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Manejo de ferimentos
Discente: Alice Sampaio da Cruz
Ferida é uma ruptura ou perda da
continuidade celular ou anatômica da pele
ou de algum órgão.
Classificação de feridas: .
● Feridas fechadas:
Camada superficial intacta, as
camadas subjacentes estão
lesionadas -> proteção da ferida
contra qualquer risco de
contaminação;
Exemplos: hematomas e contusões;
● Feridas abertas: representam uma
descontinuidade ao nível da pele ou
das mucosas, das quais são exemplo
lacerações, avulsões, queimaduras,
úlceras de decúbito e, inclusive,
incisões cirúrgicas.
Devido ao risco de contaminação
associado, as feridas abertas podem
ser categorizadas segundo o seu
grau e duração de contaminação.
Quanto ao grau de
contaminação:
● Feridas limpas: são as feridas
cirúrgicas realizadas sob condições
de assepsia que não envolvam os
tratos respiratório, digestivo ou
urogenital;
● Feridas limpas-contaminadas:
feridas limpas que apresentem um
ligeiro comprometimento das
condições de assepsia cirúrgica,
feridas cirúrgicas ao nível dos tratos
respiratório, digestivo ou urogenital,
e outras feridas ligeiramente
contaminadas;
● Feridas contaminadas: dizem
respeito a feridas traumáticas
abertas, feridas cirúrgicas com
elevado comprometimento das
condições de assepsia, e incisões em
zonas inflamadas/contaminadas;
● Feridas sujas/infectadas: abrangem
feridas traumáticas não recentes,
feridas que ostentam infecção clínica
ou que envolvam vísceras perfuradas
Duração da contaminação:.
● Limpa classe 1: baixo grau de
contaminação e duração da
contaminação de 0 a 6 horas.
● Limpa-contaminada classe 1: baixo
grau de contaminação e duração da
contaminação de 0 a 6 horas.
● Contaminada classe 2: médio grau
de contaminação e duração da
contaminação de 6 a 12 horas.
● Contaminada classe 3: elevado grau
de contaminação e duração da
contaminação de >12 horas.
● Suja/infectada classe 3: elevado
grau de contaminação e duração da
contaminação de >12 horas.
Tipos de feridas: .
● Incisões e lacerações: são cortes de
objetos cortantes que se deslocam
num plano paralelo à superfície
cutânea. A definição de incisão
aplica-se quando o corte resultante
se apresenta de forma regular em
toda a sua extensão, enquanto o
termo laceração se reserva para
cortes de conformação e
profundidade irregulares.
● Feridas puntiformes: resultam do
movimento de objetos pontiagudos
num plano perpendicular à pele
originando um pequeno défice ou
orifício. Existem 2 tipos:
1. Feridas perfurante:, nas quais
o objeto trespassa os tecidos
promovendo um ponto de
entrada e outro de saída.
2. Feridas penetrantes: em que o
objeto penetra os tecidos sem
emergir além destes.
● Abrasões: Têm origem no movimento
paralelo da pele em superfícies
rugosas sob forças de fricção e
correspondem a feridas cutâneas
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superficiais, isto é, sem lesões da
camada dérmica.
● Avulsões e desluvamentos ambos
apresentam uma aparência
semelhante e o mesmo tipo de
complicação.
1. Avulsão corresponde a uma
separação violenta
(rasgamento) dos tecidos dos
seus ligamentos normalmente
com envolvimento de tecido
muscular.
2. Desluvamento mecânico
ocorre quando a pele é
arrancada das junções
subdérmicas e ocasiona a
exposição de tecidos
profundos.
3. Desluvamento fisiológico
decorre de lesões ao nível da
vascularização cutânea e
consequente necrose e perda
de tecido cutâneo.
● Lesões por cisalhamento: são lesões
características dos membros. Ocorre
perda de tecidos profundos,
nomeadamente pele, tendões,
músculos e, por vezes, ossos.
Resultam habitualmente de
acidentes rodoviários à semelhança
dos desluvamentos.
● Queimaduras: são lesões cutâneas
causadas por temperaturas
extremas ou pelo contato com
substâncias químicas, eletricidade
ou radiação. Classificam-se em:
1. Queimaduras de 1º grau:
quando limitadas à região
epidérmica;
2. Queimaduras de 2º grau:
quando englobam lesões da
epiderme e porções variáveis
da derme (mediante o prejuízo
da derme são ainda
classificadas em superficiais
ou profundas);
3. Queimaduras de 3º grau:
quando há envolvimento de
toda a espessura cutânea;
4. Queimaduras de 4º grau:
lesão de tecidos profundos,
como o muscular e ósseo.
● Feridas por pressão: típicas de
pacientes em decúbito ou em cães
de raça gigante nas zonas de
saliência óssea. Normalmente
surgem em regiões do olecrânio e
calcâneo e podem representar
feridas abertas ou fechadas,
nomeadamente úlceras de decúbito
e higromas. Os higromas são uma
bolsa de fluido subcutâneo como
resultado de sucessivos
traumatismos contusos da pele em
superfícies rígidas e, por vezes,
culminam em lesões ulceradas.
Tipos de cicatrização: .
● Cicatrização por primeira intenção:
ocorre em feridas limpas, não
contaminadas, nas quais se pode
aproximar bem os bordos por uma
sutura precisa, ficando assim, a
cicatriz mais estética.
● Cicatrização por segunda intenção:
Pode ter ou não infecção, no entanto,
não sendo possível aproximar os
bordos, essa fica aberta para fazer
com que ocorra a contração e a
reepitelização das feridas.
● Cicatrização por terceira intenção:
Fechamento cirúrgico de uma
cicatriz granulosa (segunda
intenção) após a remoção do tecido
de granulação e o reavivamento dos
bordos epiteliais.
Estágios da cicatrização .
● Fase inflamatória: Esta fase é
caracterizada pelo aumento na
permeabilidade vascular, quimiotaxia
das células circulatórias (processo
de migração das células em direção
a um gradiente químico), liberação
de citocinas e fatores do crescimento
e ativação de células inflamatórias.
