Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC)
@ingridderibeiro
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como doença respiratória prevenível e tratável, caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Essa obstrução é progressiva e está relacionada a resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas e/ou gases tóxicos, sobretudo a fumaça de cigarro.
Muitas definições têm enfatizado as expressões “enfisema pulmonar” e “bronquite crônica”, de acordo com o local em que ocorre o principal mecanismo da limitação crônica ao fluxo aéreo: pequenas vias aéreas (bronquite) ou destruição parenquimatosa (enfisema), sendo este predomínio variável de indivíduo para indivíduo. 
O enfisema é definido como o alargamento anormal e permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais. Ele é acompanhado pela destruição da parede das vias aéreas – ou destruição das superfícies de troca gasosa – sem fibrose evidente (condição presente na definição para a distinção do comprometimento alveolar encontrado nas pneumonias intersticiais). As alterações patológicas características do enfisema podem preceder a identificação da obstrução ao fluxo aéreo.
A bronquite crônica, por sua vez, é definida como a presença de tosse produtiva crônica por pelo menos três meses em cada um de dois anos consecutivos, em um paciente em que outras causas de tosse crônica tenham sido afastadas. Esta definição, diferentemente da observada no enfisema, é de natureza clínica e epidemiológica, não guardando, no entanto, relação direta com a limitação ao fluxo aéreo, podendo precedê-la ou mesmo estar ausente nos pacientes com obstrução aérea significativa.
fatores de risco
· Tabagismo: 
· Genética: DPOC é uma doença poligênica e um exemplo clássico de interação gene-ambiente. O fator de risco melhor documentado é a deficiência acentuada de alfa-1-antitripsina, o principal inibidor das proteases séricas. Trata-se de um traço recessivo raro, caracterizado pelo desenvolvimento precoce de enfisema panlobular, podendo estar presente em pacientes não-fumantes, porém sendo mais comum em tabagistas, evidenciando a interação entre a predisposição genética e a exposição a fatores externos – tabagismo principalmente. Várias regiões do genoma têm sido identificadas como contendo gene que configuram susceptibilidade para o desenvolvimento da DPOC, como o cromossomo 2q7. 
· Exposição por via inalatória: de poeiras e substâncias químicas apresentadas por exposição ocupacional (como vapores, partículas e fumaças) quando o contato se faz de forma prolongada. Estima-se que a exposição ocupacional represente 10 a 20% dos sintomas ou alterações funcionais consistentes com DPOC. 
· Poluição em ambiente fechado: a exposição a substâncias como carvão, madeira, resíduos de colheita e esterco de animais, em áreas pouco ventiladas está relacionada ao desenvolvimento de DPOC, atingindo principalmente mulheres e crianças em países em desenvolvimento. 
· Crescimento e desenvolvimento pulmonar: Qualquer fator que possa interferir com o desenvolvimento dos pulmões em qualquer etapa da gestação ou da infância pode aumentar o risco de desenvolvimento de DPOC por reduzir a função pulmonar do indivíduo. 
· Estresse Oxidativo: Os pulmões estão continuamente expostos a oxidantes endógenos (proveniente de fagócitos) ou exógenos (poluentes ou fumaças). As células pulmonares estão protegidas contra estes elementos por um sistema enzimático. Quando observamos desequilíbrio entre os oxidantes e o sistema de defesa, pendendo para predomínio do agressor, ocorre o estresse oxidativo, que provoca lesão direta celular, assim como ativa mecanismos moleculares que provocam inflamação pulmonar.
· Gênero: maior susceptibilidade do sexo feminino aos efeitos do tabaco quando comparado ao sexo masculino. No entanto, o papel do gênero como fator de risco para a DPOC ainda permanece incerto. 
· Infecções: A presença de colonização bacteriana, assim como de infecções virais e bacterianas, pode contribuir para a patogênese e progressão da DPOC. História de infecções respiratórias de repetição na infância tem sido associada a sintomas respiratórios e redução na função pulmonar na idade adulta.
fisiopatologia
INFLAMAÇÃO
	Em algumas circunstâncias, como na infecção e no fumo, células inflamatórias, especialmente leucócitos e macrófagos, migram em grande quantidade para o pulmão. Lá, eles são ativados e geram uma reação inflamatória que, ao longo dos anos, apresenta consequências na estrutura e na funcionalidade pulmonar. Esse processo inflamatório acontece nas pequenas vias respiratórias (< 2 mm), sendo normalmente tênue e contínuo, originando a coalescência (junção) de alvéolos e ductos alveolares de forma irregular e definitiva.
