Farmacoterapia diabética

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ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Terapêutica clínica e Fisiopatologia I 
INTRODUÇÃO 
CASO CLÍNICO 
 Homem de 45 anos, sedentário, obeso, 
hipertenso em uso de losartana 100mg/dia, 
dislipidêmico em uso de sinvastatina 
20mg/dia procurou seu cardiologista com 
queixa de estar urinando muito, boca seca 
e ter observado presença de formiga perto 
do vaso sanitário. 
Desta forma o médico solicitou alguns 
exames: 
Glicemia de jejum: 282 mg/dl 
Hemoglobina glicada: 7,5% 
O que o paciente apresenta? É necessário 
mais exame para o diagnóstico? 
O paciente apresenta Diabetes Mellitus 
do tipo 2. Com a glicemia a 282 mg/dl e 
a hemoglobina glicada à 7,5% já é 
possível considerar o paciente 
diabético. 
DIABETES 
Representa um grupo de doenças 
metabólicas, com etiologias diversas, 
caracterizado por hiperglicemia, que 
resulta da secreção deficiente de 
insulina pelas células beta, resistência 
periférica a ação da insulina ou ambas. 
A palavra "diabetes" tem origem grega e 
significa "sifão". Recebeu esta 
designação devido à poliúria intensa que 
acomete os indivíduos. 
PREVALÊNCIA DE DM 
Existem 463 milhões de adultos com DM em 
todo o mundo, com a previsão de que o 
número total de diabetes aumente para 
578 milhões em 2030 e 700 milhões em 
2045. 
374 milhões de adultos tem intolerância 
à glicose  pré-diabetes. 
Está entre as 10 causas de morte (metade 
sendo em pessoas com menos de 60 anos). 
Mais de 1,1 milhões de crianças e 
adolescentes com menos de 20 anos tem 
DM1. 
Um em cada 6 nascidos vivos é afetado 
por hiperglicemia na gravidez. 
 
DIAGNÓSTICO 
 Glicemia de Jejum: 
Normal  79 a 99 mg/dl 
Pré-diabetes  100 a 125 mg/dl 
Diabetes Mellitus  maior ou igual a 126 
mg/dl 
OBS.: para haver o diagnóstico de DM, é 
preciso se ter 2 glicemias maiores ou 
iguais a 126 mg/dl. 
 Prova de tolerância oral à glicose: 
Paciente vai ao laboratório em jejum, 
realiza a glicemia em jejum e depois 
disso toma 75g dextrosol (glicose 
anidra) e se faz outro exame 2h depois 
dessa ingestão. Esse exame serve para 
verificar a estimulação de insulina pelo 
pâncreas. 
Normal  Menor que 140 mg/dl 
Pré-diabetes  140 a 199 mg/dl 
Diabetes  Maior ou igual que 200mg/dl 
 Hemoglobina glicada (HBA1C): 
Diabetes Mellitus  Maior ou igual a 
6,5% 
Pré-diabetes  5,7% à 6,4% 
DIABETES MELLITUS TIPO 1 
Corresponde a aproximadamente 10% dos 
casos de DM1 e estima-se que mais de 88 
mil brasileiros tenham DM1, com 
predomínio em crianças e adolescentes. 
Caracteriza-se por destruição autoimune 
e indolente das células beta 
pancreáticas ocasionando deficiência 
completa na produção de insulina. 
 
