Lúpus Eritematoso Sistêmico

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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 Predomínio no sexo feminino; 
 15 a 45 anos → idade fértil → influência dos 
hormônios sexuais (androgênios e progestógenos); 
 Prevalência 3-4x maior em indivíduos não 
caucasiano → afro-americanos, asiáticos, 
hispânicos; 
 Sexo masculino → mais raro, porém, mais grave; 
 
 
 
 
Critérios 2012 SLICC – LES 
 
 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
Lúpus cutâneo agudo, incluindo: eritema malar 
(não discoide), lúpus bolhoso, necrólise epidérmica 
tóxica – variante lúpus, eritema maculopapular, 
eritema fotossensível do lúpus ou lúpus cutâneo 
subagudo (psoriasiforme/anular) 
Lúpus cutâneo crônico: lúpus discoide, lúpus 
hipertrófico/verrucoso, lúpus profundus (paniculite), 
lúpus túmido, lúpus mucoso, sobreposição líquen 
plano/lúpus discoide 
Úlcera mucosa: palato, cavidade oral, língua ou 
úlcera nasal (na ausência de outras causas) 
Alopecia não cicatricial 
Artrite/Artralgia: 
 Sinovite (edema/derrame articular) ≥ 2 
articulações 
 Artralgia (dor) em 2 ou + articulações com 
rigidez matinal ≥ 30 min 
Serosite: 
 Pleurite (dor ≥ 1 dia/derrame pleural/atrito 
pleural) 
 Pericardite (dor ≥ 1 
dia/derrame/atrito/alterações ECG) 
Nefrite: proteinúria 24h > 500mg ou relação 
prot/creat > 500 mcg/mg (mg/g), cilindro 
eritrocitário 
Neurológica: convulsão, psicose, mononeurite 
múltipla, mielite, neuropatia periférica/craniana, 
estado confusional agudo (na ausência de outras 
causas) 
Anemia hemolítica 
Leucopenia (< 4.000 mm3 em pelo menos 1 ocasião); 
linfopenia (< 1000/mm3, em pelo menos 1 ocasião) 
Plaquetopenia (< 100.000/mm3, em pelo menos 1 
ocasião) 
*** Observar que 4 critérios (4 primeiros) são cutâneos, 1 
articular, 1 seroso, 1 renal, 1 neurológico e 3 hematológicos 
ALTERAÇÃO IMUNOLÓGICA 
FAN Hep2 positivo 
Anti-DNA positivo 
Anti-Sm positivo 
Anticorpo antifosfolípide positivo: anticoagulante 
lúpico positivo, anticardiolipina positivo (título 
moderado/alto – IgA/IgM/IgG), VDRL falso 
positiva, anti-α2 glicoproteína 1 positivo 
Complemento baixo: C3, C4, CH50 
Coombs direto positivo (na ausência de anemia 
hemolítica) 
Dados demográficos do LES pela idade de início 
Idade de 
início 
<16 anos 16-55 
anos 
>55 anos 
% de LES no 
diagnóstico 
20% 65% 15% 
Relação F/M 8:1 10-15:1 3:1 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
O paciente deverá preencher pelo menos 4 critérios 
(incluindo 1 clínico e 1 imunológico) OU ter nefrite 
lúpica comprovada por biópsia renal com presença 
de FAN positivo ou anti-DNAn positivo 
 
 Preencher 4 ou + critérios → no mínimo 1 critério 
clínico e 1 critério imunológico; 
ou 
 Nefrite lúpica (biópsia) e FAN ou anti-DNA dupla 
hélice + (S:97% e E:84%); 
 
CRITÉRIOS DE 2019 
 Critério de entrada obrigatório: FAN +; 
 FAN com título maior ou igual 1:80 nas células 
HEp-2 ou teste equivalente positivo; 
 
 Gêmeos idênticos → se um dos gêmeos tem LES, 
o outro terá 25-50% de chances de desenvolver a 
doença; 
 Gêmeos não-idênticos → risco de 2-5% (risco > do 
que na população normal: 1/1000 em mulheres 
brancas); 
 Parentes de 1º grau com história familiar de LES 
têm risco 6x maior de desenvolver LES; 
 A suscetibilidade ao LES está ligada aos genes 
HLA II (HLA-DR2 e HLA-DR3 → ↑ risco 2 a 3x); 
 Deficiencias de componentes do complemento 
(C1q, C2, C4) aumentam o risco 5-10x; 
 Outros alelos envolvidos → Doença Poligênica → 
explica a variedade de manifestações clínicas; 
 