	As células inflamatórias que são recrutadas na DPOC liberam substâncias como elastase, colagenases e produtos oxidantes, que superpostos aos oxidantes inalados da fumaça do cigarro, atuam modificando os componentes da matriz extracelular. Assim, o pulmão adquire um novo modelo, deformado (estiramento e desaparecimento dos tabiques alveolares formando espaços aéreos maiores e compressões brônquicas associadas a áreas de hiperinsuflação), irreversível e que leva ao prejuízo de uma das mais primitivas funções da vida, que é o próprio ato respiratório. Em estudos histopatológicos com pacientes com DPOC, o linfócito TCD8+ encontra-se em quantidade significativamente superior àquela em grupos controle. A participação linfocitária na DPOC foi o principal e o mais recente avanço da sua patogenia.
LESÃO ESTRUTURAL
	O mecanismo inflamatório da DPOC envolve diferentes células, interleucinas e produtos oxidantes que formam um caldo inflamatório e oxidativo que se relaciona com a matriz extracelular, modificando o arranjo da estrutura pulmonar e de seus componentes, como as fibras elásticas e o músculo bronquiolar. 
	As fibras elásticas foram estudadas por vários patologistas e anatomistas até a década de 70 do século XX. Seus achados estabeleceram que o pulmão é um “órgão elástico”. Este fundamento talvez tenha sido a semente do conhecimento fisiopatológico, já que as mudanças funcionais encontradas na DPOC demonstraram a perda progressiva da capacidade elástica do pulmão.
	A participação dos músculos das vias respiratórias na patogenia da DPOC é diferente na da asma. Aqui, apesar de os músculos apresentarem hiperplasia nos bronquíolos, a resposta de relaxamento da musculatura brônquica com o uso de broncodilatadores é limitada. Isso em parte se explica pela destruição e fibrose do pulmão, levando a um modelo estrutural que compromete a ação broncodilatadora efetiva.
TEORIAS
Teoria holandesa
	Em 1961, Orie et al. demonstraram que a hiper-reatividade brônquica (HRB), ou seja, a redução anormal do calibre brônquico a estímulos inalados, se correlacionava com o maior declínio do VEF1 em fumantes. A partir dessa constatação, considerou-se que uma parcela de pacientes tabagistas poderia ter como gênese do desenvolvimento da DPOC a HRB. 
	A participação da HRB como um dos mecanismos de obstrução na DPOC está sendo revista. Observações de que fumantes não asmáticos podem apresentar maior sensibilização para certos alérgenos ocupacionais, assim como valores de IgE e de eosinófilos sanguíneos maiores do que nas pessoas não tabagistas e sem antecedentes alérgicos, contribuíram para que a teoria holandesa, apesar de antiga e frequentemente questionada, se revitalizasse.
	Em um recente estudo, verificou-se que o risco de desenvolvimento de DPOC em uma população de fumantes e com HRB é de 39%, enquanto o risco apenas com o fumo é de 15%. Outro dado é que, em pacientes com DPOC e reversibilidade da limitação ao fluxo aéreo, há um maior risco de progressão da doença. Esses pacientes (fenótipo DPOC asmatiforme) estão sendo estudados geneticamente, na tentativa de identificação de associações genômicas de asma e DPOC; porém, até o momento, não houve uma convergência loci genética das doenças.
Teoria oxidante-antioxidante
	A fumaçado cigarro resultante da combustão do tabaco pode ser completa na porção distal (incandescente) dos cigarros, alcançando temperaturas de até 850°C, ou incompleta, na medida em que se distancia dessa zona. Os produtos dessa combustão sofrem oxidação pelos mecanismos de pirólise, de pirossíntese, além da destilação de alguns componentes do tabaco (por exemplo, nicotina). 
	A combinação desses três mecanismos leva à formação de um combinado heterogêneo com duas fases: fase particulada e fase gasosa. Mais de 4.000 substâncias podem ser geradas pelo ato de fumar. As substâncias mais estudadas são as seguintes: nicotina, fenóis, cresóis, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, cetonas, álcoois, polioiso, dióxido de carbono, monóxido de carbono, hidrogênio, metano, carbonilas, ácido cianídrico, óxido de nitrogênio, dióxido de nitrogênio, acetaldeído, benzeno, tolueno, xileno, cloreto de metila, derivados carbonilas, vários ácidos orgânicos e hidrocarbonetos saturados e não saturados. 
