Complicações orais do tratamento odontologico

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complicações orais
do tratamento
oncológico
Domine as cinco principais complicações orais que
podem acometer pacientes oncológicos
E - B O O K 
E D U A R D O F R E G N A N I , P h D
V I N I C I U S R A B E L O T O R R E G R O S S A , P h D
Eduardo Fregnani
Cirurgião dentista
Doutor em Ciências Médicas 
(AC Camargo Cancer Center) 
Mestre em Estomatopatologia
 (FOP/ UNICAMP)     
Mais de 50 artigos científicos
internacionais publicados
Vinicius Rabelo Torregrossa
Cirurgião dentista
Mestre e Doutor em Estomatopatologia 
(FOP/UNICAMP) 
Residência em Odontologia Hospitalar 
(Complexo HUPES/UFBA)  
Especialista em Implantodontia
(FACSETE/CEOPA - SP)
@dr.eduardo.fregnani
@drviniciusrabelo
OS AUTORES
 
Que saber mais sobre nossa h is tor ia?
 Acesse
@drviniciusrabelo
 
Sei que você está aqui por um motivo, talvez o mesmo motivo que nos
fez construir as nossas carreiras voltadas ao atendimento de pacientes
com alterações de saúde.
 
Logo ao se formar, nos considerávamos aptos a realizar relativamente
bem uma exodontia simples, uma restauração, ou mesmo um
procedimento periodontal. Porém, a insegurança batia e nos
complicavámos quando esse paciente era…digamos, especial. 
 
Você já imaginou receber um paciente em tratamento oncológico, ou
mesmo dias antes de realizar um transplante de medula óssea, com uma
solicitação médica pedindo que você avalie e remova os seus focos de
infecção em boca? Ou ainda, imagine ser acionado para avaliar lesões
bucais que apareceram de forma aguda em um paciente internado,,
neutropênico, durante a quimioterapia.
 
É disso que estamos falando! Foi exatamente isso que aconteceu
conosco, e você pode imaginar que não foi fácil…
 
Esse foi um dos motivos que nos levaram a estudar nos grandes centros
de formação do Brasil e do exterior no intuito de conhecer mais e cuidar 
melhor dos nossos pacientes. Mas não queremos que você,
necessariamente, passe pelo mesmo longo e demorado caminho que
passamos. Na verdade, queremos que, daqui para frente, o atendimento
de pacientes com alterações de saúde, incluindo os pacientes
oncológicos, torne-se algo menos complicado em sua vida.
 
 
APRESENTAÇÃO
@dr.eduardo.fregnani
Seja
bem
vindo!
 Eduardo e Vinicius.
Pensando nisso, nós criamos nesse material gratuito um resumo das
cinco principais complicações orais em pacientes oncológicos e algumas
dicas sobre como manejá-las. Chegou a hora de você se PREPARAR
para atender MELHOR e com mais SEGURANÇA seus pacientes. 
 