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Mecanismo de ação
I. Vasodilatação;
II. Vasos sanguíneos se contraem
de 5 a 10 min para evitar a
hemorragia, porém depois
dilatam e liberam fibrinogênio e
fatores de coagulação;
III. Agregação plaquetária e a
coagulação formam um coágulo
para hemostasia;
IV. Transudato de fibrina e plasma
enchem o ferimento e tapam os
vasos linfáticos, localizando a
inflamação e “colando” as
bordas do ferimento;
V. O coágulo de sangue seca e
forma as crostas.
VI. As células da fase inflamatória
secretam fatores do
crescimento, ou citocinas, que
iniciam e mantêm a fase
proliferativa da cicatrização;
VII. Os glóbulos brancos que vazam
dos vasos sanguíneos para os
ferimentos iniciam a fase de
desbridamento.
● Fase de desbridamento: o exsudato,
composto de glóbulos brancos,
tecido morto e fluidos, forma-se no
ferimento durante esta fase. Os
quimioatratores incentivam os
neutrófilos e monócitos a
aparecerem nos ferimentos
(aproximadamente 6 horas e 12 horas
depois da lesão, respectivamente) e
iniciam o desbridamento.
Mecanismo de ação
I. Os neutrófilos degenerados
liberam enzimas e produtos
tóxicos do oxigênio que
facilitam a decomposição das
bactérias, resíduos
extracelulares e material
necrótico, além de estimularem
os monócitos;
II. Os monócitos são essenciais
para a cicatrização do
ferimento, já os neutrófilos não.
Os monócitos são células
excretoras importantes,
sintetizando os fatores de
crescimento que participam na
formação e remodelagem do
tecido. Os monócitos tornam-se
macrófagos nos ferimentos em
24–48 horas;
III. Os macrófagos secretam
colagenases, removendo o
tecido necrótico, bactérias e
material estranho;
IV. As plaquetas liberam fatores do
crescimento que são
importantes para a atividade
fibroblástica;
● Fase de reparo: normalmente
começa 3–5 dias depois da lesão.
Mecanismo de ação
I. Os macrófagos estimulam DNA
e a proliferação dos
fibroblastos;
II. As citocinas, em coordenação
com as moléculas da matriz
extracelular, estimulam os
fibroblastos no tecido
circunjacente para proliferar,
expressar os receptores de
integrina apropriados e migrar
para os ferimentos;
III. Os fibroblastos são estimulados
transformando o β–fator de
crescimento para produzir a
fibronectina, que facilita a
ligação celular e o movimento
dos fibroblastos;
IV. Os fibroblastos migram para os
ferimentos um pouco antes dos
novos leitos capilares, à medida
que a fase inflamatória se
ameniza (2–3 dias);
V. Eles invademos ferimentos para
sintetizar e depositar colágeno,
elastina e proteoglicanos que
amadurecem para o tecido
fibroso;
VI. A fibrina do ferimento
desaparece à medida que o
colágeno é depositado;
VII. Os capilares invadem os
ferimentos atrás dos
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fibroblastos que estão em
migração, através do processo
da angiogênese;
VIII. A combinação de novos
capilares, fibroblastos e tecido
fibroso forma um tecido de
granulação carnudo e vermelho
brilhante 3–5 dias depois da
lesão. Quando não é saudável,
ele é branco e tem um alto
conteúdo de tecido fibroso com
poucos capilares.
IX. Em seguida ocorre a
epitelização (barreira
importante contra as infecções
internas e a perda do fluido
interno. O reparo epitelial
envolve mobilização, migração,
proliferação e diferenciação das
células epiteliais).
● Fase de maturação:
I. A maturação do ferimento
começa assim que o colágeno
foi depositado adequadamente
nos ferimentos (17–20 dias depois
da lesão) e pode continuar por
anos;
II. As fibras de colágeno
remodelam com a alteração de
sua orientação e um aumento
da ligação cruzada, que
melhora a força do ferimento;
III. O colágeno de tipo III diminui
gradualmente e o de tipo I
aumenta;
IV. Em seguida, ocorre um aumento
mais lento na força do
ferimento, porém a força normal
do tecido nunca é
reconquistada nos ferimentos
(apenas 80% da força original
podem ser recuperados).
Cicatrização úmida .
Um ambiente úmido possibilita uma
cicatrização ideal. Neste meio, o
desbridamento é acelerado e seletivo, a
formação do tecido de granulação é
promovida e a epitelização é mais rápida.
Permitir que o fluido permaneça em
contato com os ferimentos promove o
desbridamento autolítico pelas enzimas
endógenas que decompõem o tecido
necrótico, mas não o saudável (72-96h) sob
uma bandagem oclusiva.
O fluido do ferimento também contém
citocinas e fatores do crescimento que
estimulam o tecido de granulação, a
angiogênese e a reepitelização. Os fatores
quimiotáticos no fluido do ferimento
atraem neutrófilos e macrófagos que
secretam enzimas adicionais, citocinas e
fatores do crescimento.
Os ferimentos úmidos limitam as infecções
porque mais glóbulos brancos são
encontrados no ferimento e existe uma
fagocitose aumentada e um pH inferior.
As crostas não se formam na cicatrização
do ferimento úmido; portanto, os glóbulos
brancos não são aprisionados na crosta e
os medicamentos tópicos penetram melhor
no ferimento;
Bandagens hidrófilas, oclusivas ou
semioclusivas ajudam a manter o ferimento
quente e úmido. O calor elevado melhora a
atividade enzimática;
Um ferimento úmido é menos dolorido e
prurítico, os tecidos não desidratam e a
formação de cicatriz é menor.
Fatores que afetam .
a cicatrização do ferimento .
● Animais mais velhos têm a
cicatrização mais lenta.
● Animais desnutridos e os que
apresentam uma concentração sérica
de proteínas abaixo de 1,5-2g/dL
(cicatrização atrasada ou força
reduzida do ferimento);
● Doença hepática (deficiência no fator
de coagulação);
● Hiperadrenocorticismo (atrasa a
cicatrização pelo excesso de
glicocorticóides circulantes);
● Diabetes melito (cicatrização atrasada
e predisposição a infecções);
● Uremia ocorrendo 5 dias após a lesão
(compromete a cicatrização pois
altera os sistemas de enzimas, trajetos
bioquímicos e metabolismo celular);
● Obesidade (aumenta o risco de
infecção).
