SAAF/SAF (Síndrome Antifosfolípide/do Anticorpo Antifosfolipídeo)

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Módulo 1 • Conferência 02 • Dra. Mariana Silvestre Natália 
Alves P7 
Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF) 
CASO CLÍNICO 
 G.M.S, 55 anos, com história prévia de anemia de longa data, deu entrada na emergência com queixa de 
cefaleia intensa holocraniana acompanhada de dormência em braço e perna esquerdas. Nega hipertensão 
ou DM. 
 Queixa-se de dor em MID há alguns anos, que impossibilita longas caminhadas. 
 Relata 14 gestações com 8 perdas gestacionais. 
 Realizada investigação, sendo identificada anemia normocítica e normocrômica, com cinética do ferro 
normal, DHL elevado e bilirrubina indireta discretamente elevada. 
 Durante internamento evoluiu com edema assimétrico em MMII. 
 
INTRODUÇÃO 
 É uma doença multissistêmica autoimune caracterizada por eventos tromboembólicos arteriais, venosos 
ou de pequenos vasos e/ou morbidade na gravidez na presença de anticorpos antifosfolípides persistentes. 
 Ocorre como uma condição primária ou no contexto de uma doença autoimune sistêmica subjacente, 
particularmente, LES. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Quase 9% das pacientes com perda gestacional, 14% AVC, 11% infarto do miocárdio (MI) e 10% TVP. 
 EUA: 50.000 perdas gestacional, 110.000 AVC, 30.000 TVP anualmente. 
 EUA/Itália: prevalência de 17-50 pacientes por 100.000. 
TERMINOLOGIA 
 SAF trombótica: pacientes com diagnóstico com base em trombose venosa ou arterial e critérios 
laboratoriais persistentes. 
 SAF obstétrico: pacientes com diagnóstico com base em uma morbidade de gravidez definidora de SAF 
(incluindo morte fetal após 10 semanas de gestação, nascimento prematuro devido a pré-eclâmpsia grave 
ou insuficiência placentária, ou múltiplas perdas embrionárias [antes de 10 semanas de gestação]) e 
critérios laboratoriais persistentes. 
SAF PRIMÁRIA X SAF E LES 
 50% tem doença autoimune sistêmica concomitante. 
 O LES é a doença mais comumente associada à SAF, que está presente em ≅ 35% dos casos. 
 Pacientes com SAF associada ao LES são mais propensos a ter artrite, livedo reticular, doença valvar 
cardíaca, trombocitopenia e leucopenia do que pacientes com APS primária, além do que as frequências 
de trombose arterial, trombose venosa e perda fetal são maiores em pacientes com SAF e LES. 
 Frequência da evolução da SAF para LES ou doença ≅ ao LES: 0% em 5 anos, 4% em 6,5 anos, 13-23% em 9 
anos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Características marcantes: trombose venosa, arterial e/ou de pequenos vasos, bem como complicações 
específicas da gravidez. 
 TVP, Trombocitopenia, Livedo reticularis, AVC, Tromboflebite superficial, Embolia pulmonar, Perda fetal, 
Ataque isquêmico transitório. 
 Outras: doença valvar cardíaca, hipertensão pulmonar, úlceras cutâneas e insuficiência adrenal devido a 
infarto hemorrágico e déficits cognitivos. 
 "Síndrome antifosfolipídica catastrófica": falha de múltiplos órgãos devido a tromboses de pequenos 
vasos. 
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EVENTOS TROMBÓTICOS 
 Venosos > arteriais. 
 O risco é aumentado em indivíduos com testes positivos para atividade anticoagulante lúpico ou com níveis 
médios ou altos de anticorpos anticardiolipina. 
 O risco de trombose recorrente ou tromboembolismo mais aumentado naqueles com positividade para 
três ("positividade tripla": anti-fosfolipídio, anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína-I) após testes 
repetidos. 
 Trombose venosa: veias profundas das extremidades inferiores, menos comuns incluem os seios pélvico, 
renal, pulmonar, hepático, portal, axilar, subclávio, ocular e cerebral, bem como a veia cava inferior. 
 Trombose arterial: 
• Vasculatura cerebral, geralmente na forma de AVC ou AIT. 
• Oclusões nas artérias retinianas, coronárias, renais e mesentéricas também podem ocorrer. 
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
 Trombocitopenia; 
 Anemia hemolítica autoimune, especialmente se houver trombose generalizada; 
 Sd. microangiopáticas trombóticas: púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome urêmica 
hemolítica (SHU). 
ALTERAÇÕES PULMONARES 
 Doença tromboembólica pulmonar; 
 Hipertensão pulmonar tromboembólica e não tromboembólica (hipertensão arterial pulmonar); 
 Trombose arterial pulmonar; 
 Microtrombose pulmonar; 
 Sd. do desconforto respiratório agudo; 
 Hemorragia alveolar difusa. 
ALTERAÇÕES CARDÍACAS 
 Alterações valvares: espessamento valvar e nódulos valvares (também chamados de vegetações não 
bacterianas ou endocardite de Libman-Sacks). 
 Valva mitral > valva aórtica. 
 Lesões valvares, especialmente nódulos aórticos, estão altamente associadas ao risco de AVC. 
 Risco aumentado de desenvolver doença arterial coronariana: por tromboembolismo coronário, 
aterosclerose acelerada levando a uma ruptura da placa ou trombose microvascular com um leito vascular 
coronário normal. 
 Endocardite verrucosa de Libman-Sacks: 
• Endocardite verrucosa com vegetações valvares (setas) em um período de 52 anos idosa com LES que 
morreu de pneumonia e pneumonite intersticial crônica. 
• As vegetações não tinham sido observadas por ecocardiografia, embora um sopro cardíaco tenha sido 
ouvido por ausculta. 
• Um AVC também foi encontrado em autópsia. 
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ALTERAÇÕES CUTÂNEAS 
 Hemorragias estilhaçadas, livedo reticularis e racemosa, necrose cutânea e infarto, gangrena digital, 
ulcerações cutâneas, lesões semelhantes a vasculite (nódulos "pseudovasculíticos", máculas). 
 Uma perda de tecido elástico normal conhecida como anetoderma, que se apresenta como áreas 
localizadas de pele enrugada ou flácida. 
 Livedo racemosa: padrão semelhante a uma rede violácea na pele com círculos irregulares e/ou quebrados; 
 Livedo reticularis: é caracterizado por círculos contínuos. 
 
