfície celular. 
Entre as moléculas ancoradas estão as 
responsáveis por inibir a ativação do 
complemento (CDSS e CDS9), que protegem as 
células da lise complemento-induzida. 
Na ausência de GPI, o complemento ativado não 
é inibido, havendo e: 
→ Formação do complexode ataque à 
membrana; e 
→ Lise celular. 
2. AGRESSÃO DOS ERITRÓCITOS POR 
FATORES EXTRÍNSECOS 
Os eritrócitos normais podem ser afetados por 
fatores extrínsecos, como exposição a: 
→ Venenos e toxinas; 
→ Parasitas; 
→ Agentes infecciosos; 
→ Agentes físicos; 
→ Traumas mecânicos; 
→ Hipofosfatemia; 
→ Certos medicamentos; 
→ Anticorpos. 
Síndrome de fragmentação eritrocitária 
As síndromes de fragmentação eritrocitária 
podem ser devido as anormalidades do coração e 
grandes vasos ou de pequenos vasos (anemias 
hemolíticas microangiopáticas). 
Caracterizam-se por: 
→ Sinais de hemólise intravascular ( DHL, 
hemoglobinemia,  de haptoglobina e 
hemoglobinúria); e 
→ Presença de eritrócitos fragmentados 
(esquizócitos) no sangue periférico. 
 
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As anormalidades do coração e grandes vasos 
incluem: 
→ Próteses valvares; 
→ Valvoplastias; 
→ Ruptura de cordas tendíneas; 
→ Enxertos intracardíacos; e 
→ Doença valvar não operada (mais 
frequentemente estenose aórtica). 
Nesses casos, o tratamento da doença de base 
leva ao desaparecimento da anemia. 
As anemias hemolíticas microangiopáticas 
associam-se a várias doenças, como: 
→ Púrpura trombocitopênica trombótica 
(PTT) e síndrome hemolítico-urêmica; 
→ Carcinomas disseminados; 
→ Complicações da gravidez/puerpério 
→ Hipertensão maligna; 
→ Coagulação intravascular disseminada; 
→ Infecções; 
→ Doenças imunes e hemangiomas gigantes 
(doença de Kasabach Merritt). 
a) Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) 
Talvez a maior dificuldade diagnóstica seja 
relacionada à PTT, que é uma doença grave, 
potencialmente fatal, caracterizada por: 
→ Plaquetopenia; 
→ Anemia hemolítica microangiopática; 
→ Alterações neurológicas; 
→ Febre; e 
→ Alterações renais (eventualmente). 
É causada pela falha em degradar multímeros de 
fator de VWB de altíssimo peso molecular, com 
formação de trombos plaquetários. 
Anemias hemolíticas imunológicas 
As anemias hemolíticas imunológicas são 
causadas por anticorpos contra os eritrócitos que 
podem ser: 
→ Autoanticorpos; ou 
→ Aloanticorpos. 
a) Autoanticorpos 
Causam as anemias hemolíticas autoimunes 
(AHAI) que podem ocorrer como: 
→ Doenças primárias; ou 
→ Doenças secundárias ao/a: uso de 
determinados medicamentos, doenças 
autoimunes ou neoplásicas (mais 
comumente leucemia linfoide crónica e 
linfomas bem diferenciados). 
b) Aloanticorpos 
São dirigidos contra hemácias que não são 
próprias do paciente e podem ocorrer: 
→ Na gravidez (passagem de sangue fetal 
para a circulação materna); 
→ Após transfusão de sangue incompatível; 
e 
→ Após transplante de órgãos. 
 
O teste da antiglobulina (teste de Coombs) é o 
teste-chave para distinguir anemias hemolíticas 
imunológicas das anemias hemolítícas de outras 
etiologias. 
→ Ele fornece ainda algumas informações 
sobre a natureza (IgG, IgM) e a 
sensibilidade térmica do anticorpo (frio 
ou quente). 
Teste de Coombs direto: revela a presença de 
anticorpos ligados à hemácia; 
Teste de Coombs indireto: revela a presença de 
anticorpos no soro. 
A!! Nas anemias hemolíticas autoimunes, os 
anticorpos estão ligados às hemácias do paciente, 
portanto será positivo o teste de Coombs direto. 
 
