Método SOAP

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Rose Anne | Medicina 
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Método ReSOAP 
MCCP – Método clinico centrado na pessoa 
• Componentes elementares e consulta 
qualificada 
Medicina narrativa 
• Qualificando a história, evitando a história 
única 
• Narrada pelo paciente 
Consulta em 7 passos 
• A cronologia da consulta (ordem dos 
momentos da consulta) 
ReSOAP 
• Forma de registro mais indicada na 
atenção primária 
• Informações relevantes, realistas 
• Objetividade (linguagem clara, direta e 
objetiva) 
• Clareza 
• SOAP 
S – Subjetivo 
O – Objetivo 
A – Avaliação 
P – Plano (conduta) 
Anamnese Tradicional 
• Identificação 
• QPD 
• HDA 
• Raso/interrogatório sintomatológico 
• História pessoal 
• História obstétrica, cirúrgica, pediátrica, 
transfusões 
• História familiar 
• Hábitos de vida 
• Histórico social 
• Medicamentos em uso 
• Exame físico 
• Exames complementares 
• Hipóteses diagnósticas 
• Conduta 
Método SOAP contém elementos da anamnese 
tradicional 
De identificação a medicamentos em uso → 
Subjetivo 
Exame físico e exames complementares → 
Objetivo 
Hipóteses diagnósticas → Avaliação 
Conduta → Plano 
Finalidades do SOAP 
• Avaliar rapidamente toda a história clínica 
prévia da pessoa de modo a esclarecer o 
problema atual 
• Orienta o raciocínio clínico (pensando no 
diagnóstico e na conduta) 
Pra que serve? 
• Longitudinalidade (acompanhamento do 
paciente ao longo da vida) → histórico do 
paciente 
• Anotação continuada dos problemas 
• Fácil entendimento da história prévia 
• Avaliação da frequência de consultas → 
autoavaliação e avaliação das consultas e 
condutas feitas 
• Educação continuada → focada nos 
principais problemas 
• Fonte de dados para pesquisas 
• Produtividade; ações preventivas 
• Rápido acesso aos dados 
• Resgate de prescrições e exames 
• Questões legais, laudos/relatórios 
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Cuidado! 
A coleta de dados deve ser adequada, 
fugindo-se dos extremos 
• Informações demais 
• Pouco produtivo, perdendo fatos 
importantes 
• Informações de menos 
• Dados insuficientes, dificuldade de 
entendimento do caso e de tomada de 
decisões 
Não deve ser considerado unicamente como 
“salva memórias” 
 
S – Subjetivo: 
Tudo aquilo que é relatado pelo paciente. 
(relato) 
Dados/Identificação 
o Idade ou data de nascimento 
o Nome social 
o Sexo, gênero, sexualidade 
o Estado civil, idade dos filhos, nome da 
esposa 
o Mora com quem? 
Conteúdos 
o Antecedentes pessoais 
o Acidentes; intervenções cirúrgicas 
o Crises, perdas ou disfunção familiar 
o Alergias 
o Habitos, alimentação, fumo, ácool, 
drogas, sedentarismo 
Mudanças no estado geral de saúde nos últimos 
12 meses 
o Culturais e religiosos que possam afetar 
o cuidado 
o Composição da família, rede social e de 
apoio 
o Emprego, tempo, local e condições de 
trabalho 
o Antecedentes familiares (história familiar 
positiva para certas doenças) 
o Com caráter hereditário ou maior 
incidência familiar, genograma 
o No caso de visita domiciliar, incluir 
descrição da casa e do ambiente 
o Explorar a queixa do paciente 
O – Objetivo: 
• Aquilo que eu percebo, vejo 
• Achados e exames 
• Exame físico e exames complementares 
Afeto 
Cognição (aspectos relativos à capacidade 
cognitiva da pessoa) 
Barreiras 
Habilidades de comunicação 
Contratransferência 
Impressões do médico sobre aparência ou 
estado geral da pessoa, procurando evitar siglas 
Estado mental, cardiológico, respiratório e 
abdominal (exame físico) 
Semre PA e ausculta cardíaca e o restante do 
exame deve ser focado 
Peso, altura (IMC) → Sinais Vitais 
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Exames solicitado e/ou avaliados (laboratoriais, 
de imagem) 
Obs: objetivo é a única parte do SOAP que 
pode deixar de ser preenchida em uma 
consulta. Isso ocorre quando o motivo do 
encontro com a pessoa não envolve a 
necessidade explícita de realizar exame clínico 
A – Avaliação: 
Organização e síntese dos pensamentos que o 
profissional teve 
Caracterização e entendimento da evolução do 
que está sendo realizado 
Relato + Percepção 
Raciocínio completo + hipóteses diagnósticas 
• História de problemas patológicos do 
paciente 
• Classificação, especificação, caracterização 
do diagnóstico 
• Fatores de risco (obesidade, sedentarismo) 
• Diagnóstico nosológico e sindrômico 
• Permite a não duplicação de 
procedimentos 
• Permite a não re-exposição a 
procedimentos já realizados 
• Redução da quantidade de recursos gastos 
• Doença que a pessoa possa tender a 
ocultar (dsts, libido, disfunção erétil) 
Lista de problemas principal (LP) 
• Data de encerramento 
• Caso seja reativado, colocar na LP 
Substituir problemas por um diagnóstico 
especifico quando existirem evidencias 
Classificação do problema 
• Escore 
Não listar: 
• Termos vagos ou não concretos 
(processo respiratorio; desconforto) 
• Diagnósticos a descartar (“descartar 
gravidez”) 
• Diagnósticos interrogados (“asma? 
Apendicite?”) 
• Suspeita de depressão, provável hepatite 
Listar: 
• Diagnóstico 
• Síndrome 
• Laboratório (ex: leucocitose) 
• Imagem 
• Sinal (ex: dor à palpação abdominal em 
foss ilíaca) 
• Sintoma (ex: febre, dor abdominal) 
• Exame complementar alterado 
• Outros (ex: desemprego; idoso morando 
sozinho, dificuldade de adesão) 
P – Plano: 
Diagnóstico 
Terapêutico 
Educativo 
Estudo 
• Solicitações de consultoria dietéticas, de 
estilo de vida, de terapias complementares 
• Temas ou aspectos necessários de 
melhorar o desempenho no caso 
específico atendido 
• Conduta 
Erros no SOAP 
• Colocar na LP diagnósticos não 
confirmados ou suspeitos 
• Utilizar hífen no texto, pois pode confundir 
com sinal de menos 
• Rasurar o texto 
• Não datar o atendimento 
• Não assinar o SOAP 
• Não se deve escrever comentários sobre 
condutas de colegas 
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• Adjetivar as pessoas atendidas com 
termos não técnicos