CLASSIFICAÇÃO DE FRATURAS MANDIBULARES

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CLASSIFICAÇÃO DEFRATURAS MANDIBULARES:
Dicionário de classificação
Por causa dessa discussão, os seguintes termos foram adotados a partir do
Dorland’s Illustrated Medical Dictionary.
1. Simples ou fechada: uma fratura que não produz uma ferida aberta em contato com o ambiente externo, seja através da pele, mucosa ou ligamento periodontal.
2. Composta ou aberta: uma fratura na qual uma ferida externa, envolvendo a pele, mucosa ou ligamento periodontal, se comunica com a quebra no osso.
3. Cominutiva: uma fratura na qual o osso é estilhaçado ou esmagado.
4. Galho verde: uma fratura em que uma cortical óssea está quebrada e a outra cortical óssea, dobrada.
5. Patológica: uma fratura que ocorre a partir de lesão leve, em razão de doença óssea preexistente.
6. Múltiplas: uma variedade na qual existem duas ou mais linhas de fratura no mesmo osso, que não se comunicam uma com a outra.
7. Impactada: uma fratura na qual um fragmento é firmemente levado a outro.
8. Atrófica: uma fratura espontânea resultante da atrofia do osso, tal como em mandíbulas edêntulas.
9. Indireta: uma fratura em um ponto distante do local do ferimento.
10. Complicada ou complexa: uma fratura na qual há lesão considerável do tecido mole adjacente, ou partes adjacentes; podendo ser simples ou composta.
Classificação pela região anatômica
Fraturas mandibulares também são classificadas pelas áreas anatômicas envolvidas, como se segue: sínfise, corpo, ângulo, ramo, processo condilar, processo coronoide e processo alveolar.
Dingman e Natvig já definiram essas regiões como:
1. Medianas: fraturas entre incisivos centrais.
2. Parassinfisárias: fraturas que ocorrem dentro da área da sínfise.
3. Sínfise: delimitada por linhas verticais distais a dentes caninos.
4. Corpo: a partir da sínfise distal a uma linha coincidente com o rebordo alveolar
do músculo masseter (geralmente incluindo o terceiro molar).
5. Ângulo: região triangular limitada pela borda anterior do músculo masseter à inserção posterossuperior do músculo masseter (geralmente distal ao terceiro
molar).
6. Ramos: delimitada pelo aspecto superior do ângulo a duas linhas formando um ápice na chanfradura sigmoide.
7. Processo condilar: área do processo condilar superior à região do ramo.
8. Processo coronoide: inclui o processo coronoide da mandíbula superior à região do ramo.
9. Processo alveolar: a região que normalmente contém dentes.
Kazanjian e Converse têm classificado fraturas mandibulares pela presença ou ausência de dentes em relação à linha de fratura. Eles pensaram que a sua classificação fosse útil para determinar o tratamento. Três classes foram definidas:
Classe I: os dentes estão presentes em ambos os lados da linha de fratura.
Classe II: os dentes estão presentes em apenas um lado da linha de fratura.
Classe III: o paciente é desdentado.
Eles achavam que as fraturas de classe I poderiam ser tratadas por uma variedade de técnicas, utilizando os dentes para fixação monomaxilar ou intermaxilar. Fraturas de classe II, geralmente envolvendo o ângulo côndilo–ramo ou corpo da mandíbula parcialmente desdentado, exigem fixação intermaxilar.
Fraturas classe III exigem técnicas protéticas, métodos de redução aberta ou ambos para estabilização.
Rowe e Killey dividiram fraturas mandibulares em duas classes: (1) aquelas que não envolvem o osso basal e (2) as que envolvem o osso basal. A primeira classe, principalmente, é composta por fraturas do processo alveolar. A segunda é dividida em única unilateral, dupla unilateral, bilateral e múltipla.
Kruger classifica fraturas mandibulares em simples, composta e cominutiva.
