Trauma Buco

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TRAUMA BUCO 
Buco 24/08 - Caco 
 
ARQUITETURA DO ESQUELETO FACIAL 
Parte facial do crâneo = esqueleto fixo (terço médio) + esqueleto móvel (mandíbula). 
Dividido em zonas: orbitária, frontal, zigomática, maxilar, nasalo, etc. 
 
Fratura do osso zigomático em aproximadamente 100% dos casos há o envolvimento de órbita. Todas as artérias causam 
sangramento extenso e pode levar ao óbito. Musculatura dita sentido da incisão. Linhas de expressão facial = tensão facial. 
 
ESQUELETO FIXO DA FACE (EFF): imóvel, diversos ossos, constituição lamelar, apresenta cavidades, continuidade com o 
crânio, rica vascularização (sangra bastante), alta complexidade das fraturas, pequenas alterações na oclusão, diagnóstico mais 
complexo, tratamento mais complexos, maior gravidade. Esponjoso (pouca cortical). 
Ossos incompletos (além dos completos já citados): 2 Ossos temporais, 1 osso frontal, 1 osso etmoide, 1 osso esfenoide. 
Rowe & Killey (1955): 3 vigas emparelhadas, transmitindo força uniformemente para a base craniana, com retorno na linha 
média. Em seu diagrama arquitetônico, o palato (arqueado) e as bordas infraorbitárias articulam-se com as vigas anterior e 
mediais. 
 
 
 
 
 
2 vigas anteriores (caninas – pilar canino), que se ligam 
pelo pilar supra nasal. Pilar zigomático é ligado ao canino 
pelo arco infraorbitário e palatino. 
Sicher & Dubrull (1975): 
Também reconhecem a importância dos 3 pilares 
emparelhados na transmissão da força. Dão grande 
importância para os pilares horizontais que unem os pilares 
curvos verticais, especialmente os pilares supra-orbitários.
 
Sturla et al. 1980: enfatizam a importância dos pilares 
verticais e das “plataformas transversais” – o palato duro e 
os ossos frontais e esfenoides. 
Cortes tomográficos (Gentry et al 1983): 3 horizontais 
(superior, medial ou orbital e inferior ou palatal), 3 sagitais 
(medial ou palatal, parasagital e lateral, 5 coronários 
anteriores (frontal, zigomático – frontal, nasofrontal, 
maxilar anterior e alveolar anterior) e 2 coronários 
posteriores (maxilar posterior e pterigoide). 
Azul = onde tem resistência suficiente para a colocação das 
placas. Amarela não tem necessidade (estrutura óssea) para 
a colocação de placas. 
 
O autor adiciona a zona alveolar, que se une ao palato duro (sturla). 
PILARES: Pilar canino (vermelho saindo da região de canino), pilar zigomático (sai da região de ápice de 1° molar superior e 
corre pela “maçã do rosto”, o zigoma, e vai para parede lateral da órbita), Pilar pterigoideo (sai de região de 3° molar superior, 
corre pelo osso esfenoide e termina também na parede lateral da órbita, mais posteriormente). 
VIGAS: Viga alveolar (que se une ao palato), viga zigomática (que, principalmente, corre pela região infraorbitária até arco 
zigomático) e as vigas supra orbitárias que unem as regiões supraorbitárias e região supra nasal. 
Pilar – “segura barraca” mantém a face. Viga – sustenta pilar. 
Esqueleto fixo da face: Zonas de fragilidade - horizontais, oblíquas (irregulares), longitudinais (rafe palatina). 
 
Em vermelho temos zonas principais de fragilidade (parede lateral de seio maxila, parede lateral de nariz e dorso nasal e zona 
frontal, principalemnte). 
Dificilmente pura de zigomático, havendo envolvimento de órbita, maxila, etc. Seio maxilar promove fragilidade. 
7 ossos compõe a orbita. 
 
MANDÍBULA: zonas de fragilidade – processo condilar, processo coronóide, ângulo da mandíbula, corpo da mandíbula, 
sínfise e parassínfese mandibular e processo alveolar. 
*Móvel osso único, cortical, apresenta cavidades, contiguidade com o crânio, pobre vascularização, menor complexidade das 
fraturas, grandes alterações na oclusão, diagnóstico menos complexo, tratamentomenos complexo, menor gravidade. 
Zonas de resistência: trajetória marginal, temporal, alveolar e mentual. 
Zonas de fragilidade: processo condilar, p. coronóide, ângulo mandibular, corpo da mandíbula, sínfise e parassínfese 
mandibular, processo alveolar. 
Vermelho: linhas de força/ Azul: linhas de compressão/ Branco: linhas de torção = causados pelos músculos inseridos no 
mento. Usa essas regiões para fixação de placas e parafusos. 
 
