Diarreia Aguda

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APG 13- “Cartilha do viajante”	
1.Compreender as classificações das doenças diarreicas agudas.	
· Definição de diarreia
O ritmo intestinal normal varia de três vezes por semana a três vezes por dia. O aumento da frequência por mais de três vezes ao dia, com diminuição da consistência das fezes, que provocam urgência ou desconforto abdominal, provavelmente é um quadro de diarreia. 
A consistência é determinada pela relação entre água fecal e a capacidade de retenção de água dos sólidos insolúveis fecais. 
*Aumento do volume das fezes, diminuição na consistência ou aumento de aquosidade e/ou aumento da 
freqüência das evacuações. 
Aspectos normais: 
1. Frequência normal das evacuações: 3x/semana - 3x/dia 
2. Consistência: água fecal (60% a 85%) x capacidade de retenção de água dos sólidos insolúveis fecais* *massa 
bacteriana (1/2 do peso das fezes) + fibra prov dos alimentos 
3. Peso fecal normal (adultos e crianças): <200g 
- Foram identificados quatro padrões desta doença: endêmico (ou esporádico), epidêmico, relacionado a 
viagens e infecções transmitidas de crianças para adultos. Seu curso é geralmente autolimitado.
Classificações 
- Quanto à sua duração: aguda, persistente e crônica.
1.Diarreia Aguda: duração menor que 14 dias – secreção ativa de água e eletrólitos sob a estimulação de determinadas substancias ( aquosa); Quando o ag. Infeccioso invade a mucosa do cólon, é chamado de Disenteria, comum apresentar muco, pus, proteínas e sangue. 
2.Persistente: duração maior ou igual a 14 dias- infecção continuada de um agente, danificando as 
vilosidades, e /ou uma regeneração inadequada dos eritrócitos devido à desnutrição crônica. Pode 
apresentar-se sob a forma de diarreia aquosa o u disenteria; 
3.Crônica: duração maior que 30 dias- grande variedade de causas: inflamações crônicas, alergia a 
alimentos, cólon irritável, parasitoses intestinais, etc; 
- Quanto à topografia: alta ou baixa; 
1. Diarreia Alta : grande volume; pequeno número de evacuações; dor periumbilical (eventualmente); fezes apresentam gotículas de gordura e aspecto que sugere má absorção (odor fétido/restos alimentares); ausência de pus e muco; acompanhada de: emagrecimento, anemia e deficiência vitamínica. A diarréia alta é causada por agentes infecciosos (S. auteus, rotavírus, por exemplo), agentes parasitários (giardíase) e má absorção (pancreatite crônica nos alcoólatras, por exemplo). 
2.Diarréia Baixa: pequeno volume; grande número de evacuações; urgência à defecação; dor abdominal do tipo cólica; tenesmo; pode estar acompanhada de: muco, pus ou sangue. 
- Quanto à presença de gordura excessiva nas fezes: esteatorréia. 
- Quanto à fisiopatologia: não-inflamatórias (osmótica, secretora, motora) e inflamatórias (exsudativa ou disenteria). 
· Agudas
.A diarreia que começa subitamente e persiste por menos de 2 semanas geralmente é causada por agentes infecciosos . São subdivididas em não inflamatórias (volumes grandes) e inflamatórias (volumes pequenos) com base nas características das fezes diarreicas. Patógenos entéricos causam diarreia por vários mecanismos. Alguns não são invasivos e não provocam inflamação, mas secretam toxinas que estimulam a secreção de líquidos. Outros invadem e destroem as células epiteliais e, deste modo, alteram o transporte de líquidos, de modo que a atividade secretória continua, mas a atividade absortiva é interrompida. 
A diarreia não inflamatória está associada à eliminação de fezes líquidas volumosas, mas sem sangue; cólicas periumbilicais, distensão abdominal por gases; e náuseas ou vômitos. Em muitos casos, esse tipo de diarreia é causado por bactérias que produzem toxinas (p. ex., S. aureus, E. coli enterotoxigênica, Cryptosporidium parvum, Vibrio cholerae) ou outros patógenos (p. ex., vírus, Giardia) que interrompem a absorção ou o processo secretório normal do intestino delgado. 
 A diarreia inflamatória geralmente se caracteriza por febre e diarreia sanguinolenta (disenteria). Esse tipo de diarreia é causado pela invasão das células intestinais (p. ex., Shigella, Salmonella, Yersinia e Campylobacter) ou toxinas associadas às infecções descritas antes por C. difficile ou E. coli . Como as infecções associadas a esses microrganismos afetam predominantemente o intestino grosso, as evacuações são frequentes, têm volume pequeno e estão associadas a cólicas no quadrante inferior esquerdo, urgência para defecar e tenesmo.
