Anemias Hemograma e Tipos

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Anemias
Hemograma – conjunto de testes quantitativos e morfológicos realizados com amostra de sangue. 
É realizada a coleta, coloca-se um anticoagulante e um leitor ótico mede 2 variáveis (volume e complexidade) e depois é realizada análise morfológica. 
· Série vermelha
· Série branca
· Série plaquetária 
Série vermelha 
· Contagem de eritrócitos
· Hemoglobina 
· Hematócrito (proporção dos eritrócitos x volume da amostra)
· VCM (é uma média do tamanho do eritrócito)
· Valor abaixo do normal: MICROCITOSE 
· Valor acima do normal: MACROCITOSE 
· HCM (média de hemoglobina por hemácia)
· CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) 
· Hipercromia – geralmente são defeitos na forma da hemácia que causam isso. (esferocitose, falciforme)
· Hipocromia – redução da produção de hemoglobina
· RDW (variação do tamanho dos eritrócitos) – anisocitose
· Anisocitose – hemácias de tamanhos ou formas variadas. - importante na detecção de anemias ferroprivas e falciforme. 
Conceito de anemia: redução da quantidade de hemoglobina no sangue. 
· Homem: hemoglobina abaixo de 14g/dL
· Mulher: < 12g/dL
Anemia é um achado laboratorial, não uma doença. Deve-se investigar a causa. 
A hemácia só existe para carregar a hemoglobina.
Tipos de hemoglobina: 
· HbA (98%): 2 cadeias alfas + 2 betas
· HbA2 (2%): 2 alfas + 2 deltas
· Hb Fetal: 2 alfas + 2 gamas
→ Situações externas mudam a afinidade da Hb com o O² 
· pH ácido reduz a afinidade 
· Ferro em estado férrico (meta hemoglobina) aumenta a afinidade – Ruim pq não libera o O² nos tecidos
· Hipotermia aumenta a afinidade
→ G6PD é uma enzima que protege o eritrócito contra radicais livres. 
Quadro clínico da anemia
· Palidez muco cutânea
· Cansaço 
· Taquicardia 
· Hipotensão 
Prestar atenção quando: 
· Paciente com cálculo biliar → atenção para hemólise crônica (hemoglobinopatia [ex: falciforme] ou doença de membrana [ex: esferocitose])
· Esplenomegalia → sugere hemólise crônica, mieloproliferação
· Neuropatia, língua careca → anemia megaloblástica por deficiência de B12
· Febre, confusão mental, plaquetopenia → Purpura trombocitopênica trombótica
· Hemoglobinúria (urina avermelhada) → hemólise intravascular
Investigação 
Algo só falta por 2 motivos: ou não está produzindo ou está tendo aumento do consumo. 
Como vejo isso? Através da dosagem de reticulócitos (que é a hemácia jovem).
· Se o consumo está aumentado → terei um aumento de reticulócitos (anemias hiperproliferativas)
· Se não está produzindo o suficiente → redução dos reticulócitos (anemias hipoproliferativas)
Anemias hiperproliferativas
Anemias hiperproliferativas = anemia que tem os reticulócitos aumentados. Ou seja, há uma resposta da medula óssea ao consumo aumentado das hemácias. 
Ocorre em:
· Anemias pós hemorragias → faz pico de reticulócito pra tentar “compensar” a perda de células da hemorragia 
· Anemias hemolíticas → a meia vida da hemácia é menor, sofre hemólise precoce 
· Enzimopatias → principalmente deficiência de G6PD
· Doenças da membrana
· Hemoglobinopatias
· Autoimunes 
· Anemias microangiopáticas 
Anemias hemolíticas 
Redução da meia vida do eritrócito 
Lembrar que pode haver hemólise compensada, sem anemia. 
Como vejo isso? Através de reticulocitose (aumentado) ou do estudo da medula óssea, visto que essa pode aumentar em até 8 vezes a produção de eritrócitos.