 
Azul: Pelo movimento do masseter e do digástrico, tem-se na base da mandíbula região de compressão. Vermelho: região de 
tensão na linha oblíqua. Tende a abrir a fratura na região de alvéolo e fechar na região de base. CUIDADO COM CANAL 
MANDIBULAR NA FIXAÇÃO DE PLACAS! Regiões de alvéolo mono cortical (mais curto), por conta da raíz dos dentes. 
Na região da base, pode bi cortical (mais longo e mais estável). 
TRAUMA BUCOMAXILOFACIAL 
EPIDEMIOLOGIA 
Fatores socioeconômicos, geográficos e culturais. Mudança no padrão epidemiológico: acidentes de trânsito (motocicletas e 
automóveis), violência urbana, práticas esportivas, acidentes domésticos (idosos), acidentes de trabalho (EPIs). 
A consequência imediata são os traumas de grande intensidade, envolvendo várias estruturas anatômicas e com maior 
mobilidade. 
Graças às técnicas modernas de resgate e manutenção da vida, mais e mais pacientes acabam chegando com vida no hospital. 
Tais lesões devem receber tratamento emergencial, pois podem evoluir ao óbito, causando choque hipovolêmico (perdeu 
sangue), obstrutivo ou neurogênico (dor mata – choque neurogênico) – devido à proximidade de estruturas vitais (edema, 
hemorragia intensa, obstruções de vias aéreas). 
ATUALIDADE: Avanço nos protocolos de atendimento do paciente vítima de trauma – politraumatizado (ATLS), evolução 
dos materiais – fixação interna rígida (placas e parafusos) e progressos no diagnóstico de imagem: RX digital, tomografia 3D e 
RNM, cirurgia guiada virtualmente. 
 
EXAME FÍSICO: 
 
Dor e edema, equimoses, hipostesias e parestesias, maloclusão e/ou trismo, distúrbios visuais, assimetrias, epistaxe e otorragia 
(substância secretada pelo canal auditivo externo é o sangue). Ver se maxila está solta, se há crepitação, etc. Na órbita tem que 
ver se há degrau. Ver a projeção do zigomático. Movimenta nariz para ver se há fratura nasal. Tem que verificar se há má 
oclusão, etc. 
Equimose = é o termo médico para o hematoma comum. A maioria das contusões se formam quando os vasos sanguíneos 
próximos à superfície da pele são danificados, geralmente por impacto de uma lesão. 
Antes de qualquer exame, deve-se examinar o paciente. 
 
Precisa saber se a movimentação está correta (pode ter algum problema com a mosculatura extrinseca do olho). 
 
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS: ECG, Rx, PA tórax, hemograma, 
coagulograma (INR), uréia, creatina, glicemia e hemoglobina 
glicada, anti-HIV e anti-HP. 
EXAME DE IMAGENS: Rx PA de face, Rx PA de mandíbula, Rx 
towne p/ côndilo, Rx waters, Rx lateral obliqua para mandíbula, 
Rx panorâmico. 
FERIMENTOS DE TECIDOS MOLES 
Queimaduras: físicas e químicas/ Mordeduras: animal ou humana/ 
Armas brancas: cortes “limpos”/ Armas de fogo: perfurantes entrada, lacerantes saída. 
CONTUSÕES: lesão produzida por golpe ou impacto, direto ou indireto, sem caudar dilaceração ou ruptura da pele 
(epiderme). 
ESCORIAÇÃO: falta substancial da pele, que atinge a derme. Lesão resultante de um trauma por abrasão linear ou com 
pequenas manchas, pontos ou depressões, produzida por meios mecânicos e geralmente envolvendo somente a epiderme da 
pele com o processo cicatricial, o tecido recupera-se integralmente. 
ABRASÕES: Hemorragia (rara), necrose (superficial), contaminação superficial). 
*Tratamento: limpeza sob anestesia (local ou geral), remoção de escaras e tatuagens traumáticas (asfalto), antibiocos só se 
necessário, Al+ analgésicos (antitetânica), curativo inicial com gaze lubrificada e proservação. 
LACERAÇÕES: Sutura precoce (ferida com menos de 6 horas de 
exposição). 
*Tratamento: (- de 6 horas exposição) anestesia (l ou g), limpeza criteriosa, 
debridamento qndo necessário, hemostasia e sutura, curativo compressivo 
com micropore, antibióticos sóse necessário, Al + analgésico (antitetânica). 
Pontos de referência e sutura por planos: Profundos (reabsorvíveis: catgute, 
vicryl, monogryl), superficiais (pele – nylon/ mucosas: seda, catgute, vicryl), 
contenção das fraturas (se presentes), internação (s/n). 
Usa a linha de expressão, pois aparecerá menos. As transversais em 
relação as linhas de expressão são mais visíveis. 
CORPO ESTRANHO (asfalto, vidro, terra, ossos, madeira, dentes, projéteis). 
*tratamento: anestesia (l ou g), localização e remoção, limpeza e debridamento criterioso, lavagem exaustiva e abundante, 
hemostasia e sutura, curativo oclusivo (s/n), antibioticoterapia + AL + analgésico (antitetânica). 
 
