Tratamento Diabetes Mellitus

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Brenda Tayná F. Xavier
Tratamento DM
METAS LABORATORIAIS .
SEGUIMENTO .
→ ANUALMENTE
● Fundo de olho
●Microalbuminúria
● Cr sérica
● Exame dos pés: inspeção, propriocepção, monofilamento e
sensibilidade térmica e tátil
● Dosar lipídios
● ECG de repouso
→ A CADA CONSULTA
● Glicemia de jejum
●HbA1C
● Avaliar controles de glicemia capilar se indicado
● PA em pé e sentado
→ VACINAÇÃO
● Influenza anualmente
● Pneumo 23 (se > 65 anos e a última dose foi > 5 anos deve fazer
o reforço)
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO .
→ Alimentação:
● Reduzir a ingestão calórica e de gorduras
● Trocar açúcar por adoçante
● Preferir carboidratos complexos e de baixo índice glicêmico
● Dieta rica em ômega-3
● Limitar ingestão de álcool
● Circunferência abdominal : < 94 cm (homens); < 80 cm
(mulheres)
● Parar tabagismo
→ Atividade física
● Atividade aeróbica (aumenta sensibilidade à insulina) - no mínimo
150 min/semana (moderado)
● Exercícios de resistência : > 3 vezes/semana
● Vantagens podem acabar depois de 3-6 dias sem atividade
● Antes de iniciar atividade física:
- Rastrear doença arterial coronariana (DAC): em pacientes com
sintomas (ex. angina); com alteração no ECG; com outros
fatores de risco para DAC. Para atividade leve (ex. caminhada)
não precisa. Se indicado rastreio : teste ergométrico,
cintilografia miocárdica ou ecocardiograma com estresse
físico/farmacológico
● Contraindicada exercício intenso : se retinopatia diabética não
proliferativa grave ou retinopatia proliferativa, até ser tratada;
Neuropatia periférica; Neuropatia autonômica (fazer avaliação
cardiológica antes)
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO .
SENSIBILIZADORES À INSULINA _
1. BIGUANIDAS
●Metformina (única), o + usado (também indicado para obesidade)
● Reduz hemoglobina glicada 1,5-2%
● Efeito:
-Reduz gliconeogênese hepática (o maior responsável pelos altos
níveis glicêmicos)
-Retarda a absorção intestinal de carboidratos ( → elimina
glicose nas fezes)
-Aumenta a translocação de GLUT-4 na periferia (- resistência
insulínica)
-Reduz PA
-Perda de peso
-Diminui TGL e LDL, aumenta HDL
● Contraindicações:
- Insuf. Renal aguda ou crônica com clearance de Cr< 30
**clearance 30-50 → avaliar o uso cuidadosamente
- ICC, insuf. hepática e pulmonar
- Doença com risco de acidose láctica e insuf. renal
- Gravidez (? não é absoluta)
- Alcoolismo
● Efeitos Adversos:
- Gastrointestinais - DPOC
- Diarreia - Má absorção de B12 → deficiência
- Empachamento - Acidose lática (rara)
- Reações cutâneas - Hepatoxicidade
Brenda Tayná F. Xavier
- Flatulência - Cefaleia
- Dor abdominal (muito comum dor diafragmática)
**Pacientes com predisposição à acidose (Insuficiência
Respiratória, IC, sepse) devem evitar
● Excreção:
- Via renal, mas sem metabolização (por isso, garantir que tem a
função renal preservada antes usar)
- Dosar ureia e creatinina:
**Cr > 1,4 para mulheres e > 1,5 para os homens → contraindicado
OBS1 : O uso em idosos deve ser bem avaliado, pois eles tem
degradação fisiológica de massa muscular (Cr formada do
músculo). Então a Cr pode não refletir corretamente a função renal;
optar por clearance de creatinina, e não pela creatinina e ureia
sérica
● Fármacos disponíveis :
- Metformina/Glifage : 500, 850 e 1.000mg. Dose máx.
2.550mg/dia dividido em 2-3x/dia. Após as refeições.
- Glifage XR : 500, 850 e 1.000mg. Adm 1-3X/dia. Dose máx.
