Dor e suas bases fisiológicas

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PRIMEIRA TUTORIA
MÓDULO DOR-24/02/2021
1. Definir dor, classificá-la quanto à sua origem e seus fatores desencadeantes.
Apesar de a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) ter definido a dor
como uma sensação subjetiva relacionada com uma lesão tissular, há evidências
que essa associação possa não ocorrer. A cefaléia e a dor pélvica crônica, por
exemplo, parecem existir sem lesão tissular detectável pelos métodos diagnósticos
disponíveis na prática clínica atual, favorecendo a hipótese de que pode haver
alterações neurofuncionais restritas ao âmbito biomolecular, cuja interação é pouco
conhecida entre neuromediadores, neurotransmissores e transdutores de sinais, em
uma rede de bilhões de sinapses, o que dificulta a compreensão da etiologia da dor .
Por outro lado, o trauma e a estimulação do sistema nervoso periférico ou central
também podem alterar as respostas imunes. Como consequência, observa-se a
ativação de peptídeos e receptores, com posterior tradução do sinal para o meio
intracelular. Nesse contexto, o avanço no conhecimento da neuroanatomia das vias
de condução, da neurofarmacologia e da fisiopatologia da dor facilita o
desenvolvimento de pesquisas visando a novas modalidades de tratamento. Assim,
a analgesia efetiva para as síndromes dolorosas ainda é um grande desafio.
A Associação Internacional para Estudo da Dor (International Association for the Study
of Pain: IASP) conceitua a dor como “experiência sensorial e emocional
desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões teciduais". Uma
definição mais recente descreve dor como: "uma percepção somática contendo: (1)
uma sensação corporal com qualidades, tais como aquelas relatadas durante a
estimulação que danifica o tecido, (2) uma ameaça experimentada associada com
essa sensação, e (3) uma sensação de desconforto ou outra emoção negativa com
base nessa ameaça experimentada"
No Brasil e em outros países 10% a 50% dos indivíduos procuram clínicas-gerais por
causa da dor. A dor está presente em mais de 70% dos pacientes que buscam os
consultórios brasileiros por motivos diversos, sendo a razão de consultas médicas
em um terço dos casos.
Dor: Aspectos Atuais da Sensibilização Periférica e Central- Rev Bras Anestesiol
ARTIGO DE REVISÃO 2007
A percepção corporal da dor, conhecida como nocicepção, envolve mecanismos neurais
complexos, que não são completamente compreendidos em suas etapas.
Didaticamente, podemos dividir essas vias em quatro componentes básicos:
- nociceptores: terminações livres de fibras aferentes primárias que respondem a
estímulos de uma ampla variedade de tecidos. De acordo com o local de origem e
tipo de fibra neural envolvida, podem ser ativados por diferentes estímulos, de
natureza térmica, química ou mecânica.
- tratos nociceptivos ascendentes: principalmente os tratos espinotalâmico e espino
hipotalâmico, vias que conectam, através do corno posterior da medula espinhal, os
nociceptores aos centros de processamento superior. As células desses tratos
possuem receptores específicos para neurotransmissores e mediadores bioquímicos
excitatórios (como glutamato e substância P) e inibitórias (GABA, glicina).
- centros mais elevados no SNC: estão envolvidos na discriminação e interpretação
consciente da dor (aspectos afetivos e relacionados à memória), e no controle motor
relacionado à resposta imediata aversiva aos estímulos doloroso
- sistemas inibitórios descendentes da dor: podem modular intensamente condução de
sinal nos tratos ascendentes, através de 3 componentes principais: o sistema
opióide, noradrenérgico e serotoninérgico.
A dor surge em decorrência de lesões ou anormalidades funcionais em um ou mais
desses componentes. Dessa maneira, pela fisiopatologia, podem ser diferenciados 3
tipos de dor: nociceptiva, neuropática ou mista.
A dor nociceptiva tem importância na sobrevivência do organismo; trata-se do
reconhecimento, pelos nociceptores, de um estímulo nocivo, desencadeando uma
resposta motora adequada voltada para afastar esse estímulo. Tem relação direta,
portanto, com lesão tecidual potencial ou já instalada.
❖ De acordo com o tipo de órgão ou tecido acometido, pode se dividir em
dois subtipos: somática (pele, músculos, ossos e articulações) ou visceral
(órgãos internos). A dor somática costuma ser melhor definida, descrita como
facada, pontada, com localização bem relacionada ao estímulo doloroso. A
dor visceral, por sua vez, tende a ser mais vaga, descrita como cólica, peso
ou pressão, de localização mal definida ou mesmo referida (distante da
origem do estímulo nociceptivo).
A dor neuropática resulta de lesões anatômicas do sistema nervoso, tendo como
característica a sensação de queimação ou ferroada. Pode vir associada a outros
fenômenos neuropáticos, como sensação de choques, formigamentos, hipoestesia,
alodinia (sensação álgica desencadeada por estímulos não dolorosos), hiperalgesia
(dor desproporcional ao estímulo desencadeante).
❖ Decorre de danos no sistema nervoso periférico - por exemplo, neuropatia
diabética, neuralgia pós-herpética ou radiculopatia lombar - ou, mais
raramente, de lesões no sistema nervoso central (lesão da medula espinhal,
esclerose múltipla ou acidente vascular cerebral).
Alguns autores definem um quarto tipo de dor, por vezes classificada como “dor
funcional”. Esta ocorre em alguns processos crônicos, onde não há uma lesão
anatômica propriamente dita, relacionando-se a anormalidades funcionais e a
fenômenos de neuromodulação nas vias previamente descritas. Estão incluídas
nessa categoria, a fibromialgia, a síndrome do intestino irritável, a cefaléia tensional
e algumas formas de dor torácica não-cardíaca.
. Em condições fisiológicas, os potenciais de ação que percorrem os neurônios
aferentes primários têm origem apenas nos terminais periféricos desses neurônios.
Para o efeito, dispõem localmente dos receptores e canais iónicos qualitativamente
e quantitativamente apropriados, sendo de salientar, pela sua importância funcional
na génese dos potenciais de ação, os canais de sódio dependentes da voltagem
(VDNC). Estes canais iónicos, como a esmagadora maioria das proteínas neuronais,
são sintetizados no pericário (citoplasma) do neurônio e transportados para os
terminais periféricos. Quando ocorre uma lesão da fibra nervosa, por exemplo uma
secção traumática de um nervo periférico, seja ela de causa acidental ou no decurso
de uma intervenção cirúrgica, o segmento distal das fibras nervosas degenera,
enquanto a parte proximal, aquela que se mantém em contacto com o corpo celular,
vai proliferar distalmente e formar uma massa de fibras nervosas pouco organizada
designada por neuroma. Assim, os receptores e canais iônicos sintetizados no
pericário, nomeadamente os VDNC, vão começar a acumular-se no neuroma,
tornando-o particularmente sensível a estímulos externos, bem como à estimulação
pelo sistema nervoso simpático
Mas não é necessário haver interrupção total da fibra nervosa para aparecerem focos
ectópicos. As fibras nervosas mielínicas possuem uma concentração muito diminuta
de VDNC nas zonas recobertas pela mielina, devido a uma ação inibidora local
dependente da própria mielina. Aqueles canais localizam-se preferencialmente nos
nós de Ranvier, locais indispensáveis para a condução saltatória do impulso
nervoso, onde a fibra não está recoberta pela mielina. Porém, quando uma lesão
neuropática provoca uma desmielinização dos neurônios sensitivos, vai haver uma
acumulação dos VDNC nas zonas desmielinizadas, que podem tornar-se fonte de
impulsos ectópicos
OBS.: Existem mesclas dessas classificações bem como outras classificações:
A dor é aguda ou crônica? (menos de um mês, entre 1 e 6 meses, mais de 6 meses)
É adaptada ou mal adaptada? (adaptada de alerta, trata causa, mal adaptada é cronica
e trata a doença)
Qual a intensidade da dor?(variável, mas de valor pessoal, 0 a 10 mais usada, porem
existem escalas mais dinâmicas e completas,especificas)
DOR - PRINCÍPIOS GERAIS Márcio Veronesi Fukuda Carla Romagnolli Quintino2. Compreender a neurofisiologia da dor (reflexos, neurotransmissores, nociceptores e
o limiar da dor).