 FAN: + >98% dos pacientes com LES → 
considerado a marca laboratorial desta doença; 
 FAN não é específico para LES!!! 
 5% das pessoas com um FAN + irá realmente 
desenvolver LES; 
 É improvável que um paciente que seja FAN - 
desenvolva LES; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O teste FAN de triagem é bastante inespecífico e 
pode ser + em: 
o Doenças reumáticas → Síndrome de Sjögren, 
Doença mista do tecido conjuntivo, 
esclerodermia, AR, polimiosite; 
o Distúrbios inflamatórios → hepatite autoimune, 
hepatite C, linfoma, tireoidite autoimune; 
o Uso de certas drogas (hidroclorodiazida); 
 Anticorpos mais específicos para LES → anti-
DNA dupla hélice e anti-Sm; 
 
Autoanticorpos no LES e suas associações clínicas 
Anticorpo Prevalência Associação clínica 
Anti-DNA 
dupla hélice 
60% E: 95% 
Atividade de doença; 
GNF 
Anti-Sm 20-30% E: 99% 
Anti-RNP 30% DMTC e menos 
frequentemente à 
GNF 
Anti-RO (SSA) 30% Síndrome de Sjögren; 
fotossensibilidade; 
LES subagudo; LES 
neonatal; bloqueio 
cardíaco congênito 
Anti-LA (SSB) 20% Síndrome de Sjögren; 
LES subagudo; LES 
neonatal; bloqueio 
cardíaco congênito 
Anti-histona 70% Lúpus induzido por 
drogas 
Anticorpo 
antifosfolipídeo 
(AAF) 
30% Trombose venosa e 
arterial; morbidade 
gestacional 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 
Lesões monocutâneas: 
Rash malar 
Erupções fotossensíveis agudas → indica doença 
sistêmica ativa 
Se estende das bochechas sobre a ponte do nariz e 
poupa o sulco nasolabial 
Pode ser plana, mas geralmente é eritematosa e 
aumentada com pápulas e/ou placas 
Não deixam cicatrizes 
Lúpus eritematoso cutâneo agudo: 
Erupções maculopapulares relacionadas à 
fotossensibilidade; 
Raios UV-B >UV-A 
8h de exposição a lâmpadas fluorescentes é igual a 1 
min de exposição a luz solar durante o verão; 
Não deixam cicatrizes 
Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECS) → 
10% 
Lesões eritematosas elevadas → fotossensíveis; 
associadas a anticorpos por Ro / SS-A 
Peito, costas e região extensora dos braços 
Tende a poupa as áreas centras da face 
Não deixam cicatrizes 
Medicamentos podem desencadear → 
hidroclorotiazida, iECA, bloqueadores dos canais de 
cálcio, leflunomida, etanercepte 
Lúpus eritematoso discoide (LED) 
Pápulas ou placas eritematosas que evoluem para 
lesões crônicas maiores, em forma de moeda 
(discoide), com áreas centrais de atrofia epitelial e 
dano folicular 
Deixam cicatriz central deprimida, despigmentação e 
regiões de alopecia permanente 
Pacientes podem apresentam lesões lúpicas discoides 
sem outras manifestações de LES 
Ulcerações horais/nasais: 
INDOLORES 
Palato duro ou no septo nasal inferior 
Pode representar doença sistêmica ativa 
Diagnóstico diferencial → úlceras aftosas benignas e 
infecção fúngica (dolorosas) 
Erupções menos comuns 
Lesões bolhosas, púrpura palpável secundária à 
vasculite de pequenos vasos, paniculite lobular com 
nódulos subcutâneos (lupus profundus) e livedo 
reticularis (frequentemente associados a AFF) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rash malar. 
Placas eritematosas como 
manifestação do lúpus cutâneo 
subagudo. 
Lúpus discoide. 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 Artropatia de Jaccoud; 
 Raramente é erosiva ou destrutiva (diferente da 
AR); 
 Dor > edema; 
 Tenossinovite → 10 %; 
 Deformidades articulares: 
o Artropatia não erosiva (artrite de Jaccoud) → 10-
35%; 
 Causada por frouxidão nas cápsulas articulares, 
tendões e ligamentos; 
 Poliartrite simétrica e erosiva (Rhupus) → além 
dos critérios para LES, tem critérios para AR → 
na AR as deformidades são fixas associadas a 
erosões radiográficas; FR + (65%), anti-CCP 
negativo; 
 