· Crônicas
É considerada crônica quando os sintomas persistem por 4 semanas ou mais. Ela está associada frequentemente aos distúrbios como DII, SCI, síndromes de má absorção, doenças endócrinas (hipertireoidismo, neuropatia autônoma diabética) ou colite pósirradiação.
 Existem quatro grupos principais de diarreia crônica: conteúdo intraluminal hiperosmótico; aumento dos processos secretórios do intestino; doenças inflamatórias; e processos infecciosos. A diarreia factícia é causada pelo uso indiscriminado de laxantes ou pela ingestão excessiva de alimentos laxativos.
· Osmóticas
Ocorre por a cúmulo de solutos osmoticamente ativos não absorvíveis no lúmen intestinal. Assim, ocorre 
retenção de líquidos intraluminais e consequentemente diarreia. 
→ Esse é o tipo de diarreia provocada por: lactulose, manitol – alta ingestão de carboidratos pouco 
absorvíveis, induzida por magnésio (antiácidos), disabsorção de carboidrato s e uso de antibióticos, 
abuso de laxativos.
· Secretoras
Há um distúrbio no processo hidroeletrolítico pela mucosa intestinal, por meio do aumento de secreção de 
íons e água para o lúmen ou inibição da absorção, por meio de drogas ou toxinas. 
DIFERENÇA DA OSMÓTICA: na secretora o gap osmolar é baixo, não melhora com jejum e é responsável por um grande volume de fezes aquosas.
· Exsudativas
A causa dessa diarreia esta associada a baixa absorção dos lipídios no intestino delgad o, então ela pode ser 
causada por uma síndrome de m á absorção o u por um a síndrome de má digestão. 
→ Esse é o t ipo de diarreia provocada por: doença celíaca, doença de Crohn, doença de W hipple, 
giardíase, estrongiloidíase e linfoma intestinal. 
· Motoras
Alteração da motilidade do intestino delgado (diarreia motora). Diminuição da Motilidade: supercrescimento bacteriano no intestino delgado -> diarreia por desconjugação dos sais biliares, tornando -os inativos. Causas mais frequentes: - Suboclusão (delgado e cólon) - Doença difusa do tec. conjuntivo (esclerodermia etc) - Divertículos duodenais - Lesões no SNA (DM) - Algumas drogas (opiáceos, loperamida, difenoxilato e anticolinérgicos.
· Disabsortiva
A causa dessa diarreia esta associada a baixa absorção dos lipídios no intestino delgado, então ela pode ser 
causada por uma síndrome de má absorção ou por uma síndrome de má digestão. 
→ Esse é o tipo de diarreia provocada por: doença celíaca, doença de Crohn, doença de W hipple, 
giardíase, estrongiloidíase e linfoma intestinal. 
Diarreia do viajante : Geralmente é adquirida através da ingestão de bebidas ou alimentos contaminados, inclusive gelo e alimentos quentes. Pode ocorrer a qualquer momento durante uma viajem ou mesmo até dez dias após o retorno. O mais comum é aparecer no terceiro dia após a volta. Os pacientes apresentam cerca de três a cinco episódios diários de fezes diar reicas, com 20% dos doentes apresentando mais de seis deje ções ao dia, com vômitos e cólicas abdominais podendo também estar presentes.
2.Discutir a fisiopatologia e as manifestações clínicas das doenças diarreicas agudas.
Etiologia
· Virais
São a causa mais comum de diarreias infecciosas, sendo o mais imortante o rotavírus. Esse promove diarreia predominantemente em bebês, comumente no inverno, mas também diarreia aguda não sazonal, particularmente em idosos. O norovírus é o que causa mais quadro de gastroenterite em adultos. 
O rotavírus invade células intestinais a partir de receptores específicos e em seguida, escapa do endossomo, ficando livre no citosol para se multiplicar.
 Em seguida, passa a produzir uma proteína chamada de NSP4, que bloqueiam alguns transportadorescomo o SGLT1, o que interrompe a absorção de sódio, glicose e agua, provocando diarreia. Além disso, ativa vias de sinalização, como a do AMP cíclico, que aumentam os níveis de cálcio e promovem hipersecreção e diarreia.