Paciente com lúpus e anticorpos antifosfolipídeos com livedo reticularis (manifestado por um padrão reticular 
cianótico-avermelhado da pele) que resultou na formação de úlceras (setas). 
 
 
Múltiplas lesões circunscritas e enrugadas estão presentes no tórax. 
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MANIFESTAÇÕES RENAIS 
 Hemorragias estilhaçadas, livedo reticularis e racemosa, necrose cutânea. 
 Minoria de pacientes com SAF primária. 
 Afeta: capilares glomerulares e outros vasos renais; e tanto artérias, quanto veias de todos os tamanhos. 
 Pode ser silenciosa ou produzir insuficiência renal aguda ou crônica com proteinúria e hipertensão. 
ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
 Isquemia envolvendo esôfago, estômago, duodeno, jejuno, íleo ou cólon, resultando em sangramento 
gastrointestinal, dor abdominal, abdome agudo, necrose esofágica com perfuração ou ulceração gástrica 
ou duodenal. 
 Infarto esplênico ou pancreático também pode ocorrer. 
 Trombose venosa hepática ou portal pode resultar na Sd. de Budd-Chiari, doença hepática veno-oclusiva, 
infarto hepático, hipertensão portal e cirrose. 
OUTRAS ALTERAÇÕES 
 Morte fetal após 10 semanas de gestação. 
 Nascimento prematuro devido a pré-eclâmpsia grave ou insuficiência placentária. 
 Perdas embrionárias (< 10 semanas de gestação). 
 Evolução catastrófica de APS deve ser considerada, particularmente em pacientes com história de 
trombose ou abortos espontâneos. 
EXAMES LABORATORIAIS 
 Morte fetal após 10 semanas. 
 Anticorpos antifosfolipídeos: Anticorpos anticardiolipina, Anticorpos antibeta2-glicoproteína-I, Teste de 
anticoagulante lúpico. 
 Outros achados: trombocitopenia, anemia hemolítica, TTPa, VDRL falso (+) e consumo de complemento. 
 Outros antifosfolipídeos: anticorpos dirigidos contra a protrombina, fosfatidilserina/fosfatidilinositola sem 
significado clínico. 
 Repetir após, pelo menos, 12 semanas. 
 Levar em consideração o tipo, isotipo, título, persistência e o número de testes positivos. 
 Presentes em pacientes saudáveis, que têm outra doença autoimune ou reumática, ou expostas a certos 
medicamentosou agentes infecciosos. 
 Infecções bacterianas: septicemia bacteriana, leptospirose, sífilis, doença de Lyme (borreliose), 
tuberculose, hanseníase, endocardite infecciosa, febre reumática pós-estreptocócica e infecções por 
Klebsiella. 
 Infecções parasitárias: malária, Pneumocystis jirovecii e leishmaniose visceral (calazar). 
 Malignidade: tumores sólidos do pulmão, cólon, colo do útero, próstata, rim, ovário, mama e osso; Doença 
de Hodgkin e linfoma não-Hodgkin; e leucemias mieloides e linfocíticas. 
 Medicamentos: fenotiazinas (clorpromazina), fenitoína, hidralazina, procainamida, quinidina, quinina, 
etossuximida, INF-α, amoxicilina, clorotiazida, contraceptivos orais e propranolol. 
Critérios de classificação revisados para a SAF: 
Está presente se, pelo menos, um dos critérios clínicos e um dos critérios laboratoriais a seguir forem atendidos: 
CRITÉRIOS CLÍNICOS 
1. Trombose vascular: um ou mais episódios clínicos de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos, em qualquer 
tecido ou órgão. A trombose deve ser confirmada por critérios validados objetivos (ou seja, achados inequívocos de estudos 
de imagem ou histopatologia apropriados). Para confirmação histopatológica, a trombose deve estar presente sem 
evidências significativas de inflamação na parede do vaso. 
2. Morbidade na gravidez: 
 a. 1 ou mais mortes inexplicáveis de um feto morfologicamente normal ou além da 10ª semana de gestação, com 
morfologia fetal normal documentada por ultrassom ou por exame do feto; ou 
 b. 1 ou mais nascimentos prematuros de um RN morfologicamente normal antes da 34ª semana de gestação devido a: 
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 (i) eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave definida de acordo com o padrão definições, ou 
 (ii) características reconhecidas de insuficiência placentária; ou 
 c. 3 ou mais abortos espontâneos consecutivos inexplicáveis antes da 10ª semana de gestação, com anormalidades 
anatômicas ou hormonais maternas e paternas e maternas causas cromossômicas excluídas. 
 Em estudos de populações de pacientes que apresentam mais de um tipo de morbidade na gravidez, os investigadores 
são fortemente encorajados a estratificar grupos de indivíduos de acordo com a, b ou c acima. 
CRITÉRIOS LABORATORIAIS 
1. LA presente no plasma, em 2 ou mais ocasiões com pelo menos 12 semanas de intervalo, detectado de acordo com as 
diretrizes da Soc. Intern. de Trombose e Hemostasia (Scientific Subcomitê de LAs/anticorpos dependentes de fosfolipídios). 
2. aCl de isotipo IgG e / ou IgM no soro ou plasma, presente em título médio ou alto (ou seja,> 40 GPL ou MPL, ou> o 
percentil 99), em duas ou mais ocasiões, com pelo menos 12 semanas de intervalo, medido por um ELISA padronizado. 
3. Anticorpo anti-beta-2 glicoproteína-I do isotipo IgG e / ou IgM no soro ou plasma (em título> o percentil 99), presente 
em duas ou mais ocasiões, com pelo menos 12 semanas de intervalo, medido por um ELISA padronizado, de acordo com os 
procedimentos recomendados. 
 
