Avaliação Clínica e Psicossocial em Enfermagem Aula VI

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Avaliação Clínica e 
Psicossocial em Enfermagem
Aula VI
Professora Thaísy Schmidt
O exame Neurológico
• O exame neurológico faz parte da anamnese e do exame físico geral
do paciente;
• Durante a anamnese devem ser observadas as condições do meio
ambiente do paciente, de seus comportamentos emocional, físico e
cognitivo.
• Em algumas situações é necessária a presença de algum membro da
família ou amigo, que possa responder as perguntas.
O exame Neurológico
• A avaliação neurológica compreende 6 etapas:
• Avaliação do nível de consciência
• Avaliação pupilar
• Avaliação da função motora
• Avaliação da função sensitiva
• Avaliação da função cerebelar
• Avaliação dos nervos cranianos
Avaliação do nível de Consciência 
• Avaliação da Consciência:
• Percepção do indivíduo consigo mesmo e com o meio ambiente em que vive.
• Significa que o mesmo responde às perguntas e/ou comandos de forma clara, objetiva e
orientada.
• O nível de consciência expressa o grau de alerta comportamental do indivíduo, o estado de
alerta e vigília.
• Avaliação do conteúdo da Consciência
• Necessária capacidade cognitiva preservada para a maior parte do exame;
• No conteúdo são realizadas as seguintes avaliações: atenção e concentração, memória,
estado afetivo, linguagem, raciocínio e orientação.
• Orientação: É a consciência de tempo, espaço e pessoa. Pode-se fazer algumas
perguntas sobre identificação pessoal, nome, profissão, etc.
• Na avaliação temporal: perguntar mês, dia da semana, dia do mês.
• Na avaliação espacial: perguntar sobre o local onde o paciente se encontra, o endereço de
sua casa, etc.
Avaliação do nível de Consciência 
• Elementos básicos para a avaliação do nível de consciência:
• Perceptividade: corresponde a respostas complexas, como gestos e palavras, ou mais
simples, como piscamento à ameaça.
• Reatividade: relacionada com mecanismos presentes desde o nascimento, como visão,
audição, reação de despertar, reação de orientação e reações focais e gerais à dor.
• Estímulos:
• Auditivos: inicialmente tom de voz normal, se não houver resposta elevar tonalidade. Na
presença de respostas, avaliar o grau de orientação do paciente.
• Táteis: podem ser aplicados junto aos auditivos para despertar o paciente. Se não ocorrer
resposta, estímulos dolorosos devem ser aplicados.
• Dolorosos: método mais indicado é a aplicação de uma compressão perpendicularmente ao
leito ungueal proximal (mãos ou pés), com a ajuda de instrumentos (caneta, lápis ou a
própria unha).
• Outras áreas: região supra orbital, músculo trapézio e esterno.
• Estímulos intensos e repetidos podem causar lesões na pele, hematomas ou outros
traumatismos locais e psicológicos.
Avaliação do nível de Consciência 
• Alterações no Nível de Consciência
• Rebaixamento do nível de consciência é o parâmetro mais sensível de insuficiência
encefálica.
• Pode ter início com pequena confusão mental, com dificuldade de elaboração de
frases e armazenamento de informações, podendo chegar à sonolência até o coma.
• Alterações mais comuns
• Letargia ou sonolência: paciente acorda ao estímulo auditivo, está orientado no
tempo, espaço e pessoa, responde lenta e vagarosamente ao estímulo verbal, à
elaboração de processos mentais e à atividade motora.
• Cessado o estímulo verbal, retorna ao estado de sonolência.
• Estado confusional agudo ou delirium: sintomas de início agudo, de caráter flutuante
e com intervalos de lucidez.
• Pode apresentar um ou + sintomas: inatenção aos estímulos, diminuição da capacidade de
concentração, desorganização e incoerência do pensamento, desorientação em relação ao
lugar e ao tempo, distúrbios de memória, rebaixamento do nível de consciência (sonolência),
entre outros.
Avaliação do nível de Consciência 
• Obnubilação: paciente muito sonolento, ou seja, necessita ser estimulado
intensamente, com associação de estímulo auditivo mais intenso e estímulo tátil.
• Pode responder a comandos simples (p. ex.: quando solicitado para colocar a língua para fora
da boca).
• Responde apropriadamente ao estímulo doloroso.
• Estupor ou torpor: mais sonolento, não responsivo, necessitando de estimulação
dolorosa para responder.
• Responde apropriadamente ao estímulo doloroso, apresenta resposta com sons
incompreensíveis e/ou com abertura ocular.
• Coma: estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e
do meio ambiente, com ausência do nível de alerta, ou seja, inconsciente, não
interagindo com o meio e com os estímulos externos, permanecendo com os
olhos fechados, como em um sono profundo.
