ED_Epidermolise_bolhosa

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Pediatria (São Paulo) 2005;27:87-94
ARTIGO ORIGINAL 
 
Epidermólise bolhosa distrófica e juncional: aspectos gastrointestinais 
Gisele Cristine Teixeira BarbosaI; Jardis Albertini JúniorI; Zilda Najjar Prado de OliveiraII; Maria Cecilia Rivitti MachadoIII; Izaura Gonçalves Ramos AssumpçãoIV
Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) e Unidade de Gastroenterologia do Instituto da Criança do HCFMUSP
IMédico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIDoutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Ambulatório de Dermatologia Infantil do Departamento de Dermatologia do HCFMUSP
IIIMestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médica Assistente do Departamento de Dermatologia do HCFMUSP
IVMestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médica Assistente da Unidade de Gastroenterologia do Instituto da Criança do HCFMUSP
Introdução:
A epidermólise bolhosa (EB) compreende um grupo heterogêneo de doenças, hereditárias ou adquiridas, que se caracteriza pelo desenvolvimento de bolhas em resposta ao mínimo trauma mecânico na pele. 
Dentre as de caráter hereditário, que são objeto deste estudo, há diferentes quadros clínicos e modos de transmissão genética1,2. Tratam-se de doenças raras, com incidência e prevalência variáveis.
No Brasil, estes dados epidemiológicos são pouco conhecidos. A incidência anual na Irlanda do Norte foi estimada em 1,4/1.000.000 e a prevalência, em 32/1.000.000 de habitantes. 
Neste estudo, a prevalência, por milhão, entre os tipos principais foi:
EB simples 28; EB juncio¹nal - 0,7; e EB distrófica - 3. 
Para a mesma base populacional, na Noruega existem 24 doentes, na Inglaterra (Oxford) há 26, na Croácia 9,5 casos, e na África do Sul o relato é de 3 pacientes3.
 As epidermólises bolhosas hereditárias são classificadas em três grandes tipos ou grupos, de acordo com o nível da derme em que ocorre a formação das bolhas. As lesões cutâneas apresentam-se, em geral, ao nascimento, devido ao trauma mecânico do parto; outras vezes logo nos primeiros meses de vida. Nas formas graves da doença, de tipo juncional ou distrófica, a mucosa do trato gastrointestinal também pode ser acometida desde o nascimento, sob estímulo da mamada, simultaneamente à ocorrência das lesões na pele. 
Todo o tubo digestivo, da boca ao ânus, pode apresentar bolhas e ulcerações.
As lesões orais costumam ser desencadeadas pelas primeiras mamadas, mas outros pontos do tubo digestivo apresentam bolhas espontaneamente; a ingestão posterior de alimentos sólidos agrava o quadro9-11. 
As lesões são dolorosas nas porções sensíveis do trato gastrointestinal - boca, esôfago, estômago, duodeno e ânus. 
O diagnóstico é estabelecido pela biópsia de pele, com a realização de imunomapeamento ou microscopia eletrônica1,5.
Na evolução do quadro ocorrem cicatrizes e estenoses, que podem ter implicação funcional no tubo digestivo, como no esôfago. Nesta circunstância, há dificuldade para a ingestão mecânica de alimentos, particularmente dos sólidos, acarretando comprometimento do estado nutricional6-8. 
Outras complicações são as infecções secundárias, agravos nutricionais, bem como a ocorrência de cáries e perda precoce da dentição. A escassez de estudos nacionais que priorizem os aspectos gastroenterológicos da epidermólise bolhosa estimulou os autores a descrever as disfunções gastrointestinais das crianças portadoras de EBD e EBJ acompanhadas em um ambulatório especializado de um centro médico universitário.
Casuística e métodos:
Foi realizado um estudo através do levantamento de prontuários padronizados, abrangendo todos os casos com EB que tiveram o atendimento inicial na Unidade de Gastroenterologia do Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, entre janeiro de 1999 até abril de 2001. Foram 19 os casos matriculados no período, 10 crianças do sexo feminino e 9 do sexo masculino. A média de idade era de 4 anos e 3 meses na admissão (3 meses - 14 anos) e a mediana de 3 anos e 4 meses. Duas crianças eram fruto de casamentos consangüíneos. As crianças procediam de serviço dermatológico, onde haviam tido diagnóstico de EB por imunomapeamento da pele, através de biópsia1,5. Catorze crianças apresentavam EB Distrófica, uma EB Juncional, e em 4 não foi possível a determinação do tipo pelo imunomapeamento; porém, a gravidade clínica destes 4 casos assim como o exame histológico, eram compatíveis com EB Distrófica ou Juncional1,5. Um dos casos têm aspectos cutâneos observáveis às Figuras 1 e 2.