Dia 31/08 – continuação Caco 
FERIMENTOS PENETRANTE (PROJÉTIL): *Tratamento: anestesia (l ou g), limpeza criteriosa, desbridamento quando 
necessário, hemostasia e sutura, curativo oclusivo e não compressivo (pois queima no trajeto da bala – cicatrização por 
segunda intenção), antibiótico somente se necessário (entra quente – estéril), Al + analgésico (antitetânica). 
Qual tempo de trauma? risco de morte (choque 
hipovolêmico) 
Tipo de arma: curta: revólver e pistola, longa: espingarda 
rifle e fuzil. 
Tipo de projétil (alta ou baixa energia): baixa energia 
(revólver e pistola), alta energia (rifle e fuzil), cartucho 
(espingarda). 
*Tratamento: anestesia (l ou g), limpeza criteriosa, 
desbridamento criterioso, hemostasia criteriosa, sutura de 
“dentro para fora” (perda de substância), avaliação diária, 
antibióticoterapia + Al + analgésico (antitetânica), 
internação (72h – pode ter traçado do projetil próximo de 
grandes vasos, queimando os mesmos e após esse tempo 
pode ter hemorragia grave tardia). 
 
QUEIMADURAS 
Físicas ou químicas, 1°, 2° e 3° graus. Adultos face 3%, crianças face 7% - Cirurgia plástica. 
*Tratamento: limpeza criteriosa, unguento, atibiot/ + analgésico. 
 
 
 
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM TRAUMA DE FACE 
Consultório = dentista atende urgência. 
 
Nariz sangra muito, por conta de artérias. Cuidado com anticoagulantes. Imagem = sonda de Foley. Usa dois (um em cada 
narina) para fazer o tamponamento. 
Bandagem de Barton (Bandage de Barton) 
 
 
Amarrias interdentárias ou horizontais - também 
conhecidas como odontossínteses, unem os dentes de um 
mesmo arco e são de grande utilidade para o tratamento de 
traumatismos dentários e fraturas alveolares. 
A Barra de Erich: dispositivo médico indicado para 
fixação da maxila e da mandíbula durante a realização de 
cirurgias utilizando placas e parafusos da região 
bucomaxilofacial. Sempre torce em sentido horário* 
Odontossíntese do tipo Ivy: Passa normalmente entre os 
pré-molares. 
PRINCIPIOS GERAIS DE ABORDAGEM DO TRAUMA DE FACE 
 
Fir – virou fixação interna estável. 
Classificação: dividido em terço médio e mandíbula (já descrito) 
 
TERÇO MÉDIO – Classificação: Maxilares, zigomáticas, orbitárias, nasais, frontais e naso-órbito-etmoidais (NOE). 
 
Le Fort I: ou também chamada como horizontal, é resultante de uma força de lesão direcionada horizontalmente à maxila, 
separando-a através da abertura piriforme em direção a sutura pterigomaxilar , podendo envolver o processo pterigoide. Em 
outras palavras, são aquelas que começam a partir da abertura piriforme estendendo se para as laterais da maxila, podendo 
envolver os processos pterigoides. 
 