2.550mg/dia, todos os comp. podem ser tomados juntos 1x/dia
(meia-vida 24hr)
**Glifage XR é uma boa alternativa para ter menos efeitos
adversos mas o SUS não fornece
**Cloridrato de Metformina, Diaformin, Dimefor, Glucoformin,
etc
2. GLITAZONAS
● Ou Tiazolidinadiona (TZD)
● Representante :
- Pioglitazona : ACTOS, STANGLIT,PIOGLIT.
Comp. 15, 30 e 45mg
Usar 15-45mg 1x/dia. Em qualquer horário
● 2ª opção, se contraindicado ou não respondeu bem à Metformina
● Demora semanas para agir
● Ação:
- Sensibilizadores insulínicos
- Liga a receptores PPAR-γ
- No tecido adiposo: aumenta a adiponectina e reduz TNF a e
resistina (ambos produzidos pelo tecido adiposo e determina a
resistência a insulina)
- Produção de adipócitos subcutâneo (por isso o ganho de peso),
mas reduz tecido adiposo visceral
- Maior sensibilidade hepática à insulina (a ação periférica é mais
marcante)
- Estimula a captação de glicose em músculos esqueléticos
- Reduz colesterol total, TGL e LDL pequenas e densas
- Menos lipólise
- Diminui PAI-1 (marcador de coagulação)
- Melhora da PA
- Reduz marcadores inflamatórios
● Contraindicações:
- Insuficiência cardíaca (NYHA III ou IV)
- Insuficiência hepática (pois a metabolização é hepática)
- Gravidez
● Efeitos Adversos
- Edema (por isso a contraindicação para IC estágio 3 e 4 - retém
muito líquido)
- Insuficiência cardíaca
- Ganho de peso (piora adesão ao tratamento)
- Infecção em trato respiratório alto
- Sinusite/Faringite
- Anemia
- Aumenta risco de fraturas
 SECRETAGOGOS INDEPENDENTES DA GLICOSE _
1. SULFONILUREIAS
● Principais representantes:
1° geração: Tolbutamida, Tolazamida,
Clorpropamida (Diabinese) - pouco uso
2° geração: Gliclazida (Diamicron); Glibenclamida (Daonil)
3° geração: Glimepirida (Amaryl)
● Em doses eficazes, podem reduzir a glicemia de jejum para até
60-70 mg/dl e a hemoglobina glicosilada em até 1,5-2,0%
● Diabéticos por > 10 anos com função renal comprometida não
tem vantagem
● Ação:
- Ligam a receptores específicos associados a canais de K+ →
bloqueia os canais de K+ → despolarização da membrana →
abertura dos canais de Ca+2 (influxo) → + Ca2+ intracelular →
degranulação das vesículas com insulina → libera o hormônio
- Aumenta a concentração de receptores de insulina nas células
(aumenta a sensibilidade à insulina)
- Só terão efeito quando tem células beta preservadas
- Não estimula a síntese de insulina, só faz a liberação
**Alguns (como cloropropamida potencializa a ação tubular do
ADH = antidiuréticos)
**Alguns (como tolbutamida, acetoexamida e glibenclamida) tem
efeito oposto, diminui a retenção de água
● Contraindicações:
- Insuficiência renal (devido a metabolização renal)
- Insuficiência hepática
- Gravidez
- DM1
- Predisposição a hipoglicemias severas
● Efeitos Adversos:
- Hipoglicemia (pelo aumento de insulina - por isso que deve
ter cuidado ao indicar para idosos)
- Ganho de peso (já que há um aumento do efeito insulínico)
- Reações cutâneas e gastrointestinais
**Clorpropamida - praticamente em desuso pela duração
prolongada
**Mais utilizadas a de 2ª geração (Glibenclamida) e de última
geração (Glicazida e Glimepirida)
**Gliclazida - liga e desliga da célula beta, por isso, o risco de
hipoglicemia é menor que os outros
Brenda Tayná F. Xavier
2. GLINIDAS
● Ação:
- Semelhante às sulfonilureias - ligam aos canais de K+ →
secreção de insulina
- Tempo de meia vida menor que da sulfonilureia, por deve usar
sempre antes da refeição → reduz glicemia pós prandial