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● Radioterapia;
● Corticoide (deprime todas as fases da
cicatrização e aumenta as chances de
infecção);
● A aspirina pode atrasar a coagulação;
● Alguns fármacos quimioterapêuticos
(p. ex., ciclofosfamida, metotrexato,
doxorrubicina) inibem a cicatrização
do ferimento;
Terapêutica dos ferimentos .
● Manejo de feridas abertas ou
superficiais:
➔ Cobrir temporariamente a
ferida para evitar mais traumas
e contaminações;
➔ Avaliar o animal traumatizado e
estabilizar sua condição;
➔ Realizar a tricotomia e preparar
assepticamente a área ao redor
do ferimento;
➔ Cultivar o ferimento;
➔ Desbridar tecido morto e
remover debris estranhos do
ferimento;
➔ Lavar completamente a ferida;
➔ Fornecer drenagem da ferida;
➔ Promover a cicatrização ao
estabilizar e proteger a ferida
limpa;
➔ Realizar o fechamento
adequado da ferida.
Relação entre o tempo e o tratamento da
ferida
● Ferimentos com menos de 6–8 horas
de ocorridos, com trauma e
contaminação mínimos, são
tratados por lavagem,
desbridamento e fechamento
primário;
● Os ferimentos severamente
traumatizados ou contaminados,
com mais de 6-8 horas ou
infeccionados devem ser tratados
como abertos, para possibilitar o
desbridamento e a redução do
número de bactérias. A maioria dos
ferimentos é cirurgicamente
corrigida depois que a infecção foi
controlada; no entanto, alguns
cicatrizam pela contração e a
epitelização;
Passo a passo dos procedimentos
iniciais para tratamento de feridas
abertas
1- Se necessário realizar a anestesia
para a inspeção inicial; o objetivo
dos cuidados com um ferimento
aberto (e contaminado) é
transformá-lo em um ferimento
cirurgicamente limpo, que pode
ser fechado;
2- A área que cerca o ferimento
deve passar pelo processo de
tricotomia- o ferimento deve ser
protegido contra os pelos, para
isso, pode-se utilizar:
detergentes, gel KY, ou esponjas
com soro fisiológico e depois
cobrir com uma atadura ou
toalha estéril- Os pelos podem
ser cortados da margem do
ferimento com uma tesoura
mergulhada em óleo mineral para
impedir que eles caiam dentro do
ferimento;
3- Em seguida deve-se realizar
esfregaços de povidona-iodo ou
gluconato de clorexidina para
preparar a pele limpa- obs: os
detergentes nos esfregaços
antissépticos causam irritação e
toxicidade, o álcool também é
muito prejudicial ao tecido e
deve ser usado apenas na pele
íntegra;
4- Nesse momento, deve-se lavar o
ferimento com soro fisiológico
estéril, ou com ringer com
lactato, por meio de a uma
seringa de 20-30 mL acoplada a
uma agulha de 18G
5- Realizar o desbridamento
(indicada na presença de tecido
necrótico ou detritos na ferida
que não tenham sido removidos
após a lavagem inicial da lesão),
ou seja, é uma prática que
consiste na remoção de: tecido
necrótico/danificado, corpos
estranhos e microorganismos
que possam comprometer os
mecanismos de defesa do local e
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atrasar o processo de
cicatrização- CONVERSÃO DE
FERIDA ABERTA CONTAMINADA
EM UMA FERIDA LIMPA DE
CONTORNOS CIRÚRGICOS;
OBS: existem várias técnicas de
desbridamento, as quais serão
citadas após esse tópico.
Técnicas de desbridamentos:
Cirúrgico, mecânico, químico,
autolítico, enzimático e
biocirúrgico , a escolha depende
das características da ferida e do
próprio paciente. Vários fatores
importantes contribuem para
esta decisão, tais como a
quantidade de tecido necrótico, a
laxidão e elasticidade do tecido
circundante, a
presença/ausência de uma linha
de demarcação clara entre tecido
viável e tecido necrótico, e a
tolerância ao procedimento de
anestesia geral por parte do
paciente.
● Desbridamento cirúrgico
O desbridamento cirúrgico é
considerado a técnica de
referência, na medida em que
permite a remoção meticulosa
de tecido contaminado,
necrótico ou desvitalizado,
enquanto os tecidos
saudáveis e estruturas
essenciais são identificados e
preservados.
Depois do desbridamento
cirúrgico, os ferimentos são
frequentemente tratados
como ferimentos abertos, com
curativos hidrófilos e
bandagens. O fornecimento
de uma drenagem adequada
e um leito vascular viável é
importante para a
cicatrização do ferimento. O
ferimento deve ser fechado
quando parecer saudável, ou
quando um leito de tecido
degranulação saudável se
formou.
● Desbridamento autolítico
É realizado por meio da
criação de um ambiente
úmido do ferimento, para
permitir que enzimas
endógenas dissolvam o tecido
inviável. Frequentemente ele é
preferível ao desbridamento
cirúrgico ou de bandagem nos
ferimentos com tecido de
viabilidade questionável, por
ser altamente seletivo para o
tecido desvitalizadoe
acentuadamente menos
doloroso que outros métodos
de desbridamento; no
entanto, é um processo muito
mais lento. O desbridamento
autolítico é realizado com
bandagens hidrófilas,
oclusivas ou semioclusivas,
que permitem que o fluido do
ferimento permaneça em
contato com o tecido inviável.
● Desbridamento com
bandagem (mecânico)
Os curativos que são deixados
para secar no ferimento, como
as bandagens úmidas-secas
ou secas-secas, aderem à
superfície do ferimento e
puxam os detritos e removem
as camadas superficiais do
leito do ferimento quando
removidos. Além do
desbridamento mecânico, os
curativos úmidos-secos
fornecem proteção e
cobertura adequadas para o
ferimento, conservam um
ambiente úmido e absorvem
quantidades moderadas de
exsudato. Esses curativos são
mais eficientes nas primeiras
fases da cicatrização do
ferimento ou no controle da
infecção. No entanto, o
desbridamento é doloroso e
não é seletivo, porque o tecido
saudável ou que está
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cicatrizando pode ser
traumatizado.