Conte sempre conosco,
ÍNDICE
Cânce r x odon to log ia : 
p rec i samos queb ra r
pa rad igmas
Como usa r e s se e-book?
Domine as p r i nc ipa i s comp l i cações
o ra i s do t ra tamento onco lóg ico
3.1
3
2
1
@drviniciusrabelo
@dr.eduardo.fregnani
Mucos i te o ra l
Os teo r rad ionec rose
3.2
Di s função sa l i va r3.3
I n fecções opo r tun i s ta s3.4
Osteonec roses med icamentosas3.5
A lgumas cons ide rações pa ra você4
Le i t u ra Suge r ida5
PRECISAMOS
QUEBRAR
PARADIGMAS
CÂNCER X ODONTOLOGIA
Q u e m s ã o o s p a c i e n t e s
o n c o l ó g i c o s ?
Q u a i s s ã o a s m o d a l i d a d e s d e t r a t a m e n t o
e m p r e g a d a s n o t r a t a m e n t o o n c o l ó g i c o ?
 Q u a i s s ã o a s p r i n c i p a i s c o m p l i c a ç õ e s o r a i s
d o t r a t a m e n t o o n c o l ó g i c o ?
C o m o a t e n d e r p a c i e n t e s o n c o l ó g i c o s c o m
s e g u r a n ç a n o c o n s u l t ó r i o o d o n t o l ó g i c o ?
Q u a l é o p a p e l d o C i r u r g i ã o D e n t i s t a e m
u m a e q u i p e m u l t i d i s c i p l i n a r d e O n c o l o g i a ?
@drviniciusrabelo
@dr.eduardo.fregnani
@drviniciusrabelo
É fato que você irá se deparar , ao longo de sua
carreira acadêmica ou profissional , com
pacientes que possuem um diagnóstico
estabelecido de câncer e que estão sob
cuidados de uma equipe multidisciplinar de
Oncologia . Ou mesmo poderá atender
pacientes que já sobreviveram ao câncer . Isto
se deve à combinação de protocolos agressivos
multimodais , que podem envolver cirurgia
e/ou quimiorradioterapia , novas terapias
medicamentosas , ou o uso de células
progenitoras hematopoiéticas ( leia-se
transplante de medula óssea) , que
possibilitaram um aumento considerável da
sobrevida dos pacientes oncológicos nas
últimas décadas .
I n fe l i zmen te , não te r i de ia sob re como re sponde r e s tas
c i nco pe rgun tas ac ima a inda é uma rea l idade comum en t re
C i ru rg iões Den t i s ta s e e s tudan tes de Odon to log ia . Fa la r
sob re cânce r e suas seque las a i nda ge ra descon fo r to , medo
e neg l igênc ia em mu i to s . 
 
De fa to , QUEREMOS MUDAR ESTE CENÁR IO! 
Mas pr imeiro vamos te dar uma not íc ia…
 O número de CDs 
capac i tados para reconhecer 
e manejar as pr inc ipa i s
compl icações buca is do
tratamento oncológ ico de fo rma
PREVENTIVA e RESOLUTIVA a inda
é pequeno . I s so para não fa la r do
grande número de equipes
mult id i sc ip l inares de 
Oncolog ia que CARECEM de
prof i s s iona is espec ia l i s tas 
para in tegrarem 
os seus t imes .
O sucesso das terapias supracitadas ocorreu às
custas de importantes
toxicidades/complicações , responsáveis por
impactar de maneira significativa a qualidade
de vida deste grupo de pacientes , com 
aumento da morbidade e dos custos 
globais associados ao tratamento 
oncológico .
@dr.eduardo.fregnani
Vamos
em
frente!
Esse é o
PROPÓSITO de
reunirmos aqui as
principais
informações que
você precisa para
atender com mais
SEGURANÇA
pacientes
oncológicos.
 
COMO
USAR
ESTE 
E-BOOK?
Para DOMINAR uma área do
conhecimento é preciso
IMERGIR em tudo que for
relacionado a esse assunto.
@drviniciusrabelo
Esteja disposto a ler um conteúdo
correlato ao tema proposto toda
semana! Ler artigos científicos
relacionados à etiopatogenia do
câncer, sobre quais tumores são
mais prevalentes na região de
cabeça e pescoço ou sobre quais
lesões orais apresentam um maior
potencial de malignização já é um
bom começo. 
SEMPRE ALÉM 
 A Oncologia é uma área do conhecimento extremamente vasta, que
exige muito estudo e dedicação. Tenho certeza de que esse e-book
pode ser o seu pontapé inicial nessa jornada enriquecedora.
Mas de nada adianta ler este e-book, se você não se aprofundar no
tema, buscar artigos científicos, outros livros, ou ir a congressos e se
aproximar dos melhores. É por isso que gostaríamos que você
aplicasse algumas das dicas abaixo para facilitar o seu processo de
aprendizagem:
CRIE OU PARTICIPE DE LIGAS 
ACADÊMICAS OU GRUPOS DE ESTUDO 
Fazer parte de uma liga
acadêmica, comunidade ou grupo
de amigos interessados em
aprender algo FUNCIONA!!! Vocês
poderão se revezar no resumo dos
tópicos e apresentarem entre si.
Assim vocês economizam tempo e
compartilham suas experiências.
APRESENTE TRABALHOS CIENTÍFICOS 
 