As anemias hemolíticas podem ser separadas em 2 grandes grupos: 
· Intracorpusculares → por defeitos inerentes ao eritrócito (enzimopatias, hemoglobinopatias, doenças de membrana)
· Extracorpusculares → causas externas ao eritrócito (autoimunes, anemias microangiopáticas, queimadura, hiperesplenismo, malária, infecção, picada de animais, hepatopatia).
Podem também ser classificadas em:
· Intravascular Importante pq os achados clínicos são diferentes
· Extravascular 
Características laboratoriais da hemólise 
· Reticulocitose
· DHL aumentado
· Aumento da bilirrubina indireta
· Consumo de haptoglobina → proteína que faz a estabilização da hB livre 
Hemólise intravascular 
· Hemoglobinúria
· Hemoglobina livre no plasma → pouco realizado na pratica 
· Presença de esquizócitos → hemácias fragmentadas 
 
Anemia falciforme
É um tipo de anemia hemolítica
· Doença hereditária hematológica mais comum no mundo 
· Hemoglobina S – hemoglobina mutante que quando está em sua forma desoxigenada sofre precipitação, a precipitação gera o formato de foice. Ao entrar em contato com o O² a hemácia volta ao seu formato normal, porém o “efeito sanfona” causa lesões na membrana celular fazendo com que ela tenha uma meia vida mais curta. 
· Autossômico codominante 
O que ocorre na anemia falciforme é que temos uma troca do ácido glutâmico (GAG) pela valina (GTG), com isso a hemoglobina que era solúvel se torna insolúvel principalmente quando desoxigenada, mudando a forma da hemácia para um formato de foice. 
A hemácia em forma de foice perde a capacidade de complacência para passar em microvasos, isso vai gerando micro obstruções e lesões vasculares que originam os quadros clínicos típicos da anemia falciforme. 
Quadro clínico 
· Extremamente variável 
O paciente que tem apenas o traço falciforme (Aa) pode ser assintomático, ou pode desenvolver quadros graves desde a infância. 
A gravidade do quadro se deve principalmente pela quantidade de HbS. → quanto maior a quantidade, mais hemólise, mais lesões vasculares e mais sintomas. 
O homozigoto AA tem o pior prognóstico. 
Os sintomas aparecem após o sexto mês de vida, visto que até aí há presença de hemoglobina fetal. 
· Asplenia funcional → o paciente vai sofrendo múltiplos infartos esplênicos.
· Não há esplenomegalia associada 
· Maior suscetibilidade a infecção por capsulados (Salmonella, Haemophilus, S.pneumoniae)
· Síndrome mão-pé → A criança que geralmente é levada ao PS com dor, edema em mãos e pés e isso geralmente são infartos ósseos. Primeira manifestação clínica da anemia falciforme. 
· Crise álgica → Quadro doloroso importante que ocorre por micro obstruções vasculares dos vasos interósseos. Desencadeado por ações que geram maior precipitação de HbS: exercício físico intenso, desidratação, hipóxia, quadros infecciosos. Paciente com > 3 crises por ano = pior prognóstico. PRINCIPAL QUADRO
· Quadros obstrutivos crônicos 
· Ulceras maleolares → bem característico 
· Vaso – oclusão de outros órgãos 
· Cérebro: AVCi e AVCh 
· Rins: isquemia crônica e infarto papilar 
· Infartos ósseos: podem gerar necrose asséptica da cabeça do fêmur (Legg – Calve – Perthes) e vertebras em boca de peixe 
Síndromes dolorosas em pacientes com anemia falciforme 
 
Crise aplástica 
Paciente com queda acentuada da eritropoiese.
70% das vezes relacionado a um quadro infeccioso por parvovírus B19
O parvovírus afeta a medula e faz uma queda na produção da série vermelha, gerando um quadro de anemia aguda. 
Quadro clínico
· Crise de anemia aguda: dispneia, fadiga, desconforto respiratório, instável hemodinamicamente 
· Febre, sintomas de IVAS, sintomas gastrointestinais
Reticulócito baixos (reticulócitopenia) – é a situação que gera reticulócitos baixos em uma anemia falciforme. 