● Desbridamento enzimático
Os agentes de desbridamento
enzimático são usados como
auxílio para a lavagem e o
desbridamento cirúrgico do
ferimento. Eles são benéficos
para os pacientes que
apresentam alto risco
anestésico ou quando o
desbridamento cirúrgico pode
danificar os tecidos saudáveis
necessários para a
reconstrução. Os agentes
enzimáticos decompõem o
tecido necrótico e liquefazem
o coágulo e a biopelícula
bacteriana, permitindo um
contato melhor do antibiótico
com os ferimentos e uma
exposição aprimorada para o
desenvolvimento da
imunidade celular e humoral;
eles não danificam os tecidos
vivos se forem usados
adequadamente.
Obs: as enzimas disponíveis
não digerem pele queimada,
tecido necrótico e conjuntivo.
● Desbridamento
biocirúrgico
A terapia com as larvas da
mosca varejeira (Lucilia
sericata), desbrida os
ferimentos à medida que as
larvas excretam enzimas para
o ferimento (larvas medicinais
estéreis que são criadas
especificamente para a
biocirurgia). A terapia com
larvas é mais adequada para
ferimentos necróticos,
infeccionados ou crônicos que
não cicatrizam. As larvas
removem o tecido necrótico,
desinfetam o ferimento e
promovem a formação de
tecido de granulação.
6- Uso de antibiótico para prevenir/
controlar as infecções cutâneas.
OBS: Ferimentos mínima ou
moderadamente contaminados com
menos de 6 a 8 horas de idade
podem ser limpos e fechados ou
tratados sem antibióticos.
Ferimentos severamente
contaminados, esmagados ou
infeccionados, ou com mais de 6–8
horas, tipicamente se beneficiam
com o tratamento com antibióticos.
Os ferimentos contaminados e os
que apresentam infecção
estabelecida devem ser cultivados
antes que os antibióticos sejam
administrados, e a seleção do
antibiótico deve ser baseada
principalmente na cultura e no teste
da suscetibilidade.
Indicações dos tipos de antibióticos
Os antibióticos sistêmicos devem ser
administrados se houver um alto
risco de bacteremia ou infecção
disseminada;
Um antibiótico de amplo espectro
deve ser administrado enquanto se
aguardam os resultados da cultura;
Medicamentos tópicos para o
ferimento
● Os antibióticos tópicos, e não
sistêmicos, são preferíveis
para os ferimentos abertos.
● Ferimentos branda ou
moderadamente
contaminados não se
beneficiam com o tratamento
com antibióticos tópicos e
sistêmicos combinados; no
entanto, a terapia combinada
é vantajosa em ferimentos
altamente contaminados. Os
antibióticos aplicados dentro
de 1–3 horas após a
contaminação
frequentemente impedem a
infecção;
Manejo de ferimentos
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● Os antibióticos são usados
efetivamente como pomadas
tópicas ou adicionados a
soluções de lavagem são a
penicilina, ampicilina,
carbenicilina, tetraciclina,
canamicina, neomicina,
bacitracina, polimixina e
cefalosporinas;
Obs: O coágulo do ferimento impede
que os antibióticos tópicos
alcancem níveis efetivos nos tecidos
profundos e também impede que os
antibióticos sistêmicos atinjam as
bactérias superficiais. Esses
ferimentos devem ser desbridados
para permitir o acesso do
antimicrobiano às bactérias.
Pomadas recomendadas e suas
indicações
● Pomada antibiótica tripla
Essa camada com três
antibióticos (bacitracina,
neomicina, polimixina) é eficiente
contra um amplo espectro de
bactérias patogênicas que
comumente infectam os
ferimentos superficiais da pele.
No entanto, sua eficácia contra
os pseudomônades é ruim. Essa
pomada é mais indicada para
prevenir infecções do que para
trata-las.
● Sulfadiazina de prata
é eficiente contra a maioria das
bactérias Grampositivas e
Gram-negativas e a maioria dos
fungos. Ela também atua como
uma barreira antimicrobiana,
podendo penetrar no tecido
necrótico e melhora a
epitelização do ferimento. Este é
o fármaco de escolha para tratar
as queimaduras. A pomada
continua eficiente por até 3 dias,
enquanto os curativos podem ser
deixados no lugar por 7 dias.
Esses produtos também são
hidrófilos, ajudando a manter o
ambiente úmido do ferimento e
absorvendo os exsudatos.
● Nitrofurazona
tem propriedades hidrófilas e
antibacterianas de amplo
espectro. Ela tem pouco efeito
contra o Pseudomonas spp.
Ajuda a diluir exsudatos
persistentes para que possam
ser absorvidos pelas bandagens.
A nitrofurazona retarda a
epitelização do ferimento. Ela
perde uma parte de seus efeitos
antibacterianos na presença da
matéria orgânica.
● Sulfato de gentamicina
Está também disponível em
forma de pó, mas a solução é
preferível. Ele é particularmente
eficiente para controlar o
crescimento de bactérias
Gramnegativas (Pseudomonas
spp., Escherichia coli, Proteus
spp.). Frequentemente é usado
antes e depois do enxerto e para
os ferimentos que não
respondem a uma pomada
antibiótica tripla. No entanto, a
gentamicina em uma solução
isotônica não inibe a contração e
promove a epitelização.
● Cefazolina
é um antimicrobiano eficiente
contra os organismos
Grampositivos e alguns
Gram-negativos. A cefazolina
tópica (a dose sistêmica e tópica
combinada não deve exceder
22mg/kg) fornece altos níveis
deantibiótico no fluido do
ferimento. A cefazolina de
aplicação tópica é 95%
biodisponível e rapidamente
absorvida.
● Mafenida
Manejo de ferimentos
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é um composto de sulfato tópico
disponível como um spray
aquoso. Ela tem um amplo
espectro contra muitas bactérias
Gram-positivas e Gram-negativas,
incluindo Pseudomonas spp., e
também algumas cepas
anaeróbias como o Clostridium
spp., sendo particularmente útil
nos ferimentos severamente
contaminados.
Estimuladores tópicos da
cicatrização de ferimentos
● Aloe vera
É um gel extraído das folhas do
aloe vera (babosa), que possui 75
componentes potencialmente
ativos.
O aloe vera tem sido usado nas
queimaduras por causa da sua
atividade antibacteriano contra o
Pseudomonas aeruginosa. Ele
também inibe o crescimento de
fungo.