 
Uma boa maneira de ir à fundo em
um tema é produzir ciência sobre
ele! E nada mais motivador do que
produzir um trabalho e apresentá-lo
em um simpósio ou congresso
científico. Isso também irá lhe
aproximar dos melhores
especialistas da área, pois é lá que
esses caras estão. 
Não perca essa chance!
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@drviniciusrabelo
Lá nós postamos diariamente dicas
e conteúdos informativos sobre
como atender pacientes
sistemicamente complexos com
segurança no consultório
odontológico. 
Você não vai perder, certo?! 
@dr.eduardo.fregnani
DOMINE AS 5
PRINCIPAIS
COMPLICAÇÕES
ORAIS DO
TRATAMENTO
ONCOLÓGICO
As complicações orais do tratamento oncológico são
comuns, e podem ser divididas em AGUDAS e TARDIAS,
como veremos ao longo do nosso e-book
OSTEORRADIONECROSE
E x p o s i ç ã o d e o s s o n e c r ó t i c o p o r u m p e r í o d o m í n i m o d e 3 - 6
m es e s e m á r e a c o m h i s t ó r i c o d e R a d i o t e r a p i a ( R T )
@drviniciusrabelo
@dr.eduardo.fregnani
OSTEORRADIONECROSE
O termo osteorradionecrose (ORN) foi primeiramente descrito por
Regaud em 1922, sendo atualmente descrita como a exposição de
osso necrótico por um período mínimo de 3-6 meses em área com
histórico de Radioterapia (RT), embora haja casos no qual a ORN
pode ser visualizada radiograficamente apesar da mucosa oral estar
hígida. A prevalência de ORN gira em torno de 5%, havendo uma
diminuição na sua incidência ao longo das últimas décadas,
principalmente devido a melhorias nas técnicas de RT e pelos
cuidados preventivos de higiene oral. 
 
Um dos mais importantes fatores de risco para ORN relacionados ao
paciente são as doenças periodontais e as extrações dentárias
efetuadas pouco antes, durante ou após a RT. A doença também
apresenta aumento da incidência quando da presença de cáries
dentárias não tratadas na zona irradiada e periodontites ativas. 
 
As manifestações clínicas da ORN são muito variáveis, podendo ser
observado desde  erosão óssea superficial até fratura patológica.
Mais comumente a ORN manifesta-se na região posterior de
mandíbula, podendo apresentar dor local, trismo, halitose, exposição
óssea e formação de fístulas para pele ou mucosa oral. Entretanto,
em alguns casos, os pacientes não apresentam sintomatologia
dolorosa, apenas pequenos sequestros ósseos
O tratamento dependerá da extensão da lesão. Em casos precoces,
medidas conservadoras que envolvem o uso de antibioticoterapia,
são as mais indicadas para resolução do quadro. Em casos mais
complexos, a abordagem cirúrgica é a conduta mais adequada, com
debridamento radical dos tecidos ósseos e remoção das partes moles
desvitalizadas.
Anotações
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OSTEORRADIONECROSE
MUCOSITE ORAL
A m u c o s i t e o r a l ( M O ) é c o n s i d e r a d a u m a d a s m a i s c o m u n s e
d e b i l i t a n t e s t o x i c i d a d e s a g u d a s d o t r a t a m e n t o o n c o l ó g i c o .
@drviniciusrabelo
@dr.eduardo.fregnani
MUCOSITE ORAL
As manifestações da MO podem ocorrer em diferentes cenários,
acometendo cerca de 20% – 40% dos pacientes que recebem
quimioterapia (QT) convencional isolada, 60% – 85% dos pacientes
submetidos ao transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH
ou TMO) e quase 100% dos pacientes submetidos à radioterapia
(RDT) na região de cabeça e pescoço.
 
Muitas vezes erroneamente definida como “aftas” na boca, a MO é
extremamente dolorosa, mesmo em suas formas não ulceradas. Seu
curso clínico varia conforme o regime de tratamento oncológico
empregado, apesar de apresentar uma progressão clínica previsível.
De uma forma geral, a presença de eritema é comum a partir do 3º e
4º dia pós-QT, com o pico de formação das úlceras entre o 7º e 10º
dia pós-QT. Esse curso tende a ser mais alongado e grave em
pacientes submetidos à quimiorradioterapia combinada.
 