· Bacterianas
O principal agente é a E. coli. Essa é uma bactéria cólonizadora da flora intestinal, porém existem algumas formas patogênicas que podem ser adquiridas e causar diarreias. Essa distinção entre cepas patogênicas e não patogênicas é feita pela cultura das fezes.
E. coli enterotoxigênica (ETEC): 
É a principal causadora da diarreia dos viajantes. Essa se adere a mucosa intestinal, produz toxinas termoestável e termosensível que estimulam a secreção de água para o lúmen intestinal. Como não ultrapassa a mucosa e não promove lesão, a diarreia cursa sem muco, pus ou sangue, porém é caracterizada por ser explosiva e de grande volume. Dura cerca de 5 dias. 
E. coli enteropatogênica (EPEC): 
Tem capacidade de se aderir a mucosa intestinal, promovendo alteração estrutural das células, com modificação do citoesqueleto e apagamento das vilosidades. A absorção e secreção ficam prejudicadas, levando a uma diarreia bem aquosa. É comum surtos dessa cepa em crianças, principalmente nas que não são amamentadas. 
E.coli enterohemorrágica (EHEC):
Se adere a mucosa e é capaz de produzir toxinas como a “shiga-like”. Essa toxina é a responsável por causar a colite hemorrágica e manifestações sistêmicas. Cursa com diarreia sanguinolenta, dor abdominal, podendo apresentar febre discreta. Após 1 a 2 semanas, pode cursar com síndrome hemolítico-urêmica (anemia hemolítica microangiopática, insuficiência renal e plaquetopenia). 
E. coli enteroinvasiva (EIEC): 
Penetra na mucosa intestinal e se reproduz nos enterócitos. Leva a lesão das células cursando, inicialmente, com diarreia aquosa e, posteriormente, sanguinolenta. Portanto, leva a um quadro de disenteria. 
E. coli enteroagregativa (EAEC): 
Não se sabe exatamente o mecanismo, foi a última cepa descoberta, leva a uma 
diarreia persistente em crianças e em pacientes com HIV. 
A Shigella é uma bactéria Gram-negativa, resistente ao suco gástrico. Encontrada em alimentos e água contaminadas. Existem quatro fases: incubação, durando de 1 a 4 dias; diarreia aquosa inicial, disenteria e fase 
pós-infecciosa. As principais complicações são intestinais (megacólon tóxico, perfuração intestinal, prolapso intestinal) ou metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia, desidratação). O tratamento de escolha é feito com ciprofloxacino. 
A Salmonella spp é uma bactéria gram negativa que induz sua fagocitose pela ação de um sistema que injeta algumas moléculas nas células do intestino. Essas moléculas injetadas causam uma polimerização da actina e mudança do metabolismo da nossa célula intestinal de forma a fagocitar a Salmonella. Essa forma de invasão é chamada de gatilho. Após ser fagocitada, a Salmonella fica dentro do endossomo, que se funde com os lisossomos, formando o fagolisossomo. A Salmonella não morre lá dentro pois começa a produzir o SPI II, que injeta novas proteínas que fazem a Salmonella sobreviver.
O S. aureus é capaz de produzir uma toxina termoestável. A intoxicação alimentar está intimamente associa
da a essa bactéria, com em maionese, cremes, ovos. Os sintomas se iniciam após algumas horas da ingestão do alimento, cursando com diarreia volumosa, náuseas, vômitos e cólicas. 
A colite pseudomembranosa é causa pela bactéria Clostridium difficile. Trata-se de uma bactéria gram-positiva cujos esporos são observados principalmente em ambiente hospitalar. O risco de contaminação também 
está relacionado a idade avançada, doença de base grave, cateteres, anti-ácidos, cirurgias gastrointestinais. Essas produzem duas toxinas, A e B, que promovem lesão direta do cólon e alteração do citoesqueleto, respectivamente. Assim, para a doença é necessário a contaminação pela bactéria, uso de antibióticos, como cefalosporinas, que irão alterar a flora, e a presença de IgG contra a toxina A. 
· Epidemiologia
· O Global Burden of Disease Study constatou que a diarreia foi a nona principal causa de morte em todo o mundo em 2015. 
· A maioria dos casos de diarreia está associada a alimentos e fontes de água contaminados, e mais de 2 bilhões de pessoas em todo o mundo não têm acesso ao saneamento básico. 
· A maior prevalência é observada na faixa etária entre 30 e 50 anos, com idade média de 40 anos. 
· Mais prevalente em mulheres 
· No Brasil, a SII afeta, aproximadamente, 10% a 15% da população, com redução dessa proporção após 60 anos. A apresentação clínica mais prevalente é a constipação. 
