Diabetes Mellitus

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Joëlle Moreira - Turma 05
Curso de doenças e agravos não transmissíveis
Diabete� Mellitu�
INTRODUÇÃO:
O DM é um distúrbio de metabolismo intermediário
caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente
de deficiência na produção de insulina e/ou na sua ação.
É uma doença multifatorial.
EPIDEMIOLOGIA:
● É uma das principais doenças na prática médica e
conta com uma prevalência que vem aumentando
com o tempo.
● Acomete mais de 415 milhões de pessoas em todo o
mundo. Desses, cerca de 80% se encontram em
países em desenvolvimento.
● O Brasil conta com mais de 12 milhões de pessoas
acometidas.
● Estima-se que a DM pode aumentar em 30-50% o
risco do paciente desenvolver outras doenças
● A DM é a 6a maior causa de internações hospitalares
e a principal causa de cegueira adquirida e de
amputação de MMII.
● É responsável por 26% das diálises
FISIOLOGIA:
A insulina é um hormônio produzido nas células beta das
ilhotas pancreáticas e parte da sua produção é liberada
constantemente (em níveis basais) na circulação
sanguínea. No entanto, sempre que se faz uma refeição, a
taxa desse hormônio no sangue aumenta muito,
formando um pico de insulina (estado pós-prandial).
Isso acontece porque a glicose entra nas células beta do
pâncreas através de uma proteína conhecida como
GLUT-2, que estimula a secreção de insulina. Junto a isso,
após cada refeição, são produzidas as incretinas, que são
2 peptídeos gastrointestinais, o GLP-1 (Glucose-Like
Peptide 1) e o GIP (Glucose-dependent Insulinotropic
Peptide), que são capazes de aumentar a resposta
pancreática à glicose, liberando mais insulina.
- Insulina ⤍ ⇣níveis de glicose no sangue (inclusive a
produção endógena)
- Glucagon ⤍ promove a produção endógena de
glicose
Diabetes tipo 2:
>> Fatores externos (ganho de peso, sedentarismo,
aumento da circunferência abdominal) ⤍ resistência à
insulina ⤍ compensação pancreática ⤍ ⇡⇡⇡⇡produção de
insulina ⤍ falência pancreática⤍ ⇣produção de insulina
⤍ ⇡produção de glucagon + ⇡reabsorção de sódio e
glicose nos rins
● Tecido adiposo: Nesse tecido, a insulina promove a
lipogênese. Num paciente com resistência à insulina
temos a promoção da lipólise e, consequentemente,
a liberação de ácidos graxos livres e glicerol. Ao
entrar nas células, esse ácido graxo livre dificulta a
sinalização intracelular da insulina. Além disso, ele
também é captado pelo fígado e pode induzir a
doença hepática gordurosa não alcoólica, presente
em 80% dos pacientes com DM.
● Fígado: Há um aumento na produção hepática de
glicose devido à resistência periférica à insulina. Isso
faz com que haja um aumento na produção do
glucagon. Além disso, o fígado do paciente com DM2
é mais sensível a essa glucagon, havendo um
estímulo maior a produção hepática de glicose.
● Músculo: É o tecido que mais capta glicose dentro
do corpo humano. Assim, a resistência à insulina
dificulta essa captação, o que faz com que a glicose
permaneça em circulação no sangue.
● Cérebro: A resistência à insulina no cérebro tem o
efeito de aumento do apetite
A diabetes só se instala no paciente quando a produção
de insulina pelo pâncreas torna-se muito menor do que o
necessário para se controlar os valores de glicose sérica
no sangue. Dessa forma, mesmo que já se tenha
resistência à insulina, o paciente só é considerado
diabético quando há a falência pancreática.
Esse quadro decorre de um mecanismo multifatorial, tais
quais:
● Apoptose de células beta
● Lipotoxicidade
● Envelhecimento
Alguns pesquisadores apontam esse aumento do
glucagon como o principal desencadeador da DM.
Esses hormônios são responsáveis por estimular a
produção de insulina e inibir a produção de glucagon.
Entretanto, no paciente com DM2 há uma redução desses
peptídeos, principalmente o GLP1, havendo um estímulo
menor a produção de insulina e um aumento na liberação
do glucagon
Nos rins existe o SGLT2, um co-transportador de sódio e
glicose, que promove a reabsorção dessas moléculas. No
paciente com DM2, esse mecanismo está hiperativado,
promovendo o aumento da reabsorção de sódio e glicose
nos rins.