- Atuam apenas sobre os momentos de pico de insulina, não
sobre o nível basal desse hormônio → não pode ser usada
isoladamente
- Reduz glicemia pós prandial e HbA1c em 0,5-1%
- Níveis de insulina retornam aos valores normais em 3-4hrs
Obs. podem ser prescritas juntamente com uma sulfonilureia
● Contraindicações:
- Gravidez e amamentação
- Disfunção hepática e renal
● Efeitos Adversos:
- Hipoglicemia (menos que as as sulfonilureias)
- Ganho de peso
- Rinite / Sinusite
- Cefaleia
- Diarreia
● Dose :
- Repaglinida: (Prandin, Novonorm, Posprand)
Comp. de 0,5 , 1 e 2 mg
1-3X /dia
Dose inicial : 0,5 - 2mg/dia
Dose máxima : 16 mg/dia
Metabolização hepática
- Nateglinida: (Starlix, Starform)
Comp 120mg
Dose inicial : 120 mg/dia
Dose máxima : 360mg/dia
Excreção renal
**Aumento da glicemiapós-prandial contínua tem risco de IAM
SECRETAGOGOS DEPENDENTES DA GLICOSE _
Atuam sobre incretinas
1. INIBIDORES DE DPP-IV
● Vildagliptina (Galvus ® ), Vildagliptina associada à metformina
(Galvus ® Met), Sitagliptina (Januvia), Sitagliptina associada à
metformina (Janumet ® ), Sitagliptina associada à metformina
XR (Janumet ® XR), Saxagliptina (Onglyza ® ), Alogliptina
(Nesina ® ), Linagliptina com metformina (Trayenta ® Duo),
Linagliptina (Trayenta ® ), Saxagliptina associada à metformina
XR (Kombiglyze ® XR),
● Ação :
- Inibem a enzima DPP-4( que degrada as incretinas liberadas
após a alimentação) → tem o efeito prolongado → estimula
mais a liberação de insulina (mas dependente da presença de
glicose).
● Causa pouca hipoglicemia
● Sem muitas contraindicações : no máximo alergias
● Bem caros e SUS não fornece
● Interessante para idosos
● Efeitos Adversos:
- Cefaleia (pelo aumento de bradicinina) e/ou Tontura
- Diarreia
- Angioedema
- Urticária
- Pancreatite aguda
- IC
- Nasofaringite (pelo aumento de bradicinina)
2. ANÁLOGOS DE GLP-1
● Exenatida e Liraglutida
● Ação :
- Mimetiza a incretina GLP-1 → estimula liberação de insulina
- Efeito depende dos níveis de glicose (se a glicemia estiver
baixa, elas não atuam → risco de hipoglicemia é muito baixo)
- Consegue reduzir o peso
- Retarda o esvaziamento gástrico, saciedade
● Administração : subcutânea
● Contraindicações:
- Alergias (mas são bem tolerados)
- DRC clearance Cr < 30
- DII
● Efeitos Adversos:
- Náuseas, vômitos e diarreia
- Possibilidade de pancreatite aguda injetável
INIBIDORES DE SGLT-2 _
● Dapagliflozina (Forxiga ® ), Empagliflozina, Canagliflozina
(Invokana ® ), Canaglifozina com metformina (Invokamet ® )
● Inibe a SGLT-2(proteína que faz reabsorver a glicose do filtrado)
→ + glicosúria → - níveis glicêmicos (reabsorve glicose no túbulo
proximal)
●Não causa hipoglicemia pois só atua nos rins
● Contraindicações:
- Candidíase recorrente
- Comprometimento renal severo (o rim já não está funcionando
muito bem,então o medicamento não terá qualquer efeito)
● Efeitos Adversos
- Infecção genital - Poliúria
- Depleção de volume → desidratação - Glicosúria
- Confusão mental - Aumento de LDL
- Aumento transitório da Cr - Cetoacidose diabética
- Hiponatremia
- Maior risco de ITU (pela maior concentração de glicose no
trato urinário
**Estudos : diminui a mortalidade, bom em pacientes com DCV
**Cuidado em pacientes idoso (que usa diurético ou não), pois tem
risco de desidratação
INIBIDORES DE Α-GLICOSIDASES _
● Acarbose
● Abaixa pouco a hemoglobina glicada
● Ação :
- Inibe a enzima α-glicosidase, que quebra moléculas de
carboidrato para facilitar a sua absorção