Foram compilados e analisados os dados clínicos referentes ao atendimento inicial. Os aspectos clínicos foram sistematicamente obtidos através de interrogatório dirigido à mãe da criança, a seu acompanhante e/ou à própria criança, quando a idade permitia, visando os sintomas gastrointestinais e a caracterização do aporte alimentar. A mensuração da estatura foi obtida através de régua antropométrica. Em um caso a mensuração da estatura não foi possível, pois o paciente não realizava a extensão das pernas, devido a anquiloses e aderências nos membros inferiores. A medida do peso foi obtida através de balança digital. Os exames laboratoriais utilizados para avaliação do estado nutricional visaram à verificação da existência de anemia. Resultados: Os sinais gastrointestinais tiveram início, em todos os casos, até os dois meses de vida. Os sinais/sintomas referidos foram vômitos e disfagia em 16 (84,2%) casos, odinofagia em 15 (78,9%), engasgos em 14 (73,7%) e constipação intestinal em 14 (73,7%) pacientes. Em todos os casos havia relato de baixa ingestão alimentar, tanto em relação à quantidade como à variedade. Os exames endoscópicos e radiográficos de esôfago mostraram úlceras e estenoses em todos os casos avaliados (Figura 3).
 
Com relação aos aspectos nutricionais, apenas uma criança apresentava peso e estatura no percentil 50. Todas as outras (18/19) estavam em faixas inferiores à média, 12 (63,1)% apresentavam peso e estatura inferiores ao percentil 2,5 de distribuição. A anemia estava presente em todos os casos. Inicialmente, foi incrementado o aporte nutricional por via oral com dieta hipercalórica, hiperprotéica, rica em ferro e alimentos laxativos. Foram propostas e realizadas dilatações esofágicas em alguns casos de estenose, com resultados limitados e transitórios. Nesta fase, não foram realizadas gastrostomias, sondagens para nutrição enteral, ou internações para proceder à nutrição parenteral.
Discussão:
O estudo avaliou uma amostra peculiar composta de casos encaminhados para uma unidade de gastroenterologia pediátrica. Entende-se desta forma o intenso acometimento digestivo destes casos de EB, com a associação de dois ou mais sintomas por paciente. Estes achados são semelhantes ao de outros autores, que observam nos casos graves de EB dor para mastigar e engolir, dificuldade de deglutição, engasgos e vômitos4,6,9,14. A formação de bolhas é espontânea, mas pode ser acentuada pela ingestão de pedaços de alimentos, especialmente quando grandes, sólidos e duros. A dor ao engolir, pela presença de bolhas, é percebida, geralmente, pelo responsável; quando referida, na criança de idade maior, é situada na porção posterior da faringe, no pescoço e até no tórax. A cicatrização destas bolhas pode levar a estenoses e estreitamentos esofágicos, como observado na presente série. A disfagia pode envolver não somente sólidos mas também líquidos, quando há obstrução esofágica importante4,6,9,14. Em alguns casos, as cicatrizes das bolhas podem causar obstrução total do esôfago, com regurgitação de comida ou de secreções contendo sangue. A freqüência de constipação intestinal na presente amostra foi bastante elevada -73,7%, em acordo com as observações de outros autores que consideram a etiologia da constipação como multifatorial4,6,9. Isso pode ser resultado de ingestão total reduzida de alimentos, em especial de fibras elíquidos, assim como decorrer de perda aumentada de líquidos através das lesões cutâneas e dos processos febris. Além disso, a defecação muitas vezes é dolorosa, em conseqüência da presença de bolhas e fissuras perianais. Porém, estes dados não foram registrados na presente série retrospectiva, na avaliação inicial, constando em alguns casos como queixas posteriores, mais intensa na eliminação de fezes grossas e duras14,15. As dificuldades de ingestão e progressão do alimento impediram as crianças de manter uma dieta adequada do ponto de vista calórico, especialmente para os alimentos mais sólidos - como frutas e fibras. O déficit nutricional é acentuado pelo aumento da necessidade calórica e protéica, devido