O primeiro passo na sequência dos eventos que originam o fenômeno doloroso é a
transformação dos estímulos agressivos em potenciais de ação que, das fibras
nervosas periféricas, são transferidos para o sistema nervoso central.
O tipo de fibra nociceptiva parece estar envolvido com alterações periféricas distintas
nas diversas síndromes dolorosas, e poderá, no futuro, contribuir para o tratamento
mais eficaz da dor. Os nociceptores, então, são sensibilizados pela ação de
substâncias químicas endógenas, denominadas algogênicas, presentes no ambiente
tissular: acetilcolina, bradicinina, histamina, serotonina, leucotrieno, substância P,
fator de ativação plaquetário, radicais ácidos, íons potássio, prostaglandinas,
tromboxana, interleucinas, fator de necrose tumoral (TNFα), fator de crescimento
nervoso (NGF) e monofosfato cíclico de adenosina (AMPc).
Quando o estímulo provoca a lesão tecidual, há o desencadeamento de processo
inflamatório seguido de reparação. As células lesadas liberam enzimas de seu
interior, que no ambiente extracelular degradam ácidos graxos de cadeia longa e
atuam sobre os cininogênios, dando origem à formação de cininas. As cininas são
pequenos polipeptídeos da α2-calicreína presente no plasma ou nos líquidos
orgânicos. A calicreína é uma enzima proteolítica que é ativada pela inflamação e
outros efeitos químicos ou físicos sobre o sangue ou os tecidos. Ao ser ativada, a
calicreína atua imediatamente sobre a α2 -globulina, liberando a cinina denominada
calidina, que é, assim, convertida em bradicinina por enzimas teciduais. Uma vez
formada, a bradicinina provoca intensa dilatação arteriolar e aumento da
permeabilidade capilar, contribuindo para a propagação da reação inflamatória-
assim como a substância P e a neurocinina A
Em contrapartida, algumas substâncias, sobretudo as prostaglandinas E2 (PGE2),
promovem diminuição do limiar de excitabilidade dos nociceptores
NOCICEPTORES:
As terminações nervosas das fibras nociceptivas Aδ- delta e C (nociceptores) são
capazes de traduzir um estímulo agressivo
de natureza térmica, química ou mecânica,
em estímulo elétrico que será transmitido
até o sistema nervoso central e interpretado
no córtex cerebral como dor. As fibras
responsáveis pela transmissão dos impulsos
dolorosos terminam sem qualquer tipo de
especialização aparente, as chamadas
terminações nervosas livres.
Em condições fisiológicas, qualquer destes
tipos de fibras-: Aβ, Aδ e C- podem
transmitir informação inócua, mas apenas as
fibras C e Aδ transmitem informação
nociceptiva. Quando um estímulo
nociceptivo é aplicado à pele, os nociceptores Aδ (mielina fina) são responsáveis
pela dor aguda imediata- até 30 m/s, a qual é seguida por uma dor mais difusa
provocada pela ativação dos nociceptores C(sem mielina) de condução mais lenta-
até 2m/s. Em condições não fisiológicas, nomeadamente na presença de inflamação
tecidual ou após lesão dos nervos periféricos, podem ocorrer alterações
neuroquímicas e anatómicas dos neurónios Aβ(mielina grossa)- até 100m/s, que
podem provocar dor mediada por estes aferentes primários.
Quanto à neuroquímica, os nociceptores são igualmente divididos em três grupos. Todos
eles possuem glutamato, o neurotransmissor excitatório mais abundante no sistema
nervoso. Porém, um grupo de nociceptores C peptidérgicos possui também
neuropeptídeos, como a substância P (SP) ou o peptídeo relacionado com o gene
da calcitonina (CGRP), e dependem do factor de crescimento neuronal (NGF) para o
seu desenvolvimento e sobrevida. Os nociceptores C não peptidérgicos não
possuem peptídeos, dependem do factor neurotrófico derivado do encéfalo (BDNF),
e podem ser identificados pela presença de isolectinas específicas, receptores
purinérgicos ou determinadas enzimas. Por fim, os nociceptores Aδ dependem da
neurotrofina-3, e em parte do BDNF, e são facilmente identificáveis pela presença de
determinados neurofilamentos específicos, como os identificados pelo anticorpo
RT97. Os nociceptores sintetizam outras moléculas que podem contribuir para a
transmissão ou modulação da informação nociceptiva para os neurónios do corno
dorsal da medula espinhal, tais como prostaglandinas, ATP e óxido nítrico (NO).
NOCICEPTORES TIPOS:
A grande maioria dos
nociceptores C
designam-se por
polimodais por serem
sensíveis a estímulos
térmicos, mecânicos e
químicos. No entanto,
alguns nociceptores C são
sensíveis apenas a
estímulos térmicos ou mecânicos, ou a estes dois tipos de estímulos. Quanto aos
nociceptores Aδ, existem dois grupos principais. Os de tipo I são ativados
predominantemente por estímulos mecânicos em condições fisiológicas, mas podem
responder a estímulos térmicos ou químicos de longa duração, ou após
sensibilização. Os nociceptores Aδ tipo II respondem predominantemente a
estímulos térmicos e são insensíveis a estímulos mecânicos.
Vários estudos concluíram que cerca de 10-20% das fibras C da pele, articulações e
vísceras, não respondem a qualquer tipo de estímulo em condições fisiológicas. São
os chamados nociceptores silenciosos. No entanto, quando estes nociceptores são
sensibilizados por mediadores químicos presentes nos tecidos inflamados, passam a
responder a diversos estímulos, podendo mesmo tornar-se espontaneamente ativos.
Estes nociceptores foram particularmente bem estudados nas articulações artríticas,
pensando-se que sejam responsáveis por uma grande parte da sintomatologia
dolorosa que acompanha a patologia articular inflamatória.
Os nociceptores não só podem codificar o tipo de estímulo, como também a sua
intensidade e localização. A localização depende da distribuição somatotópica dos
terminais dos nociceptores no corno dorsal da medula espinhal , e a intensidade do
estímulo faz variar o número e a frequência dos potenciais de ação produzidos nos
nociceptores, isto é, quanto maior a intensidade do estímulo maior é o número e/ou
a frequência dos potenciais. Saliente-se a este propósito que estudos
microneurográficos realizados no homem demonstraram que um único potencial de
ação num nociceptor habitualmente não provoca dor, sendo necessário ocorrerem
vários potenciais de ação sucessivos, e/ou a ativação de vários nociceptores em
simultâneo, um fenómeno conhecido por somação espacial e temporal.