Os medicamentos com aloe vera
também podem estimular a
replicação fibroblástica. O aloe
vera tem a capacidade de
penetrar e anestesiar o tecido.
estimula o reparo do tecido nos
ferimentos supurantes e úlceras
resistentes, promovendo o
crescimento epitelial. O uso nos
ferimentos de espessura total é
desestimulado, por causa de seus
efeitos anti-inflamatórios
O aloe vera combate os efeitos
inibidores da sulfadiazina de
prata quando os dois
sãocombinados.
● Acemannan
está disponível como um hidrogel
tópico ou na forma de um gel
seco por congelamento. Ele
também é indicado para
controlar queimaduras
superficiais e profundas de
espessura parcial, lacerações,
úlceras dérmicas, abrasões e
ferimentos que não cicatrizam. ue
fortalece as primeiras fases da
cicatrização. Ele estimula os
macrófagos a liberar a
interleucina-1 e o fator alfa de
necrose do tumor, que melhoram
a proliferação dos fibroblastos, a
neovascularização, o crescimento
epidérmico e a motilidade, e a
deposição de colágeno para
formar o tecido de granulação.
O momento mais eficiente para
iniciar a aplicação tópica é o
início da fase inflamatória da
cicatrização, com a aplicaçãodiária sob uma bandagem,
continuando até a fase de
reparo. Os efeitos mais fortes são
observados nos primeiros 7 dias
de aplicação.
● Complexo de
tripeptídeo-cobre
estimula a cicatrização do
ferimento e é um quimioatrator
para mastócitos, monócitos e
macrófagos, que estimulam o
desbridamento, a angiogênese, a
síntese de colágeno e
epitelização. O melhor momento
para iniciar a aplicação do
complexo de tripeptídeo-cobre é
no final da fase inflamatória e no
início da fase de reparo, com o
tratamento continuando até o
final da fase de reparo. Ela foi
eficiente para acelerar a
cicatrização em ferimentos
crônicos, isquêmicos e abertos.
Os efeitos mais fortes são
observados nos primeiros 7 dias
de uso.
● Polissacarídeo D-glicose
(maltodextrina NF)
está disponível em uma forma de
pó ou gel hidrófilo, indicado para
uso em ferimentos contaminados
Manejo de ferimentos
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e infeccionados, como
estimulante da cicatrização. A
maltodextrina é quimiotática e
puxa neutrófilos, linfócitos e
macrófagos para dentro do
ferimento. Ela também tem
propriedades antibacterianas e
bacteriostáticas. Reduz o odor,
exsudatos, inchaço e infecção e
pode promover a formação inicial
do tecido de granulação e a
epitelização. Depois do
desbridamento e lavagem, uma
camada de 5–10mm de
maltodextrina é aplicada no
ferimento e coberta com uma
bandagem desde a fase
inflamatória inicial, entrando na
fase de reparo da cicatrização.
São recomendadas a troca diária
da bandagem, lavagem e
reaplicação.
● Mel
Os benefícios propostos incluem
a promoção do desbridamento
do ferimento, a redução do
edema e inflamação, a promoção
da formação de tecido de
granulação e da epitelização, e a
melhora da nutrição do
ferimento. Ele tem um amplo
efeito antibacteriano através da
produção enzimática do peróxido
de hidrogênio a partir da glicose,
hipertonicidade, pH baixo, teor
de inibina e outros componentes
não identificados. O mel aumenta
o conteúdo de colágeno, acelera
a maturação de colágeno. O mel
deve ser usado no início da
cicatrização do ferimento e
descontinuado assim que um
leito de granulação saudável
esteja presente.
Ele é aplicado impregnando uma
gaze estéril (30mL em uma gaze
de 10 × 10), que então é
posicionada no ferimento e
coberta com uma bandagem
absorvente grossa. A bandagem
é trocada uma a três vezes por
dia, dependendo da quantidade
de exsudato.
● Açúcar
O açúcar tem efeitos
hipertônicos semelhantes aos do
mel e também atrai macrófagos,
acelera a descamação do tecido
desvitalizado, fornece uma fonte
de energia celular e promove a
formação de um leito de
granulação saudável. O açúcar
granulado é aplicado em uma
camada de 1cm de espessura e
as bandagens absorventes são
colocadas para absorver o
excesso de fluido do ferimento. A
bandagem é trocada uma a três
vezes por dia, dependendo da
quantidade de exsudato.
Tipos de pensos
Em geral, os pensos
proporcionam um ambiente
apropriado para a cicatrização
de feridas, condições húmidas,
temperatura ótima (35-37ºC) e pH
próximo de 6 estabelecem um
ambiente ideal de cicatrização.
Camadas e material de penso
Os pensos são constituídos por
três camadas: a camada
primária: material aplicado
diretamente na superfície da
ferida;
Camada secundária: camada
intermédia geralmente com
propriedades absorventes e que
sustenta a posição da camada
primária;
Camada terciária: Camada
exterior que protege a camada
secundária do paciente, do
ambiente e de possível
traumatismo.
1- Camada primária
Manejo de ferimentos
Discente: Alice Sampaio da Cruz
A camada primária, também
designada por camada de
contato, representa um papel
crucial no estabelecimento de um
ambiente favorável ao processo
de cicatrização, pode promover o
desbridamento dos tecidos,
absorção dos exsudatos, veículo
de medicamentos ou a vedação
oclusiva da ferida.
Essa camada pode ser
classificada em: aderente e não
aderente e em oclusiva ou
semioclusiva.
1.1 Aderentes: são indicadas
quando há necessidade de
desbridamento e, apenas, em
estádios iniciais da
cicatrização. Estas promovem
a absorção de exsudados e o
desbridamento mecânico da
ferida.
1.2 Não aderente: Após o
aparecimento de tecido de
granulação o uso de camadas
não aderentes é fundamental,
de forma a não danificar o
tecido normal saudável
aquando da sua remoção.
Como o nome indica, as
camadas não aderentes não
aderem à superfície da ferida
e são na sua maioria
semioclusivas;
1.3 Oclusiva: São impermeáveis
ao ar e fluidos e, assim,
recomendadas em feridas
pouco exsudativas de forma a
preservar um ambiente úmido,
estas apresentam um maior
risco de maceração dos
tecidos comparativamente às
semioclusivas, e podem
estimular a produção
excessiva de tecido de
granulação;
1.4 Semioclusiva: Permitem a
entrada de ar e a evasão de
exsudado da superfície da
ferida. Estas propriedades
proporcionam um ambiente
húmido favorável à
cicatrização da ferida e
permitem a drenagem
simultânea do fluido em
excesso, reduzindo tanto o
risco de desidratação como
de maceração dos tecidos.