 ↑ creatinina sérica sem uma causa alternativa 
(hipovolemia, medicação etc); 
 Proteinúria ≥ 1g por 24 horas 
 Proteinúria ≥ 0,5g/dia, além de hematúria e 
cilindros celulares; 
 
 
Classe Descrição 
I Mesangial mínima 
II Mesangial proliferativa 
III Nefrite focal 
IV Nefrite difusa 
V Membranosa 
VI Esclerótica avançada 
 
 III e IV → proliferativas → faz imunossupressão; 
 Membranosa → proteinúria mais exuberante; 
 Testes sorológicos úteis na nefrite lúpica: 
o Anti-DNA dupla hélice → aparece quando a 
doença está em atividade e desaparece quando 
está em remissão; 
o Complemento C3 e C4; 
 
 Exame de urina normal → proteinúria ausenteou 
mínima e creatinina sérica normal; 
 Biópsia renal não é solicitada; 
 Depósitos imunes mesangiais; 
) 
 Hipercelularidade mesangial discreta ou moderada; 
 Poucos depósitos isolados subendoteliais ou 
subepiteliais de imunoglobulinas e complemento; 
 Clinicamente: hematúria e/ou proteinúria discreta 
- intermitente; 
 Acometimento de pelo menos 50% dos 
glomérulos; com envolvimento quase sempre 
segmentar (acomete menos de 50% do tofo 
glomerular); 
 Quadro clínico: caracterizado por hematúria 
recorrente e proteinúria leve a moderada; 
 Evolução favorável, sem sequelas importantes; 
 Forma mais comum e mais grave; 
 Acometimento de mais de 50% dos glomérulos; 
 As lesões podem ser segmentar (menos de 50% do 
tofo glomerular acometido) ou global (mais de 50% 
do tofo glomerular acometido); 
 Quadro clínico: hematúria macro ou microscópica, 
proteinúria, além de cilindrúria hemática e celular; 
 Pacientes evoluem com hipertensão arterial e 
insuficiência renal; 
Artropatia de Jaccoud 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 Pacientes com insuficiência renal, geralmente, 
apresentam hipocomplementemia significativa 
(redução de C3 principalmente) e níveis séricos 
elevados do anticorpo anti-DNA, especialmente 
durante a doença ativa; 
** Pacientes com lesão renal classe III ou IV podem 
apresentar síndrome nefrítica → hipertensão, anti-DNA 
positivo, hipocomplementemia e proteinúria;7 
 
 Espessamento difuso da parede capilar glomerular; 
presença de depósitos imunes subepiteliais tanto 
global quanto segmentar; 
 Proteinúria nefrótica (>3,5 g/24 h), 
hipoproteinemia, especialmente 
hipoalbuminemia (albumina < 3 g /24 h), edema 
e hiperlipidemia → síndrome nefrótica; 
 Hematúria microscópica e hipertensão arterial; 
 Função renal, geralmente é normal ou levemente 
alterada; 
 Esclerose global de mais de 90% dos glomérulos; 
 Estágio avançado das glomerulonefrites classe III, 
IV ou V crônicas; 
 Pacientes evoluem com insuficiência renal 
progressiva em associação com proteinúria; 
 Sedimento urinário apresenta poucas alterações; 
 Terapia imunossupressora não apresenta mais 
benefícios; 
 
 
 Envolvimento do SNC pode ser difuso ou focal; 
 Doença difusa: dores de cabeça intratáveis, 
convulsões generalizadas, meningite asséptica, 
estado confusional agudo, disfunção cognitiva, 
doença psiquiátrica (psicose e depressão grave), 
coma; 
 Doença focal: AVC, hemiparesia, convulsões 
focais, distúrbios do movimento (coreia) e mielite 
transversa; 
 
 
** Anticorpo anti-P é um marcador diagnóstico útil em pacientes 
com lúpus difuso do SNC. 
** Antes dos critérios diagnósticos de 2012, as únicas manifestações 
neurológicas que serviam para diagnóstico de LES eram: convulsão 
e psicose; 
 