	O trato respiratório é constantemente exposto aos efeitos da oxidação. As moléculas de oxigênio, ozônio, dióxido de nitrogênio, dióxido de enxofre e a fumaça do cigarro têm efeito oxidativo. Durante infecções respiratórias, os oxidantes também podem ser formados pelos granulócitos (neutrófilos) e macrófagos. Essas células têm produtos oxidantes que servem para destruir os microrganismos que alcançam as vias respiratórias. Entretanto, no curso desse processo, a atividade oxidativa também causa lesão direta nos tecidos circundantes.
	O trato respiratório é equipado com um sistema antioxidante que impede esses efeitos de oxidação direta e indireta (liberação de conteúdos celulares). Certas substâncias, como vitamina C, glutationa, ácido úrico, bilirrubina, vitamina E, vitamina A e albumina, possuem a capacidade de bloquear a ação de moléculas oxidativas. A teoria do desequilíbrio dos produtos oxidativos (em excesso) e antioxidativos (insuficientes) é demonstrada em vários modelos experimentais, pois os agentes oxidantes podem aumentar a quantidade de muco secretado pelas glândulas brônquicas, aumentar a migração de neutrófilos para o pulmão, inativar antiproteases e proliferar fibroblastos.
Teoria do desequilíbrio das subpopulações linfocitárias (CD4 e CD8)
	Em 1995, determinaram que 5% da população de doadores saudáveis apresentavam no sangue periférico o valor da relação CD4/CD8 < 1. Sabendo-se que a DPOC somente acontece em uma parcela de fumantes, eles sinalizaram que a menor relação CD4/CD8 identificava os possíveis doentes, ou seja, tabagistas com diminuição prévia da relação CD4/CD8 no sangue periférico seriam as pessoas que desenvolveriam a DPOC.
	Naquela mesma década, outros estudos com amostras de biópsia pulmonar demonstraram que os linfócitos T CD8+ estavam significativamente aumentados nas vias respiratórias inferiores em pacientes com DPOC. Assim, o modelo inflamatório da DPOC composto por neutrófilos e macrófagos apresentava um novo ator celular, o linfócito T CD8+. 
	Alguns autores demonstraram o predomínio dessas células no escarro, no lavado broncoalveolar e no tecido pulmonar quando esses níveis foram comparados a amostras de voluntários sem obstrução brônquica. Além disso, a intensidade da inflamação linfocitária pode ser relacionada com o grau de obstrução. Assim, pacientes com pior função respiratória teriam maior infiltração linfocitária, o que poderia sugerir o papel dessas células na progressão da doença. A polarização da inflamação brônquica em favor do tipo 1 propicia a liberação de citocinas específicas desse processo. Sendo assim, quimiocinas típicas dessa polarização (CXCL9, CXCL10, CXCL11 e CCR5) estão aumentadas no escarro de pacientes com DPOC quando comparados com tabagistas ou voluntários não tabagistas sem obstrução ao fluxo aéreo. Embora se saiba que essa polarização inflamatória ocorra e seja necessária para a progressão da doença, é possível que outros fatores estejam atuando para facilitar esse cenário.
Teoria da infecção viral latente 
	Em 1997 propuseram a participação viral na patogenia da DPOC. A presença do adenovírus nas células epiteliais das vias respiratórias inferiores em doentes com DPOC foi encontrada no período intercrise (sem exacerbação) da DPOC, o que poderia induzir a liberação de maiores quantidades de mediadores inflamatórios, como ICAM-1 e IL8, e ampliar o processo inflamatório já instalado pelo tabagismo. Tais defensores da participação viral no desenvolvimento e agravamento da DPOC demonstraram que o vírus sincicial respiratório, além do adenovírus, também pode ser encontrado em alguns doentes.
Ou seja...
	A ideia de que o enfisema resulta da injúria proteolítica dos septos alveolares tem se mantido como a teoria que mais se adapta aos conhecimentos adquiridos nos últimos anos. Na hipótese proteinas-antiprotease, ocorre uma liberação episódica ou regular de proteinases no tecido pulmonar capaz de digerir as proteínas de sustentação da estrutura pulmonar. 
