Hiperêmese gravídica

Prévia do material em texto

 A sobrecarga hormonal, mecânica e 
psíquica experimentada pela gestante 
induz importantes modificações no seu 
organismo 
 O obstetra deve orientar a mãe e 
corrigir, quando necessário, atitudes 
de sua rotina e seus hábitos de vida 
 Náuseas, acompanhadas ou não de 
vômitos, podem ocorrem em 50-90% 
de todas as gestações e são 
chamadas de êmese gravídica ➔ 
sintomas começam entre 5 e 6 
semanas de gestação, com pico em 
torno de 9 semanas, e declinam por 
volta de 16 a 18 semanas 
o Em 15-20% das gestantes, os 
sintomas podem persistir até o 
terceiro trimestre, e em 5% até o 
parto 
 Uma pequena porcentagem das 
gestantes apresenta vômitos 
incoercíveis, levando a desidratação e 
desequilíbrio acidobásico e 
hidroeletrolítico, perda de peso, e 
disfunção hepática e renal, além de 
hemorragia retiniana e distúrbios 
nutricionais e neurológicos 
(encefalopatia de Wernicke) ➔ a 
apresentação mais grave desses 
sintomas requer hospitalização ➔ 
HIPERÊMESE GRAVÍDICA 
o Se caracteriza pela persistência 
de vômitos acompanhada de 
perda de peso maior que 5% da 
massa corporal pré-gravídica e 
cetonuria, sem outras causas 
–
 Náuseas e vômitos: Uma das 
intercorrências mais comuns na 
gravidez 
 Vômito ou êmese: expulsão do 
conteúdo gástrico pela boca 
o Ocorre contração forte e 
sustentada da musculatura da 
parede torácica e abdominal 
 Naúsea: sensação desagradável da 
necessidade de vomitar 
o Acompanhada de sintomas 
autonômicos: sudorese fria, 
sialorreia, hipotonia gástrica e 
refluxo do conteúdo intestinal 
para o estômago 
 Prevalência de náuseas e de vômitos 
na gestação: 85% 
o Desses, 25% dos casos 
apresentam apenas náusea 
matinal 
 Período de incidência: entre 5 e 9 
semanas em 90% das gestações, 
relacionada com a atuação do bHCG 
 Torna-se ocasional após 20 semanas, 
se persistir, é obrigatório a avaliação 
de outros fatores associados que 
estariam relacionados com a 
persistência de náuseas e vômitos 
 Apenas em 10% das gestações há 
necessidade de tratamento 
farmacológico 
 Hiperêmese gravídica: quadros mais 
graves de vômitos 
o Representa 1,1% de todos os 
quadros de NVG 
Condições pré-gestacionais 
 Enxaqueca 
 Pirose retroesternal, doença do refluxo 
gastroesofágico 
 Náuseas e vômitos prévios 
 Ausência de uso de polivitamínicos no 
período periconcepcional 
Condições gestacionais 
 Gestação múltipla 
 Hipertideoidismo gestacional 
 Primiparidade 
 Psiquismo materno 
 Grávidas jovens 
 Gestações não planejadas 
 Gestações de maior risco 
Outros 
 Infecção pelo Helicobacter pylori 
 Deficiências nutricionais 
 Distúrbios do SNC 
 Distúrbios imunológicos 
Teoria endócrina 
Como a hiperêmese é mais prevalente nas 
primeiras semanas da gestação, período no 
qual a placenta e o corpo lúteo produzem 
hormônios como a progesterona e a hCG, 
esses são normalmente associados a sua 
gênese 
 Gonadotrofina coriônica ➔ hCG é o 
principal hormônio associado à 
hiperêmese gravídica 
o Produção aumentada: 
1. Gestação múltipla 
2. Doença trofoblastica 
gestacional 
3. Gestantes com fetos 
femininos 
4. Gestantes com fetos 
portadores da síndrome de 
Down 
o Náuseas diminuem se: 
▪ No fim do fenômeno 
apical de produção do 
HCG (12 semanas) 
▪ Abortamento: cessa o 
desenvolvimento do ovo 
 Estrogênio e da progesterona 
o Provoca diminuição do tônus 
da musculatura lisa do TGI ➔ 
distensão ➔ estímulos eméticos 
 Hormônios tireoidianos 
o A glândula tireoide é 
fisiologicamente estimulada no 
início da gestação 
o Produção aumentada com 
hipertireoidismo transitório 
(ocorre em 60% das pacientes 
com hiperêmese gravídica) ➔ 
provoca náuseas e vômitos 
o Menor importância clinica 
 