Sequestro esplênico 
Mais comum em crianças 
· Esplenomegalia, anemia aguda, plaquetopenia.
Reticulocitose (aumento) – diagnóstico diferencial com aplasia 
Síndrome torácica aguda 
Febre + dor torácica + hipoxemia + nova opacidade pulmonar (embolia, microtrombos, infecção)
Mortalidade de 10% - alta 
Tratamento 
· Hidratação (cuidado pra não fazer edema de pulmão)
· Atb empírico
· Oxigenioterapia se Sat <92%
· Controle da dor
· Tentar manter HbS <30% - com transfusão 
· Fisioterapia respiratória 
Prevenção 
· Vacinação para influenza e pneumococo
· Manter HbS <30% 
Priapismo 
Urgência médica 
Ereção involuntária > 4 h – leva a perda funcional 
Tratamento: analgesia vigorosa + hidratação e se houver necessidade punção de corpo cavernoso 
Infecção 
É sempre um quadro grave no paciente com anemia falciforme 
Por isso febre >38,5º = tratamento empírico 
Profilaxia com penicilina oral por conta de micro infartos esplênicos que levama uma perda de função do baço 
Principais causadores de infecções em paciente com AF: Streptococcus pneumoniae, Hemófilos, mycoplasma, salmonella. 
Bacteremia, meningite, osteomielite, pneumonia e artrite séptica. 
Cuidados com o paciente com anemia falciforme
· USG de abdome anual
· USG Doppler transcraniano dos 2 aos 16 anos → analisa a velocidade nos vasos intracerebrais para avaliar risco de acidente vascular
· Exame oftalmológico
· Ecocardiograma a partir dos 15 anos
· Densitometria óssea após os 12 anos
· Vacinação 
· ATB profilaxia
· Programa de transfusão crônica para pacientes com risco de AVC ou pós AVC. 
	Talassemias	
Doenças genéticas em que há diminuição da produção de cadeias da hemoglobina. 
· Alfatalassemias
· Betatalassemias
Alfatalassemia 
2 genes pra produzir 4 cadeias. 
Deficiência da produção das cadeias alfa. 
Falta da cadeia alfa leva a: 
· Tetrâmero beta: HbH
· Tetrâmero gama: Hb de Bart
Possibilidades da mutação: 
· 3 genes normais e 1 gene mutado (aa/a_) → portador silencioso ou alfatalassemia mínima. 
· 2 genes normais e 2 genes mutados (a_/a_ ou aa/__) → traço talassemico alfa. Não há sintomas, mas o hemograma pode apresentar leve anemia, microcitica. 
· 1 gene normal (a_/__) → doença da HbH: anemia hemolítica, esplenomegalia, alterações esqueléticas devido a eritropoiese aumentada.
· Nenhum gene normal → hidropisia fetal com Hb de Bart. Pois a cadeia alfa não é formada, sendo incompatível com a vida extrauterina.
Betatalassemias 
1 gene no cromossomo 11 
Fenótipos diversos
· β normal
· β+ → produção residual
· β º → nenhuma produção 
β/ β+ → traço talassemico
β+/ β+ ou β+/ βº → talassemia intermediaria
βº/ βº → talassemia major (quadro mais grave com necessidade de transfusão)
Quadro clínico 
Traço talassêmico 
· Assintomático 
· Anemia hipo/micro 
· VCM desproporcionalmente baixo a Hb
· RDW normal → diferencia de uma ferropriva que tem RDW aumentado
Talassemia intermedia
· Anemia hemolítica de grau variável 
· Necessidade transfusional leve → 1 bolsa a cada 3 meses
· Eritropoiese extramedular → aumento da eritropoiese que leva a um extravasamento da medula, podendo causar massas de glóbulos vermelhos no pulmão ou em outros locais levando a quadros compressivos 
Talassemia major (anemia de Cooley)
· A partir do 6º mês de vida (pela diminuição da HbF)
· Anemia hemolítica crônica
· Necessidade transfusional alta → mensal
· Deformidades ósseas → alteração de fronte e mandíbulas proeminentes
· Hepatoesplenomegalia
· Sobrecarga de ferro 
Tratamento 
Formas leves
· Observação
· Reposição de ácido fólico 
Formas graves 
· Programa de transfusão 
· Quelação de ferro 
Possibilidade de transplante alogênico de medula óssea 
	Doenças de membrana	
Esferocitose hereditária 
Alteração do citoesqueleto da hemácia, onde ao invés do aspecto discoide a hemácia passa a ter um formato de um microesferócito. 