Os mecanismos pelos quais um determinado estímulo dá origem a potenciais de ação
nas terminações periféricas dos nociceptores, levando à consequente transmissão
de impulsos nervosos até à medula espinhal, ainda não estão totalmente elucidados.
No caso dos estímulos mecânicos três hipóteses são possíveis:
❖ 1) ação sobre canais iônicos sensíveis à distensão;
❖ 2) ação sobre proteínas membranares sensíveis a estímulos mecânicos, que
ativam sistemas de segundos mensageiros intracelulares, que vão por sua
vez influenciar a atividade de canais iónicos, nomeadamente baixando o
limiar da sua ativação, e/ou aumentando o seu tempo de abertura, e/ou
diminuindo o tempo de inativação;
❖ 3) ativação pelo estímulo mecânico de células não neuronais, que por sua
vez libertarão substâncias pró-inflamatórias que irão atuar sobre os
nociceptores.
No caso dos estímulos térmicos nociceptivos, a intensidade do limiar de ativação dos
nociceptores varia de estudo para estudo. Sabe-se que o aumento da temperatura
acima dos 43 ºC provoca a abertura de canais iônicos permeáveis a cátions
incluindo o receptor vanilóide VR1, e a corrente iónica resultante provoca a
despolarização do nociceptor e o aparecimento de potenciais de ação. Além disso, a
estimulação térmica pode igualmente ativar os nociceptores indirectamente através
da libertação de mediadores da reação inflamatória.
As substâncias químicas com propriedades algogénicas podem dividir-se em dois
grupos: as exógenas ou irritantes, como a capsaicina ou o formol, muito utilizados
em experimentação animal, e as endógenas, muitas das quais estão envolvidas na
reação inflamatória.
❖ As substâncias -exógenas ou irritantespodem atuar sobre receptores
específicos, como no caso da capsaicina, que atua sobre os receptores
vanilóides, ou mais frequentemente alterar de forma inespecífica as
propriedades da membrana e/ou do metabolismo celular, provocando
despolarização da membrana e o aparecimento de potenciais de acção.
Refira-se que os receptores vanilóides também são ativados por estímulos
térmicos, permitindo a entrada de Ca2 + no terminal sensitivo, e a sua
dessensibilização provoca analgesia local
❖ Sempre que há uma lesão tecidual provocada por um estímulo nóxico, são
libertadas para o meio extracelular substâncias algogênicas de proveniência
diversa que podem ativar os nociceptores. Esta ação pode resultar da
ativação de receptores específicos dos nociceptores, ou da modulação da
ação de outras substâncias que são igualmente libertadas no decurso da
reação inflamatória. Note-se que uma substância algogênica pode ter origem
em várias células e ativar vários receptores, e uma mesma célula pode
produzir e libertar várias substâncias algogênicas diferentes. Algumas destas
substâncias podem ativar os nociceptores através de receptores ionotrópicos
que promovem diretamente a abertura de canais iónicos e a consequente
despolarização da membrana dos nociceptores. É o caso do glutamato, ATP
ou protões. Outras, como as prostaglandinas ou a bradicinina, atuam sobre
receptores metabotrópicos que vão ativar sistemas de transdução
intracelulares, levando a modificações na concentração de moléculas como o
AMP cíclico, o diacilglicerol, o trifosfato de inositol ou o Ca2+. Estas
substâncias vão, por sua vez, modular o funcionamento de canais iónicos ou
receptores, nomeadamente através da sua fosforilação por intermédio da
ativação de enzimas intracelulares. Outras ainda, como o óxido nítrico,
atravessam facilmente as membranas celulares e vão exercer o seu efeito
diretamente sobre o metabolismo do terminal periférico dos nociceptores.
Saliente-se que os próprios nociceptores, quando ativados, podem libertar para o meio
extracelular, através de colaterais ativados antidromicamente (reflexo axonal), peptídeos,
como a SP ou o CGRP, e aminoácidos excitatórios, como o glutamato ou o aspartato, que
contribuem direta ou indiretamente para a ativação dos nociceptores vizinhos.
HIPERALGESIA PRIMÁRIA:
Vários estudos demonstraram que a hiperalgesia secundária (aumento dos campos
receptivos) depende fundamentalmente de mecanismos de sensibilização que ocorrem no
corno dorsal da medula espinhal. Pelo contrário, na gênese da hiperalgesia primária estão
mecanismos periféricos, que conduzem à sensibilização dos nociceptores e à ativação dos
nociceptores silenciosos(através das prostaglandinas e bradicinina). As substâncias
algogênicas podem, pois, ter uma ação excitatória direta, responsável pela sensação de dor
aguda, e uma ação menos imediata e mais prolongada sobre a excitabilidade da membrana
dos nociceptores, que resulta na sua sensibilização.
Enquanto a ação excitatória se produz habitualmente através da abertura de canais iónicos,
que levam à rápida despolarização da membrana dos terminais periféricos dos
nociceptores, a sensibilização resulta da ativação de mecanismos intracelulares que
provocam a redução do limiar de ativação dos nociceptores, facilitando assim a ocorrência
de potenciais de acção em resposta a estímulos subsequentes de menor intensidade.
Alguns nociceptores podem mesmo apresentar atividade espontânea, independente de
qualquer estimulação, a qual provocará a dor espontânea característica dos estados
inflamatórios. Estes dois fenómenos, excitação e sensibilização, estão frequentemente
associados, podendo mesmo ser desencadeados em simultâneo pela mesma substância
algogênica. É o caso da serotonina, que através da ativação dos receptores 5-HT3 provoca
a despolarização da membrana dos nociceptores, devido à abertura imediata de canais de
sódio, e por outro lado ativa a fosfolipase C, a qual provoca um aumento da concentração
intracelular de diacilglicerol, trifosfato de inositol, e Ca2+. Estes metabólitos vão provocar
um aumento prolongado da excitabilidade dos nociceptores, através da ativação de cinases
proteicas (PKs) e subsequente fosforilação de canais iónicos e/ou receptores, que
conduzem à sua sensibilização.
Os nociceptores podem também apresentar alterações fenotípicas que facilitam a
transmissão dos impulsos nociceptivos. A inflamação tecidual leva ao aumento da
concentração de SP, CGRP, NO e glutamato nos nociceptores.
Algumas substâncias algogênicas sensibilizam os nociceptores de forma indireta.
hiperalgesia é, por definição, o aumento da percepção da dor provocada por um estímulo
nóxico, a alodínia é a percepção de dor provocada por um estímulo que habitualmente é
inócuo
EFEITO CONTRÁRIO: Algumas substâncias presentes nos tecidos inflamados têm ação
antiálgica. É o caso dos opióides produzidos e liberados por células do sistema imunitário,
que vão actuar sobre receptores específicos (µ, δ e κ) presentes nos nociceptores. Estes
receptores são responsáveis pelo efeito analgésico da administração local de opióides. Por
outro lado, a interleucina-10 tem uma ação antiálgica indireta, pois ao inibir a cicloxigenase
tipo 2 vai provocar uma diminuição da síntese de prostaglandinas no tecido inflamado.
AREA SENSITIVA PRIMÁRIA:
O corno dorsal da medula espinhal, e o seu homólogo bulbar representado pelo núcleo
espinhal do nervo trigémio, constituem a área sensitiva primária. Essas estabelecem
sinapses com interneurônios locais(maioria), que modulam aquela informação, e
com os neurónios espinhais de projecção( Para além de ativarem estruturas
responsáveis pelos vários componentes da dor, ativam também centros
moduladores que, por seu lado, enviam axônios de volta para a medula espinhal,
onde vão exercer uma ação inibidora ou facilitadora da transmissão da informação
nociceptiva), que a transmitem para os níveis superiores do sistema nervoso central.
É também nesta área que terminam muitas fibras descendentes, provenientes de
neurónios localizados em várias zonas do sistema somatossensitivo, que, à
semelhança dos interneurônios espinhais, modulam a transmissão espino fungal da
informação sensitiva(teoria do gate control, proposta por Ronald Melzack e Patrick
Wal)
Ao entrar na face dorsal da medula espinhal, as fibras dividem-se em ramos
ascendentes e descendentes. Enquanto maioria das fibras grossas, responsáveis
pela informação inócua,
ascendem pelo cordão
dorsal até aos núcleos
gracilis ou cuneatus
situados no bulbo
raquidiano, as fibras
finas cursam no
funículo dorsolateral
(tracto de Lissauer) e
terminam apenas
alguns segmentos
acima ou abaixo
daquele em que
penetraram na medula
espinhal.
Para além da segregação dorsoventral, os terminais das fibras nociceptivas têm também
uma distribuição somatotópica rostrocaudal e mediolateral, bem demonstrada nas
lâminas mais superficiais do corno dorsal, nas quais as fibras provenientes da região
dorsal do corpo terminam lateralmente, enquanto as provenientes das regiões
ventrais terminam medialmente. Deste modo, à semelhança do que acontece no
córtex sensitivo ou motor, existe na medula espinhal uma representação
somatotópica do corpo, a qual se estende paralelamente à superfície dorsal da
medula espinhal.
Embora a esmagadora maioria dos terminais centrais dos nociceptores se localizem no
corno dorsal ipsilateral ao respectivo corpo celular, uma pequena proporção termina
no lado contralateral, dando assim suporte anatómico a algumas alterações
medulares que são observadas bilateralmente após uma estimulação unilateral.
Uma classificação funcional dos neurónios espinhais tem sido igualmente muito
utilizada. Nela, os neurônios são divididos em três grupos:
não-nociceptivos(respondem maximamente a estímulos inócuos), nociceptivos
específicos (ativados por estímulos nóxicos) e de largo espectro
dinâmico(respondem a estímulos inócuos, mas também a estímulos nóxicos, e ao
contrário do que sucede com os neurónios não-nociceptivos, a resposta é tanto
maior quantomaior for a intensidade do estímulo. ) (WDR: wide-dynamic range),
Admite-se que tanto os interneurônios como os neurónios proprioespinhais ou de
projecção possam ter qualquer das características funcionais acima descritas.
NEUROTRANSMISSORES:
Os nociceptores normalmente respondem apenas quando os estímulos são
suficientemente intensos para provocar lesão tecidual. No entanto, todos nós
sabemos que a pele, as articulações ou os músculos que já estão lesionados ou
inflamados estão mais sensíveis que o normal. Um toque leve e condoído de uma
mãe sobre uma área da pele queimada de seu filho pode desencadear gritos devido
à dor insuportável. Esse fenômeno é conhecido como hiperalgesia e é o exemplo
mais familiar da capacidade corporal de autocontrole da dor. A hiperalgesia pode ser
um limiar reduzido à dor, uma intensidade aumentada dos estímulos dolorosos ou,
até mesmo, dor espontânea. A hiperalgesia primária ocorre na área do tecido
lesado, porém os tecidos que envolvem a região da lesão também podem se tornar
supersensíveis, pelo processo de hiperalgesia secundária. Muitos mecanismos
distintos podem estar envolvidos na hiperalgesia, alguns no nociceptor ou
perifericamente no tecido a seu redor e outros no SNC.
Como foi observado anteriormente, quando ocorre lesão na pele, diversas substâncias,
que são chamadas algumas vezes de sopa inflamatória, são liberadas. A sopa
contém certos neurotransmissores (glutamato, serotonina, adenosina, ATP),
peptídeos (substância P, bradicinina), lipídeos (prostaglandinas, endocanabinoides),
proteases, neurotrofinas, citocinas, quimiocinas, íons, como K+ e H+, entre outras
substâncias. Em conjunto, essas substâncias podem causar inflamação, que é uma
resposta natural dos tecidos corporais na tentativa de eliminar a lesão e estimular o
processo de cura. Os sinais característicos de inflamação na pele são dor, calor,
rubor e edema. Várias daquelas substâncias também podem modular a
excitabilidade dos nociceptores, tornando-os mais sensíveis aos estímulos térmicos
ou mecânicos.
A bradicinina foi apresentada anteriormente como uma das substâncias que
despolarizam diretamente os nociceptores. Além desse efeito, a bradicinina estimula
mudanças intracelulares de longa duração, que tornam mais sensíveis os canais
iônicos ativados por calor. As prostaglandinas são substâncias produzidas pela
clivagem enzimática dos lipídeos da membrana celular. Apesar de as
prostaglandinas não causarem dor diretamente, elas aumentam muito a
sensibilidade dos nociceptores a outros estímulos. O ácido acetilsalicílico e outros
fármacos anti-inflamatórios não esteroides são um tratamento utilizado para tratar a
hiperalgesia, uma vez que inibem as enzimas necessárias à síntese de
prostaglandinas.
A substância P é um peptídeo sintetizado pelos próprios nociceptores. A ativação de
uma ramificação do neurito periférico do nociceptor pode levar à secreção de
substância P por outras ramificações do neurito do mesmo nociceptor nas áreas
vizinhas da pele. A substância P causa vasodilatação (aumento do diâmetro dos
capilares sanguíneos) e a liberação de histamina dos mastócitos. A sensibilização
de outros nociceptores pela substância P em torno do local da lesão é uma das
causas da hiperalgesia secundária. Os mecanismos do SNC também contribuem
com a hiperalgesia secundária. Após a lesão, a ativação dos axônios
mecanorreceptores Ab por um toque leve pode resultar em dor. Portanto, outro
mecanismo de hiperalgesia envolve uma interação sináptica (linha cruzada) entre a
via do tato e a via da dor na medula espinhal.
interneurônios excitatórios: aminoácidos excitatórios, nomeadamente glutamato e
aspartato, que atuam sobre receptores ionotrópicos e metabotrópicos . Podem ainda
conter peptídeos com ação pró-nociceptiva, como a SP, neurotensina,
colecistocinina ou VIP, e libertar outras substâncias excitatórias como o ATP, o NO
ou as prostaglandinas.
Os interneurónios inibitórios podem classificar-se, de acordo com o neurotransmissor
que possuem, em GABAérgicos( A sua acção exerce-se sobre receptores de dois
tipos, GABAA e GABAB, que ocorrem quer nos neurónios espinhais, onde o GABA
exerce uma acção dita pós-sináptica, quer nos terminais centrais dos aferentes
primários, onde promovem a chamada inibição pré-sináptica,), opioidérgicos (contém
encefalinas e dinorfina, que vão actuar sobre receptores µ, δ e κ,que podem
igualmente ter uma localização pré- ou pós-sináptica.), colinérgicos ou
glicinérgico(os receptores tipo A da glicina têm localização predominantemente pós
sináptica). Saliente-se, no entanto, que o GABA (ácido γ-aminobutírico) está
frequentemente presente em qualquer dos tipos de interneurônios inibitórios.
O conteúdo neuroquímico dos neurónios proprioespinhais e dos neurónios de projecção
está menos estudado, mas como a sua acção é fundamentalmente excitatória e
pode ser bloqueada por substâncias antagonistas dos receptores do glutamato, é
geralmente aceite que este aminoácido excitatório constitui o seu principal
neurotransmissor.
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL:
Uma das características do estado de hiperexcitabilidade é o seu prolongamento no
tempo para além da estimulação que lhe deu origem. Neste aspecto, a
sensibilização central assemelha-se a um fenômeno de facilitação da transmissão
sináptica descrita em diversas regiões do sistema nervoso central, incluindo o corno
dorsal da medula espinhal, e que se designa por potenciação a longo prazo (long
term potentiation – LTP). A LTP consiste no aumento da eficácia de uma sinapse
excitatória após uma estimulação de curta duração e alta frequência dessa sinapse,
e será muito provavelmente um dos mecanismos envolvidos na sensibilização
central. Saliente-se que é possível induzir LTP com estímulos cutâneos térmicos,
mecânicos ou químicos. O windup é outro fenômeno de sensibilização central, que
consiste no aumento da resposta dos neurônios WDR da medula espinhal, quando
se aplica um estímulo repetitivamente, mas a baixa frequência e com intensidade
constante e suficiente para ativar as fibras C.
PRINCIPAIS VIAS ASCENDENTES:
Os neurônios espinhais de projecção transmitem a informação nociceptiva para diversos
núcleos supraespinhais através de várias vias, que classicamente se englobam em
dois grupos:
1) a via ascendente lateral, relacionada com o componente sensorial e discriminativo da
dor, isto é, com a detecção e percepção da localização, intensidade, duração e
modalidade do estímulo nociceptivo;
2) a via ascendente medial, envolvida nos aspectos cognitivos e afetivos da dor, ou
seja, a relação entre a dor e a memória, os estados emocionais, a capacidade de
tolerância à dor, a racionalização e interpretação afetiva da dor.
Contudo, aceita-se atualmente que as duas vias não são ativadas isoladamente, e
estão interligadas a diversos níveis de modo a interatuarem recíproca e
interativamente
As principais vias de projeção supraespinhal
monossináptica são os feixes espinotalâmico,
espinomesencefálico, espinoparabraquial,
espinorreticular e espinohipotalâmico.
O feixe espinotalâmico subdivide-se em dois
componentes:
um componente lateral que ascende no funículo
ventrolateral e termina nos núcleos do complexo
ventrobasal do tálamo. NEOESPINOTALAMICO:
Diferentemente da via coluna dorsal-lemnisco medial, os axônios dos neurônios
secundários decussam no mesmo nível da medula espinhal em que ocorreu a
sinapse e ascendem pelo tracto espinotalâmico ao longo da superfície ventral da
medula espinhal. De acordo com os nomes, as fibras espinotalâmicas projetam-se
da medula espinhal, passando pelo bulbo, pela ponte e pelo mesencéfalo, sem fazer
sinapse, até alcançar o tálamo . À medida que os axônios espinotalâmicos
percorrem o tronco encefálico, eles posicionam-se ao longo do lemnisco medial,mas
permanecem como um grupo axonal distinto da via mecanossensorial.
e um componente medial que corre no funículo dorsolateral contralateral e termina em
núcleos mediais do tálamo, como os núcleos ventromedial posterior (VMPo),
ventroposterior inferior (VPI)ou medial dorsal (MDvc).PALEOESPINOTALAMICA
Enquanto o componente lateral está relacionado com os aspectos discriminativos
sensoriais da dor, o componente medial está associado aos aspectos afetivos
cognitivos. De salientar que este feixe dá colaterais que terminam na substância
cinzenta periaqueductal e outras estruturas reticulares do mesencéfalo que estão
envolvidas na modulação descendente
A Via da Dor Trigeminal. A informação da dor (e da temperatura) da face e do terço
anterior da cabeça segue por uma via ao tálamo, análoga à via espinhal. As fibras
de pequeno diâmetro do nervo trigêmeo fazem a primeira sinapse com os neurônios
sensoriais secundários no núcleo espinhal do trigêmeo no tronco encefálico. Os
axônios desses neurônios decussam e ascendem ao tálamo pelo lemnisco
trigeminal.
O Tálamo e o Córtex. O trato espinotalâmico e os axônios do lemnisco trigeminal fazem
sinapse em uma região mais extensa do tálamo do que os axônios do lemnisco
medial. Alguns dos axônios terminam no núcleo VP (ventral posterior), tal qual fazem
os axônios do lemnisco medial, porém as vias do tato e da dor ainda permanecem
segregadas, ocupando regiões separadas do núcleo. Outros axônios
espinotalâmicos terminam nos pequenos núcleos intralaminares do tálamo. A partir
do tálamo, as informações sobre dor e temperatura projetam- se para várias áreas
do córtex cerebral. Assim como fazem no tálamo, essas vias cobrem um território
muito mais extenso do que as conexões corticais da via coluna dorsal-lemnisco
medial.
A área somatossensitiva primária e secundária.
MEMÓRIA:Os núcleos mais mediais do tálamo, incluindo o núcleo ventromedial
posterior (VMpo) e a porção ventral da zona mediodorsal do tálamo (MDvc),
recebem predominantemente informação de neurónios nociceptivos específicos
localizados na lâmina I da medula espinhal, através do componente medial do feixe
espinotalâmico. Os neurónios destes núcleos, tal como os do núcleo ventroposterior
inferior (VPI), têm campos receptivos difusos, frequentemente bilaterais, e projetam
para o córtex somatossensitivo secundário, córtex cingulado anterior e outras áreas
do sistema límbico Estes núcleos talâmicos estarão, pois, particularmente envolvidos
nos componentes emocional e cognitivo da dor.
Fibras Dolorosas Periféricas —Fibras "Rápidas” e "Lentas".
Os sinais dolorosos pontuais rápidos são desencadeados por estímulos mecânicos ou||
térmicos; eles são transmitidos pelos nervos periféricos para a medula espinhal por
meio de fibras AÔ-delta- do tipo pequeno, com velocidade entre 6 e 30 m/s.
Inversamente, o tipo de dor lenta crônica é desencadeado principalmente por
estímulos dolorosos do tipo químico mas, algumas vezes, por estímulos mecânicos
ou térmicos persistentes. Essa dor lenta crônica é transmitida para a medula
espinhal por fibras tipo C com velocidades entre 0,5 e 2 m/s.
Devido a este sistema duplo de inervação para a dor, o estímulo doloroso súbito, em
geral, causa sensação dolorosa “dupla”: dor pontual rápida que é transmitida para o
cérebro pela via de fibras AÔ, seguida, em 1 segundo ou mais, por uma dor lenta
transmitida pela via das fibras C. A dor pontual avisa a pessoa rapidamente sobre o
perigo e, portanto, desempenha papel importante na reação imediata do indivíduo
para se afastar do estímulo doloroso. A dor lenta tende a aumentar com o passar do
tempo. Essa sensação, por fim, produz dor intolerável e faz com que a pessoa
continue tentando aliviar a causa da dor.
Ao entrarem na medula espinhal, vindas pelas raízes espinhais dorsais, as fibras da dor
terminam em neurônios-relé(interneurônios) nos cornos dorsais. Aí novamente
existem dois sistemas para o processamento dos sinais dolorosos em seu caminho
para o encéfalo.
Vias Duplas para Dor na Medula Espinhal e no Tronco Cerebral — O Trato
Neoespinotalâmico e o Trato Paleoespinotalâmico
Ao entrar na medula espinhal, os sinais dolorosos tomam duas vias para o encéfalo,
pelos (1) do trato neoespinotalâmico (2) do trato paleoespinotalâmico.
Trato Neoespinotalâmico para Dor Rápida.
As fibras dolorosas AO do tipo rápido transmitem principalmente as dores mecânica e
térmica agudas. Elas terminam em sua maioria na lâmina I (lâmina marginal) dos
cornos dorsais, como mostrado na Figura 48-2, e excitam os neurônios de segunda
ordem do trato neoespinotalâmico. Estes neurônios dão origem a fibras longas que
cruzam imediatamente para o lado oposto da medula espinhal pela comissura
anterior e depois ascendem para o encéfalo nas colunas anterolaterais.
Terminação do Trato Neoespinotalâmico no Tronco Cerebral e no Tálamo. Algumas
fibras do trato neoespinotalâmico terminam nas áreas reticulares do tronco cerebral
mas a maioria segue até o tálamo sem interrupção, terminando no complexo
ventrobasal junto com o trato da coluna dorsal-lemnisco medial para sensações
táteis, como discutido no Capítulo 47. Algumas fibras terminam também no grupo
nuclear posterior do tálamo. Dessas áreas talâmicas, os sinais são transmitidos para
outras áreas basais do encéfalo, bem como para o córtex somatossensorial.
Capacidade do Sistema Nervoso Central em Localizar a Dor Rápida no Corpo. A
dor pontual rápida pode ser localizada com muito mais precisão nas diferentes
partes do corpo do que a dor crônica lenta. Entretanto, quando somente são
estimulados os receptores para dor, sem a estimulação simultânea dos receptores
táteis, mesmo a dor rápida pode ser mal localizada, em geral, dentro de 10
centímetros da área estimulada. Quando os receptores táteis que excitam o sistema
da coluna dorsal-lemnisco medial são estimulados simultaneamente, a localização
pode ser quase exata.
Glutamato, o Provável Neurotransmissor das Fibras Dolorosas Rápidas do Tipo
AÔ. Acredita-se que o glutamato seja a substância neurotransmissora secretada nas
terminações nervosas para a dor do tipo A5 da medula espinhal. Esse é um dos
transmissores excitatórios mais amplamente utilizados no sistema nervoso central,
em geral com duração de ação de apenas alguns milissegundos.
Via Paleoespinotalâmica para a Transmissão da Dor Crônica Lenta. A via
paleoespinotalâmica é um sistema muito mais antigo e transmite dor principalmente
por fibras periféricas crônicas lentas do tipo C, apesar de transmitir alguns sinais das
fibras do tipo AS também. Nessa via, as fibras periféricas terminam na medula
espinhal quase inteiramente nas lâminas II e III dos cornos dorsais, que, em
conjunto, são referidas como substância gelatinosa pelas fibras da raiz dorsal do tipo
C mais laterais. Em seguida, a maior parte dos sinais passa por um ou mais
neurônios de fibra curta, dentro dos cornos dorsais propriamente ditos, antes de
entrar principalmente na lâmina V, também no cornodorsal. Aí, os últimos neurônios
da série dão origem a axônios longos que se unem, em sua maioria, às fibras da via
de dor rápida, passando primeiro pela comissura anterior para o lado oposto da
medula e depois para cima, em direção do encéfalo, pela via anterolateral.
Substância P, o Provável Neurotransmissor (Dor Crônica Lenta) das Terminações
Nervosas do Tipo C. Pesquisas sugerem que os terminais de fibras para dor do tipo
C que entram na medula espinhal liberam tanto o neurotransmissor glutamato como
a substância P. O glutamato atua instantaneamente e persiste apenas por alguns
milissegundos. A substância P é liberada muito mais lentamente, com sua
concentração aumentando em período de segundos ou mesmo minutos. De fato, foi
sugerido que a sensação “dupla” de dor, sentida após agulhada, resulte
parcialmente do fato do neurotransmissor glutamato gerar sensação de dor rápida,
enquanto o neurotransmissor substância P gera sensação mais duradoura. A
despeito de detalhes ainda não conhecidos, parece claro queo glutamato é o
neurotransmissor mais envolvido na transmissão da dor rápida para o sistema
nervoso central, e a substância P está relacionada à dor crônica lenta.
Projeção da Via Paleoespinotalâmica (Sinais Dolorosos Crônicos Lentos) para o
Tronco Cerebral e o Tálamo. A via paleoespinotalâmica crônicalenta termina de
modo difuso no tronco cerebral. Somente entre um décimo e um quarto das fibras
ascende até o tálamo. A maioria das fibras termina em uma dentre três áreas: (1)
nos núcleos reticulares do bulbo, da ponte e do mesencéfalo; (2) na área tecto do
mesencéfalo profundamente até os colículos superior e inferior; ou (3) na região
cinzenta periaquedutal,que circunda o aqueduto de Sylvius. Essas regiões basais do
encéfalo parecem ser importantes para o tipo de sofrimento da dor pois animais
cujos cérebros foram seccionados acima do mesencéfalo, para bloquear os sinais de
dor que chegam ao cérebro, ainda demonstram evidências inegáveis de sofrimento
quando qualquer parte do corpo é traumatizada. De áreas do tronco cerebral, vários
neurônios de fibras curtas transmitem sinais ascendentes da dor pelos núcleos
intralaminar e ventrolateral do tálamo e em direção de certas regiões do hipotálamo
e outras regiões basais do encéfalo.
Capacidade Muito Baixa do Sistema Nervoso de Localizar Precisamente a Fonte
de Dor Transmitida pela Via Crônica Lenta. A localização da dor transmitida pela
via paleoespinotalâmica é imprecisa. Por exemplo, a dor crônica lenta em geral só
pode ser localizada em uma parte principal do corpo, como no braço ou na perna
mas, não em ponto específico do braço ou da perna. Isso se deve à conectividade
multi-sináptica difusa dessa via. Isso explica porque os pacientes, em geral, têm
sérias dificuldades de localizar a fonte de alguns tipos de dor crônica.
Capacidade Especial dos Sinais Dolorosos em Desencadear uma Excitabilidade
Encefálica Geral. A estimulação elétrica das áreas reticulares do tronco cerebral e
dos núcleos intralaminares do tálamo,áreas onde terminam os sinais da dor lenta,
tem forte efeito de alerta sobre a atividade neural de todo o encéfalo. De fato, essas
duas áreas constituem parte do principal “sistema de alerta”. Isso explica porque é
quase impossível para a pessoa dormir nos casos de dor grave.
Interrupção Cirúrgica das Vias Dolorosas. Quando a pessoa apresenta dor grave e
intratável (algumas vezes, resultante de câncer de disseminação rápida), é
necessário aliviar a dor. Para isso, as vias neurais da dor podem ser cortadas em um
entre vários pontos. Se a dor se localiza na parte inferior do corpo, a cordotomia,na
região torácica da medula espinhal, em geral alivia a dor durante algumas semanas
ou meses. Para isso, a medula espinhal, no lado oposto ao da dor, é parcialmente
cortada em seu quadrante anterolateralpara interromper a via sensorial anterolateral.
3. Elucidar como a percepção de um estímulo doloroso pode interferir em outro
(modulação da dor).
A percepção da dor é muito variável. Dependendo da atividade concomitante de
aferências sensoriais não dolorosas e do contexto comportamental, o mesmo nível de
atividade do nociceptor pode produzir mais ou menos dor. É muito importante
compreender essa modulação da dor, pois ela pode oferecer novas estratégias para o
tratamento da dor crônica, uma condição que aflige até 20% da população adulta.
Regulação Aferente. Vimos que um toque leve pode causar dor pelo mecanismo da
hiperalgesia. Contudo, a dor provocada pela atividade dos nociceptores também pode
ser reduzida pela atividade simultânea de mecanorreceptores de limiar baixo (fibras Aβ).
Presumivelmente, esse é o motivo pelo qual você se sente melhor quando massageia a
pele da sua canela logo após contundi-la. Esse mecanismo também pode explicar o
efeito de um tratamento elétrico para alguns tipos de dor crônica intratáveis. Fios
condutores são fixos à superfície da pele, e, quando o paciente simplesmente liga um
estimulador elétrico destinado a ativar axônios sensoriais de grande diâmetro, a dor é
suprimida. Nos anos 1960, Ronald Melzack e Patrick Wall, do MIT (Instituto de
Tecnologia de Massachusetts), propuseram uma hipótese para explicar esses
fenômenos. A teoria do portão da dor((teoria do gate control,) sugere que certos
neurônios do corno dorsal, os quais projetam seus axônios pelo tracto espinotalâmico,
são excitados tanto por axônios sensoriais de grande diâmetro como por axônios não
mielinizados. O neurônio de projeção também é inibido por um interneurônio, e o
interneurônio é simultaneamente excitado pelo axônio sensorial calibroso e inibido pelo
axônio nociceptivo. Por meio desse circuito, a atividade apenas do axônio nociceptivo
resultaria em excitação máxima do neurônio de projeção, permitindo que os sinais
nociceptivos cheguem ao encéfalo. Contudo, se os axônios de mecanorreceptores
dispararem conjuntamente, eles ativarão o interneurônio que suprimirá a sinalização
nociceptiva.
Regulação Descendente. Há inúmeras histórias sobre soldados, atletas e vítimas de
tortura que sofreram ferimentos terríveis, mas aparentemente não sentiram dor.
Emoções fortes, estresse ou determinação estóica podem suprimir de maneira poderosa
as sensações dolorosas. Várias regiões encefálicas estão envolvidas na supressão da
dor. Uma delas é uma região de neurônios do mesencéfalo, chamada de substância
cinzenta periaquedutal (PAG, do inglês, periaqueductal gray matter). A estimulação
elétrica da PAG pode causar analgesia profunda, que tem sido, algumas vezes,
explorada clinicamente. A PAG recebe, normalmente, aferências de várias estruturas do
encéfalo, muitas das quais são responsáveis pela transmissão de informações
relacionadas ao estado emocional. Os neurônios da PAG enviam axônios descendentes
para várias regiões situadas na linha média do bulbo, principalmente para os núcleos da
rafe (cujos neurônios liberam o neurotransmissor serotonina). Esses neurônios bulbares
projetam os axônios, por sua vez, para os cornos dorsais da medula espinhal, onde
podem deprimir de maneira eficiente a atividade dos neurônios nociceptivos.
. Estudos experimentais demonstraram que o aumento da pressão arterial ativa os
neurônios do bolbo raquidiano ventrolateral, o qual inibe a transmissão espinhal da
informação nociceptiva. Admite-se que estes dados estejam relacionados com
resultados de estudos clínicos que demonstram que o limiar à dor está geralmente
elevado em indivíduos hipertensos. As variações do limiar à dor, induzidas por diversos
fatores emocionais ou cognitivos, envolvem a ativação de núcleos supraespinhais que
participam na modulação descendente
Os Opioides Endógenos. O ópio era conhecido provavelmente pelos antigos sumérios
por volta de 4.000 a.C. Seu pictograma para a palavra papoula traduz-se, a grosso
modo, por “planta da alegria”. No século XVII, o valor terapêutico do ópio era
incontestável. O ópio, os seus ingredientes narcóticos ativos e seus análogos – incluindo
a morfina, a codeína e a heroína – são hoje amplamente usados e abusados, na maioria
das culturas. Essas drogas, e outras com ações similares, chamadas de opióides,
produzem analgesia profunda quando administrados de forma sistêmica. Os opioides
também podem produzir alterações de humor, sonolência, confusão mental, náusea,
vômito e constipação. A década de 1970 trouxe as impressionantes descobertas de que
os opióides atuam se ligando de forma firme e especificamente a vários tipos de
receptores opióides no sistema nervoso, e que o próprio sistema nervoso produz
substâncias endógenas semelhantes à morfina, chamadas coletivamente de endorfinas.
As endorfinas são proteínas relativamente pequenas, ou peptídeos. As ttaendorfinas e
seus receptores estão amplamente distribuídos no SNC, e estão particularmente
concentrados em áreas que processam ou modulam a informação nociceptiva.
Pequenas quantidades de morfina ou endorfinas injetadas na PAG, nos núcleos da rafe
ou no corno dorsal podem produzir analgesia. Pelo fato desse efeito ser impedido pela
administração de um bloqueador específico de receptores opióides, a naloxona, as
drogas injetadas devem ter agido, ligando-se a receptores opióides nessas áreas. A
naloxona também pode bloquear os efeitos analgésicos induzidos pela estimulação
elétrica dessas áreas. No âmbito celular, as endorfinas exercem múltiplos efeitos, os
quais incluemsupressão da liberação de glutamato das terminações pré-sinápticas e
inibição dos neurônios pela hiperpolarização das membranas pós-sinápticas. Em geral,
os extensos sistemas de neurônios que contêm endorfinas na medula espinhal e no
tronco encefálico reduzem a passagem de sinais nociceptivos no corno dorsal e nos
níveis superiores encefálicos, onde é gerada a percepção da dor
Fisiopatologia da Dor Autor: Prof. José Manuel Castro Lopes
gyton
4. Entender os processos de evocação da dor (através da memória).
5. Discutir os perigos da automedicação e as consequências do uso exacerbado dos
analgésicos.
❖ Mascarar sintomas
❖ alergias
❖ perda de efeito
❖ problemas estomacais, renais
e hepáticos
❖ tolerância (Uma pessoa pode
desenvolver tolerância
quando algum medicamento é
usado repetidamente. Por
exemplo, quando morfina ou
álcool são usados por um
longo período de tempo,
devem ser tomadas doses
cada vez maiores para
produzir o mesmo efeito.
Geralmente, a tolerância se
desenvolve devido à
aceleração do metabolismo do medicamento (frequentemente porque as enzimas
hepáticas envolvidas no metabolismo de medicamentos ficam mais ativas) e porque
o número de sítios (receptores celulares) aos quais o medicamento se liga ou a força
da ligação (afinidade) entre o receptor e o medicamento diminuem )
6. Explicar a ineficácia do paracetamol no caso em questão.
O paracetamol é uma droga analgésica e antipirética, apresentando pouca nenhuma ação
anti-inflamatória seu mecanismo de ação não está completamente elucidado, mas parece
produzir analgesia por elevação do limiar da dor sendo capaz de bloquear a cicloxigenase
(COX) em locais com baixos teores de peroxidases, como o hipotálamo, o que
possivelmente explica a fraca atividade anti-inflamatória do paracetamol, uma vez que a
região da inflamação geralmente contém 4 concentrações elevadas de peróxidos gerados
pelos leucócitos. Estes resultados não excluem o PAR como um membro da classe dos
AINEs e explicam a sua fraca inibição pela COX, particularmente a cicloxigenase-2
(COX-2) , uma isoenzima que produz menor efeito colateral, com um percentual de 30% de
inibição máxima por AINEs, pois sua atividade inibitória sobre a cicloxigenase pode estar
relacionada a sua capacidade inibir oradicaltirosil presente na PGES.
7. Classificar os graus de queimadura associando-os à conduta terapêutica adequada.
Queimadura de primeiro grau As queimaduras de primeiro grau estão restritas à
epiderme. São lesões que apresentam hiperemia intensa, com hipersensibilidade e
desconforto local. Evoluem com melhora espontânea dos sintomas em dois ou três dias,
podendo apresentar descamação após esse período. Há regeneração integral da epiderme
após uma semana.
❖ As lesões de 1° grau necessitam apenas ser higienizadas e protegidas contra a
contaminação e o ressecamento do meio ambiente. O que se recomenda é
proporcionar um ambiente limpo e úmido, de forma a acelerar a epitelização. Isso
pode ser conseguido com curativos sintéticos protetores.
Queimadura de segundo grau superficial A queimadura de segundo grau superficial afeta
a epiderme e a derme papilar (superficial). A destruição da junção dermo-epidérmica
provoca o desprendimento da epiderme e a formação de bolhas, típicas da queimadura de
segundo grau. Há hiperemia intensa, edema, dor e hipersensibilidade que indica estímulo e
preservação das terminações nervosas presentes na derme. Como grande parte dos
capilares presentes na derme não são lesados, há intensa exsudação da ferida, levando à
formação de bolhas que se rompem facilmente, o que dá à ferida um aspecto úmido,
vermelho e brilhante. Também ocorre a regeneração espontânea, a epiderme recupera-se
em até duas semanas mesmo que um quadro inflamatório esteja associado.
❖ As queimaduras de 2° grau superficiais também devem ser mantidas limpas e
protegidas enquanto a reepitelização ocorre. Após a higienização da ferida, pode-se
utilizar uma gaze não aderente impregnada com parafina, petrolato ou óleo mineral,
caracterizando um curativo primário em contato com o leito da ferida, quando as
flictenas estão íntegras e esvaziadas. Caso tenha ocorrido a ruptura delas, a derme
permanecerá exposta e perderá o isolamento proporcionado pela epiderme. Nesse
caso, deve ser usado um produto que contenha um agente bacteriostático ou
bactericida até o curativo permanente após 48 horas. Em nosso meio, os agentes
disponíveis mais utilizados são a Sulfadiazina de prata creme ou pomada de
hialuronidase. Após as primeiras 48 horas, nas queimaduras de 2º grau superficial e
profunda, ocorre o retorno da permeabilidade capilar ao normal e a lesão deixa de
ser exsudativa. Nesse momento, a lesão deve ser novamente higienizada com
solução degermante e então aplicado novo curativo. Caso a flictena mantenha-se
íntegra, mantêm-se também os curativos não aderentes trocados duas vezes por
semana; caso a flictenas esteja rota, com exposição da derme, pode optar-se por
curativos biológicos e semi biológicos que não necessitam de trocas, permitindo
assim a migração de queratinócitos a partir da membrana basal dos anexos
dérmicos e uma reepitelização mais rápida da ferida, com menos trocas de
curativos, menos dor e menor custo.
Queimadura de segundo grau profunda A queimadura de segundo grau profunda afeta a
epiderme, a derme papilar e a profundidade variável da derme reticular (profunda). A lesão
pode apresentar bolhas, mas a hiperemia e a exsudação são menores porque parte do
plexo vascular da derme foi destruído ou trombosado pelo calor. O leito da ferida é
rosa-esbranquiçado, seco e opaco. A sensibilidade superficial é diminuída e provoca menos
dor do que a queimadura de segundo grau superficial. A regeneração espontânea está
significativamente diminuída e se ocorrer será acompanhada de cicatrizes. A possibilidade
de infecção é maior e algumas dessas lesões podem evoluir para lesões de espessura total
(terceiro grau).
❖ Por outro lado, as queimaduras de 2° grau profundas e as de 3° grau, além de
levarem muito tempo para cicatrizar, podem aumentar a susceptibilidade à infecção
e ao desenvolvimento de cicatrização patológica hipertrófica ou queloide. Portanto,
tem indicação para excisão do tecido queimado cirurgicamente e sua cobertura com
enxerto de pele autólogo ou uso de matrizes de regeneração dérmica após as 48
horas. De qualquer modo, enquanto a cirurgia não ocorre, deve-se cobrir a área
atingida, com o objetivo de prevenir a infecção ou reduzir a densidade bacteriana in
situ, ou seja, no local. O elemento bacteriostático mais utilizado é a prata e está
disponível em vários produtos. A disposição em creme, apesar de economicamente
vantajosa, tem como desvantagem a necessidade de troca diária, associada com
irritação celular e toxicidade. Para os grandes queimados, as unidades
especializadas dispõem normalmente de camas e duchas especiais, denominadas
balneoterapia, que permitem a colocação do paciente em qualquer posição
facilitando que seja lavado com soluções aquecidas assim como para a realização
dos curativos e desbridamentos.
Queimadura de terceiro grau Toda a espessura da pele é destruída, a epiderme, derme
papilar e derme reticular. Como a rede vascular da derme é destruída, não há circulação,
portanto, não há exsudação. A característica é de uma lesão seca, com aspecto de couro. A
pele desvitalizada forma uma escara dura e inelástica. Dependendo da intensidade do calor,
a cor da escara pode variar do branco ao marrom ou até mesmo ao preto, devido à
carbonização do tecido. Há pouca ou nenhuma dor e sensibilidade na superfície da lesão,
todas as terminações nervosas são destruídas. As lesões de espessura total não
apresentam possibilidade de regeneração e a possibilidade de infecção é alta se a escara
não for removida em curto período de tempo.
Atendimento
A) “Airway”: preservação da via aérea com controle da coluna cervical
B) “Breathing”: boa ventilação
C) “Circulation”: boa perfusão
D) “Disability”: exame neurológico
E) “Exposition”: exposição do paciente (com controle ambiental)• História da queimadura:
• Qual foi o agente causal?
• Em que horário ocorreu a lesão?
• A lesão ocorreu em ambiente fechado?
• Ocorreu inalação da fumaça?
• Há trauma associado?
• Houve perda de consciência no local do acidente?
• Em crianças: havia algum responsável ou adulto no momento do acidente? Existe a
possibilidade maus tratos?
• História mórbida pregressa:
• Relacionar doenças preexistentes (diabetes, hipertensão, doença cardíaca, renal, entre
outras);
• Uso de medicações, álcool e outras drogas;
• História de alergias;
• Imunidade para o tétano.
❖ Reposição volêmica
(SCQ: porcentagem do
corpo queimado)
❖ Analgesia e sedação