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A hiperglicemia permanente se manifesta 
quando 90% das ilhotas são destruídas, 
ou seja, quando a doença já está bem 
avançada. E é confirmada pela presença 
de um ou mais auto anticorpos. 
Acredita-se que o processo seja 
desencadeado pela agressão das células 
beta por um fator ambiental em 
indivíduos geneticamente suscetíveis. 
Essa susceptibilidade genética é 
conhecida pelo sistema HLA: DR3 ou DR4. 
A agressão inicial da célula beta ocorre 
indiretamente, ou seja, anticorpos 
produzidos contra antígenos virais 
acabam lesionando as células beta, 
devido a um mimetismo molecular entre 
antígenos virais e antígenos dessas 
células. 
SINTOMAS DA DM1 
Cansaço fácil, muita sede, aumento do 
apetite, urina aumentada e, 
principalmente, emagrecimento. 
Como essa doença é muito comum em 
crianças, é importante que os pais 
fiquem atentos às queixas e atitudes das 
crianças, pois na maioria das vezes os 
sintomas serão observados por eles e não 
falado por elas. 
DIABETES MELLITUS TIPO 2 
Corresponde a aproximadamente 80 a 90% 
dos casos de DM e surge habitualmente 
após os 40 anos. No entanto, ultimamente 
tem sido encontrado em crianças com 
obesidade (essa patologia é associada à 
obesidade e/ou sobrepeso). 
Aproximadamente 90% dos casos associado 
a Síndrome Metabólica (doenças 
associadas que possuem um alto risco 
para doenças cardiovasculares e, assim, 
para a morbimortalidade). 
O tratamento habitualmente é iniciado 
com hipoglicemiantes orais. 
GENÉTICA E DM2 
40% dos casos apresentam história 
familiar de DM2 (pai ou mãe diabéticos). 
O risco de desenvolver DM2 é de 40% se 
um dos pais for afetado (sendo maior 
quando a mãe é afetada) e 70% se ambos 
têm a doença. 
A prevalência varia em diferentes grupos 
étnicos que vivem em um mesmo ambiente. 
Parentes de primeiro grau de indivíduos 
com DM2 tem anormalidades sutis no 
metabolismo glicídico com redução de 
síntese de glicogênio muscular e aumento 
do conteúdo lipídico muscular e/ou 
distúrbios leves na secreção de 
insulina. 
MORTALIDADE E DM2 
Pessoas que tem DM2 tem expectativa de 
idade reduzida de 5 a 10 anos, com 
mortalidade 2 à 3 vezes maior do que na 
população em geral (60% morrem de DAC). 
Nefropatia diabética representa a 
principal causa de insuficiência renal 
crônica (IRC). 
Retinopatia diabética corresponde a 
principal causa de cegueira nos países 
industrializados. 
SÍNDROME METABÓLICA 
Presente em aproximadamente 90% dos 
casos de DM2. 
Caracterizado por várias alterações que 
aumentam o risco cardiovascular: 
obesidade central, dislipidemia, pré-
diabetes e/ou DM, HAS, hiperurcemia e 
esteatose hepática. 
ETIOPATOGENIA DA DM2 
Resistência insulínica periférica no 
adipócito e sobretudo no músculo 
esquelético. 
Deficiente produção de insulina pelo 
pâncreas. 
Excessiva produção hepática de glicose 
secundária a resistência insulínica no 
fígado. 
A hiperglicemia prolongada leva ao 
agravamento da resistência insulínica e 
do defeito secretório da célula beta 
(glicotoxidade). 
Resistência insulínica no adipócito 
resulta em incremento da lipólise e 
aumento dos ácidos graxos livres (AGL) 
circulantes que através da lipotoxidade 
contribui para o agravamento da 
hiperglicemia por meio de 2 mecanismos: 
 Inibição da secreção de insulina 
pelas células beta. 
 Aumento da RI no músculo esquelético 
(por deposição de AGL) com diminuição 
da captação de glicose pelo mesmo. 
O excessivo aporte de AGL ao sistema 
porta resulta em aumento do débito 
hepático de glicose e maior síntese 
hepática de VLDL culminando na 
dislipidemia diabética. 
No estado normal de jejum, pequenos 
aumentos da glicemia levam a supressão 
do glucagon e ao aumento da produção da 
insulina. 
Em suma, na DM2 a disfunção da célula 
beta não libera a insulina adequada ao 
 
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estímulo da glicose e a célula alfa não 
responde com a supressão do glucagon 
piorando a hiperglicemia. 
DISFUNÇÃO DAS CÉLULAS ALFA 
DM2: aumento ou não supressão da 
secreção do glucagon na presença de 
hiperglicemia devido a redução da 
secreção prandial do GLP-1. 
GLP-1 (peptide like glucagon): estimula 
a célula beta produzir insulina de forma 
glicose dependente, inibe a secreção de 
glucagon e a produção hepática de 
glicose, diminui o esvaziamento 
gástrico, tem ação sobre os mecanismos 
do apetite e saciedade a nível central e 
sobre a adiposidade. 
DIABETES MELLITUS E O RIM 
O rim filtra cerca de 162g/dia de 
glicose: 90% é absorvido pelo SGLT2 
(cotransportador de sódio/glicose) no 
túbulo proximal. 
Rins de diabéticos são expostos a níveis 
mais elevados de glicose ocorrendo maior 
expressão dos transportadores com 
reabsorção de aproximadamente 250g de 
glicose/dia. 
DM: aumento na reabsorção tubular de 
glicose (up regulation SGLT2) e aumento 
na produção renal de glicose por aumento 
da gliconeogênese. 
O OCTETO AMEAÇADOR ENVOLVIDO NA 
FISIOPATOLOGIA DA DM2: 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DM2 
BIGUANIDAS: METFORMINA 
1a medicação na DM2 e no pré-diabetes. 
Age na diminuição da produção hepática 
da glicosee aumenta a captação 
intestinal de glicose (diminuindo a 
absorção de glicose). 
Aumento da sensibilidade a insulina, 
devido maior uso da glicose pelos 
músculos. 
Efeitos adversos: dor abdominal, 
diarreia, gosto metálico na boca. 
Contraindicação: clearance de creatinina 
< 50ml/min e em doenças agudas como IAM, 
pneumonia e AVC (risco de acidose 
lática). 
Metformina não atua no pâncreas, logo 
ele não age nas células Beta 
pancreáticas. 
 
SULFONILURÉIAS 
Aumenta a produção de insulina pelas 
células beta pancreáticas. 
Fechamento dos canais de potássio 
através da subunidade Kir induzida pelas 
SU resultando na entrada de cálcio nas 
células beta e consequente liberação da 
insulina. 
Efeitos adversos: hipoglicemia, ganho de 
peso e exaustão das células beta 
pancreáticas. 
 