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ANEMIAS POR PERDAS SANUÍNEAS 
São decorrentes de perdas agudas ou crônicas de 
sangue. 
a) Perdas agudas 
As perdas agudas (anemias pós-hemorrágicas) 
podem representar uma situação de emergência e 
são compensadas pela medula óssea normal, 
desde que os estoques de ferro estejam 
preservados. 
Os sintomas dependem da intensidade da perda. 
Perdas agudas de 500 a 1.000 mL (10 a 20% do 
volume sanguíneo) podem ser assintomáticas ou 
pouco sintomáticas em indivíduos sem doenças 
associadas. 
b) Perdas crônicas 
As perdas crônicas causam espoliação de ferro e, 
consequentemente, anemia por falta de produção 
(anemia ferropênica). 
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA 
A classificação morfológica baseia-se nos índices 
hematimétricos, que atualmente são 
determinados por contadores eletrônicos de 
células. 
Assim, juntamente com as determinações da 
concentração de hemoglobina, do número de 
hemácias e do hematócrito, são fornecidos 
também: 
→ Volume corpuscular médio (VCM); 
→ Hemoglobina corpuscular média (HCM); 
→ Concentração de hemoglobina 
corpuscular média (CHCM); e 
→ Red cell distribuition widthi (RDW). 
O RDW é um índice que reflete o grau de 
anisocitose, que é a variação de tamanho dos 
eritrócitos. 
Embora não seja utilizado para a classificação das 
anemias, é importante ressaltar que, nas anemias 
adquiridas, ele se altera antes do VCM; 
→ Quando começam a coexistir células de 
tamanho maior ou menor com as de 
tamanho normal e o número delas ainda 
não é suficiente para alterar a média e 
refletir-se no VCM. 
De acordo com o VCM (medido em fentolitros - 
fl), as anemias podem ser classificadas do ponto 
de vista morfológico, conforn1e segue: 
→ Microcíticas (VCM < 80 fl); 
→ Macrocíticas (VCM > 100 fl); 
→ Normocíticas (VCM 80 a 100 fl). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As manifestações clínicas da anemia são 
variáveis e dependem da etiologia, da gravidade, 
da velocidade de instalação, das eventuais 
comorbidades e dos mecanismos 
compensatórios que o paciente foi capaz de 
mobilizar. 
As queixas mais comumente observadas são: 
→ Astenia; 
→ Dispneia e 
→ Palpitações (principalmente aos esforços, 
que se acentuam à medida que a anemia se 
intensifica). 
Também são relativamente comuns queixas de: 
→ Tontura; 
→ Cefaleia; 
→ Zumbidos; 
→ Claudicação intermitente; e 
→ Angina pectoris nos pacientes com doença 
arterial aterosclerótica. 
EXAME FÍSICO 
Ao exame físico, o paciente, em geral encontra- se 
pálido. 
Pode-se ainda observar hipotrofia das papilas da 
língua anemias ferropriva e megaloblástica), 
edema maleolar, entre outros sinais. 
 
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A icterícia e a esplenomegalia são sinais 
sugestivos de anemia hemolítica ou de anemia 
megaloblástica. 
Outros achados podem sugerir síndromes de 
falência ou infiltração da medula óssea (MO), 
como a presença de petéquias e a febre. 
MICROCÍTICA 
1. ANEMIA FERROPRIVA 
A maioria dos casos de AF decorre de perda 
aumentada de sangue ou da demanda 
aumentada por ferro, observada: 
→ Na infância, especialmente nos lactentes 
prematuros; 
→ Na adolescência; e 
→ Na gestação. 
Nos adultos, presume-se que a AF decorra de 
perda de sangue, especialmente na menstruação. 
Nos homens e nas mulheres após a menopausa, é 
recomendável investigar sangramento por TGI, 
que pode ser oculto e assintomático. 
A deficiência de ferro representa a causa mais 
comum de anemia. 
Causas de AF muito observadas nas duas últimas 
décadas são o uso prolongado de inibidores da 
bomba de prótons e a cirurgia bariátrica, que 
podem acarretar má absorção do ferro. 
Não é comum a deficiência por falta de ingestão 
desse metal, exceto em crianças em regime 
alimentar restrito ao leite por períodos 
prolongados, pois o leite é relativamente pobre em 
ferro. 
Em resumo, a AF é sempre decorrente de uma 
condição clínica subjacente, que deve ser 
investigada. 
 