- Absorção de açúcar é retardada e a glicemia não faz pico
pós-prandial, mas se alargar e esse padrão se aproxima da
capacidade de secreção de insulina (que é mais tardia e menos
intensa) -ou seja: adapta a absorção de glicose aos níveis de
insulina que ele pode oferecer
● Contraindicações:
- Gravidez
- Doença Inflamatória Intestinal
Brenda Tayná F. Xavier
● Efeitos Adversos:
- Flatulência (+ glicose no intestino favorece a ação de bactérias)
- Distensão abdominal
- Dor abdominal
● Dose :
- 50-100mg 3x/dia
- Antes das refeições
INSULINOTERAPIA
QUANDO INDICAR : gravidez, DM1, IRC, insuficiência
hepática, cirurgias, Infecções graves, glicemias elevadas e polis,
complicações agudas do diabetes
*No diagnóstico: GJ > 270 , emagrecimento, cetonúria/cetonemia
*Ao longo do tratamento : HbA1c > 8%, cirurgia, infecções graves
COMO INICIAR :
● Paciente com controle inadequado : 1ª dose antes de dormir (bed
time) - usar uma insulina basal na dose de 0,2 U/Kg/dia
**Ajustar a dose a cada 3 dias : aumenta 2U se GJ > 130mg/dL e
aumenta 4U se GJ > 180 mg/dl
● Se não controlar a glicemia : introduz 2ª dose de acordo com o
horário que está alterada
- Antes do almoço : NPH/REGULAR no café da manhã
- Antes do jantar : NPH no café ou almoço, REGULAR no almoço
- Antes de dormir : REGULAR no jantar
● Insulinização plena :
- Dose total : adultos : 0,7-1 UI/kg/dia ; idosos : 0,3 UI/kg/dia
- Na gestação, infecção, corticóide e puberdade a resistência à
insulina é maior, por isso a dose aumenta
- 50% da dose total é para insulina basal (NPH ou de ação longa)
e 50% em bolus (regular ou ultrarrápida)
EFEITOS INDESEJÁVEIS :
●Hipoglicemia (sudorese fria, palidez, nervosismo ou tremor,
ansiedade, cansaço, confusão mental, dificuldade de
concentração, sonolência, fome excessiva, alteração temporária
da visão, cefaléia, náuseas e palpitação)
● Edema de extremidades
●Hipersensibilidade local
●Hipersensibilidade generalizada (erupção cutânea generalizada,
prurido, sudorese, perturbações gastrointestinais, edema
angioneurótico, dificuldade de respirar, hipotensão arterial)
● Lipodistrofia no local da aplicação :
- Lipoatrofia : fazer aplicação nas regiões de depressão
- Lipohipertrofia : evitar aplicação da insulina na região até
desaparecer os nódulos
INSULINA BASAL _
●Mantém em níveis constantes ao longo de todo dia
● Pode utilizar insulinas de:
- Ação prolongada/lenta: Glargina; Detemir; Degludeca
- Ação intermediária: NPH, GLARGINA, DETEMIR E
DEGLUDECA
● São as melhores opções de insulina basal, conseguem se manter
por um período médio de 24h (aplica 1x/dia), não apresentam
picos significantes (- risco de hipoglicemia)
1. NPH
● Única com ação intermediária
● Pico significante (que afasta do fisiológico)
● Única opção de insulina basal disponibilizada pelo SUS
● Início : 1-3 hr
● Pico : 6-8hr
● Duração : 12-16 hrs
● Aplicar antes do café, antes do almoço e ao deitar. Mínima de 2
aplicações
2. GLARGINA
● Pode causar leve dor na à aplicação
● > 6 anos
● Início : 1hr
● Pico : não tem
● Duração : 11-24 hrs
● Aplicar 1x/dia no mesmo horário
3. DETEMIR
● > 2 anos
● Início : 1hr
● Pico : 3-9hr
● Duração : 6-23hr
● Aplicar 1 ou 2 X/dia
Brenda Tayná F. Xavier
4. DEGLUDECA
● Início : 21-41 min
● Pico : não tem
● Duração : 42hr
● Aplicar 1x/dia. Por ter um intervalo de proteção, se o paciente
atrasar um pouco, ainda terá nível de insulina basal garantido
INSULINA PRANDIAL _
Responsável por fazer o pico após as refeições e depois ceder para