DIAGNÓSTICO:
A maioria dos pacientes com DM2 são assintomáticos e
acabam descobrindo a doença através de exames de
rotina. Os sintomáticos apresentam:
❏ Poliúria
❏ Polifagia
❏ Polidipsia
❏ Perda ponderal
❏ Adinamia, fraqueza e anorexia
❏ Turvação visual
>> Os "4Ps" sinalizam a falência pancreática (normalmente
não têm resistência à insulina)
Joëlle Moreira - Turma 05
Curso de doenças e agravos não transmissíveis
TRATAMENTO:
Decisão terapêutica:
American Diabetes Association
American Association of Clinical Endocrinologists
- Tratamento Não Farmacológico: Está indicado para
todos os pacientes diabéticos ou pré-diabéticos e
envolve:
● Alimentação com dietas de baixo nível calórico
● Atividade física (150min/sem)
● Cessação do tabagismo
- Tratamento Farmacológico:
1. Sensibilizadores à Insulina
Biguanidas
Metformina: É o
medicamento de
● Ação: O efeito principal é sobre o fígado,
reduzindo a gliconeogênese hepática,
que é a maior responsável pelos altos
níveis glicêmicos no paciente diabético.
primeira escolha
Nome comercial:
Glifage
Dose máxima: 2500
mg.
● Não acarreta
hipoglicemia
● Tem baixo custo
● Promove perda de
peso
● Tem alta eficácia
● Não há
comprovação de
proteção
cardiovascular
Ela também retarda a absorção intestinal
de carboidratos e aumenta a
translocação de GLUT-4 na periferia
(especialmente em células musculares),
o que diminui a resistência insulínica.
● Contraindicações: TFG < 30
ml/min/1,73m2; insuficiência cardíaca
descompensada; doença hepática;
aumento do risco de acidose lática
(sepse. doenças críticas, choque), DPOC
descompensada e as demais doenças
crônicas descompensadas
● Efeitos adversos: Gastrointestinais (Dor
abdominal, diarreia, empachamento,
náuseas, vômitos, distensão abdominal);
Acidose lática; Má absorção de vitamina
e B12.
● Indicações para descontinuação
transitória: Cirurgias, exames
radiológicos com contraste e admissão
hospitalar por doença grave
Glitazonas ou
Tiazolidinadiona
(TZD)
Pioglitazona (actos,
pioglit, stanglit): 15
mg, 30 mg e 45 mg
É usado em
associação com a
metformina, cobrindo,
então, todos os
mecanismo
causadores da DM.
● Não causa
hipoglicemia
● É eficaz
● Aumenta o ganho
de peso (⇣gordura
visceral e
⇡subcutânea)
● ⇣ risco CV
É a segunda opção de droga quando o
paciente tem contraindicação ou não
respondeu bem à Metformina.
● Ação: Atua na resistência periférica à
insulina principalmente no tecido
adiposo e músculo. Essa droga possui
um efeito genômico (sua ação só ocorre
depois de 2 semanas) sobre o receptor
nuclear PPAR-gama (t. adiposo e
músculo)
● Contraindicações: ICC classes III e IV,
doença hepática ativa e gravidez
● Efeitos adversos: Retenção hídrica,
ganho de peso e fraturas ósseas
>> Interessante associar com análogo de
GLP1 ou inibidor de SGLT2 (controle do
peso)
Não necessita de ajuste da dose em
pacientes com IR
2. Secretagogos independentes da glicose
Sulfonilureias
Tolbutamida
Gliclazida
Glibenclamida
Glimepirida
● Causa hipoglicemia
● É eficaz
● ⇡ ganho de peso
● Tem baixo custo
● Efeito neutro no
risco CV
● Ação: O efeito desses medicamentos é
sobre as células beta do pâncreas.
Basicamente, o que eles fazem é
bloquear os canais de K+, o que leva a
uma despolarização da membrana
plasmática e consequente abertura dos
canais de Ca+2. O influxo de cálcio,
então, favorece a degranulação das
vesículas com insulina, liberando o
hormônio no meio externo. Utilizada em
pacientes magros que não têm
resistência à insulina (4Ps).
● Contraindicações: Insuficiência renal
grave, gravidez, insuficiência hepática,
cirurgias e infecções
● Efeitos adversos: Hipoglicemia e ganho
de peso
Glinidas
Repaglinida
Nateglinida
● Em desuso
As glinidas atuam
apenas sobre os
momentos de pico de
insulina, mas não
sobre o nível basal
desse hormônio, de
modo que essas
● Ação: promovem a secreção de insulina
pelo mesmo mecanismo de ação das
sulfoniluréias. A diferença entre elas é
apenas o tempo de meia vida das
drogas,que é bem menor no caso das
glinidas. Dessa forma, o seu uso deve
ser sempre antes de alguma refeição,
para que ela consiga reduzir a glicemia
pós-prandial - é por isso que a sua
principal indicação é em casos de
pacientes que não tem horário fixo para
Joëlle Moreira - Turma 05
Curso de doenças e agravos não transmissíveis
drogas não podem
ser utilizadas
isoladamente.
as refeições.