O quadro clínico já foi descrito acima e, em 
essência, não difere do de outros tipos de anemia, 
com a exceção da perversão do apetite. 
Diagnóstico 
Característica morfológica: anemia microcítica e 
hipocrômica. 
Ferritina < 10 ng% 
Ferro sérico: pode estra normal ou diminuído (< 
30mcg%); baixo estoque 
Transferrina: costuma estra aumentada; o que 
resulta em saturação reduzida da transferrina (< 
15%) 
Capacidade de ligação ao ferro (TBIC) alta. 
Profilaxia (gestação) 
É feita com ferro oral, durante a gestação e a 
lactação, emantida por 3 a 6 meses após a 
recuperação dos níveis hematimétricos; 
Tem por finalidade de manter reserva mínima de 
ferro: 300mg/dia de sulfato ferroso (60mg de ferro 
elementar). 
Tratamento 
O tratamento padrão é a suplementação de sal de 
ferro por VO, na dose de 50-200 mg/dia de ferro 
elementar (o ferro elementar corresponde a 20% 
da massa do sulfato ferroso) para adultos. 
 
MÓDULO FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIA – P1 | Luíza Moura e Vitória Neves 
Em caso de intolerância ao sal de ferro oral ou 
por suposta ou confirmada má absorção, pode-se 
administrar ferro por via parenteral (sacarato de 
hidróxido férrico ou carboximaltose férrica). 
A suplementação de ferro deve ser feita até a 
normalização da: 
→ Concentração de Hb; 
→ Reservas de ferro (ferritina) 
A transfusão de hemácias deverá ser reservada 
para pacientes com sintomas que denotam grave 
hipóxia tecidual. 
2. TALASSEMIA MINOR 
É doença hereditária resultante de um defeito 
genético na síntese de uma ou mais cadeias 
globínicas da hemoglobina. 
Há dois principais tipos de talassemia - alfa e beta 
– que podem se manifestar como: 
→ Minor (ou traço talassêmico); 
→ Intermédia; ou 
→ Major. 
Essa condição não costuma acarretar queixas. 
Diagnóstico 
Característica morfológica: anemia microcítica e 
hipocrômica acentuada, desproporcionais ao grau 
de anemia, que é leve, por causa da elevada 
concentração de hemácias, às vezes, acima da 
faixa da normalidade 
Ferritina: níveis elevados > 10 ng/mL, com 
saturação normal ou pouco elevada da transferrina 
A medida do grau de anisocitose (RDW, do inglês 
red cell distribution width) em geral mostra valores 
dentro ou próximos da normalidade. 
Tratamento 
O tratamento varia de: 
→ Simples observação e acompanhamento, 
nas formas mais brandas (alfa talassemia 
ou beta talassemia minor); até 
→ Transfusões sanguíneas frequentes e 
esplenectomia, nas formas mais severas 
(beta talassemia major). 
Condutas gerais: 
→ Controlar a infecção urinária. 
→ Prescrever ácido fólico: 5mg/dia, VO. 
→ Não administrar suplementos 
ferruginosos. 
→ Não prescrever drogas oxidativas como 
as sulfas. 
As pacientes com talassemia devem ser 
encaminhadas para aconselhamento genético. 
NORMOCÍTICA 
1. ANEMIA FALCIFORME 
 Ocorre por mutação que substitui o ácido 
glutâmico por valina na posição 6 da cadeia ß da 
globina. 
A hemácia com a globina mutante quando 
desoxigenada torna a clássica forma de foice, 
perdendo a flexibilidade necessária para 
atravessar os pequenos capilares. 
Os heterozigotos para a mutação apresentam uma 
entidade benigna (traço falciforme), sem 
ocorrência de anemia ou obstrução vascular. 
Diagnóstico 
 Anemia crônica, crises de dor osteoarticular, 
icterícia e história familiar frequentemente 
positiva. 
O diagnóstico é feito pela eletroforese de 
hemoglobina que detecta a presença da 
hemoglobina mutante (Hemoglobina S). 
Conduta 
 Investigar infecção urinária. 
Suplementar ácido fólico: 5mg/dia, VO; 
→ Ferro é contraindicado. 
Transfusões com concentrado de hemácias 
lavadas nos casos de hemoglobina < 7g%. 
 