voltar aos níveis basais. Precisa fazer uso dessas insulinas antes de
cada refeição principal
- Ação ultrarrápida: Lispro; Aspart; Glulisina
- Ação rápida: Regular, LISPRO, ASPART E GLULISINA
1. REGULAR
● Subcutâneo
● Início da ação : 30-60min,
● Pico : 2-4hr
● Duração 6-8hrs
● Aplicação : 30 min antes da refeição (tem um tempo de ação
maior que o fisiológico)
● Única insulina prandial que está disponível pelo SUS
OBS! se usar IV a ação é instantânea, com meia-vida de 10min
2. LISPRO , ASPART , GLULISINA
● Início : 15-30min
● Pico : 30-60min
● Duração 3-4hrs
● Aplicação : 15 min ou imediatamente pré-prandial
**O tratamento ideal através da insulinoterapia é aquele que
melhor se aproxima do que é considerado fisiológico. Em cima
disso, o melhor seria associar uma insulina basal de ação
prolongada (como a glargina) com uma insulina prandial
ultrarrápida.No entanto, em se se tratando deUS, a única opção de
tratamento com insulina que está disponível é a associação entre
uma insulina basal de ação intermediária (NPH) com a insulina
prandial de ação rápida(Regular)
INSULINA
● Pré-proinsulina → pró-insulina → sofre ação de enzimas proteolíticas : pró-hormônio
convertases (PC1 e PC2) → insulina e peptídeo-
● Peptídeo C é liberado em quantidades iguais às da insulinae concomitantemente (pode
ser dosado para indicar a produção endógena de insulina)
OBS1 : Insulinas exógenas não tem peptídeo C, o nível plásmatico deste peptídeo é um
bom indicador de produção endógena de insulina: DM1 tem peptídeo C baixo, e na DM 2 o
nível é normal ou alto
→ Ação
-Estoca glicose como glicogênio
-Aumenta a síntese de triglicerídeos I
-Inibe a glicogenólise e gliconeogênese (justifica a hipoglicemia)
-Aumenta captação de glicose pelos hepatócitos
●No músculo esquelético e no tecido adiposo (dependem de insulina):
- Aumenta o nº de GLUT-4 → aumenta a captação de glicose
- Aumenta síntese do glicogênio muscular e de proteína
●No tecido Adiposo:
- Aumenta o estoque de triglicerídeos (estimula a lipase lipoproteica e inibe a lipase
intracelular)
- Transporta glicose para dentro da célula
- Converte glicose → ácidos graxos
ESQUEMA PARA TTO DE DM2
→ ETAPA 1 :
●Manifestações leves + A1c < 7,5% / GJ < 200 + ausência de doenças agudas → mudar estilo de vida (MEV) + METFORMINA
●Manifestações moderadas + A1c 7,5-9% / GJ 200-299 → MEV + METFORMINA + 2º ANTI-HIPERGLICEMIANTE
●Manifestações graves + A1c > 9% / GJ > 300 → MEV + INSULINOTERAPIA ou ANÁLOGO DE BLP-1
OBS : GJ > 300 + cetoacidose diabética/estado hiperosmolar OU doença grave → HOSPITALIZAÇÃO → após alta, iniciar tto
ambulatorial
RETORNO EM 1-3 MESES
**ajustar se não alcançar : GJ e pré-prandial < 100 + glicemia pós-prandial de 2hr < 160-180 + redução de A1c
→ ETAPA 2 : (2° agente)
● Adicionar ou modificar o 2° anti-hiperglicemiante
● Opções consideradas :
RETORNO EM 1-3 MESES
**ajustar se não alcançar : GJ e pré-prandial < 100 + glicemia pós-prandial de 2hr < 160-180 + redução de A1c
→ ETAPA 3 : (3° agente ou insulina)
● Adicionar 3° anti-hiperglicemiante oral/injetável OU insulinoterapia
● Se em 1 mês não atingir A1c < 7, GJ e pré-prandial < 100 ou glicemia pós-prandial <160 → insulina ou 3° agente → até atingir as metas
(insulina pode ser associada a inibidores de DPP-IV, análogos de GLP-1 ou inibidores de SGLT-2)
!! ter métodos para avaliar o perfil glicêmico, ex. realizar 6 glicemias (3 pré e 3 pós-prandiais) por 3 dias antes do retorno