Kruger e Schilli levaram em conta muitos aspectos das classificações anteriormente mencionadas e descritas, desenvolvendo quatro categorias de fraturas mandibulares:
1. Relação com o ambiente externo:
a. Simples ou fechada
b. Composta ou aberta
2. Tipos de fraturas:
a. Incompleta
b. Galho verde
c. Completa
d. Cominutiva
3. Dentição do maxilar, com referência ao uso de splints:
a. Mandíbula suficientemente dentada
b. Edêntula ou insuficientemente dentada
c. Dentição primária e mista
4. Localização:
a. As fraturas da região da sínfise entre caninos
b. Fraturas da região canina
c. Fraturas do corpo da mandíbula entre o canino e o ângulo da mandíbula
d. Fraturas do ângulo da mandíbula na região do terceiro molar
e. Fraturas do ramo mandibular entre o ângulo da mandíbula e chafradura
sigmoide
f. Fraturas do processo coronoide
g. Fraturas do processo condilar.
Shetty et al. combinaram seis critérios significantes dos danos para criar um acrônimo FLOSID, que essencialmente permitiu a facilidade de avaliar características de fratura. Eles avaliaram fraturas mandibulares utilizando a taxonomia descrita e acrescentaram fatores de ponderação para identificar a gravidade (ranking de gravidade da lesão da mandíbula):
1. Tipo de fratura (F)
a. Incompleta
b. Simples
c. Cominutiva
d. Defeito ósseo
2. Localização de fratura (L)
a. Esquerda da linha média (L1) à cabeça condilar (L8)
b. Direita da linha média (R1) à cabeça condilar (R8)
3. Natureza da oclusão (O)
a. Normal
b. Maloclusão
c. Edêntula
4. Extensão dos danos dos tecidos moles (S)
a. Fechado
b. Aberto intraoralmente
c. Aberto extraoralmente
d. Aberto intra e extraoralmente
e. Defeito dos tecidos moles
5. Presença de infecção (I)
a. Sim
b. Não
6. Análise radiográfica do deslocamento interfragmentar (D)
a. Suave
b. Moderado
c. Grave.
Uma classificação importante do ângulo mandibular e de fraturas do corpo se relaciona à direção da linha de fratura e ao efeito da ação do músculo no fragmento de fratura. Fraturas de ângulo podem ser classificadas como (1) verticalmente favoráveis ou desfavoráveis ou (2) horizontalmente favoráveis ou desfavoráveis. As Figuras 14-5 a 14-8 demonstram os vários tipos.
Em fraturas do ângulo da mandíbula, os músculos ligados ao ramo (masseter, temporal e pterigóideo medial) deslocam o segmento proximal para cima e medialmente quando as fraturas são vertical e horizontalmente desfavoráveis (Fig. 14-9). Por outro lado, esses mesmos músculos tendem a afetar o osso, minimizando o deslocamento em fraturas horizontal e verticalmente favoráveis.
Quanto mais para frente a fratura ocorre no corpo da mandíbula, mais o deslocamento para cima dos músculos é contrabalançado pela força para baixo dos músculos milo hióideos. Nas fraturas bilaterais nas áreas dos caninos, a sínfise da mandíbula é deslocada inferior e posteriormente pela força dos músculos digástrico, gênio-hióideo e genioglosso (Fig. 14-10).
As fraturas condilares são geralmente classificadas como extracapsular, subcondilar ou intracapsular. Esse tipo de fratura é influenciado pela localização e pela ação muscular. O músculo pterigóideo lateral tem uma tendência a causar o deslocamento anterior e medial da cabeça condilar, dependendo da localização, gravidade da fratura e efeito da cápsula de apoio (Fig. 14-11). Em 1934, Wassmund descreveu cinco tipos de fraturas condilares. O tipo I é definido como uma fratura do pescoço condilar, com um relativamente leve deslocamento da cabeça. O ângulo entre a cabeça e o eixo do ramo varia de 10 a 45 graus. Essas fraturas tendem a reduzir-se espontaneamente. As fraturas do tipo II produzem um ângulo entre 45-90 graus, resultando na ruptura da porção média da cápsula articular. Nas fraturas do tipo III, os fragmentos não estão em contato e a cabeça é deslocada para medial e anteriormente por causa da tração do músculo pterigóideo lateral. Os fragmentos são geralmente confinados dentro da área da cavidade glenoide. A cápsula é virada e a cabeça fica no exterior da cápsula. Uma redução aberta é recomendada por este tipo de fratura. Fraturas de tipo IV da cabeça condilar se articula em, ou em uma posição para frente em relação à, eminência articular. O grupo de tipo V consiste em fraturas verticais ou oblíquas na cabeça do côndilo e um enxerto ósseo é sugerido para reconstituir a cabeça do côndilo, quando ocorreu deslocamento considerável dos fragmentos.