Quadro clínico 
· Anemia hemolítica
· Esplenomegalia
· História familiar
· CHCM aumentado → perde membrana e a hemoglobina aumenta para compensar
· Colecistopatia calculosa crônica
· Microesferócitos
Diagnóstico
Realizado através do teste de fragilidade osmótica (exposição da hemácia a concentrações diferentes de NaCl que resultam em mais hemólise)
Tratamento 
· Esplenectomia → melhora sintomas do pct 
· Reposição de ácido fólico 
· Ocasionalmente, programa de transfusão → não costuma ser necessário
Anemias por deficiência enzimática
O principal mecanismo de produção de energia da hemácia é a glicólise e o grande problema dela é a liberação de radicais livres, para isso temos uma enzima que faz a proteção da lise da hemácia por radicais livres que é a G6PD. Portanto, se o indivíduo tem deficiência de G6PD, quando entrar em contato com situações que aumentam a liberação de radicais livres acaba tendo hemólise. 
Quadro clínico 
Geralmente o paciente está assintomático e quando entra em contato com o gatilho tem um quadro de: 
· Anemia hemolítica aguda
· Anemia hemolítica não esferocítica congênita
· Icterícia neonatal 
· Favismo → o contato com alguns alimentos gera um quadro clinico de anemia hemolítica aguda
Gatilhos: 
· Analgésicos, antiinflamatórios, antimaláricos, medicamentos cardiovasculares, antibióticos, sulfonas, sulfonamidas
· Azul de metileno, Fenitoína, levodopa, prometazina, vit K1, lidocaína, glibenclamida
Diagnóstico e tratamento 
Dx: dosagem de G6PD
Tto: evitar gatilhos e suporte transfusional durante as crises
Hemoglobinúria paroxística noturna 
Anemia hemolítica 
Mutação adquirida do gene PIG-A.
O gene PIG – A é responsável por produzir uma proteína chamada GPI, a GPI tem como função ancorar na membrana das hemácias proteínas que protegem a célula da lise pelo complemento.
Então se o paciente tem a deficiência do gene ele não tem a proteção da hemácia e pode tem hemólises crônicas ou agudas mediadas pelo complemento (hemoglobinúria)
Quadro clínico 
O paciente dormindo faz uma leve acidose pela redução de trocas gasosas, a acidose aumenta a ação do complemento então há aumento da hemólise e exacerbação do quadro clínico de anemia 
· Anemia, hemoglobinúria
· Pancitopenia
· Risco aumentado de trombose (principalmente em sítios não usuais, como trombose abdominal)
· Pode ter diarreia, dor abdominal → hemoglobina livre consome oxido nítrico 
Paciente acorda e “faz xixi vermelho”, ao decorrer do dia melhora e quando a noite vai chegando volta a piorar → quadro clássico 
Tratamento 
· Medicamentoso → Eculizumab (anticorpo contra a fase terminal do complemento, bloqueia o complexo de ataque contra a hemácia). 
· Transplante alogênico de medula óssea para pacientes que evoluem com falência medular
Anemia hemolítica autoimune
Produção de anticorpos contra substancias que estão na membrana da hemácia 
Quadros relacionados a doenças autoimunes, pós infecciosos ou doenças linfoproliferativas 
Mediadas por 
· Anticorpos quentes → IgG , associada a doenças linfoproliferativas e autoimunes
· Anticorpos frios → IgM, geralmente relacionado a infecções por micoplasma
Lembrar que pode haver anemia hemolítica relacionada ao uso de drogas 
Diagnóstico
Sinais de hemólise 
· Anemia
· DHL, bilirrubina indireta aumentadps
· Haptoglobina baixa
· Reticulócito AUMENTADOS
Teste de antiglobulina direto (TAD) – coombs direto positivo 
Tratamento
· Corticoesteróides
· Rituximab 
Anemia hemolítica microangiopáticas
Lesão da hemácia dentro dos vasos. 