Caso clínico 
 Mulher de 40 anos com nefrite lúpica grave 
foi tratada com 60 mg de prednisona nas últimas 
2 semanas, mas agora aparece desorientada e 
demonstra comportamento bizarro com 
pensamento delirante. Descreva os possíveis 
diagnósticos diferenciais: 
 Lúpus do SNC 
 Psicose induzida por prednisona 
 Infecção 
 Distúrbio metabólico 
 
 Pericardite (40% a 50% dos pacientes/ > 
assintomáticos): 
 Miocardite → raro → ICC ou taquicardia 
inexplicada; 
 Vasculite → coronárias; 
 DAC aterosclerótica secundária e IAM; 
 HAS secundária; 
 Doença válvula (paciente com AAF) → Válvulas 
aórtica e mitral; Endocardite de Libman-Sacks 
(PODE CAIR NA PROVA!!!!) pode causar AVC 
embólico; aumento do risco de desenvolver 
endocardite bacteriana subaguda; 
 
 Pleurite → deve ser bilateral; PCR elevada; 
o Se unilateral para descartar infecção; 
 Pneumonite lúpica aguda com ou sem hemorragia 
pulmonar (2%) – associada a AAF; 
 Doença pulmonar intersticial crônica e fibrose 
pulmonar (rara); 
 HAP → descartar causas secundárias (embolia 
pulmonar; apneia do sono); 
 Embolia pulmonar, especialmente em pacientes 
com AAF; 
 Síndrome do pulmão encolhido → volumes 
pulmonares diminuídos sem doença 
parenquimatosa; devido a miopatia diafragmática, 
neuropatia frênica ou fibrose pleural (não se vê a 
cúpula diafragmática; cúpula retificada); 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 Infecção secundária → padrão de “árvore em 
brotamento” em TCAR”; 
 Bronquiolite obliterante com pneumonia em 
organização → rara; 
 
 Anemia de doença crônica é a anemia mais comum 
em pacientes com LES → inflamação persistente; 
 ↓ ferro / ↓TBC / ↑ferritina; 
 Ferritina > 100 ng/mL elimina a deficiência de ferro 
em um paciente com uma doença inflamatória ativa 
→ avaliar e investigar anemia hemolítica 
autoimune; 
 Avaliação: contagem de reticulócitos; HDL; 
bilirrubinas e teste de Coombs direto; 
** Anemia em paciente com LES, é anemia hemolíca!!! 
** Pacientes com LES poderão tem teste de Coombs positivo sem 
anemia hemolítica; 
** Paciente com LES, anêmico, perdendo sangue? Provável causa 
gastrintestinal ou deficiência de ferro relacionada ao uso 
contínuo de AINEs (afinal, a anemia é HEMOLÍTICA); 
 
 No lúpus, anticoagulante lúpico indica tendência a 
trombose; 
 AAF: anticoagulante lúpico, anticorpos 
anticardiolipina, β2 glicoproteína I; 
 O termo “anticoagulante lúpico” é um equívoco, 
porque a principal associação clínica da AAF é 
trombose (não sangramento), e esses 
Autoanticorpos podem ocorrer na ausência de LES; 
 Síndrome antifosfolípide (SAF) primária x SAF 
secundária (relacionada ao lúpus); 
 As complicações associadas aos AAF incluem 
trombose arterial venosa, aborto e perda fetal, 
trombocitopenia, livedo reticular e anemia 
hemolítica autoimune; 
 
 
(PROF. FALOU QUE NÃO VAI COBRAR NA 
PROVA, MAS VAI QUE NÉ..) 
 