Como um modo de simplificara classificação de fraturas condilares altas e baixas, Loukota et al. propuseram um sistema de três partes. O sistema de classificação gira em torno de uma linha de referência, que é linear e se estende da borda posterior do colo condílico à chafradura sigmoide tangente ao ramo. Primeiro, o tipo diacapitular descreve uma fratura que passa pela cabeça condilar, porque isso poderia iniciar na superfície articular e se estender para fora da cápsula. Segundo, o tipo condilar onde o colo condílico está no mínimo 50% acima da linha de referência. Finalmente, o tipo subcondilar que se refere a uma linha de fratura que prossegue por trás do forame mandibular e está no mínimo 50% abaixo da linha de referência (Fig. 14-12).
Não houve grande progresso no manejo das fraturas mandibulares até o advento do conceito Hipocrático para a reaproximação e imobilização. Hipócrates descreveu a reaproximação direta dos segmentos da fratura com o uso de fixação circundental, similar ao atual fio de contenção. Ele defendeu as amarrias com fio de aço dos dentes adjacentes associada à bandagem externa para imobilizar a fratura. Hipócrates percebera que a reaproximação e a imobilização são fundamentais no tratamento de fraturas mandibulares.
1- Bandagens e aparelhos externos
2- Aparelhos extra e intraorais: ainda é usado frequentemente no tratamento de fraturas mandibulares edêntulas ou parcialmente edêntulas, splints.
3- Amarria monomaxilar , barras, arcos e splints
4- Amarria intermaxilar
5- Redução aberta e fixação interna usando suturas
6- Fios transósseos
7- Placas ósseas
8- Placas biodegradáveis e sistemas de placas
Fraturas mandibulares edêntulas:
parafusos no osso do outro lado da fratura e os manteve com uma barra de aço para conexão.
uso de uma cinta circunferencial de náilon, envolta e apertada em torno do corpo da mandíbula.
Causas:
As principais causas de fraturas mandibulares ao redor do mundo incluem
acidentes com veículo de motor (MVAs), violência interpessoal (IPV), quedas e
fraturas relacionadas ao esporte.
Apesar de inúmeras variáveis associadas a causas de fraturas mandibulares, MVAs e agressões são, indiscutivelmente, as causas primárias de fraturas
mandibulares pelo mundo. Acidentes relacionados a trabalho, armas de fogo e
condições patológicas são também fatores causais.
Relatórios apontam que em média, mais de 75% das fraturas mandibulares são causadas por MVAs e IPV, em que 7% são relacionadas a trabalho, 7% ocorrem por queda, 4% ocorrem durante a prática de esportes e o restante possui causas diversas.
O método de cirurgia envolveu a fabricação de um splint oclusal, IMF, desbridamento agressivo de tecidos moles e duros e reconstrução imediata
com placas de titânio, que acreditaram poder restaurar a função e o contorno do paciente.
Greenstein et al afirmaram que são vários os fatores predisponentes para a fratura mandibular, como osteoporose (redução da massa óssea), estresse na localização do implante e trauma (forças de tensão no osso durante a função mandibular).
O uso de redução aberta e fixação interna (ORIF) deve ser evitado por causa da quantidade de remoção do periósteo e da falta de osso em mandíbula atrófica. Assim, o tratamento conservador (fechado) dessas fraturas é a melhor opção.
Localização das fraturas mandibulares:
Nos casos avaliados para a localização de fraturas, as regiões foram as seguintes:
ângulo (30%), côndilo (23%), sínfises (22%), corpo (18%), do ramo (2%) e processo coronoide (1%).
Pode concluir-se que aproximadamente 50% dos pacientes com fraturas mandibulares têm mais de uma fratura.
 Diagnóstico de fraturas mandibulares:
 Uma vez que o módulo da força pode ser muito maior, vítimas de acidentes de automóveis e motos tendem a ter fraturas mandibulares múltiplas, compostas e cominutivas, ao passo que o paciente atingido por um soco pode apresentar uma única fratura, sem deslocamentos.