à inflamação na pele e mucosas6,16,17. Por estes motivos, constatou-se na presente série importante diminuição do peso e de estatura, como relatado por outros6,16. Mesmo nas crianças menos afetadas pela doença são reduzidos o tecido adiposo e a massa muscular. Estas alterações metabólicas determinam na adolescência um atraso na maturação sexual secundária. Em relação aos achados hematológicos e séricos analisados, todas as crianças apresentavam anemia, com ao menos um parâmetro alterado. Isto traduz a gravidade da doença, que tem um caráter consumptivo. Os dados são compatíveis com aqueles referidos para casos graves de epidermólise bolhosa, em que ocorre a diminuição da taxa de hemoglobina e hematócrito. Por vezes também há diminuição do nível sérico de zinco, folato, vitamina B12 e C, e das proteínas totais6. A anemia grave é multifatorial, determinada por alteração na absorção intestinal de ferro, perda crônica de sangue pelas erosões múltiplas da pele e do epitélio digestivo, e por reduzida ingestão de nutrientes2,9,16,18. Também propicia a ocorrência de anemia, por inibição medular, a inflamação crônica das lesões e as infecções secundárias18. A suplementação de ferro por via oral pode ser empregada nos pacientes com evidência laboratorial de anemia ferropriva, porém nos casos pouco responsivos pode ser utilizada a via venosa, preferencial à via intramuscular. Alguns pacientes têm apenas uma melhora parcial do quadro, devido à natureza multifatorial da anemia que ocorre nestas formas mais graves da epidermólise bolhosa18,19. A resposta terapêutica é melhor, com a suplementação de ferro, quando é realizado simultaneamente um suporte nutricional e clínico sistêmico do paciente19. Isto reflete a natureza multifatorial da doença. Alguns dos casos mais graves, com anemias refratárias à reposição de ferro, podem precisar de transfusões sanguíneas. Em um estudo, a administração regular de eritropoetina humana recombinada, além do ferro endovenoso, obteve resultado favorável, evitando transfusões de repetição, com melhora da disposição e do apetite20. Não há, até o momento, um tratamento curativo da epidermólise bolhosa. O suporte clínico objetiva a prevenção e tratamento de novas bolhas, das infecções, retrações e sinéquias. Com este sentido é feita a orientação dermatológica com curativos, emolientes, e antibióticos, assim como a prevenção de novos traumas. Um aspecto que tem merecido progressiva atenção é a avaliação e o suporte nutricionais. Para estas tarefas, e outras ocasionais, é importante o acompanhamento multidisciplinar por dermatologista, gastroenterologista, nutrólogo, ortopedista, dentista, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e enfermagem. A melhora da qualidade de vida e a perspectiva de eventual terapia gênica no futuro devem ser os objetivos da equipe e dos familiares. No momento, os pacientes com formas graves da EB dificilmente alcançam a idade adulta; porém, a sobrevida está relacionada aos cuidados, que devem ter início desde o nascimento15,16.
Conclusões: 
Alterações gastroenterológicas graves com comprometimento nutricional foram observadas em pacientes portadores de epidermólise bolhosa dos tipos juncional ou distrófica. Os principais sinais/sintomas gastrointestinais foram vômito, odinofagia, disfagia, engasgo e constipação. A atividade da doença e os transtornos nutricionais resultaram em retardo de crescimento, baixo ganho ponderal, hipoalbuminemia e anemia do tipo ferropriva. O acompanhamento multidisciplinar é recomendável para melhorar a qualidade de vida dessas crianças. 
Referências
1. Fine JD, Bauer EA, Gedde-Dahl jr T. Inherited Epidermolysis Bullosa - definition and historical overview. In.: Fine JD, Bauer EA, McGuire J, Moshell A, editors. Epidermolysis Bullosa. Baltimore: Johns Hopkins Press; 1999. p.1-12.
2. Sampaio SAP, Rivitti EA. Doenças Bolhosas Hereditárias. In: Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2001. p.787-93.
3. Reis ROM, Reis OLL, Ferreira CS. Epidermólise Bolhosa – revisão de literatura e descrição de três casos. Radiol Bras 1998;31:43-7.