 
 
 
 
 
O pico dos sintomas está relacionado com o 
pico do hCG, e os sintomas diminuem com a 
diminuição sérica do hCG 
Teoria da infecção pelo 
helicobacter pylori 
 Infecção por H.pylori 
 95% das pacientes com hiperêmese 
testou positivo para H.Pylori 
 Associação: carga bacteriana e a 
intensidade dos sintomas 
Teoria genética 
 Taxas mais elevadas de recorrência 
 Falta estudos que identifiquem quais 
são os genes 
Teoria psicossomática 
 Processo emético seria a forma de 
exteriorizar esses conflitos 
 Gravidez não programada 
 Rejeição a maternidade 
 Rejeição ao pai 
 Imaturidade emocional 
 Temor do ganho de peso 
 Situações de violência 
 Pobreza 
 Insegurança 
 Limitações financeiras 
 O quadro clínico é caracterizado por 
vômitos incoercíveis, que podem levar 
a alterações do equilíbrio ácido-
básico e hidroeletrolítico, desidratação 
e perda de peso 
 Em alguns casos, ocorrem alterações 
hepáticas, renais, cerebrais e 
hemorragia retiniana 
 Pode evoluir para desnutrição e 
deficiência de vitaminas 
 Em fases avançadas, sintomas de 
psicose tornam-se presentes, 
aparecendo alucinações e síndrome 
de Korsakoff, uma doença crônica 
neuropsiquiátrica caracterizada por 
alterações do comportamento 
associadas a perda de memória 
(amnésia retrógrada) e do 
aprendizado (amnésia anterógrada) 
 A síndrome de Wernicke é 
caracterizada pela tríade: confusão 
mental, alterações oculares e ataxia 
o Pode aparecer em pacientes 
com longo período de 
hidratação venosa à base de 
solução glicosilada e sem 
suplementação de tiamina 
(vitamina B1) 
 Diagnóstico é clínico 
 Geralmente de exclusão 
 Informação de perda de peso e 
redução do volume urinário 
 Sangramento genital 
 Aumento uterino 
 Dados familiares: mães e irmãs com o 
mesmo problema 
 Dados pessoais: seus hábitos, 
vacinação prévia, estilo de vida, 
estabilidade conjugal, independência 
financeira e histórico de violência 
 Excesso de salivação 
 Sinais de desidratação 
 Redução do peso 
 Medir pressão arterial 
o Hipotensão? 
 Avaliar sangramento genital e 
aumento do AFU: gestação molar? 
o Gestação molar: o crescimento 
do fundo do útero não 
acompanha o crescimento 
gestacional 
 Avaliar diagnóstico diferencial, o 
comprometimento sistêmico e o 
resultado terapêutico 
 Hemograma, sódio e potássio, teste 
para sífilis, HIV, toxoplasmose, rubéola e 
hepatites A,B e C; testes de função 
renal, testes de função hepática, 
amilase, TSH/T4 livre, sumário de urina e 
urocultura 
 USG transvaginal (gravidez inicial, para 
definir gestação molar ou não) e 
obstétrica (gêmeos? ➔ aumento de 
náuseas e vômitos) 
 Pesquisa de Sd. De Down: sangue 
materno ou líquido amniótico 
(aumento de náuseas e vômitos em 
gestantes com feto com sd. De Down) 
 Repetir função hepática e renal 
 Esofagogastroduodenoscopia (perda 
de peso, vomito com frequência) 
 Pesquisa de infecção por HP 
 Avaliação neurológica: punção 
liquórica, TC, RNM de crânio 
 