Sinais e sintomas:
1- Mudança na oclusão: O contato dentário prematuro posterior pós-traumático ou uma mordida aberta anterior pode resultar de fraturas bilaterais do côndilo ou ângulo mandibular e de fraturas maxilares com deslocamento inferior da maxila posterior. A mordida aberta posterior pode ocorrer com fraturas do processo alveolar anterior ou fraturas parassinfisárias. A mordida aberta unilateral pode ocorrer por conta de fraturas do ângulo ipsilateral e fraturas parassinfisárias. A mordida cruzada posterior pode resultar de fraturas da linha média da sínfise e fraturas condilares, com a abertura dos segmentos posteriores mandibulares. A oclusão retrognata está associada a fraturas condilares ou de ângulo.
2- Anestesia, Parestesia ou Disestesia do Lábio Inferior: embora as mudanças na sensação do lábio inferior e do queixo possam estar relacionadas a lacerações do queixo e dos lábios e trauma fechado, a dormência na distribuição do nervo inferior alveolar após trauma é quase patognomônica de uma fratura distal ao forame mandibular. Por outro lado, a maioria das fraturas não deslocadas do ângulo mandibular, corpo e sínfise não são caracterizadas por anestesia, de modo que o profisional não deve usar a anestesia no lábio como o único recurso no diagnóstico.
3- Movimentos anomais da mandíbula: A maioria dos pacientes com uma mandíbula fraturada têm abertura limitada e trismo devido à proteção dos músculos da mastigação. No entanto, certas fraturas mandibulares ou faciais associadas resultam em previsíveis movimentos mandibulares anormais. Um exemplo clássico é o desvio na abertura para o lado de uma fratura do côndilo mandibular.
4- Mudança no contorno facial e na forma do arco mandibular: A aparência inchada da lateral do rosto pode ser o resultado de um corpo, ângulo ou ramo fraturado. Um ângulo mandibular deficiente pode ocorrer com fraturas de ângulo desfavoráveis entre outros.
5- Lacerações, Hematoma e Equimoses: trauma significativo o suficiente para causar a perda de continuidade da pele ou mucosa, ou sangramento subcutâneo-submucoso, pode resultar em trauma na mandíbula subjacente.
6- Perda de Dentes e Palpitação em Crepitação: vários dentes fraturados que estão firmes indicam que os maxilares foram cerrados durante o insulto traumático, diminuindo assim o efeito sobre o osso. O profissional deve apalpar a mandíbula usando ambas as mãos, com o polegar sobre os dentes e demais dedos na borda inferior da mandíbula. Colocando pressão devagar e com cuidado entre as duas mãos, o clínico pode detectar a crepitação em uma fratura.
7- Dor, Tumor, Rubor e Cor: dor, inchaço, vermelhidão e calor localizado têm sido observados como sinais de inflamação desde o tempo dos gregos antigos.
 
Exame radiológico:
Os exames radiológicos a seguir são úteis no diagnóstico de fraturas mandibulares:
1. Radiografia panorâmica: O estudo radiológico que contém mais informação utilizado em diagnóstico de fraturas mandibulares é a radiografia panorâmica, mostrando toda a mandíbula, incluindo côndilos.
2. Radiografia lateral oblíqua
3. Radiografia posteroanterior
4. Visão oclusal
5. Visão periapical
6. Visão Towne reversa
 7. ATM, incluindo tomografias
8. TC – espiral de alta resolução ou tomografia computadorizada helicoidal.
Princípios gerais do tratamento:
Fraturas mandibulares podem ser tratadas por uma redução fechada. Com o entusiasmo pela redução aberta e fixação rígida no tratamento de fraturas mandibulares, é importante lembrar que as técnicas de redução fechada têm uma longa história de sucesso. Embora técnicas abertas tenham suas vantagens, como uma reaproximação do fragmento ósseo mais minuciosa e o retorno funcional mais rápido do paciente, desvantagens significativas também existem. Estas podem sujeitar o paciente a uma anestesia prolongada, aumentar o risco de infecção e de rejeição ao metal, causar danos aos dentes adjacentes e nervos, resultar em cicatrizes intraoral ou extraoral e aumentar o tempo de internação e custo. As seções seguintes apresentam indicações relativas para técnicas abertas ou fechadas.1- Indicações para a redução fechada: fraturas não deslocadas favoráveis, fraturas severamente cominutivas, Fraturas Expostas pela Significante Perda de Tecido Mole Sobrejacente, Fraturas Mandibulares Edêntulas, Fraturas Mandibulares em Crianças com Dentição em Desenvolvimento, fraturas do processo coronóide, fraturas condilares.
2- Indicações para a redução aberta: Fraturas Deslocadas Desfavoráveis pelo Ângulo da Mandíbula, Fraturas Deslocadas Desfavoráveis da Região do Corpo ou Parassinfisárias da mandíbula, Múltiplas Fraturas de Ossos Faciais, Fraturas do Terço Médio e Fraturas Condilares Bilaterais Deslocadas, Fraturas de uma Mandíbula Edêntula com o deslocamento grave de fragmentos da fratura, Maxila Edêntula Oposta a uma Fratura Mandibular, Atraso do Tratamento e Interposição do Tecido Mole entre Fragmentos de Fratura Deslocados sem Contato, Má União, Condições Sistêmicas Especiais Contraindicando a Fixação Intermaxilar.
Redução Fechada e Fixação de Maxilar e Mandíbula Dêntulos:
Amarria a Fio de Aço
Sua técnica de colocação de um fio ao redor dos dentes adjacentes à fratura ainda é utilizada na cirurgia oral moderna. Uma simples amarria a fio de aço posta ao redor dos dentes adjacentes de uma fratura mandibular pode temporariamente estabilizar um segmento mandibular.
Amarrias de Ivy
Amarrias de Ivy são um modo rápido e fácil de obter fixação maxilomandibular. A amarria é construída com fios de calibre 24 passados interproximalmente por
dois dentes estáveis.
Arcos Vestibulares
Há uma variedade de arcos vestibulares disponíveis para realizar a fixação maxilomandibular.
Fio Risdon
O uso de um fio Risdon pode ser vantajoso quando se trata uma dentição mista precoce ou primária. Um fio 24 ou 26 é passado ao redor dos dentes fortes mais distais, deixando os dois lados finais no lado bucal. O fio é então torcido para criar um cabo, que é preso da mesma maneira que o dente mais forte e distal contralateral.
Parafusos de Fixação Intermaxilar:
As vantagens desses parafusos de fixação intermaxilar são:
1. Facilidade de aplicação.
2. Diminuição do tempo de aplicação, portanto diminuição do custo geral.
3. Diminuição do risco de doença trasmissível.
4. Nenhuma da gengiva cervical.
Mandíbula Parcialmente Edêntula:
Se o paciente é parcialmente edêntulo, uma prótese parcial preexistente pode ser ligada a qualquer mandíbula usando técnicas de cerclagem circum-mandibular ou circunzigomática.
Mandíbula Edêntula:
Se o paciente é completamente edêntulo, dentaduras podem ser envolvidas por cerclagem à mandíbula, usando fios circum-mandibulares e circunzigomáticos ou no caso de uma dentadura na maxila, fixação de parafuso palatal pode ser feito para manter a dentadura.
Se dentaduras não estiverem disponíveis, as impressões são tomadas dos maxilares e placas base de acrílico são processadas e utilizadas como dentadura. Uma barra também pode ser processada nas dentaduras ou orifícios podem ser colocados na beira da dentadura por fios intermaxilares. 
Dentes incisivos protéticos podem ser removidos em próteses existentes e o espaço pode ser feitono acrílico para permitir a ingestão de alimentos (splint de Gunning).
Uma técnica que deveria ser considerada semifechada (ou semiaberta) é a técnica de fixação do pino bifásico (aparelho de Roger Anderson ou Joe Hall Morris).
 Neste método, os pinos são colocados em ambos os lados do local da fratura e, após a redução da fratura, um aparelho externo, seguido por uma barra de acrílico, é colocado para manter os fragmentos de osso na sua posição correta.
Redução aberta e procedimentos de fixação:
Como se observa, a redução aberta deve ser usada em situações específicas, devido à
morbidade em procedimentos abertos.
Abordagm submandibular, abordagem retromandibular, abordagem pré – auricular, abordagem endaural.
Acesso intraoral: Sínfise e Parassínfise, Corpo, Ângulo e Ramo
Osteossíntese a fio: fixação rígida