 Imunossupressão; 
 Evitar possíveis gatilhos: antibióticos contendo 
sulfa; sol; pílulas anticoncepcionais com altas doses 
de estrogênio; 
 Evitar a aterosclerose: 
o Controle de PA (alvo 130/80); hiperlipidemia 
(LDL alvo <100); cessar; tabagismo 
 Prevenir osteoporose: 
o Cálcio 1000mg + vit D (800 UI) por dia; usar a 
menor dose de corticosteroide possível; 
bifosfonatos se usar dose de prednisona ≥ 7,5 
mg/dia durante ≥ três meses; 
 Imunizações: 
o HPV → paciente com menos de 26 anos de idade; 
o Influenza; 
o Hepatite B se tiver em risco; 
o Vacinas pneumocócicas → hipoesplenismo 
funcional e deficiência de complemento; 
o Os doentes NÃO devem recebem vacinas vivas 
atenuadas (sarampo caxumba, rubéola, 
poliomielite, BCG, herpes zoster, varíola e febre 
amarela) se estiver em uso de prednisona > 
20mg/dia ou agentes imunossupressores; 
 No entanto, se doses de azatioprina (<3 
mg/kg/dia) ou metotrexato (<0,4 
mg/kg/semana) podem receber; 
o Tem que receber vacinas de COVID!! → único 
grupo com permissão para receber 5ª dose; 
o Imunização NÃO causa surto no LES!!! 
 
** Principal gatilho: sol 
** Pacientes com SAF? Não usa anticoncepcional 
 
 Evitar progressão da doença renal em pacientes 
com nefrite; 
o Evitar AINEs, controlar PA (meta 130/80); 
reduzir a proteinúria (usar iECA ou BRA); 
 Evitar tromboses em pacientes com AAF: 
o Hidroxicloroquina → TODOS os pacientes com 
LES devem usar hidroxicloroquina; 
o Evitar cirurgias e cateterizações vasculares 
desnecessárias, tratar as infecções, evitar 
inibidores de cox-2, evitar estrogênio exógeno; 
 Tratar a fadiga: 
o Descartar hipotireoidismo, distúrbios 
metabólicos; miopatias; anemia; depressão; 
apneia do sono; 
o Eliminar drogas que possam causar fadiga; 
 Rastreio de CA → pele, cervical, anal, mama, 
cólon, bexiga, linfoma (pacientes com LES têm 
maior risco de desenvolver linfoma); 
 
 
 
 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
Doença leve → fadiga, artrite, erupção cutânea, 
serosite 
AINEs: podem agravar a função renal, 
fotossensibilidade, meningite asséptica (ibuprofeno) 
Hidroxicloroquina: precisa de exame 
oftalmológicoanual 
Baixas doses de prednisona (<20 mg/dia) → redução 
para a menor dose efetiva 
Metotrexato → pode usar leflunomida se o 
metotexato não for tolerado 
Doença moderada 
Micofenolato mofetil ou azatioprina 
Belimumab 
Prednisona (20 a 40 mg/dia) → redução para a menor 
dose efetiva 
Doença grave → nefrite, SNC, pneumonite, 
vasculite, citopenias graves 
Corticoide: 
 Prednisona em altas doses (> 60 mg/dia); 
 Metilprednisolona em pulsoteriapia (1 g/dia x 3 
a 5 dias); 
Medicamentos citotóxicos: 
 Terapia de indução com ciclofosfamida ou 
MMF seguida por: 
 Terapia de manutenção com azatioprina, MMF, 
ciclosporina, tacrolimus; 
Biológicos: rituximabe; 
Terapias adicionais 
Plasmaférese → hemorragia alveolar difusa; PTT 
Imunoglubilina → citopenias autoimunes, SAF 
Transplante de células tronco → LES refratário 
** Paciente com lúpus em uso de ibuprofeno pode evoluir para 
meningite asséptica!!! 
 
 
 Sobrevida global em 10 anos → 85 a 90%; 
 Mortalidade é aumentada 3x em comparação com 
uma população saudável de idade correspondente; 
 Padrão bimodal da mortalidade no LES: 
o Morte no início da doença: lúpus ativo ou de seu 
tratamento (infecção); 
o Morte tardia: aterosclerose e malignidade; 
 Morbidades: insuficiência renal (20%); déficits 
neuropsiquiátricos, lesões cutâneas desfigurantes e 
efeitos colaterais de medicamentos; 
 
 Procainamida; 
 Hidralazina; 
 Anti TNFα → adalimumabe, certolizumabe, 
etanercepte, golimumabe e infliximabe; 
 Minociclina; 
 Interferon gama; 
 Isoniazida; 
 Quinidina; 
 Metildopa; 
 Clorpromazina; 
 Penicilamina; 
 Terbinafina; 
 Paciente com lúpus induzido por drogas, não 
possuem a forma grave da doença (nefrite, doença 
do SNC); 
 Anticorpo anti-histona presente; 
 TTO: suspender a droga;