Anemias Hipoproliferativas
Ausência de reticulocitose.
Reticulócitos < 100.000
Anemias carênciais 
· Ferropriva
· Megaloblástica
Anemia de doença crônica – multifatorial 
Sempre que escuto que a anemia é hipoproliferativa eu tenho que pensar que a medula óssea não está conseguindo produzir o sangue, isso pode se dar por falta de “ingredientes” (carenciais) ou por problemas intrínsecos da medula óssea. 
Anemia ferropriva
Anemia mais comum do mundo 
Metabolismo do ferro 
· Ferro livre presente no plasma → quantidade mínima para evitar danos oxidativos. Libera radicais livres que são tóxicos
· Ferro circulante ligado à transferrina → proteína carreadora de ferro, sintetizada no fígado
· Ligado ao Heme → forma a Hb (principal forma de apresentação orgânica do ferro)
· Estoque celular (ferritina) e tecidual (hemossiderina) → entre 0,2 e 2 g 
O ferro é um elemento instável e por isso estará sempre ligado a uma proteína estabilizadora no corpo humano. Pode ser uma proteína de transporte (transferrina) ou de estoque (ferritina). 
Por que isso é importante? Porque a dosagem isolada do ferro livre não dá muita informação clínica, por isso é importante sempre avaliar através da ferritina e da transferrina. 
Absorção do ferro 
Fe2+ = ferroso
Fe3+= férrico
O ferro é adquirido através da alimentação e da reabsorção de hemácias senis. 
Causas da perda de ferro 
· Diminuição da oferta
· Ingesta inadequada (raro)
· Diminuição da absorção (acloridria, gartrectomia, doença celíaca, gastrite, gastroplastia redutora)
· Aumento do consumo – necessidade: 
· Infância (6 meses aos 2 anos) 
· Gravidez e lactação
· Parasitose intestinal (helmintos que se fixam a mucosa duodenale alimentam-se de sangue)
· Aumento das perdas – sangramento no trato gastrointestinal e fluxo menstrual aumentado 
· Pós operatório
· Doação de sangue frequente
· Hemoglobinúria
· Hemossiderose pulmonar idiopática
· Alteração no transporte e no metabolismo 
· Ausência congênita de transferrina
· Perda de transferrina na sd nefrotica 
Quadro clínico específico 
Incomum na pratica clínica, mais observado em casos de anemia ferropriva muito intensa 
· Disfagia → devido ao surgimento de uma membrana cricofaríngea patológica
· Alteração de mecanismos de imunidade
· Coiloniquia: unha em forma de colher
· Esclera azul: sinal raro 
· Quelite angular
Tríade específica para ferropenia: pagofagia, coiloniquia e esclera azul 
Diagnóstico laboratorial 
· Reticulócitos → diminuídos ou normais
· Ferro sérico → diminuído
· Ferritina → diminuída - se não tem nada pra ser depositado então o estoque estará baixo
· Saturação da transferrina → diminuída – Tem mais transferrina mas tem pouco ferro
· CTLF (capacidade total de ligação do ferro) → Aumentada
· Transferrina → Aumentada – mecanismo do corpo para não perder mais nada de ferro
· Receptor de transferrina solúvel → Aumentado
· Protoporfirina eritrocitária → Aumentada
Tratamento
Transfusão é raramente necessária 
Ferro oral: 
· 60mg de Fe elementar 3 a 4x/dia
· Crianças: 2mg/kg/dia
· Intolerância gástrica 
· Manter reposição por 4 a 6 meses após normalização da Hb
Ferro EV – possibilidade em casos de: 
· Pacientes intolerantes
· Distúrbios da absorção – (gastrectomia) 
· Perdas intensas
Anemia de doença crônica
Grande diferencial de anemia ferropriva.