2.0 Os materiais da 1a camada
podem ser classificados em:
2.1 Aderente úmida
É usada quando a superfície do
ferimento possui tecido
necrótico, matéria estranha ou
exsudato viscoso. Uma gaze
estéril de malha larga umedecida
pode absorvê-la. O tecido
necrótico e o material estranho
aderem à gaze quando ela seca e
são removidos do ferimento junto
com a bandagem. As bandagens
úmidas absorvem mais
rapidamente que as secas e são
mais confortáveis. As possíveis
desvantagens de uma camada de
contato aderente úmida são a
dor e o dano ao tecido durante
as trocas de bandagem, a
proliferação de bactérias, a
maceração do tecido e o
vazamento.
Obs: . O reumedecimento do
curativo seco com soro fisiológico
morno facilita a remoção e reduz
a dor durante as trocas de
bandagem; no entanto, também
diminui o efeito do
desbridamento mecânico.
2.2 Aderente seca
Esse tipo de camada de contato
é usado com pouca frequência
porque é doloroso para ser
removido, as células viáveis
podem ser removidas com os
detritos necróticos e o ferimento
pode dissecar. Uma camada de
contato aderente seca era
principalmente usada quando a
superfície do ferimento tinha
uma grande quantidade de
exsudato de baixa viscosidade,
Manejo de ferimentos
Discente: Alice Sampaio da Cruz
que não agregava. Com essa
bandagem, uma gaze absorvente
de malha larga é usada sem
enchimento de algodão. A gaze
seca absorve o exsudato e adere
ao tecido necrótico e aos
detritos. A bandagem é removida
depois que a camada primária
absorveu o fluido e os detritos e
então secou.
2.3 Não aderente
Os curativos não aderentes são
usados quando os ferimentos
acabaram de formar o tecido de
granulação e um pouco de
exsudato permanece, mas ainda
não epitelizaram.
As camadas de contato não
aderentes não grudam na
superfície da pele e a maioria é
semioclusiva. Elas são usadas
para promover uma cicatrização
úmida do ferimento e
epitelização e impedir a
desidratação dos ferimentos,
enquanto permitem a drenagem
do excesso de fluidos, reduzindo
assim a maceração do tecido.
2.4 Soro fisiológico
hipertônico/Curasalt
Esses curativos são indicados
para escaras e ferimentos
infeccionados, necróticos e com
exsudato pesado. Eles são
usados nas fases inflamatórias
da cicatrização, durante os
primeiros dias de cuidados com
ferimento. A ação osmótica
disseca as bactérias e o tecido
necrótico e reduz o edema,
resultando em uma perfusão
melhorada. Esses curativos
convertem rapidamente os
ferimentos necróticos em
ferimentos com granulação e
exsudato moderado.
Esses curativos geralmente são
acompanhados pela colocação
dos curativos de alginato,
hidrogel ou espuma, assim que o
tecido de granulação começar a
se formar. As bandagens de soro
fisiológico hipertônico devem ser
trocadas pelo menos a cada 1–3
dias para impedir a diluição do
soro fisiológico e a dissecação do
ferimento; esse cronograma é
dependente da quantidade e
característica dos exsudatos.
2.5 Hidrogel
Eles são hidrófilos e incham
quando interagem com soluções
aquosas; contêm
aproximadamente 90%–95%de
água quando hidratados. Os géis
retêm a umidade, são não
aderentes e não oclusivos e
altamente confortáveis,
fornecendo um efeito calmante e
fresco e certo alívio da dor. Esses
curativos são altamente
absorventes, criando um
ambiente úmido que promove o
desbridamento, a granulação e a
epitelização. Eles são usados
para tratar ferimentos secos,
flácidos ou necróticos e
abrasões, lacerações,
queimaduras e irritações
secundárias da pele. Os curativos
devem ser cortados no tamanho
do ferimento para impedir a
maceração do tecido adjacente.
Uma bandagem externa é usada
para prender o curativo na
superfície do ferimento. As
bandagens são trocadas a cada
4–7 dias.
2.6 hidrocoloides
Os curativos são úteis nos
ferimentos de espessura parcial
ou total com base limpa ou
necrótica, incluindo úlceras de
pressão, queimaduras
secundárias ou ferimentos com
granulação e tecido necrótico;
porém, não foram desenvolvidos
para ferimentos infeccionados ou
com exsudato intenso.
Manejo de ferimentos
Discente: Alice Sampaio da Cruz
Os exsudatos são absorvidos e o
hidrocoloide incha, formando um
gel sobre a superfície do
ferimento. O gel expande,
enchendo a cavidade do
ferimento e o mantendo úmido.
Os hidrocoloides mantêm um
ambiente úmido, promovem o
desbridamento autolítico e
isolam o leito do ferimento. Eles
aumentam a epitelização e o
conforto, porém a adesão ao
tecido adjacente pode reduzir a
contração e causar a
hipergranulação.
2.7 Alginato de cálcio
Alginatos de cálcio são não
oclusivos, não aderentes,
hidrofílicos e curativos. Eles são
classificados como dextrômeros
fibrosos. É usado como um
enchimento de feridas ou
curativo, que estimula a
granulação em feridas após
terem sido debridado e aumenta
a epitelização. Estes pensos
também absorvem moderada a
grande quantidade de exsudato
(20 a 30 vezes o seu peso em
líquido) e são apropriados
durante as fases inflamatórias ou
reparação de cicatrização para
feridas.
OBS: Colocação de pensos de
alginato de cálcio e exposição
excessiva do músculo, tendão,
osso ou tecidos necróticos secos
não são recomendados. Pensos
são trocados a cada 1-5 dias,
dependendo da quantidade de
exsudado da ferida.
2.8 Espumas
Curativos de espuma de
poliuretano (p. ex., Hydrosorb ® ,
Covidien., Mansfield,
Massachusetts) são altamente
absorventes, curativos
hidrofílicos com uma superfície
de contato não aderente.