	Normalmente, o pulmão é protegido pela ação de inibidores de proteases, principalmente provenientes do sangue, mas que também podem ser produzidos localmente. O enfisema resultaria num desequilíbrio da relação protease-antiprotease, favorecendo as proteases. O reparo pulmonar seria feito de forma insuficiente e deficiente e logo mudanças funcionais poderiam ser verificadas. É evidente que os fatores de risco já determinados seriam o principal determinante do início do processo inflamatório celular e do estresse oxidativo. Quando associados a uma predisposição genética, levariam a uma disfunção das células inflamatórias, como os linfócitos T CD8+ e os macrófagos, que se manteriam ativados no tecido pulmonar, acarretando uma progressiva destruição parenquimatosa, tendo como consequência final a DPOC.
Manifestações sistêmicas
ESTADO NUTRICIONAL
	A perda de peso começou a ser descrita como um sinal clínico na evolução dos pacientes com DPOC na década de 60 e tem sido associada a menor sobrevida. A prevalência da desnutrição é variável, oscilando entre 26% e 47% dos pacientes. Várias etiologias são propostas para a deficiência nutricional observada nos pacientes com DPOC. Desequilíbrio entre a ingestão e o gasto energético, devido à diminuição da ingestão ou aumento do gasto energético, parece ser o fator envolvido na maioria dos casos.
	O perfil elevado de citocinas pró-inflamatórias está relacionado com a perda de peso e caquexia. Estudos e achados clínicos sugerem que a liberação de mediadores inflamatórios pode contribuir para o desenvolvimento do hipermetabolismo, para a diminuição da ingestão energética e para resposta inadequada à ingestão alimentar e, assim, para as alterações nutricionais observadas nos pacientes com DPOC. Citocinas como o fator de necrose tumoral alfa e a interleucina 1 beta (IL-1β) podem causar anorexia e estimular a proteólise, esta última através da ativação e da aceleração da enzima ubiquitina proteosoma presente nos músculos esqueléticos periféricos. 
	Alterações no metabolismo da leptina podem também estar envolvidas no desenvolvimento das alterações nutricionais nos pacientes com DPOC. Este hormônio representa sinal para o cérebro e para os tecidos periféricos e regula a ingestão alimentar, o gasto energético basal e o peso do corpo. Os poucos estudos realizados sugerem que a inflamação pode alterar o metabolismo da leptina em pacientes com DPOC.
	Deve-se considerar que, frequentemente, os pacientes com DPOC apresentam hipoxemia, principalmente nos estágios avançados da doença. Alguns dados da literatura sugerem que a hipoxemia poderia estimular a produção de mediadores inflamatórios e participar do desenvolvimento das alterações nutricionais dos pacientes com DPOC. Pacientes desnutridos apresentam dispnéia mais intensa, deterioração da qualidade de vida e menor capacidade para realizar exercícios.
	O valor do índice de massa corpórea e a perda de peso são fatores de risco para a hospitalização devido à exacerbação da doença, indicam pior prognóstico na evolução da exacerbaçãoe podem determinar necessidade de ventilação mecânica. Além disso, o tempo de sobrevida após exacerbação correlacionou-se, de forma independente, com o IMC e valores baixos deste índice correlacionaram-se com aumento da morbidade pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia redutora de volume pulmonar. A depleção nutricional está também associada ao aumento de mortalidade e da frequência de hospitalizações em pacientes com DPOC em oxigenoterapia domiciliar prolongada.
ALTERAÇÕES DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
	Pacientes com DPOC frequentemente apresentam fraqueza e diminuição da endurance dos músculos respiratórios. Os fatores que podem deteriorar a função e estrutura muscular podem ser classificados em dois grupos: musculares intrínsecos (mudanças no tamanho da fibra muscular, comprimento do sarcômero, massa e metabolismo muscular) e musculares extrínsecos (alterações geométricas da parede torácica, do volume pulmonar e fatores metabólicos sistêmicos).
	A hiperinsuflação pulmonar é um dos fatores que prejudicam a função muscular. Ela altera a forma e a geometria da parede torácica e leva à redução crônica da zona de aposição do diafragma. Além disto, o rebaixamento do diafragma reduz o comprimento das fibras, o qual é importante determinante da capacidade do músculo em gerar força. Nos pacientes com DPOC o diafragma trabalha com aumento de carga mecânica devido à limitação ao fluxo aéreo e às mudanças geométricas do tórax causadas pela hiperinsuflação pulmonar.
