9-Constipação (Resumo)

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Daniel V. Rodrigues-M33 
 
1-Revisar a fisiologia da motilidade intestinal 
O intestino delgado e o cólon possuem inervação intrínseca e extrínseca. A inervação intrínseca, 
também chamada de sistema nervoso entérico, compreende as camadas neuronais 
mioentérica, submucosa e mucosa. A função dessas camadas é modulada por interneurônios 
mediante as ações das aminas ou peptídeos neurotransmissores, como acetilcolina, peptídeo 
intestinal vasoativo (VIP), opioides, norepinefrina, serotonina, trifosfato de adenosina (ATP) e 
óxido nítrico (NO). O plexo mioentérico regula a função do músculo liso por meio de células 
intermediárias tipo marca-passo chamadas de células intersticiais de Cajal, e o plexo submucoso 
afeta a secreção, a absorção e o fluxo sanguíneo na mucosa. O sistema nervoso entérico recebe 
input dos nervos extrínsecos, mas é capaz de controle independente dessas funções. 
As inervações extrínsecas do intestino delgado e do cólon fazem parte do sistema nervoso 
autônomo e também modulam as funções motoras e secretoras. Os nervos parassimpáticos 
conduzem as vias sensoriais e excitatórias viscerais para o intestino delgado e o cólon. As fibras 
parassimpáticas vindas do nervo vago atingem o intestino delgado e o cólon proximal 
juntamente com os ramos da artéria mesentérica superior. O cólon distal é suprido por nervos 
parassimpáticos sacrais (S2-4) por meio do plexo pélvico; essas fibras seguem por meio da 
parede do cólon, como fibras intracolônicas ascendentes, até o cólon proximal, por vezes 
incluindo-o. Os principais neurotransmissores excitatórios que controlam a função motora são 
a acetilcolina e as taquicininas, como a substância P. A inervação simpática modula as funções 
motoras e alcança o intestino delgado e o cólon ao longo dos seus vasos arteriais. O estímulo 
simpático para o intestino é geralmente excitatório para os esfincteres e inibitório para os 
músculos não esfinctéricos. Os aferentes viscerais conduzem a sensação do intestino até o 
sistema nervoso central (SNC); a princípio, eles seguem ao longo das fibras simpáticas, mas, à 
medida que se aproximam da medula espinal, se separam, possuem corpos celulares no gânglio 
da raiz dorsal e penetram no corno dorsal da medula espinal. Os sinais aferentes são conduzidos 
até o cérebro ao longo do trato espinotalâmico lateral e da via nociceptiva da coluna dorsal e, 
então, projetam-se além do tálamo e do tronco encefálico para a ínsula e o córtex cerebral, para 
serem percebidos. Outras fibras aferentes fazem sinapse nos gânglios pré-vertebrais e modulam 
de maneira reflexa a motilidade intestinal, o fluxo sanguíneo e a secreção. 
2- Conhecer a definição de constipação intestinal e suas principais causas no adulto 
Em linhas gerais, a constipação deve ser conceituada como uma síndrome composta por 
sintomas intestinais decorrentes não somente da redução do número de evacuações (menos de 
três vezes por semana), mas também pela sensação de evacuação insatisfatória e incompleta, 
esforço evacuatório excessivo, dificuldade na passagem das fezes pelo canal anal, presença de 
fezes ressecadas ou necessidade de auxílio manual para a evacuação, visto que o hábito 
intestinal que caracteriza a constipação intestinal é variável para cada indivíduo. 
 
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Constipação intestinal foi definida de acordo com o consenso de Roma III, que se baseia nos seis 
critérios: esforço ao evacuar, fezes endurecidas ou fragmentadas, sensação de evacuação 
incompleta, sensação de obstrução ou bloqueio anorretal, manobras manuais para facilitar as 
evacuações e menos de três evacuações 
3- Compreender a abordagem do paciente com constipação intestinal crônica 
Os sintomas mais frequentes são sensação de evacuação incompleta, evacuações infrequentes 
ou difíceis. Deve ser determinado quando os sintomas começaram e, em seguida, se há pistas 
que podem sugerir o diagnóstico etiológico ou fator precipitante. O uso de suplementos 
dietéticos, a quantidade de ingesta de fibra e o nível de atividade física são fatores 
imprescindíveis a serem levados em conta. A maioria dos pacientes podem realizar essa 
avaliação ambulatorialmente, mas alguns sinais de alarme indicam a necessidade de avaliação 
emergencial. Os sinais de alarme incluem a presença de hematoquezia, sangue oculto positivo 
nas fezes, anemia ou deficiência de ferro inexplicada, sintomas de obstrução intestinal como 
náuseas, vômitos e incapacidade de eliminar flatos, dor e distensão abdominal severas, perda 
de peso maior que 5kg, inexplicada, instalação abrupta ou história familiar de câncer de cólon. 