O impacto negativo e as consequências para um paciente que
desenvolve um grau severo de MO são devastadoras. Funções
básicas como a deglutição e a fonação podem ser prejudicadas,
levando o paciente ao uso opioides, modificações em sua dieta
habitual, perda de peso, aumento do risco de infecções locais e
sistêmicas e, nos casos mais graves, ao uso de nutrição parenteral
(administração da dieta por uma via diferente da gastrointestinal) e
até mesmo à interrupção transitória dos regimes de
quimioradioterapia.
 
 
A escala preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) é
a mais utilizada mundialmente para classificar a MO, já que ela
combina dados funcionais (habilidade de comer) com dados
objetivos (eritema, ulceração).
 
 
 
 
 
 
 
 
Diversas estratégias medicamentosas e não-medicamentosas têm
sido propostas para o controle dos sintomas e redução da gravidade
da MO. Dentre elas, a fotobiomodulação (FBM) laser destaca-se
como uma alternativa eficaz, com efeito profilático e curativo para a
MO.
 
 
 
 
MUCOSITE ORAL
Anotações
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DISFUNÇÃO SALIVAR
A d i s f u n ç ã o s a l i v a r é u m a d a s c o m p l i c a ç õ e s b u c a i s 
m a i s i m p a c t a n t e s e m p a c i e n t e s o n c o l ó g i c o s .
@drviniciusrabelo
@dr.eduardo.fregnani
DISFUNÇÃO SALIVAR
O termo “disfunção” caracteriza de maneira mais ampla as
alterações salivares quantitativas e qualitativas que podem ser
encontradas neste grupo de pacientes durante, ou mesmo anos após
o tratamento oncológico. 
 
Os esquemas terapêuticos de QT isolados são capazes de causar
alterações salivares que geralmente tendem a regredir meses após o
tratamento. Entretanto, as principais alterações salivares são
manifestadas nos pacientes que foram submetidos a esquemas de
RDT na região de cabeça e pescoço combinados ou não esquemas
de QT. Nestes últimos, o quadro de disfunção salivar é mais severo e
muitas vezes irreversível a médio e longo prazo. 
 
A toxicidade causada aos ductos salivares, com subsequente
inflamação, fibrose e destruição acinar faz com que, tanto a
secreção quanto a composição salivar sofram alterações. Nos
pacientes submetidos ao TCTH alogênico (isto é, quando a medula
óssea doada pertence a outro indivíduo, aparentado ou não), esses
efeitos podem ser acentuados pela manifestação da Doença do
enxerto-contra-hospedeiro crônica (DECHc), uma importante e
frequente complicação desta modalidade de tratamento. 
 
A consequência é a presença de sintomas de boca seca
(xerostomia), que podem vir acompanhadas de hipossalivação
(redução do fluxo salivar) e alterações nos componentes inorgânicos
salivares. Esse quadro de disfunção salivar causa um impacto
psicológico significativo nos pacientes acometidos, aumentando a
chance de infecções oportunistas (ex.: candidose oral), alterações
do paladar e do risco para o desenvolvimento da cárie dentária
(conhecida como cárie de radiação ou cárie relacionada à
hipossalivação).
@drviniciusrabelo
@dr.eduardo.fregnani
O tratamento da disfunção salivar tem poucas alternativas não
medicamentosas, e é majoritariamente realizado através da
introdução de substitutos salivares (ex.: saliva artificial), estimulantes
e lubrificantes orais. Nestes casos, a gestão dos principais efeitos
bucais secundários, como a cárie de radiação e infecções
oportunistas se faz necessário, através de consultas periódicas com
um Cirurgião Dentista capacitado. 
Anotações
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DISFUNÇÃO SALIVAR
INFECÇÕES
OPORTUNISTAS
O s p a c i e n t e s c o m c â n c e r p e r m a n e c e m e m r i s c o s u b s t a n c i a l d e
d e s e n v o l v e r i n f e c ç õ e s g r a v e s , a p e s a r d o s a v a n ç o s
s i g n i f i c a t i v o s n a t e r a p i a e n o s c u i d a d o s d e s u p o r t e .
@drviniciusrabelo
@dr.eduardo.fregnani
INFECÇÕES
OPORTUNISTAS
Infecções bacterianas, fúngicas e virais são comumente encontradas
na cavidade oral, contribuindo para a morbimortalidade nessa
população de pacientes.
 