	Além da desvantagem mecânica, outras alterações como estado eletrolítico, mediadores pró-inflamatórios e fator de crescimento podem interferir na função muscular respiratória. O diafragma destes pacientes preserva a propriedade intrínseca de gerar pressão, mas a função muscular pode estar prejudicada pelos fatores extrínsecos. Ocorrem também mudanças na estrutura do diafragma caracterizadas pelo aumento da fração de fibras tipo I e diminuição das fibras tipo II, e aumento da capacidade oxidativa de todas as fibras. Estas adaptações indicam adaptação aeróbica do diafragma diante da doença, que é, entretanto, insuficiente para restabelecer a força e endurance aos valores normais.
ALTERAÇÕES DOS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS PERIFÉRICOS
	Os músculos de pacientes com DPOC podem apresentar alterações de força, massa, morfologia e da bioenergética muscular, descritas abaixo.
Força e massa muscular 
	A fraqueza muscular é proporcional à perda de massa muscular. Há evidências de que os pacientes com DPOC apresentam redução significativa de força de membros superiores e inferiores quando são comparados com congêneres controles. Além disso, a área de secção transversa da coxa é significativamente menor em pacientes com DPOC. 
	A redução de força muscular é predominante nos membros inferiores e, entre as explicações possíveis para este fato, podem ser citadas: atividades relacionadas ao desenvolvimento de marcha comumente evitadas pelos pacientes com DPOC em virtude da sensação de dispnéia, predomínio das atividades de vida diária realizadas com os membros superiores e grande número de músculos de cintura escapular responsáveis pela elevação dos braços que participam concomitantemente da respiração acessória. Estes mecanismos são os principais responsáveis por a força muscular de membros superiores estar relativamente preservada nos pacientes com DPOC.
Morfologia muscular 
	A redução da atividade contráctil do músculo influencia o trofismo e o balanço entre síntese e degradação musculares. Como consequência do desuso e da imobilização prolongados, há predomínio de perda de fibras de contração lenta em indivíduos saudáveis. Este perfil de fibras musculares já foi identificado em pacientes com DPOC. Além da redistribuição de fibras musculares, há evidências de que a área de secção transversal, tanto das fibras de contração lenta quanto das de contração rápida, está significativamente reduzida.
Bioenergética muscular 
	Em estudos feitos em material coletado através de biópsias do músculo vasto lateral foi observado que pacientes com DPOC apresentam redução significativa de enzimas oxidativas e manutenção, ou aumento, de enzimas glicolíticas. Outra alteração bioenergética relatada em pacientes com DPOC é a redução do metabolismo de fosfocreatina muscular, um dos principais fatores envolvidos no metabolismo anaeróbio aláctico. 
	Em resumo, pacientes com DPOC apresentam baixa capacidade oxidativa, capacidade glicolítica normal ou aumentada e metabolismo anaeróbio aláctico diminuído. A redução do metabolismo anaeróbio aláctico, responsável por atividades de alta intensidade e curta duração, associada à redução da atividade oxidativa, reforça o predomínio do sistema anaeróbio láctico em pacientes com DPOC, o que resulta em lactacidose precoce e intolerância ao exercício.
ETIOLOGIA DA DISFUNÇÃO DOS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS PERIFÉRICOS
	As alterações nos músculos esqueléticos têm sido relacionadas a vários fatores, incluindo a diminuição do condicionamento físico, metabolismo de aminoácidos, inflamação sistêmica e estresse oxidativo. 
Diminuição do condicionamento
	Quando expostos a situações dinâmicas repetidas, os pacientes com DPOC apresentam aumento da demanda ventilatória, que os obriga a evitar tais atividades e, em consequência, são acometidos por sedentarismo crônico. Este, por sua vez, reduz a força e a massa musculares, e a capacidade aeróbia, o que resulta em demanda ventilatória ainda mais intensa para as mesmas atividades dinâmicas, fechando o ciclo denominado dispneia-sedentarismo-dispneia.