O exame abdominal e pélvico deve ser acompanhado de um toque retal, avaliando a presença 
e a consistência das fezes, o tônus do esfíncter, a presença de fissuras anais, e a avaliação da 
próstata é muito importante. Deve-se analisar a presença de hérnias e massas abdominais ou 
pélvicas. Os sons intestinais são diminuídos em condições com trânsito intestinal lento e 
aumentados em casos de obstrução. 
4- Analisar o algoritmo da constipação intestinal crônica 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
 
Um comitê de trabalho internacional recomendou critérios de diagnóstico (Roma IV) para 
constipação funcional. 
O diagnóstico deve basear-se na presença da constipação por pelo menos três meses (com 
início dos sintomas pelo menos seis meses antes do diagnóstico). 
1. Deve incluir dois ou mais dos seguintes itens: 
• Esforço durante a defecação em mais de 25% das defecações. 
• Fezes irregulares ou duras (Tipo 1 ou 2 da Escala de Bristol) em mais de 25% das 
defecações. 
• Sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das defecações. 
• Sensação de obstrução / obstrução anorretal em mais de 25% das defecações. 
• Manobras manuais para facilitar em mais de 25% das defecações (por exemplo, 
evacuação digital, suporte do assoalho pélvico). 
• Menos de três evacuações espontâneas por semana. 
2. As fezes soltas raramente estão presentes sem o uso de laxantes; 
3. Não existem critérios suficientes para diagnóstico de Síndrome do Intestino Irritável. 
5- Conhecer os tratamentos não farmacológicos, farmacológicos e indicação de tratamento 
cirúrgico 
• Tratamento não farmacológicas 
Em relação às medidas não farmacológicas, caso forem identificadas patologias ou uso de 
medicações que contribuam para a constipação, a primeira medida deve ser a retirada da 
respectiva medicação ou o tratamento da doença de base. As outras medidas incluem: 
• Reeducação do hábito intestinal: o ato defecatório, de certa maneira, é um ato reflexo e 
condicionado. Nesse sentido, os pacientes devem ser estimulados a evacuar no mesmo horário 
e a evitar abolir o desejo de evacuar. 
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• Ingestão de fibras: sendo estimulada a ingestão de frutas, vegetais e produtos integrais (p.ex., 
cereais). O uso suplementar de fibras pode ser útil nos pacientes com dificuldades para alcançar 
a meta diária de fibras com a dieta. 
• Ingestão hídrica: a baixa ingestão hídrica tem sido associada mais com o risco de impactação 
fecal do que com a constipação intestinal em si. Contudo, visto que os líquidos são coadjuvantes 
na dieta rica em fibras a fim de que haja formação do bolo fecal, é recomendado aos pacientes 
ingestão hídrica de 1,5 a 2 litros ao dia. 
• Atividade física: Na medida do possível, devem ser estimuladas caminhadas diárias ou a prática 
de natação. 
• Tratamento farmacológico 
Nas situações em que não haja melhora da constipação intestinal com a adoção de medidas 
gerais, deve ser instituído o tratamento farmacológico. Existem diferentes tipos de 
medicamentos denominados laxativos e classificados de acordo com o mecanismo de ação. 
• Osmóticos: são substâncias hiperosmolares que determinam a secreção de água para a luz 
intestinal, causam amolecimento das fezes e aumentam a atividade propulsara dos cólons. 
Incluem os salinos (p.ex., hidróxido de magnésio), açúcares pouco absorvíveis (p.ex., lactulose,sorbitol). 
• Estimulantes: estes medicamentos são derivados do difenilmetano (fenolftaleína, bisacodil e 
picossulfato de sódio) e das antraquinonas (sene, cáscara sagrada e aloes). O mecanismo de 
ação desses laxativos consiste no aumento da motilidade e da secreção intestinal por meio da 
estimulação do plexo miontérico colônico e da alteração do fluxo de água e eletrólitos. Em doses 
baixas, os laxativos estimulantes inibem a absorção de água e sódio; em doses maiores, 
estimulam a secreção. Têm como efeitos colaterais cólicas abdominais, incontinência fecal e 
hipocalemia. 