Prevenção, diagnóstico precoce e definitivo, além do manejo
adequado são críticos para garantir os melhores resultados do
tratamento. 
 
As lesões provenientes da toxicidade indireta ocorrem devido aos
efeitos em células específicas. Tais efeitos podem provocar
trombocitopenia ou granulocitopenia quando atingem a medula
óssea, propiciando o surgimento de hemorragias e infecções
oportunistas, respectivamente. Os agentes antineoplásicos
ocasionam uma deleção no sistema imune do paciente, favorecendo
ao surgimento de infecções.
 
Com isso, infecções por micro-organismos oportunistas (Candida
albicans,  Herpes Simples Vírus (HSV), citomegalovírus, varicela
zoster) são frequentes e tendem a potencializar os sinais e sintomas
apresentados pelos pacientes.
Anotações
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OSTEONECROSES
MEDICAMENTOSAS
(ONM)
O s p r i m e i r o s r e l a t o s d e O N M f o r a m a s s o c i a d o s a o u s o d e
B i s f o s f o n a t o s ( B F ) , e m 2 0 0 3 e 2 0 0 4 , p o r c i r u r g i õ e s o r a i s e
m a x i l o f a c i a i s .
@drviniciusrabelo
@dr.eduardo.fregnani
OSTEONECROSES
MEDICAMENTOSAS
(ONM)
As principais medicações associadas ao desenvolvimento de ONM
são representadas por medicamentos antireabsortivos e são
exemplificados pelos bisfosfonatos orais e endovenosos e pelo
denosumabe (inibidores do ligante RANK). São medicamentos que
vêm sendo amplamente utilizados para o tratamento das doenças
oncológicas como mieloma múltiplo, ou que apresentam altos índices
de metástases ósseas, como o câncer de mama, próstata e pulmão,
além de desordens associadas ao aumento do metabolismo ósseo,
tais como a osteoporose. 
 
Os critérios necessários para o diagnóstico adequado de ONM são: 1
Tratamento atual ou anterior com antirreabsortivos ou anti-
angiogênicos 2 Osso exposto ou osso que pode ser sondado através
de uma fístula intra e/ou      extraoral na região maxilofacial que
tenha persistido por mais de oito semanas; 3 Ausência de história de
tratamento radioterápico nos maxilares ou doença metastática em
região de maxilares.
 
Diversos são os fatores de risco descritos para o desenvolvimento de
ONM, dentre eles podemos citar: fatores anatômicos, traumatismos
relacionados ao uso de próteses, periodontites apicais, doenças
pediodontais, diabetes mellitus, tratamentos orais cirúrgicos tais
como exodontias e intervenções periodontais.
O tratamento depende bastante do estadiamento da patologia, mas
usualmente opta-se, nos estágios mais precoces, por tratamentos
conservadores, baseados em irrigação diária com Clorexidina 0,12%,
controle clínico e radiográfico e antibioticoterapia prolongada. Nos
estágios mais avançados, a ressecção cirúrgica é a alternativa
terapêutica mais recomendada atualmente.
@drviniciusrabelo
@dr.eduardo.fregnani
Anotações
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OSTEONECROSES
MEDICAMENTOSAS
(ONM)
ALGUMAS
CONSIDERAÇÕES
PARA VOCÊ
O tratamento oncológico causa diversos efeitoscolaterais, dentre os quais as manifestações oraisdecorrentes da toxicidade à mucosa e daimunossupressão. Neste e-book pontuamos as 5principais complicações orais que você deve dominar. A Odontologia para pacientes oncológicos pode ser
definida como uma prática que visa aos cuidados das
alterações orais que exigem procedimentos de equipes
multidisciplinares nos atendimentos de média e alta
complexidade. A inserção do Cirurgião Dentista pode
contribuir para minimizar o risco de infecções,melhorar a qualidade de vida, reduzir o tempo deinternação e diminuir o uso de medicamentos ou mesmo
da nutrição parenteral.
 Assim, a participação do cirurgião-dentista em equipes
multidisciplinares oncológicas é visto atualmente como
indispensável.
 
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Evidence-based management and review of clinical trial data. Oral Oncol. 2019 Aug;95:29-
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