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Evitar a ocorrência de fatores que precipitam a 
crise falcêmica, como: 
→ Desidratação; 
→ Acidose; 
→ Hipotensão arterial; 
→ Hipoxemia; e 
→ Infecção. 
A indicação de operação cesariana está 
condicionada a fatores obstétricos. 
As pacientes com anemia falciforme devem ser 
encaminhadas para aconselhamento genético. 
Crise falcêmica 
→ Internação e hidratação. 
→ Transfusão de concentrado de hemácias 
(objetivo:  % de HbS para < 40% e a 
Hb para 10g/dl) 
→ Sedação e analgesia com 50mg IM de 
Meperidina, se necessário. 
→ Investigar possíveis focos de infecção. 
1. ANEMIA DE DOENÇA 
INFLAMATÓRIA CRÔNICA 
A segunda mais prevalente nos pacientes com 
anemia e a primeira em pacientes internados ou 
com doença crônica. 
Ocorre em doenças que causam ativação imune e 
inflamação, tais como: 
→ Infecção crônica; 
→ Doenças autoimunes; e 
→ Câncer. 
 
Os sintomas e sinais são similares aos das outras 
anemias, entretanto, é comum haver no quadro 
clínico características específicas da doença de 
base, por exemplo: 
→ Artrite (artrite reumatoide); 
→ Linfadenomegalia (linfoma, tuberculose), 
etc. 
Diagnóstico 
O diagnóstico da ADI às vezes é dificultado por: 
→ Sua concomitância com a deficiência de 
ferro, ou de outro nutriente, com a 
hemorragia; 
→ Fenômeno inflamatório não ser evidente. 
Laboratorialmente, a anemia da ADI se caracteriza 
por ser: 
→ Leve a moderada (Hb ≥ 8,5-9,0 g/dL); 
→ Normocítica (VCM: 80-100 fL) 
→ Normocrômica. 
Observam-se ainda: 
→ Hipoferremia; 
→ Hipotransferrinemia (saturação da 
transferrina < 20%); e 
→ Hiperferritinemia (a ferritina é proteína de 
fase aguda, de modo que seus níveis séricos 
aumentam na inflamação) 
Além disso, observam-se com frequência: 
→  da velocidade de hemossedimentação 
dos níveis séricos da proteína C reativa e 
do fibrinogênio; e 
→  policlonal das gamaglobulinas. 
É importante investigar a causa da anemia, que 
pode não ser evidente. Recomenda- se avaliar: 
→ Funções renal, hepática e tireoidiana (o 
hipotireoidismo é causa de anemia leve a 
moderada); e 
→ Dosar a vitamina D, que exerce regulação 
negativa sobre a produção de hepcidina, 
(indivíduos com hipovitaminose D podem 
apresentar anemia, em geral de leve 
intensidade). 
 
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Tratamento 
Tratamento da doença de base. 
O tratamento de suporte pode ser realizado com 
reposição de eritropoetina para os casos onde há 
deficiência e administração de ferro por via 
parenteral. 
A transfusão de concentrados de hemácias 
deverá ser reservada para os pacientes 
sintomáticos. 
MACROCÍTICA 
1. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
Pode ser causada por deficiência de vitamina B12 
ou ácido fólico, que ocorre por: 
→ Baixa ingesta (deficiência de folato); ou 
→ Impacto na absorção, como é o caso da 
anemia perniciosa (deficiência de 
vitamina B12). 
Diagnóstico 
Neutrófilos plurissegmentados no sangue 
periférico. 
A deficiência de vitamina B12 pode cursar com 
pancitopenia. 
A investigação inicia-se pela dosagem de ácido 
fólico e vitamina B12. 
As dosagens séricas de ácido metilmalônico e 
homocisteina são usadas para confirmação 
diagnóstica. 
Profilaxia 
Reposição rotineira de ácido fólico, 5 mg/ dia, 
VO. 
Conduta 
Investigar as principais causas da deficiência de 
ácido fólico: nutricional, má absorção intestinal e 
uso de anticonvulsivantes, pirimetamina, 
trimetropim e álcool. 
 