 
 
 
 internação hospitalar 
 jejum por 24-48h 
 hidratação 
 correção dos distúrbios 
hidroeletrolíticos e acidobásicos 
Não farmacológico 
 Apoio psicoterápico: familiar e 
profissional (obstetra + psicólogo) 
 Medidas alimentares e mudanças 
nutricionas: refeições ligeiras e 
frequentes; alimentos secos (pao, 
torradas e bolachas) e ricos em 
carboidratos; evitar líquidos nas 
primeiras 2h do dia; evitar frituras, 
condimentos e alimentos que causem 
aversão 
 Terapia não convencionais ou 
complementares 
o Acupressao (pressão em ponto 
das mãos), aromoterapia (florais 
de Bach), acupuntura, 
hidroginástica 
o Uso de vitaminas com ação 
anti-náuseas (piridoxina – 
vitamina B6), ingestão de 
gengibre 
Farmacológico 
O fármaco pode ser usado em associação, 
caso já tenha atingido o limite da primeira 
medicação e não houve melhora, ou pode 
até mesmo trocar a medicação 
Antieméticos 
 Antagonista da dopamina 
(Metoclopramida – Plasil) 
o 10mg (comprimido, VO, a cada 
8 horas 
o 10mg (ampola de 2mL), IV, a 
cada 8 horas 
 Anti-histamínicos(bloqueadores H1) 
o Dimenidrinato 
▪ 100mg (comprimido), 
VO, até a cada 6 horas 
▪ 50mg (ampola de 1mL), 
IM, até a cada 4 horas 
▪ 30mg (ampola de 10mL), 
IV, até a cada 4 horas 
o Prometazina 
▪ 25mg (comprimido), VO, 
a cada 4 horas 
▪ 50 mg (ampola de 2mL), 
IM, a cada 8 horas 
 Anatagonista do receptor de 5-
hidroxitriptamina 
o Ondansetrona (Vonau Flash) 
▪ 4 mg (ampola de 2mL), 
IV, a cada 12 horas 
▪ Usado em pacientes que 
apresentam quadro 
grave de náuseas e 
vômitos e refratários à 
terapia inicial 
▪ Efeitos colaterais: 
cefaleia, fadiga, 
obstipação e sonolência. 
Pode prolongar o 
intervalo QT. Monitorar 
ECG e eletrólitos 
Sedativos 
Usados em casos não repsonsivos aos 
antieméticos ou em casos graves 
 Fenotiazídicos 
o Levomepromazina (Neozine) 
▪ 3mg (solução 4% - 3 
gotas), VO, a cada 8 
horas 
▪ Paciente pode ser 
sensação de dormência, 
sonolência 
▪ Mesma droga utilizada 
da doença hipertensiva 
da gestante 
 Benzodiazepínicos 
o Diazepam 
▪ 5mg, VO, a cada 8 horas 
▪ 10mg (ampola de 2mL), 
IV, a cada 8 horas 
 Corticosteroide 
o Metilprednisolona 
▪ 16mg (ampola de 1mL), 
IV, a cada 8 horas 
 Fazer associação de duas sou mais 
drogas 
 