Critérios de classificação para SAF Catastrófico (CAPS) 
CRITÉRIOS 
1. Evidência de envolvimento de 3 ou mais órgãos, sistemas e / ou tecidos 
2. Desenvolvimento de manifestações simultaneamente ou em menos de uma semana 
3. Confirmação por histopatologia da oclusão de pequenos vasos em pelo menos um órgão ou tecido 
4. Confirmação laboratorial da presença de aPL (anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina e/ou anti-beta2-
glicoproteína I anticorpos) 
CLASSIFICAÇÃO 
APS catastrófico definitivo: requer todos os 4 critérios 
Provável APS catastrófico: 
• Todos os 4 critérios, exceto para apenas dois órgãos, sistemas e/ou locais de envolvimento do tecido ou 
• Todos os 4 critérios, exceto para a confirmação laboratorial com pelo menos 6 semanas de intervalo devido à morte 
prematura de um paciente nunca testado para aPL antes da catástrofe APS ou 
• Critérios 1, 2 e 4 acima ou 
• 1, 3 e 4 e o desenvolvimento de um 3º evento em mais de 1 semana, mas menos de 1 mês, apesar da anticoagulação. 
aPL: anticorpos antifosfolípides. 
 
MORTALIDADE 
 Principais causas de morte: trombose (31%), sepse (27%), malignidade (14%), hemorragia (11%), LES (8%) 
e SAF catastrófico (5%). 
 Média de idade ao óbito: 59 anos, com desvio padrão de 14 anos. 
TRATAMENTO 
 Profilaxia primária: baixas doses de AAS; 
 Profilaxia primária para pacientes com LES e SAF: hidroxicloroquina e AAS; 
 Profilaxia secundária para evento arterial: anticoagulação e AAS; 
 Profilaxia secundária para evento venoso: anticoagulação. 
• Anticoagulação: heparina sobreposta à varfarina seguida por terapia indefinida com varfarina na maioria 
dos pacientes. 
• NOACs (apixabana, dabigatrana, edoxabana, rivaroxabana) são menos eficazes do que a varfarina em 
pacientes com SAF especialmente para eventos arteriais. 
• Gestantes: heparina de baixo peso molecular (HBPM). 
 
REFERÊNCIAS 
 European League Against Rheumatism (EULAR): Recommendations for the management of 
antiphospholipid syndrome in adults (2019) 
 International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH): Laboratory criteria for antiphospholipid 
syndrome (2018) 
 ISTH: Guidance on testing for antiphospholipid antibodies with solid phase assays (2014)