Le Fort II: Acontece devido às forças aplicadas em direção 
mais superior em relação à maxila, gerando fraturas no 
complexo nasal, ossos lacrimais, assoalho e margem 
inferior da órbita. Essa fratura separa a maxila e o 
complexo nasal da base do crânio. São aquelas que 
envolvem os ossos lacrimais, borda inferior e assoalho da 
órbita, envolvendo ou não a sutura zigomática-maxilar. Em 
outras palavras, acontece devido fragmentação crânio 
facial que envolve as suturas frontozigomatica, 
frontomaxilar, fronto nasal. 
 
A fratura Le Fort III, ou seja, a disjunção crânio facial 
ocorre devido a aplicação de um força bastante alta para 
afetar o complexo naso-órbito-etmoidal (NOE), 
envolvendo então as suturas frontozigomático, 
frontomaxilar e frontonasal. Face fica alongada. 
Lanelong simples corre paralelamente a rafe palatina. 
Lanelong complexa ocorre fratura dento alveolar. 
*Pode se fazer o tratamento apenas com um bloqueio. 
 
 
 
Fratura zigomática: Osso tetraploidal, sutura frontozigomática, pterigoidea zigomática, infraorbital e 
frontotemporozigomática. 
 
 
Fratura de órbita: o globo Fratura de Nasais: 4 cartilagens principais (superiores e inferiores laterais). Tipo 1 (só fratura 
não explode, mas assoalho dos óssos nasais, sem fratura do sépto). Tipo 2 (com envolvimento do sépto). Tipo 3 (além da 
de órbita cede. Fratura importante do sépto, ocorre a movimentação, com cavalgamento de osso com osso). 
 
 
Primeiro reduz a parede lateral e coloca em posição osso e 
cartilagem. Faz tamponamento nasal para conter. Com 
fórceps de Ashe se posiciona o sépto. Coloca tala nasal 
(gesso). Se muito severo, ecaminha para otorrino (precisa 
ser aberto). 
 
Fratura naso-órbito-etmoidal (NOE): 
 
3 deslocamento do ligamento cantal. 
Fraturas Frontais: Buco so atua na lâmina externa. 
Interna ou junto com neuro ou já encaminha direto. 
Pode evoluir para meningite. 
Tipo 1: (parede anterior somente). Neste caso a buco 
Intervem sem neuro. 
 
 
 
Traumas panfaciais: Pode começar tratamento de cima para baixo, ou de baixo para cima , começando pela mandíbula e 
reestabelecendo a oclusão (que é o maior problema das fraturas panfaciais), resolve 90% dos problemas. 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO MANDÍBULA 
 
Trabalha preferencialmente na região em verde, pois há espaço longe sem nervo. Região basal pode trabalhar bem, pois é bem 
livre. 
 
Na boca pode-se dizer aberta por conta do comprometimento periodontal, sulcogengival, que se comunica com a lesão. 
 
 
Fraturas favoráveis: na imagem o masseter reduz a fratura através de sua ação tracionando a base mandibular. Na outra 
imagem a ação dos ms. Pterigóideos (L e M), tracionam o fragmento da mandibula reposicionando e reduzindo a fratura. 
 
Fratura desfavorável: redução está ocorrendo no fragmento 
proximal e afastando o fragmento distal. Sempre cirurgico. 
M. está separando os fragmentos. 
Músculos envolvidos: Digástrico, masséter, milo hióideo, 
os 2 pterigóides e temporal. 
 
Simples – tratamento é conservador Composta 
Cominuida – vários pedaços 
 
Intracapsular normalmente o tratamento é conservador. Quanto mais mexer no condilo é pior. 
MEIOS DE FIXAÇÃO DAS FRATURAS FACIAIS 
 
 
Pode tratar por bloqueio fratura de Lefort 1. Nas imagens temos barra de Erich e Parafuso MMF ou IMF. Os parafusos são 
colocados entre as raizes. 
 
Fio de kirchner: Sempre necessário uso de bloqueio maxilomandibular. 
 
Com fio tem que ser extra-oral. Grande desvantagem é que precisa BMM de 45 dias de qualquer forma. 
 