Eles mantêm um ambiente úmido
na ferida, debridamento
autolítico apoiando e
promovendo a epitelização e são,
portanto, adequado para feridas
parcialmente ou de espessura
total com pequenas quantidades
de exsudato, feridas necróticas
úmidas, limpas a moderadamente
limpas.
2.9 Curativos de gaze
antimicrobianos
(poli-hexametileno biguanida)
Diversos agentes
antimicrobianos, como iodo,
prata, polihexametileno
biguanida (PHMB), carvão ativado
e antibióticos, podem ser
incorporados em material de
penso. Os pensos
antimicrobianos têm indicação
para feridas infetadas ou sob
risco de infeção, especialmente
em regiões próximas de
articulações. A maioria destes
pensos não promove a retenção
de humidade e o emprego
simultâneo de películas de
poliuretano revela-se de grande
utilidade para prevenir a
dessecação da ferida.
O carvão ativado além de
promover a absorção de
bactérias, previne a formação
excessiva de tecido de
granulação, contribui na redução
do odor e proporciona um
ambiente húmido no local da
lesão.
3.0 curativos bioativos
Curativos bioativos estão com
propósito de materiais que se
originam de tecidos vivos. Pensos
bioativos incluem aquelas
culturas de tecidos celulares,
derivadas a partir de
fibroblastos, pele artificial
derivada de queratinócitos e
matriz extracelular derivada a
Manejo de ferimentos
Discente: Alice Sampaio da Cruz
partir das de camadas da
submucosa do intestino delgado
suíno ou bexiga urinária, assim
como ligaduras biológicas, tais
como enxertos de pele,
antibiótico, membranas e
peritônio.
Curativos biológicos podem
servir como camadas de contato
em feridas com exsudação
mínima.
2- Camada intermediária
(secundária)
A camada secundária de uma
bandagem é uma camada
absorvente, ou seja, há a
absorção de exsudado, sangue,
soro, detritos, bactérias e
enzimas presentes no local da
ferida. Adicionalmente, protege a
ferida de eventuais traumatismos,
restringe o movimento e assegura
a posição da camada primária.
A camada intermediária deve ter
capilaridade para a absorção e
deve ser espesso o suficiente
para recolher fluido. A camada
intermediária contém almofada
protegendo a ferida de
traumatismo e talas para impedir
o movimento e manter a camada
de contato contra a ferida. Pode
ser usado algodão hidrofílico em
rolo e material absorvente de
tecidos.
A espessura da camada
secundária depende da
quantidade expectável de
exsudado absorvido, das
propriedades de oclusão da
camada primária, e do grau de
proteção e suporte requerido.
A pressão exercida no momento
da aplicação é crucial para
eliminar espaços mortos entra a
ferida e a camada primária e
entre a camada primária e a
camada secundária; esta deve
ser aplicada essencialmente
sobre a ferida e nas regiões
distais, com o objetivo de minorar
qualquer compromisso venoso
ou linfático.
O penso deve ser mudado com
frequência em feridas muito
exsudativas, geralmente uma vez
por dia, de forma a remover o
exsudado absorvido pela
camada secundária e
preferencialmente antes de
atingir a camada terciária. A
presença de fluidos na camada
terciária ocasiona a introdução
de bactérias exógenas em
direção à superfície da ferida.
Para minimizar este risco pode-se
recorrer ao uso de rolos de gaze
antimicrobianos como camada
secundária. Quando ocorre
menor absorção de fluidos pela
camada secundária, a sua
mudança torna-se menos
frequente.
3- Camada externa (terciária)
A camada terciária faculta
essencialmente proteção das
camadas subjacentes da
contaminação externa, como
também assegura a posição das
mesmas. Recomenda-se para este
fim o uso de material elástico
aderente ou autoaderente, malha
tubular, fita oclusiva impermeável
ou adesivo cirúrgico perfurado.
Materiais com propriedades
oclusivas, como fita oclusiva
impermeável, estabelecem
eficazmente uma barreira a
material exógeno, no entanto
podem ser responsáveis pela
retenção excessiva de fluidos e
implicarem deste modo uma
maior frequência na troca de
pensos.
Tipos de bandagens
Bandagens absorventes
Manejo de ferimentos
Discente: Alice Sampaio da Cruz
são indicados para feridas
abertas contaminadas e
infectadas. Detritos absorvidos
são removidos da superfície da
ferida para permitir uma melhor
recuperação. A camada de
contato é um material hidrofílico
absorvente, seguido por uma
camada intermediária
absorvente para segurar o
curativo no lugar. A espessura
para fazer um revestimento
absorvente intermediário varia
com a quantidade de drenagem
esperada. Um envoltório de
contorno elástico (bandagens
elásticas ou Kling) é colocado
sobre o envoltório absorvente
para confeccionar o curativo e
aplicada uma leve pressão. A fita
adesiva ou elástica é o
revestimento final. Dependendo
da capacidade de absorção da
camada de contato, as trocas de
bandagem variam diariamente
(mais frequentemente, se ocorre
contaminação) ou uma vez a
cada 3–7 dias.
Bandagens aderentes
Os tipos de curativos aderentes
são:1- úmidos-secos, 2-
molhado-molhado, 3- secoseco.
Estas bandagens são utilizadas
no início do curso de tratamento
de feridas para desbridamento
mecânico não seletivo do tecido
inviável e material estranho.
1- Umidas- secas
Ataduras úmidas-secas são o
tipo mais comum de
bandagem aderente usado
em medicina veterinária. A
bandagem úmida ajuda no
debridamento por liquefação
do coágulo e absorção de
detritos necróticos, deixando
intacto o tecido viável.
OBS: a remoção do curativo é
dolorosa.
2- Úmida- úmida
Um curativo úmido-úmido é
semelhante a um curativo
úmido-seco, exceto que a
camada de contato deverá
permanecer úmido e não é
permitido secar antes da
remoção do curativo.
O curativo pode ser mantido
úmido entre as mudanças de
atadura por inserção de um
dreno fenestradoentre
camadas de gaze e injectar
fluido para dentro do curativo
a cada 4–6 horas.