	A redistribuição de fibras musculares, com aumento do percentual de fibras do tipo I, diminuição de enzimas oxidativas e manutenção de enzimas glicolíticas comumente encontrados em pacientes com DPOC, é relacionada à hipoxemia. Entretanto, a redistribuição de fibras musculares já foi relatada por diversos autores como consequência do imobilismo, situação que acomete principalmente as fibras do tipo I. 
	Além disso, o fato de as alterações funcionais, morfológicas e bioenergéticas serem totalmente reversíveis após programas de recondicionamento adequados reforçam a participação da diminuição crônica do condicionamento como principal mecanismo de disfunção dos músculos esqueléticos periféricos. As alterações bioenergéticas são explicadas, em parte, pela diminuição crônica do condicionamento frequentemente presente nesses pacientes. 
	Em indivíduos normais, durante períodos de inatividade, inicialmente ocorre redução da capacidade aeróbia devido à redução do volume sistólico e do débito cardíaco e, posteriormente, ocorre redução da capacidade de extração de oxigênio. Em indivíduos normais, a densidade mitocondrial pode ser aumentada, dobrando seu valor em cinco semanas de treinamento. No entanto, uma semana de inatividade é responsável pela perda de 50% do que foi adquirido em cinco semanas de treinamento. Três ou quatro semanas de recondicionamento são necessárias para que a densidade mitocondrial recupere a densidade prévia.
	As evidências de perfil enzimático e de fibras musculares inalterados em músculo postural e de membros superiores vão de encontro ao desuso como causa principal das alterações musculares em pacientes com DPOC. Primeiro porque o tibial anterior tem função na manutenção da postura e, portanto, é composto essencialmente de fibras do tipo I e está constantemente ativo. Em segundo lugar, porque a maioria das atividades de vida diária são realizadas com os membros superiores, o que proporciona atividade quase constante para o deltóide. O alto grau de atividades destes músculos, provavelmente, garante a preservação da função, estrutura e bioenergética muscular.
Influência do metabolismo de aminoácidos 
	Algumas manifestações da DPOC influenciam negativamente o metabolismo de aminoácidos e promovem perda muscular nos pacientes acometidos. Os pacientes com DPOC apresentam alterações no perfil de aminoácidos no plasma e nos músculos esqueléticos. Concentrações séricas mais baixas de glutamato, glutamina e alanina foram encontradas em pacientes enfisematososcom depleção nutricional.
	Além disso, os aminoácidos de cadeia ramificada, principalmente a alanina, encontram-se em baixas concentrações plasmáticas nos pacientes com DPOC. Esta redução apresenta-se mais evidente nos pacientes com baixo peso. Estes aminoácidos desempenham várias funções importantes: a alanina interfere na gliconeogênese; a glutamina é metabolizada no fígado e no trato gastrintestinal e fornece energia para os leucócitos e fibroblastos; e o glutamato participa de todas as reações de transaminação nos músculos esqueléticos.
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
	Pacientes com valores baixos de volume expiratório forçado no primeiro segundo apresentam maior risco de mortalidade devida a doenças cardiovasculares; tem sido mostrada associação entre valores basais de função pulmonar e incidência de doença coronariana e doenças cerebrovasculares. O processo inflamatório presente nos pacientes com DPOC pode ser o mecanismo responsável por esta associação. Alguns autores mostraram correlação entre a obstrução de via aérea, a inflamação sistêmica e o aumento de doenças cardíacas. A presença de processo inflamatório, evidenciada pela elevação da proteína C-reativa, aumentou em até duas vezes o risco de doenças cardíacas no grupo de pacientes com obstrução grave em relação ao grupo em que não havia alterações na espirometria.
tratamento fisioterapêutico
	Além da dispneia, tosse, sibilância, produção de secreção e infecções respiratórias de repetição, consequências sistêmicas, tais como descondicionamento, fraqueza muscular, perda de peso e desnutrição são frequentemente observadas.
	A atuação da fisioterapia está relacionada à dispneia e à redução da capacidade de exercício e atividade física e/ou deficiência na capacidade de realizar a higiene brônquica. O tratamento médico otimizado deve ser assegurado antes de iniciar o tratamento fisioterápico. Pacientes com DPOC e aqueles com dispneia (incluindo os pacientes com DPOC não diagnosticados) são geralmente encaminhados por um pneumologista ou por um clínico geral.
Diagrama para direcionar pacientes a modalidades de tratamento apropriadas para sintomas relacionados à dispneia, capacidade de exercício e atividade física diária.