 
 No primeiro quadro, fratura favorável, sendo 
a placa menos robusta. No segundo, a placa é 
um pouco mais robusta, sendo que 50% da carga 
é suportada pelo osso e 50% pela placa. Na 
terceira 100% da carga mastigatória é suportada 
 pela placa, sendo bem mais robustas e com 
parafusos bicorticais. 
A broca usada para perfurar o osso deve ser 
Menor que o parafuso que irá fixar a placa. 
*Os dispositivos tipo Load-Sharing são aqueles que 
dividem a carga com o osso em cada lado da fratura. 
Load-Sharing: É qualquer forma de fixação que apresente instabilidade insuficiente para aguentar todas as cargas funcionais 
aplicadas ás fraturas pelo sistema mastigatório. Esse dispositivo de fixação requer fragmentos ósseos sólidos de cada lado da 
fratura que possam suportar parte das cargas funcionais. As fraturas que podem se adequadamente estabilizadas com 
dispositivos de fixação tipo Load-Sharing são fraturas lineares simples que constituem a maioria das fraturas mandibulares.Exemplos de sistemas tipo Load-Sharing são miniplacas de 1,5 a 2,0 mm de espessura. 
Load-Bearing: “Mesmo quando não tem condição anatomica, a placa suportará toda essa força, movimento e carga de 
mastigação”. Usa normalmente placas com parfuso bicorticais. É um dispositivo resistente e rígido o suficiente para suportar 
toda a carga aplicada á mandíbula durante as atividades funcionais. São as fraturas cominutivas da mandíbula, aquelas as quais 
existe uma interface óssea muito pequena devido a atrofia ou devido a danos que resultam em uma perda de uma porção da 
mandíbula. Em tais casos, o dispositivo de fixação tem que atravessar a área cominutiva de contato ósseo mínimo ou de perda 
de osso, e suportar todas as forças transmitidas através da área afetada gerada pelo sistema mastigatório. Exemplos de sistemas 
tipo Load-Bearing são as placas de reconstrução as quais são mais espessa - 2,4 a 3 mm de espessura. 
Champy: Usa normalmente placas com parfuso monocorticais. Não serve de apoio pra carga. Funcional estável. Mais 
delicadas. São específicas. Coloca em locais onde as forças de tenção, de rotação, compressão, etc, se anulam, tornando-se 
neutras. Linha oblíqua, por exemplo. 
* s placas reconstrutivas são as placas mais espessas e robustas aplicadas em . amb m chamadas de “placas de 
reconstrução”, muito usadas no passado e, atualmente são aplicadas para casos selecionados quando preciso e trema rigidez 
e estabilidade. As placas reconstrutivas exercem a função de suporte de 12 carga resistindo a todas as cargas que incidem 
durante a função mandibular. Tais dispositivos devem preencher o espaço de cominuição, entre o mínimo contato ósseo ou 
perda óssea, e suportar todas as forças transmitidas pelo sistema mastigatório. 
*O sistema conhecido como locking screw foi um avanço significativo em relação às placas já utilizadas anteriormente como 
as placas convencionas. O sistema locking permite a fixação da cabeça do parafuso à placa, fazendo com que sua estabilidade 
não dependa do contato da cabeça dele com o osso. Neste sistema, o orifício da placa possui rosca da mesma maneira que 
cabeça do parafuso em sua porção externa, permitindo seu travamento à placa. Em outras palavras a própria placa apresenta 
rosca especifica para o parafuso, trazendo encaixe perfeito entre os dispositivos placa e parafuso. Este sistema possui certas 
vantagens quando comparado com os sistemas convencionais sendo uma delas a estabilidade do parafuso que independente do 
contato da cabeça do parafuso com o osso subjacente, pois o travamento da rosca de sua cabeça é feito com a rosca da placa. 
 
 
 
Em caso de mandíbula atrófica ou de grande perda de substância, necessáriamente se usa a LB. Em alguns casos menos 
severos, pode se usar 2 LS, por exemplo. Vai depender do que se tem disponível. 
 
 
Fixa apenas com parafuso. Antes da fratura (gap) com broca 2.0 e depois 1.6, para que ocorra a função de 
aproximação/tracionamento do parafuso. A cabeça do parafuso é que traciona (as espiras da cabeça do parafuso). 
Mais correto, melhor 
fixação: respeitando o 
nervo alv. Inf. Na inferior 
parafuso longo, cortical 
robusta. Superior tem raiz 
dos dentes, então placa 
monocortical. 
Nesse caso, não precisa deixar paciente bloqueado. 
 
Região que se reduz com essa técnica. 
 
Quando o osso começa a suportar carga, a placa começa a ser reabsorvida. Estabilidade inicial de 60 dias.