Tratamento 
→ Ácido fólico VO, 5 mg/dia; e/ou 
→ Vitamina B12, IM. 
2. ANEMIAS APLÁSTICA (AA) OU 
APLASIA DA MEDULAÓSSEA 
É uma doença rara, e uma das mais frequentes 
síndromes de falência medular, caracterizada por: 
→ Pancitopenia moderada a grave no 
sangue periférico; e 
→ Hipocelularidade acentuada na medula 
óssea. 
Diagnóstico 
O seu diagnóstico não é fácil, por isso deve ser de 
exclusão, tendo em vista que várias outras causas 
de pancitopenia podem apresentar quadro 
clínico semelhante ao de aplasia. 
É uma doença desencadeada por causas 
congênitas ou adquiridas. 
Adquiridas 
A maioria dos pacientes apresentam essa forma. 
Principais causas: 
→ Uso de medicamentos; 
→ Infecções ativas; 
→ Neoplasias hematológicas; 
→ Invasão medular por neoplasias não 
hematológicas; 
→ Doenças sistêmicas (como as 
colagenoses); e 
→ Exposição à radiação e a agentes 
químicos. 
Postula-se que a AA ocorra devido a uma 
agressão à célula tronco hematopoiética 
pluripotente, acarretando sua diminuição em 
número ou até sua ausência na medula óssea. 
A doença pode se manifestar de diferentes 
formas e intensidades, desde falência medular 
fulminante até apresentação indolente mantida 
sob observaçãoclínica e suporte transfusional 
individualizado. 
 
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A aplasia geralmente decorre de quadros 
infecciosos recorrentes, por vezes graves pela: 
→ Neutropenia; 
→ Sangramentos cutaneomucosos 
secundários à trombocitopenia; e 
→ Astenia devido à síndrome anêmica 
Congênitas 
Formas constitucionais: 
→ Disceratose congênita; 
→ Anemia de Fanconi; 
→ Síndrome de Shwachman-Diamond; 
→ Trombocitopenia amegacariocítica. 
Estas formas são tratadas com medidas de 
suporte ou transplante alogênico de medula 
óssea. 
Quando a aplasia aparece como uma manifestação 
idiossincrática, a utilização de 
imunossoupressores pode ser benéfica. 
Diagnóstico 
Pancitopenia no sangue periférico: 
→ Hemoglobina < 10 g/dl; 
→ Plaquetas < 50.000/mm3; e 
→ Neutrófilos < 1.500/mm3; 
Baixa contagem de reticulócitos (abaixo do limite 
considerado normal pelo método). 
Medula óssea hipocelular à biópsia, com 
diminuição de todos os elementos 
hematopoiéticos e seus precursores, na ausência 
de células estranhas à medula óssea, fibrose ou 
hematofagocitose. 
As análises citogenética e imunofenotípica 
complementares podem auxiliar na 
diferenciação diagnóstica, porém isoladamente 
não devem ser utilizadas como ferramenta 
diagnóstica. 
A!! Cabe lembrar que diversas outras doenças 
não hematológicas podem simular um quadro de 
aplasia, como infecções virais e bacterianas 
(hepatites, micobactérias), déficits vitamínicos 
(vitamina B12 e ácido fólico), doenças 
reumatológicas (LES, artrite reumatoide) e 
neoplasias sólidas com invasão medular. 
Classificação 
Moderada: 
→ Medula óssea com menos de 30% de 
celularidade e presença de pelo menos 
citopenia em duas séries (hemoglobina < 
10 g/dl, plaquetas < 50.000/mm3 ou 
neutrófilos < 1.500/mm3); e 
→ Com ausência de pancitopenia grave 
(definida pela presença de no mínimo 2 dos 
3 seguintes critérios: contagens de 
reticulócitos < 20.000/mm3, neutrometria < 
500/mm3 e plaquetometria < 20.000/mm3); 
Grave: 
→ Medula óssea com menos de 25% de 
celularidade, ou com menos de 50% de 
celularidade e em que menos de 30% das 
células são precursores hematopoiéticos; 
e 
→ Presença de no mínimo 2 dos 3 critérios: 
contagens de reticulócitos < 20.000/mm3, 
neutrometria < 500/mm3 e plaquetometria < 
20.000/mm3. 
Muito grave: 
→ O número de neutrófilos < 200/mm3. 
A!! A classificação da gravidade da doença 
auxilia na indicação do tratamento mais 
adequado a ser instituído. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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