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Contraindicação: insuficiência renal ou 
hepática grave, gravidez e amamentação. 
Medicamentos: clorpropamida, tolburamida 
(mais seguro para diabéticos idosos) e 
glibenclamida. 
GLITAZONA E PIOGLITAZONA 
Diminui a resistência à ação da 
insulina. 
Inibe a lipólise e a redução dos AGL 
circulantes = diminuindo a RI. 
Aumentam a proliferação de adipócitos 
pequenos mais sensíveis a insulina – 
favorecendo a redistribuição da gordura 
corporal. 
Benefício: diminui a aterogênese. 
Efeitos adversos: ganho de peso, 
retenção hídrica. 
Contraindicação: insuficiência cardíaca, 
hepatopatias graves, gestantes e 
amamentação. 
 
INCRETINAS – INIBIDOR DE DPP-4 
O DPP-4 é uma enzima que degrada o GLP-1 
endógeno. A sua inibição gera uma 
estabilização, fazendo com que o GLP-1 
realize suas funções. 
DM2: diminuição dos níveis de GLP-1 pós-
prandial contribuindo para a redução da 
secreção de insulina e não supressão do 
glucagon. 
Aumento do GLP-1 ativo em 2 à 3 vezes. 
Vantagens: segura em relação a 
hipoglicemia, não leva a ganho de peso, 
preserva as 
células beta 
pancreáticas, 
poucos efeitos 
adversos, 
ajuste de dose 
na 
insuficiência 
renal, 
principal 
associação com 
metformina e 
pode ser usado associado com 
sulfonilúreia, glitazona e insulina. 
ANÁLOGO DO GLP-1 
Aumento do nível de GLP-1. 
Benefícios: redução de peso, controle 
glicêmico, aumento da saciedade, redução 
da secreção pós-prandial de glucagon, 
retarda o esvaziamento gástrico. 
Desvantagens: injetável e de custo 
elevado. 
Efeitos adversos: náuseas, vômitos e 
diarreia. 
 
INIBIDORES DE SGLT2 (ISGLT2) 
Rins de diabéticos são expostos a níveis 
mais elevados de glicose ocorrendo maior 
expressão dos transportadores com 
reabsorção de aproximadamente 250g de 
glicose/dia. 
Aproximadamente 90% da glicose é 
reabsorvida no túbulo contorcido 
proximal pelo SGLT2. 
ISGLT2 bloqueiam o SGLT2 reduzindo a 
reabsorção tubular da glicose pelo rim, 
provocando aumento da glicosúria. 
Por ter um mecanismo independente da 
insulina, podem ser utilizados em 
qualquer estágio do DM2. 
Benefícios: baixo risco de hipoglicemia, 
perda de peso de 2-3kg devido aumento da 
excreção urinária de glicose e redução 
da PAS de 4-6mmHg, pois promove diurese 
osmótica (glicosúria) e consequentemente 
redução da volemia. 
Riscos: risco aumentado de hipotensão 
quando associado a diuréticos, infecções 
genitais e infecções do trato urinário. 
 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO COM 
INSULINAS 
As insulinas podem ser encontradas em 
canetas de aplicação ou em frascos. 
Indicações: 
 Único tratamento para DM1. 
 Pode ser utilizado no tratamento para 
DM2. 
 Glicemia de jejum >300mg/dl e/ou 
HBA1C > 9% 
 Necessidade de restabelecimento 
rápido da normalidade da glicemia. 
 Exaustão das células beta 
pancreáticas. 
 Gestação. 
 Controle glicêmico inadequado com 
hipoglicemiantes orais. 
Locais de aplicação da insulina: 
 
TIPOS DE INSULINA 
ULTRA-RÁPIDA 
Início de ação de 5-15 minutos, com pico 
de ação de 1 a 1,5h. 
Dura em torno de 3-4h. 
Administração é subcutânea. 
Medicamentos: Lispro, Asparte, 
Glulisina. 
RÁPIDA 
Início de ação de 30 minutos a 1h, com 
pico de ação de 1,5 a 4h. 
Dura em torno de 4-6h. 
Administração é subcutânea. 
Medicamento: Regular. 
INTERMEDIÁRIA 
Início de ação de 2 a 4h, com pico de 
ação de 4 a 10h. 
Dura em torno de 10-16h. 
Administração é subcutânea. 
Medicamento: NPH-NeutralProtamine 
Hagedom. 
ULTRA-LENTA 
Início de ação de 1 a 2h, sem ter um 
pico de ação. 
Dura em torno de 22-24h. 
Administração é subcutânea. 
Medicamentos: Glargina, Detemir e 
Degludeca. 
BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA 
Vantagens: 
 Forma mais fisiológica de infusão de 
insulina exógena. 
 Ajustes constantes de doses conforme 
necessidade. 
NOVIDADE 
Insulina injetável  Afreeza.