 Quando a gestante tem vômitos 
persistentes, associados a pelo menos 
1 dos seguintes critérios 
o Perda acima de 5% do peso 
corporal pré-gravídico 
o Desidratação 
o Distúrbio hidroeletrolítico 
 Pode ocorrer: 
o Hipotensão postural 
o Alterações 
laboratoriais4sialorreia4lesoa 
hepática ou renal 
o Hemorragia retinaina 
o Distúrbios nutricionais ou 
neurológicos (ultima etapa da 
hiperêmese gravídica, 
indicando grande gravidade 
Fase de desidratação 
 Náusea e ptialismo intensos, vômitos 
fortes 
 Desidratação 
 Diminuição do turgor e da elasticidade 
da pele, olhos encovados, mucosas 
secas e pegajosas, língua áspera 
taquicardia, hipotensão e hipotermia 
 Distúrbios hidroeletrolíticos (sódio alto, 
cloro e potássio um pouco diminuídos 
 Hematócrito: um pouco aumentado 
Fase metabólica 
 Somam-se distúrbios nutricionais 
(perda de peso >5%) 
 Alterações da função hepática: 
elevação de enzimas e bilirrubinas 
 Cetoacidose 
 Cetonuria 2 ou 3+ 
 Hipoalbunimeia, hiponatremia e 
hipopotassemia 
 Hipoglicemia 
 Hipotermia 
 torpor 
Fase neurológica 
 comprometimento oftálmico (lesões 
retinianas) 
 alterações neurológicas (decorrente 
de hiporreflexia e mialgia) 
➔ interstício critico de 
Briquet: período que 
precede de 1 semana a 
forma seguinte ➔ fase da 
psicose de Wernicke-
Korsakoff 
 paciente que evolui para 
a fase neurológica, há 
interrupção imediata da 
gravidez ➔ benefício 
materno 
Fase de psicose de 
Wernicke-Korskoff 
 encefalopatia amoniacal 
 instabilidade 
hemodinâmica de difícil 
contorle 
 alucinações 
 coma 
 É irreversível na maioria das vezes 
Internação hospitalar obrigatória! 
 Jejum por 24-48h 
 Hidratação: solução isotônica (ringer 
ou solução salina) ➔ até 4000mL em 
24h (cuidado com sobrecarga hídrica) 
 Vitamina B6, C, K e Tiamina, se 
hidratação prolongada 
 Correção dos distúrbios 
hidroeletrolíticos e acido-básico: sódio, 
potássio 
 Medicamentoso: usar plasil, 
ondasetrona, metilprednisolona 
 Nutrição parenteral em casos de difícil 
controle 
 Vitamina B1 e B6: sempre associadas as 
medicações para proteção do SNC 
Farmacológico 
 Dimenidrato: anti-histamínico, 50mg, 
EV, 6/6h 
 Metoclopramida: antagonista da 
dopamina, 10mg, EV, 8/8h 
 Ondansetrona: antagonista da 
serotonina, 4 a 8mg EV 8/8h 
 Levopromazina: solução 4%, 
fenotiazídico, 3mg (3 gotas), VO, 8/8h 
 Diazepam: benzodiazepínico, 5mg, 
VO, 8/8h 
o 10mg, EV, 8/8h 
 Prednisona: glicocortidoide, VO 
o 40mg/dia por 1 dia 
o Seguido por 20mg/dia durante 3 
dias 
o Seguido de 10mg/dia VO por 3 
dias 
o Seguida de 5mg/dia VO por 7 
dias 
 Metilprednisolona: glicocorticoide, 
50mg, EV, 12/12h, por 24 a 48h 
 Encefalopatia de Wernicke 
o Espoliação de tiamina (vitamina 
B1 
o Diminuição do nível de 
consciência e memória, 
oftalmoplegia, nsitagmo, 
ataxia, neuropatia periférica 
o Não é comum 
 Síndrome de Mallory-Weiss 
o Casos recorrentes nos quais não 
foram empregados protetores 
da mucosa gástrica (ranitidina 
ou bloqueadores da bomba de 
prótons) 
o Laceração da junção 
esofagogástrica secundária a 
vômitos incoercíveis 
 Rotura de esôfago com 
pneumomediastino 
o raríssima