● Contraindicações: Gravidez
● Efeitos adversos: Hipoglicemia e ganho
de peso
3. Secretagogos dependentes da glicose
Inibidores de
DPP4
Vildagliptina
Sitagliptina
Saxagliptina
● Não causam
hipoglicemia
● São eficazes
● Têm efeito neutro
na perda de peso
● Têm alto custo
● Têm efeito neutro
na proteção CV
● Ação: Se baseia em inibir a enzima
DPP4, cuja função é degradar as
incretinas que foram liberadas após a
alimentação.
● Contraindicações: Gravidez, lactação e
ajustar dose para pacientes com IR
● Efeitos adversos (raros): Faringite,
náuseas, cefaleia
Alogliptina (maior afinidade pela DPP4)
Linagliptina (não precisa de ajuste de dose
em pacientes com insuficiência renal)
Análogos da GLP-1
● Dulaglutida
(Trulicity): 1,5 mg
(semanal)
● Semaglutida
(Ozempic): 0,25/
0,5/ 1 mg (semanal)
● Liraglutida (Victosa):
0,6 / 1,2 / 1,8 (diário)
● Promove perda de
peso, ⇣PA e
proteção renal
● Traz proteção
cardiovascular
● Tem alto custo
mensal
● Não causam
hipoglicemia
● É eficaz
São medicações injetáveis (subcutânea)
que podem ser de uso diário (liraglutida)
ou semanal (dulaglutida e semaglutida).
São as segundas drogas de escolha.
● Ação: Atuam nos receptores de GLP-1,
aumentando insulina e diminuindo
glucagon. Também diminuem o apetite e
retardando o esvaziamento do
estômago (mais tempo de saciedade),
fatores que promovem a perda de peso.
● Contraindicações: Diabetes tipo 1; TFG <
30 ml/min/1,73m2; ICC classe III e IV;
Gravidez e lactação
● Efeitos adversos: Náuseas, vômitos,
diarreia e pancreatite
Seu efeito depende dos níveis de glicose
(não tem efeito se a glicose estiver baixa)
4. Outros
Inibidores de
SGLT-2
Canagliflozina
(Invokana)
Empagliflozina
(Jardiance)
Dapagliflozina
(Forxiga)
Dapagliflozina +
metformina (Xigduo)
● ⇣ HbA1c
● ⇣ peso
● ⇣ Pressão arterial
● Tem proteção CV
● ⇣ do risco de ou
início ou piora da
nefropatia diabética
● ⇣de diálise
● Não causa
hipoglicemia
● Alto custo
● Ação: Bloqueiam o co-transportador de
sódio e glicose nos rins, acarretando em
glicosúria e natriurese. Ele também faz
com que chegue mais sódio na mácula
densa, fazendo com que ele seja
eliminado na urina e tenha uma
vasoconstrição da arteríola aferente e,
consequentemente, haja uma ⇣da
pressão intraglomerular e a taxa de
filtração glomerular, mecanismos que
trazem proteção renal.
● Contraindicações: TFG < 45
ml/min/1,73m2 para cana e dapa; TFG <
30 ml/min/1,73m2 para empa; diabetes
tipo 1; gravidez
● Efeitos adversos: Infecção genital,
infecção urinária, hipotensão arterial,
amputação (canagliflozina) e poliúria
Inibidores de
α-Glicosidases
Acarbose
● Em desuso
● Ação: Atua impedindo a ação da enzima
α-glicosidase, que atua no intestino
quebrando as moléculas de carboidrato
para facilitar a sua absorção. Assim, sem
o efeito dessas enzimas, a absorção de
açúcar é retardada e a glicemia, ao invés
de fazer um pico pós--prandial, vai se
alargar e aí esse padrão se aproxima da
capacidade de secreção de insulina dos
pacientes diabéticos (que é mais tardia e
menos intensa).
● Contraindicações: Gravidez e doença
inflamatória intestinal
● Efeitos adversos: Flatulência, distensão
abdominal e dor abdominal
5. Insulinoterapia
Na DM2, só usaremos insulina quando o paciente já está
sendo medicado com 3 classes de medicamentos
diferentes, mas não tem bom controle glicêmico ou que
está sintomático e tem HbA1c > 9% e glicemia > 300
mg/dl. Nesse tipo de diabetes, a insulinoterapia deve ser
associada aos medicamentos.
CONTROLE GLICÊMICO: