Fraturas de Mandíbula

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Isabela Miquilini
Fraturas de 
Mandíbula 
Etiopatologia: a cinemática do 
trauma vai mostrar a expectativa 
do que podemos esperar do 
trauma. 
• Agressão física
• Acidentes automobilísticos
• Acidentes esportivos
• Quedas
• Arma de fogo
A mandíbula é 
um osso impar, 
m ó v e l e q u e 
possui um feixe 
vasculonervoso 
no seu interior
Fixação interna rígida
• Qualquer forma de fixação 
ó s s e a n a q u a l f o r ç a s 
biomecânicas de deformação 
são tanto contrariadas quanto 
usadas como vantagem para 
estabilizar os fragmentos da 
fratura e permitir carga no 
osso tanto quanto permitir o 
movimento ativo.
• Qualquer forma de fixação 
aplicada diretamente aos 
ossos , que se ja forte o 
suficiente para impedir o 
movimento interfragmentário 
ao longo da fratura, ao usar 
ativamente a estrutura do 
esqueleto.
Quando não há gap entre os 
segmentos ósseos:
1. Distância minima entre os 
fragmentos
2. Fragmentos r ig idamente 
imobilizados
3. Osteoclastos “penetram” no 
espaço da fratura e no 
fragmento oposto
4. Tecidos fibrovasculares e 
osteoblastos, que começam a 
formar novo osso
5. Com o amadurecimento, estes 
se tornam novos canais 
haversianos
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Q u a n d o h á u m a m í n i m a 
distancia entre os segmentos 
ósseos:
1. Pequeno espaço entre os 
f ragmentos r ig idamente 
imobilizados
2. Osso lamelar é depositado no 
espaço da fratura. Então o 
processo anterior ocorre, com 
novos canais haversianos 
criando a lacuna
3. Esse processo é chamado, as 
vezes, de Gap healing
4. Não há nenhum calo ósseo 
e x te r n o , s e e s t i v e re m 
rigidamente imobilizados
FIXAÇÃO INTERNA NÃO RÍGIDA
• Qualquer forma de fixação 
óssea que não seja forte 
(rígida) o suficiente para 
i m p e d i r o m o v i m e n t o 
interfragmentário ao longo da 
f ra tura , quando se usa 
ativamente a estrutura do 
esqueleto, é considerada não-
rígida
• Algumas formas de fixação 
não r íg ida são fortes o 
suficiente para permitir uso 
ativo do esqueleto durante a 
fase de cura, mas permitem a 
mobilidade inter-fragmentária 
(funcionalmente estável)
Champy
Champy percebeu que o 
paciente, mesmo sem fixação, 
tinha o segmento ósseo da 
fratura reparada e pensou em 
agir apenas onde a força 
muscular tende a separar o 
esqueleto (zona de tensão). 
Portanto, a musculatura ajuda no 
processo de reparação óssea 
fora da zona de tensão
1. Hematoma subperiosteal é 
formado, seguido pela invasão 
inicial de tecido de granulação
2. Se forma uma borda fina de 
osso sobre o periósteo por 
ossificação membranas. A 
cartilagem hialina é formada 
no traço de fratura
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3. A cartilagem se substitui por 
uma trama óssea
4. Matriz óssea amadurece, 
sendo substituída por um 
padrão lamelar e então 
transformada em um padrão 
ósseo finalizado.
Principios de Tratamento de 
fraturas
Redução anatômica precisa
Tecnica operatoria traumatica 
preservando a vitalidade dos 
ossos e tecidos moles
Fixação interna rígida que 
p r o d u z u m a u n i d a d e 
esquelética mecanicamente 
estável
Evitar danos aos tecidos moles, 
p e r m i t i n d o m ob i l i za ç ã o 
precoce, ativa e sem dor na 
unidade esquelética
LOAD-BEARING
Dispositivo (placas pesadas) com 
força e rigidez suficientes para 
suportar toda a carga aplicada à 
mandíbula durante as atividades 
funcionais. 
Load-Sharing
Estabilidade insuficiente 
para suportar todas as 
c a r g a s f u n c i o n a i s 
apl icadas através da 
f ra tura pe lo s i s tema 
mastigatório. Uma placa só 
não é suficiente para 
s u p o r t a r a c a r g a 
mastigatória, portanto, é 
dividida com o osso
Forças dinâmicas regionais
• Zonas de tensão e compressão
• Forças de torção na região 
anterior
**Na região anterior (região de 
mento) de mandíbula, as zonas 
de tensão e compressão se 
invertem quando comparadas à 
região de corpo. 
Zona de tensão = Borda inferior 
Zona de compressão = borda 
superior
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PLACAS
✓Placa compressiva
• Em desuso por conta da falta 
de encaixe perfeito entre a 
maioria das fraturas
• Orifícios em forma de rampa 
q u e p e r m i te m q u e o s 
parafusos neles inseridos 
excentricamente desl izem 
conforme são a justados , 
r e s u l t a n d o e m u m 
deslizamento dos cotos ósseos, 
um contra o outro.
• Produz uma fixação rígida
• Está contraindicada em casos 
de:
- Casos de pouco contato 
ósseo
- Osso de qualidade pobre
- Fraturas cominutivas e 
com perda de segmento
✓S I S T E M A D E T R A V A M E N T O 
PARAFUSO-PLACA/ LOCKING
• Roscas na parte superior do 
parafuso e na própria placa, 
permitindo o travamento do 
parafuso no osso e na própria 
p laca , garant indo maior 
estabilidade
• Permite pequenas imperfeições 
na adaptação das placas 
(4mm)
• Menor taxa de inflamação por 
fixação interna rígida (FIR) 
• Maior estabilidade
Material das mini placas
Titânio
- Liga de l a IV
- Biocompatível
- Baixa memória
Absorvível
- Ác ido po l i g l i có l i co e/ou 
polilático
- 68% da resistência mecânica
- Total absorção após 24 meses
- Apenas fixação semi-rígida
- Utilizadas mais em crianças
- Muito pouco utilizadas
- Possível reações
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Fixação Externas
• Para casos de fraturas em 
maxilas/mandíbulas atróficas, 
cominuição exagerada em que 
a fixação interna provocaria 
mais dano ou lesões em 
tecidos moles 
• Os fixadores internos possuem 
pinos transcutâneos
• Sistema de conexões e barras
• Fixador externo de Joe Hall 
Morris
• O acesso cirúrgico pra fraturas 
atróficas e cominutas danifica 
ainda mais o tecido ósseo 
deficiente
• Tempo médio: 45-60 dias
OSTEOSSÍNTESE COM PARAFUSOS (LAG 
SCREWS)
• Elimina a necessidade de 
dobrar placas e o uso de vários 
parafusos
• Técnica para compressão de 
fraturas
• F i x a ç ã o d a s f r a t u r a s 
transversas da sínfise ou 
parassínfise mandibular ou em 
f ra t u ra s o b l i q u a m e n te 
orientadas do corpo e ângulo 
mandibular
• Engatar e puxar a cortical 
distal em direção à cortical 
proximal através de uma 
fratura
• Transpassa a linha de fratura, 
distribuindo de maneira mais 
e q u i l i b r a d a a s f o r ç a s 
c o m p re s s i v a s e n t re o s 
segmentos e resultando em 
excelente estab i l idade e 
m í n i m o o u n e n h u m 
deslocamento lingual
1. Fratura exposta e reduzida
2. Canaleta da cortical mais 
próxima até fratura
3. Guia de broca longo inserido 
no furo com canaleta
4. Broca de diâmetro menor
5. Osteotomia finalizada da linha 
de fratura até a cortical distal 
perfuração não deve apenas 
atravessar a fratura e ambas 
as corticais, mas também 
deve ser perpendicular à 
fratura
6. Profundímetro
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Epidemiologia das fraturas de 
mandíbula
Miloro
1. 29,5% Corpo
2. 27,3% Ângulo
3. 19,5% Sínfise e parassínfise
4. 21,1% Côndilo
5. 2,4% Ramo
6. 0,2% Processo coronóide
Fonseca
1. 30% Ângulo
2. 23% Côndilo
3. 22% Sínfise e parassínfise
4. 18% Corpo
5. 2% Ramo
6. 1% Processo coronóide
Classificação quanto localização
Considerações biomecânicas
Favoráve l: A muscu la tu ra 
impede/trava o deslocamento da 
fratura (a direita)
Desfavorável: A musculatura 
favorece o deslocamento da 
fratura (a esquerda)
Classificação quanto ao tipo das 
Fraturas
Simples ou fechada: 
Não produz uma ferida aberta 
em contato com o ambiente 
externo, seja através da pele, 
mucosa ou ligamento periodontal
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Fratura composta ou aberta
Ferida externa, envolvendo a pele, 
m u c o s a o u l i g a m e n t o 
periodontal, comunica a fratura 
com o meio externo
Cominutiva
Osso é estilhaçado ou esmagado; 
Múltiplos traços no mesmo sítio
Fratura incompleta
O traço não envolve todo o osso
Galho verde: 
U m a c o r t i c a l ó s s e a e s tá 
quebrada e a outra cortical 
óssea dobrada
Patológica
Ocorre a partir de lesão leve, em 
razão de doença óssea pré-
existente
Múltiplas:Existem duas ou mais linhas de 
fratura no mesmo osso, que não 
se comunicam uma com a outra 
**Qual a ordem de fixação? 
SEMPRE a do segmento dentado 
primeiro, depois do segmento 
não-dentado. Dando preferencia 
para a oclusão sempre a fim de 
dar garantia de fixação
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I m p a c t a d a /
c a v a l g a d a /
telescópica:
Fratura na qual 
um fragmento é 
f i r m e m e n t e 
levado a outro 
Atrófica:
Fratura Espontânea 
resultante da atrofia 
do osso, tal como 
e m m a n d í b u l a s 
edêntulas
Indiretas:
Em um ponto 
distante do local 
do ferimento
Complicadas/Complexas
Há lesão considerável de tecido 
mole adjacente, ou partes 
adjacentes. Podendo ser simples 
ou compostas
Classificação quanto à presença de 
dentes
Classificação de Kazanjian e 
Converse
Classe I : Dentes adjacentes 
presentes
Classe II: Dente presente em 
apenas um lado da fratura
Classe III: Edentulismo adjacente
Exame clínico
1. Avaliar mudanças na oclusão
2. Parestesia do labio inferior
3. Movimentos anormais da 
mandíbula
4. Mudança no contorno facial e 
na forma do arco mandibular
5. Lacerações, hematomas e 
equimoses
6. Perda de dentes e palpitação 
em crepitação
7. Dor, tumor e rubor
Principios gerais de tratamento
1. Avaliar o estado físico geral do 
paciente
2. Diagnóstico e tratamento de 
fraturas devem ser abordados 
de forma metódica, e não em 
caráter de emergência
3. Lesões devem ser avaliadas e 
corretamente tratadas - avaliar 
a necessidade de manutenção 
ou remoção de dentes
4. Reestabelecer a oclusão do 
paciente
5. Antibioticoterapia
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Objetivos do tratamento 
• Restaurar a função adequada, 
assegurando a união dos 
seguimentos fraturados e 
restabelecendo a resistência 
pré-lesão
• Restaurar qualquer defeito de 
contorno
• Impedir a infecção no sítio de 
fratura
Tratamento conservador
 Amarrilhas de Ivy
Barra de Erich
As alternativas de tratamento 
conservador servem para 
estabelecimento de fraturas 
dentoalveolares e/ou maxilo-
mand ibu lares enquanto o 
paciente espera o tratamento 
definitivo 
Particularidaddes dos tipos de 
fratura por região
Sínfise e Parassínfise
• Inversão das zonas de tensão 
(em cima) e compressão 
(embaixo)
• Necessita de dois pontos de 
fixação por conta da força de 
torção e de cisalhamento 
• A c e s s o s i n t r a - o r a i s 
transmucosos ou transcervical
• Lag Screws
Obs:
• Obstrução das vias aéreas 
superiores na presença de 
fraturas parass inf i sár ias : 
Conforme descr ições da 
l i t e r a t u r a , a f r a t u r a 
parassinfisária bilateral pode 
ocasionar obstrução da via 
aérea por retroposicionamento 
da sínfise e consequentemente 
d a l í n g u a , c o m s u a 
sobreposição sobre a glote. 
Essa correlação não fo i 
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observada no presente caso e 
em nenhum dos 2500 casos de 
fraturas de mandibulares 
diversas tratados nos últimos 
40 anos
 Fraturas de Corpo
• Lag Screw
• Placas de fixação iguais
• Placas de fixação combinadas 
finas + grossas
Ângulo 
• Champy
• Champy + placa associada
• Acesso Vestibular Mandibular 3 
a 5 m m d a j u n ç ã o 
m u c o g e n g i v a l ; N e r v o 
mentoniano (3 ramos)
• Acesso Submandibular - Risdon 
Nervo Marginal da mandíbula - 
67% 2 ramos; 21% 1 ramo; 9% 3 
ramos; Artéria Facial
• Uso do trocarte:
- Elimina a necessidade de 
acesso extra-oral
- Posição dos parafusos 
perpendicular ao osso
- Risco mínimo de dano ao 
facial 
• Avaliação quanto à presença e 
preservar dentes no traço de 
fratura
✓ Av a l i a r m o b i l i d a d e 
dentária
✓ Interferência na redução 
de fraturas
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Quando houver uma fratura bilateral 
de parassínfise, esse segmento 
anterior fica solto e se retroposiciona 
por ação da musculatura supraióidea. A maior distância entre o ramo 
mandibular marginal e a borda inferior 
da mandíbula foi de 1,2cm. Devido a 
estes achados, muitos cirurgiões 
recomendam que a incisão e a 
dissecação profunda seja, no mínimo, 
1,5cm abaixo da borda inferior da 
mandíbula.