• Emolientes: seu mecanismo de ação consiste em diminuir a tensão superficial e facilitar a 
entrada de água nas fezes determinando o amolecimento. O principal exemplo de medicamento 
dessa classe de laxativos é o docussato de sódio, geralmente comercializado em associação com 
outras classes de laxativos. 
• Lubrificantes: o mais amplamente utilizado é o óleo mineral. Formam uma camada oleosa 
sobre o bolo fecal, facilitando a passagem através do trato intestinal e diminuem a reabsorção 
de água, acelerando o trânsito intestinal. Podem interferir na absorção de vitaminas 
lipossolúveis quando utilizados por longo período. 
• Enterocinéticos (procinéticos): o tegaserode é um medicamento da classe dos enterocinéticos 
e atua como agonista do receptor 4 da serotonina (5-HT4). Age no sistema nervoso entérico, 
estimulando o reflexo peristáltico, a motilidade e a secreção colônica e aumenta o número de 
evacuações espontâneas, melhorando o esforço evacuatório e a satisfação global quando 
comparado ao placebo. Seu uso é permitido para mulheres com menos de 55 anos de idade e 
diagnóstico de síndrome do intestino irritável com predomínio de constipação, sem cardiopatia 
grave. 
A prucaloprida, outra classe dos medicamentos enterocinéticos, é um agonista serotoninérgico 
altamente seletivo do receptor 5-HT4. É considerada uma opção para o tratamento de 
constipação crônica em mulheres, particularmente naquelas que não responderam aos laxativos 
convencionais, além de apresentar boa tolerabilidade, eficácia e segurança. 
• Secretagogos: Seu mecanismo de ação consiste na ligação ao receptor C da guanilato ciclase, 
presente na superfície luminal das células epiteliais intestinais. Consequentemente, ocorre 
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aumento de monofosfato cíclico de guanosina (GMPc), ativando mecanismo intracelular de 
transdução do sinal e, em última análise, gerando aumento de secreção de cloreto e bicarbonato 
para o hímen intestinal. Outro efeito do linaclotide é a melhora na motilidade intestinal. 
O lubiprostone, outro medicamento da classe dos secretagogos, age sobre os canais de cloro do 
tipo 2 das células do lúmen intestinal, aumentando a secreção de fluidos. Assim como os 
enterocinéticos, também se mostrou eficiente no tratamento da constipação crônica, 
aumentando o número de evacuações semanais. 
• Tratamento cirúrgico 
Nos casos de constipação refratária a todos as medidas terapêuticas farmacológicas e não-
farmacológicas, a colectomia parcial com anastomose ileorretal pode melhorar drasticamente a 
constipação incapacitante em pacientes cuidadosamente selecionados. Pelo menos cinco 
critérios devem ser atendidos antes da consideração da cirurgia: 
1. O paciente apresenta sintomas crônicos, graves e incapacitantes da constipação que 
não respondem à terapia médica. 
2. O paciente tem trânsito intestinal lento do padrão de inércia. 
3. O paciente não possui pseudo-obstrução intestinal, como demonstrado por estudos 
radiológicos ou manométricos. 
4. O paciente não apresenta disfunção do assoalho pélvico com base na manometria 
anorretal, teste de expulsão por balão ou defecografia. 
5. O paciente não apresenta dor abdominal como sintoma proeminente. 
• Biofeedback 
O biofeedback é uma alternativa ao tratamento medicamentoso e cirúrgico da constipação 
intestinal, particularmente nos pacientes com síndrome da obstrução de via de salda, como nos 
distúrbios anorretais. Consiste em técnica de modificação comportamental, sendo tratamento 
de escolha para pacientes com defecação dissinérgica. Apresenta eficácia em até 70% dos casos 
e pode ajudar a corrigir as contrações inapropriadas da musculatura do assoalho pélvico e do 
esfíncter anal externo durante a defecação, com benefício sustentado de até dois anos após o 
término da terapia, sem a necessidade de treinamento adiciona. 
Referências 
KASPER, Dennis L.. Medicina interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017. 1 
v, 
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Saunders Elsevier, 2012