4. Ergun GA, Lin NA, Dannenberg AJ, Carter DM. Gastrointestinal manifestations of Epidermolysis Bullosa - a study of 101 patients. Medicine 1992;71:121-7.
5. Alves ACF, Cymbalista NC, Oliveira ZNP, Machado MCRM, Soho MN, Prianti MG, et al. Imunomapeamento no diagnóstico das epidermólises bolhosas hereditárias distróficas. An Bras Dermatol 2001;76:551-60.
6. Fine JD, McGuire J. Altered nutrition and inherited Epidermolysis Bullosa. In.: Fine JD, Bauer EA, McGuire J, Moshell A, editors. Epidermolysis Bullosa. Baltimore: Johns Hopkins Press; 1999. p.225-35.
7. Marcucci G, Tommasi AF. Manifestações bucais de doenças dermatológicas. In: Tommasi AF. Diagnóstico em patologia bucal. 2ª ed. São Paulo: Pancast; 1989. p.511-26.
8. Oliveira ZNP. Doenças dermatológicas de interesse estomatológico. In: Kignel, S. Diagnóstico bucal. São Paulo: Robe; 1997. p.321-46.
9. Gryboski JD, Touloukian R, Campanella RA. Gastrointestinal manifestations of Epidermolysis Bullosa in children. Arch Dermatol 1988;124:746-52.
10. Puppin Jr D, Fragoso RP, Azulay DR. Dermatoses e doenças do trato digestivo. Arq Bras Med 1991;65:539-42.
11. Koda YKL, Assumpção IR, Corradi GA, Pereira LAN. Epidermólise Bolhosa distrófica e juncional em crianças. Aspectos do comprometimento nutricional e esofágico. In: XIV Congresso Latinoamericano de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição;2001;Córdoba.
12. Marcondes E, Berquó E, Hegg R, Colli A, Zacchi MAS. Crescimento e Desenvolvimento Pubertário em Crianças e Adolescentes Brasileiros. Metodologia. São Paulo: Bras. Ciências; 1982.
13. Marcondes E, Vaz FAC, Ramos JLA, Okay Y. Pediatria Básica: Pediatria Clínica Geral - Tomo II. 9ª ed. São Paulo: Sarvier; 2003. p.657.
14. Holbrook KA. Extracutaneous epithelial involvement in inherited Epidermolysis Bullosa. Arch Dermatol 1988;124:726-31.
15. Birge K. Nutrition management of patients with epidermolysis bullosa. J Am Diet Assoc 1995;95:575-9.
16. Fine JD, Resnick SD. Vesiculobullous and neonatal diseases. In.: Schachner LA, Hansen RC. Pediatr Dermatol. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone Inc; 1995. p.767-809.
17. Marinkovich MP. Update on inherited bullous dermatoses. Dermatol Clin 1999;17:473-85.
18. Hruby MA, Esterly NB. Anemia in Epidermolysis Bullosa Letalis. Am J Dis Child 1973;125:696-9.
19. Fine JD, Tamura T, Johnson L. Blood vitamin and trace metal levels in Epidermolysis Bullosa. Arch Dermatol 1989;125:374-9.
20. Fridge JL, Vichinsky EP. Correction of the anemia of epidermolysis bullosa with intravenous iron and erythropoietin. J Pediatr 1998;132:871-3.
Anquiloses - Perda Total da mobilidade articular ativa e passiva óssea por fusão dos ossos que formam uma articulação; fibrosa: por retração ou aderência das partes moles articulares ou periarticulares
Células basais- As células basais originam-se da camada basal do epitélio escamoso estratificado e constituem as células germinativas, responsáveis pela divisão celular e manutenção do mecanismo dinâmico de substituição das células superficiais que descamam.
Clivagem- processo específico de divisão celular equacional (=mitose) no ínicio do desenvolvimento embrionário, pelo qual o zigoto, também dito célula-ovo, originará a multicelulariedadedo embrião.
Disfagia- dificuldade de deglutição
Estenose- estreitamento de uma estrutura tubular (região lombar, aorta etc)
Gastrostomia- procedimento cirúrgico para a fixação de uma sonda alimentar
Odinofagia- condição caracterizada por deglutição dolorosa 
Sinéquias- aderência de tecidos