· Fatores de riscos
A maioria das diarreias infecciosas é adquirida pela transmissão fecal-oral pela água, alimentos ou contato 
interpessoal. Pacientes com diarreia infecciosa se queixam de náuseas, vô-mitos e dor abdominal,apresentando 
diarreia aquosa, com má absorção ou com sangue (disenteria). Como visto acima, são diversas as etiologias possíveis para a diarreia. Então, por isso é importante buscar as características da gastroenterite, como o tempo de incubação, fonte de contaminação e fatores de risco. Assim, cada fator está mais relacionado a um tipo de patógeno.
· Fisiopatologia
· Mecanismos patogênicos
A maioria dos casos de diarreia são decorrentes da alteração do transporte de líquidos e eletrólitos e pouco dependente da motilidade da musculatura lisa. Se qualquer perturbação no transporte de eletrólitos ou a presença de solutos não absorvíveis no lúmen intestinal reduzem a capacidade de absorção do intestino delgado em 50%, o volume de liquido apresentado diariamente ao cólon normal excederia sua capacidade de absorção diária máxima .
A nível celular, ocorre excesso de líquido no lúmen intestinal quando há deficiência na capacidade de transporte de eletrólitos do intestino delgado ou grosso ou quando cria-se um gradiente osmótico desfavorável (inibição da absorção de Na+ ou secreção ativa de Cl-) que não pode ser suplantado pelos mecanismos normais de absorção de eletrólitos. Na membrana basolateral dos enterócitos, a atividade da bomba de Na+/K+ ATPase mantém baixas concentrações intracelulares de Na+. Isto força um fluxo absortivo contínuo deste eletrólito junto com água.
Soluções reidratantes orais, que são muito utilizadas na reposição das perdas de liquido e eletrólitos causadas pela diarreia, são efetivas porque contém Na +, açúcares e, frequentemente, proteína (aminoácidos). 
Se solutos não absorvíveis ou pouco absorvíveis (p. ex., lactose cm indivíduos com deficiência de lactase, polietileno glicol em soluções de limpeza do cólon, ou citrato de magnésio em catárticos) estão presentes no lúmen, os mecanismos de absorção de Na+ serão incapazes de criar um gradiente osmótico favorável para absorção; como resultado, ocorrerá permanência de liquido no lúmen, formando a base para a 
diarreia osmótica ou de má absorção. 
A diarreia inflamatória se caracteriza por lesão e morte de enterócitos, atrofia de vilosidades e hiperplasia de criptas. As criptas hiperplásicas preservam sua capacidade secretória de Cl-. Em inflamação grave, ocorre extravasamento linfático, além da ativação de vários mediadores inflamatórios, que promovem aumento da secreção de Cl-, contribuindo para a diarreia. A interleucina 1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral (TNF) também são liberados no sangue, causando 
febre e mal-estar.
· Manifestações clínicas
Inflamatória: 
- Promove ruptura do revestimento mucoso e perda de soro, hemácias e leucócitos para o lúmen; 
- diarreia, em geral de pequeno volume, com muco, pus ou sangue, febre, dor abdominal predominante no 
quadrante inferior esquerdo, tenesmo, dor retal; 
Não-inflamatória: 
- provoca grandes perdas de volume; 
- Os microrganismos aderem ao epitélio intestinal sem destruí-lo, determinando diarreia secretora, com fezes 
aquosas, de grande volume e sem sangue; pode estar associada a náuseas e vômito; 
- As cólicas, quando presentes, são discretas, precedendo as exonerações intestinais; 
Aspectos Gerais: 
Relato de boca secae sede, diurese concentrada, oligúria, associados a achados ao exame físico de pele 
e mucosas desidratadas e hipotensão postural com taquicardia, demonstram desidratação e sua gravidade. 
Sinais de toxemia indicam quadro mais grave. Desta forma, presença de febre alta, taquipneia, vasodilatação periférica com hipotensão e pulsos rápidos e finos são sinais de alerta. 
O exame físico do abdome normalmente exibe dor leve difusa à palpação, com possibilidade de descompressão brusca leve mente dolorosa em situações de maior distensão de alças e dor mais 
intensa. Os ruídos hidroaéreos estão frequentemente aumentados. Dor localizada, sinais de irritação 
peritoneal intensa, massas ou visceromegalias, distensão abdominal importante e ausência de ruídos são 
achados que devem direcionar para avaliação cuidadosa pela possibilidade de outras afecções abdominais.