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✓ Patologia pulpar
✓ Localização da fratura
✓ Lesões patológicas
✓ Fraturas dentárias
Fraturas infectadas
• Estão em uma situação de 
risco maior
• Preferência para acesso extra 
oral
• Fixação mais rígida
• Distante do traço de fratura
Fraturas em mandíbulas Atróficas
Classe I: Altura de 16-20mm
Classe II: Altura de 11-15mm
Classe III: Altura ≤ 10 mm
Fraturas condilares
• Intracapsular
• Colo condilar
• Base condilar
• Alterações funcionais 
devido a fratura de 
côndilo:
✓ Contato prematuro ipsilateral
✓ Impossibilidade de se atingir a 
MIH
✓ Laterognatia ipsilateral
✓ Desvio para o lado ipsilateral 
em abertura
✓ Interferências oclusais do lado 
de balance io durante a 
t ra n s l a ç ã o m a n d i b u l a r 
contralateral
✓ Limitação de abertura de boca
• Otorragia
Fraturas condi lares podem 
produzir fissuras no revestimento 
epitelial da parede anterior do 
canal aud i t i vo produz indo 
sangramento do meato acústico.. 
Anterior ou posterior -> 
neurocirurgia
Indicações para redução aberta
Indicações Absolutas
- Deslocamento condilar para a 
fossa craniana média
- Invasão por corpo estranho
- Deslocamento extracapsular 
lateral do condilo
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- Maloclusão não passível de 
redução fechada (p. ex . 
Redução funcional da altura do 
ramo)
Forte evidência para redução 
aberta
- Fraturas condilares bilaterais
- D e s l o c a m e n to c o n d i l a r 
grosseiro > 45º (severamente 
deslocado)
- Redução anatômica da altura 
do ramo ≥ 2mm
- Fratura condilar com uma 
base instável (associada a 
fraturas do terço médio da 
face)
- Oclusão instável (por ex . 
Doença periodontal, menos de 
três dentes por quadrante)
- Fratura condilar na qual a 
f i s i oterap ia adequada é 
impossível
EVIDÊNCIA MISTA PARA REDUÇÃO 
ABERTA
D e s l o c a m e n t o c o n d i l a r 
moderado (10 a 45 graus)
Quando tratar com redução 
fechada
- Fraturas não deslocadas ou 
incompletas
- Fra turas int racapsu lares 
isoladas
- Fra t u ra s c o n d i l a re s e m 
crianças (com exceção das 
indicações absolutas)
- Oclusão reproduzível posterior 
ou com deslocamento que 
retorne a linha média na 
liberação de força posterior
- Doença médica ou lesão que 
inibe a capacidade de receber 
anestesia geral prolongada
Tratamento cirúrgico x Não 
cirúrgico
- Abertura de boca livre de dor, 
com uma distancia inter-incisas 
além de 40mm
- Bom movimento da mandíbula 
em todos os movimentos 
exclusivos
- Restabelecimento da oclusão 
pré-lesão
- ATMs estáveis
- B o a s i m e t r i a f a c i a l e 
mandibular
Reabilitação em pacientes tratados 
por redução fechada ou aberta
1. Arcos/barra de Erich ou 
aparelho ortodôntico
2. Elásticos classe 2 no lado 
ipsilateral da fratura
3. I nter romper o uso dos 
elásticos de orientação 24h 
antes
4. Remover as barras nos pós-
operatório, entre 6 e 12 
semanas
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Exercício funcional: Metas de 
reabilitação
1. Abertura incisão máxima > 
40mm
2. Movimentos exclusivos laterais 
> 10mm
3. M o v i m e nto s e xc l u s i v o s 
protrusivos > 12mm
4. Utilização integral da ATM 
durante todo o dia
Acesso para fraturas de côndilo
Hinds ou retromandibular 
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO DAS 
FRATURAS MANDIBULARES
Complicação do reparo ósseo
• Não união
• Má união
Complicações dos acessos
• Fístula salivar
• Sialocele
• Parestesia
Não união:
• Ausência de consolidação 
adequada
• Mobilidade dos cotos
• Causas:
- Falha no material de 
fixação
- Redução ineficiente
- Infecção
Má união
• Consolidação da fratura 
em posição inadequada
• Redução inadequada
• Exposição inadequada
• Oclusão instável
• Tratamento conservador
Cuidados pós-operatórios
• Dieta líquida-pastosa de 7 a 10 
dias
• Osteólise pós-operatória pode 
levar a perda deadaptação 
interfragmentária
• Cuidados locais
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