Não está faltando ferro, ele só não está circulando, está estagnado dentro dos macrófagos.
Hepcidina – proteína inibidora da absorção de ferro 
Diagnóstico laboratorial
· Ferro sérico → Reduzido
· Transferrina → Reduzido ou normal
· Saturação da transferrina → reduzida
· Ferritina →Normal ou aumentada
· Receptor de transferrina solúvel → normal
· Nível de citocinas → Aumentado
· Ferro medular → Aumentado
Tratamento 
· Tratar a doença de base
· Eritropoietina
· Repor ferro se ferritina e saturação de transferrina estiverem baixas.
Anemias sideroblásticas
Deficiência na síntese de protoporfirina.
O último passo da absorção do ferro é colocá-lo na protoporfirina para fazer o Heme, se tem uma deficiência de protoporfirina o ferro se acumula dentro da célula e ele se deposita na mitocôndria.
Pode ser congênita ou hereditária
Anemia megaloblástica
Divisão celular lenta devido a inadequada conversão de desoxiuridilato em timidilato. 
A divisão lenta faz o aumento do citoplasma, por isso mega.
Tem esse nome pq quando a medula é analisada, os precursores eritropoéticos estão muito grandes.
4 causas:
· Deficiência de vit B12 → Baixa ingesta (veganos), problemas gástricos e de absorção no íleo
· Deficiência de ácido fólico
· Drogas
· Outros
Anemia pode deficiência de B12
Uma das funções da vitamina b12 consiste em converter a homocisteína em metionina.
Quando há deficiência da mesma, pode haver: 
· Aumento da homocisteína → tóxico ao endolélio, acelerando a arteriosclerose e podendo causar tromboembolismo
· Diminuição da metionina → papel importante na neuropatia da deficiência de vitamina b12
· Diminuição da formação de tetrahidrofolato → alteração na síntese de DNA.
Quadro clinico 
· Pancitopenia
· Glossite, diarreia, anorexia
· Manifestações neurológicas: polineuropatia, mielopatia, demência
· Icterícia leve 
Achados laboratoriais 
Pancitopenia
· Anemia com VCM aumentado
· Leucopenia
· Plaquetopenia
Dosagem de vit B12 → baixa
Dosagem de homocisteína → aumentado
Dosagem de ácido metilmalônico → aumentado
Hipersegmentação de neutrófilos na análise ao microscópio 
Tratamento 
Reposição parenteral de vitamina B12
· 1 injeção/dia por 1 semana
· 1 injeção/semana por 1 mês
· 1x/mês pro resto da vida
NÃO repor ácido fólico isolado. – pct vai continuar piorando o quadro neurológico pq ele não resolve 
Anemia por deficiência de ácido fólico
Falha na ingesta
· Anoréxicos
· Alcoólatras
· Defeitos na dieta
Síndromes disabsortivas crônicas
Anemias hemolíticas
Drogas
O quadro clínico se assemelha a deficiência de vitamina B12, porém sem quadro neurológico. 
O que diferencia os dois casos nos achados laboratoriais é o Ácido metilmalônico que estará normal na carência de ácido fólico e aumentado na carência de B12.
Intravascular
Defeito em válvula cardiaca metálica
Microangiopatias ( PTT, CID, HELLP)
Infecção (malaria grave, toxina do Clostridium)
Hemoglobinúria paroxística noturna
Reação hemolítica aguda pós transfusional
Hemólise osmótica por solução hipotônica
Veneno de cobra
Doença de Wilson
Quadros agudos
Sd. torácica aguda
Colecistite
Sd. mão-pé
Crises álgicas 
Priapismo
Sd. do quadrante superior direito
Sequestro esplênico
Quadros crônicos
Artrite
Artropatia
Necrose Asséptica avascular 
Úlceras nos membros
Colapso de corpos vertebrais
Extravascular
Intrínseca
Deficiencia de enzimas
Defeitos de membrana
Extrínseca
Autoimune
Hemoglobinopatias
Queimadura
picada de inseto/cobra
hiperesplenismo
infecçoes
doença hepática