Ele cria um ambiente úmido
para ajudar a limpar a ferida,
mas tem pouca capacidade
de desbridamento. Este tipo
de curativo é usado em
feridas com grandes
quantidades de exsudado
viscoso e pouco detritos ou
tecido necrosado.
Depois de 3–5 dias, uma
camada de granulação
saudável deve ter-se formado
e a atadura úmidaúmida é
substituída com um curativo
não aderente.
Seca- seca
Curativos secos são utilizados
em feridas com tecido
necrótico e restos soltos ou
uma grande quantidade de
exsudado de viscosidade
baixa.
Bandagens não aderentes
Bandagens úmida-úmida,
seca-seca e seca-úmida são
trocadas por curativos não
aderentes quando a
drenagem se torna
serosanguinolenta e com
formação de tecido de
granulação na ferida.
Bandagens oclusivas
Curativos oclusivos permitem
que o fluido da ferida e a
umidade normal do corpo
previnam o acúmulo de fluido
externo contaminando a
ferida. Bandagens são
oclusivas quando a camada
Manejo de ferimentos
Discente: Alice Sampaio da Cruz
exterior é impermeável de fita
adesiva, de borracha ou
plástico.
Curativos oclusivos são
usados para reter a umidade
sobre as feridas de espessura
parcial sem necrose ou
infecção.
Bandagens Tie-Over
O contato e camadas
absorventes de uma
bandagem podem ser
mantidos no lugar com um
curativo tie-over, quando a
ferida está em uma área
inacessível às técnicas de
ligaduras padrão (p. ex., o
quadril, ombro, axila ou
períneo)
Bandagens estabilizadoras
Bandagens de estabilização
ajudam a imobilizar fraturas
para minimizar ainda mais os
danos no tecido durante o
transporte para a fixação
definitiva de fraturas. Estas
bandagens são fortemente
acolchoadas e muitas vezes
são referidos como
bandagens de Robert Jones.
Após a fixação da fratura com
talas, fixadores externos ou
fixação interna, estabilização
com bandagens podem ser
utilizados para apoiar o
tecido lesionado, reduzir o
inchaço e tratar feridas
abertas. O tipo de ferida e da
condição do tecido
determinam o tipo de ligadura
aplicada sobre a ferida.
Bandagens de Ferida
Pós-operatória ou Fechada
Bandagens podem ser
aplicadas em áreas sem uma
ferida aberta para absorver o
fluido de uma linha de
drenagem ou a incisão, para
apoiar a incisão, para
comprimir o espaço morto,
para aplicar pressão ou para
evitar traumas ou
contaminação. Estas
ligaduras melhoram o
conforto do paciente,
protegendo as feridas.
Bandagens de Pressão
Bandagens que facilitam o
controle por pressão de
pequena hemorragia, edema e
o excesso de tecido de
granulação. A aplicação direta
de uma pomada de
corticosteroide para o
ferimento pode ajudar a
controlar o excesso de tecido
de granulação.
Aplicar uma camada de
contato com absorventes não
aderentes sobre a área de
hemorragia ou excesso de
tecido de granulação. Usar
uma camada de espessura
intermediária absorvente e
fita adesiva elástica para a
camada exterior à atadura.
Enrolar a fita elástica com
cuidado para evitar o excesso
de pressão, o que pode
prejudicar a circulação
arterial, venosa e linfática,
causando necrose do tecido
ou danos nos nervos.
Obs: Remover o curativo
dentro de 24–48 horas se for
aplicada para controlar a
hemorragia.
Bandagens de Alívio de
Pressão
Pensos concebidos para evitar
a pressão sobre uma área
(geralmente uma
proeminência óssea) são
utilizados para tratar ou
prevenir a úlcera de pressão.
A maioria das ataduras de
alívio de pressão usam um
curativo em formato de
rosquinha, espuma ou tubo de
isolamento para distribuir a
pressão em torno da ferida,
em vez de ser sobre a ferida. O
curativo deve ser grande e
espesso o suficiente para
impedir que a pressão sobre a
saliência óssea.
Drenagem
Manejo de ferimentos
Discente: Alice Sampaio da Cruz
A utilização de drenos é indicada
na remoção de fluido ou ar em
feridas e na obliteração de
espaços mortos, frequentemente
presentes após o emprego de
técnicas reconstrutivas. É uma
prática comum de uso profilático
após o encerramento de feridas,
afim de impedir a formação de
seromas (reação inflamatória
causada pelo próprio sistema
imunológico).
Todos os drenos devem ser
entretanto protegidos por
material de penso. Os drenos
devem ser removidos quando
ocorre uma notória diminuição
da produção de fluidos. A
maioria dos drenos é removido
no espaço de 2-5 dias e o orifício
resultante da remoção do dreno
cicatriza normalmente por
segunda intenção.
● Dreno passivo
removem o fluido da ferida por
ação capilar, extravasão de
conteúdo e efeito da gravidade.
O dreno deve ser fixado à pele
por meio de suturas na zona
dorsal da ferida e o ponto de
saída ventral posicionado de
forma a beneficiar do efeito da
gravidade devendo distanciar
pelo menos 1cm das margens da
ferida. A utilização destes drenos
é contraindicada na lavagem de
feridas, visto que a porção
exterior do dreno se encontra
evidentemente contaminada.
● Dreno ativo
Representam sistemas de
drenagem dependentes da ação
do vácuo. O vácuo remove o
fluido da ferida por sucção,
suprimindo a dependência do
efeito da gravidade, o que
possibilita a utilização deste tipo
de drenos em qualquer região do
corpo. Este método apresenta
menor risco de infeção e constitui
um método mais eficaz de
drenagem. Os drenos ativos são
especialmente úteis na drenagem
de feridas profundas e após a
realização de enxertos.
Esse tipo de dreno pode ser
classificado em aberto ou
fechado.
Dreno abeto: representam tubos
de drenagem com vias
destinadas à passagem de ar em
direção ao local da ferida. Por
este motivo, estes drenos criam
condições propensas a
contaminação retrógrada,
potencialmente minoradas pelo
uso de filtros;
Dreno fechado: correspondem a
drenos rígidos conectados a uma
câmara coletora de fluidos. Este
reservatório possibilita a
contabilização dos fluidos
drenados e deve ser esvaziado
frequentemente de forma a
preservar a pressão negativa
necessária ao funcionamento do
sistema de drenagem.