• Neste estado o paciente apresenta apenas respostas de reatividade.
Avaliação Pupilar
• Exame pupilar: Avaliar diâmetro, simetria, assimetria e reflexo fotomotor;
• Comparar uma pupila à outra;
• Diâmetro normal: em média 3,5mm;
• O diâmetro pode ser medido com uma régua ou por pupilômetro.
• Exame da movimentação ocular extrínseca
• Realizado em pacientes em coma;
• Avaliados os movimentos dos nervos cranianos (oculomotor, troclear e abducente);
• Avaliação realizada em 5 etapas:
• Movimentos oculares espontâneos;
• Manobra dos olhos de boneca
• Manobra vestíbulo-ocular;
• Reflexo córneo palpebral;
• Pálpebras.
Avaliação da Função Motora
• Sistema motor: Avaliar: 
• Posição corporal 
• Movimentos involuntários 
• Trofismo 
• Tônus muscular
• Força
• Coordenação 
• Equilíbrio 
• Marcha.
Avaliação da Função Motora
• Posição corporal: 
• AVALIAÇÃO: Como obter dados? 
• Exame: Inspeção. Inspecione a posição do corpo do paciente durante os movimentos e em 
repouso.
• Movimentos involuntários: 
• AVALIAÇÃO: Como obter dados? 
• Exame: Inspeção. Inspecione a presença de movimentos involuntários, como tremores, tiques 
ou fasciculações. Observe a localização, qualidade, frequencia, ritmo e amplitude, sua relação 
com postura, atividade, fadiga e emoções. Ex: tremores em repouso, postural (em atividade), 
intencionais (em atividade).
Avaliação da Função Motora
• Trofismo: circunferência de segmentos do corpo 
• AVALIAÇÃO: Como obter dados? 
• Exame: Inspecione o tamanho e contorno dos músculos, medição comparativa com segmento 
homólogo. Aspecto achatado ou côncavo? Atrofia? Alterações (terminologias): arofia, 
hipotrofia, hipertrofia 
Avaliação da Função Motora
• Tônus muscular: resistência muscular ao estiramento passivo
• AVALIAÇÃO: Como obter dados? 
• Exame: Inspeção, palpação à movimentação passiva dos membros 
• Alterações (terminologias): atonia; flacidez muscular (hipotonia), espasticidade (hipertonia); 
rigidez (durante a amplitude de movimento) 
Avaliação da Função Motora
• FORÇA: potência de segmentos musculares 
• AVALIAÇÃO: Como obter dados? 
• Entrevista: perguntas sobre fraqueza muscular 
• Exame: provas de contra-resistência e provas contra a força da gravidade, observando 
segmento homólogo
Avaliação da Função Motora
• Alterações (terminologia):
• Paresia (diminuição de força):
• hemiparesia à esquerda ou à direita;
• paraparesia (membros inferiores);
• tetraparesia (membros superiores e inferiores);
• Plegia (ausência de movimento, paralisia completa);
• hemiplegia à esquerda ou à direita;
• paraplegia (membros inferiores);
• tetraplegia (membros superiores e inferiores).
Avaliação da Função Motora
• Coordenação motora: organização do movimento para um
determinado fim.
• AVALIAÇÃO: Como obter dados?
• Exame: deve ser verificado a harmonia do movimento, precisão do movimento e presença de
tremor.
• Prova index-nariz, calcanhar-joelho (realizar com olhos abertos e depois fechados).
• Alterações (terminologias): incoordenação ou dismetria; tremores (repouso ou em
movimento).
Avaliação da Função Motora
• Equilíbrio:
• AVALIAÇÃO: Como obter dados?
• Exame: deve ser testado o equilíbrio estático e dinâmico
• Prova: Romberg, aproximação da ponta de um pé ao calcanhar do outro, andar em linha reta,
andar em círculo.
Avaliação da Função Motora
• Marcha
• AVALIAÇÃO: Como obter dados?
• Exame: observar movimentosassociados ou compensatórios, andar nos calcanhares, na
ponta dos pés, de olhos fechados.
• Alterações mais freqüentes: marcha espástica (braço imobilizado e perto do corpo, flexão
plantar do pé, paciente arrasta o pé) ou de tesoura (marcha rígida, passadas curtas, cada
perna avança devagar e a coxa tende a cruzar na frente da outra), marcha atáxica (pés
afastados, paciente olha o chão, não consegue ficar de pé com os pés juntos).
Avaliação da Função Sensitiva
• Sistema sensitivo: Muito complexo, e exige a colaboração do
paciente. A avaliação envolve testes de sensibilidade tátil, dor
superficial, sensibilidade vibratória e propriocepção.
• Importante durante a avaliação que o indivíduo permaneça com os olhos
fechados.
• Reflexos: Permite que o examinador avalie arcos reflexos
involuntários, que dependem da presença de receptores aferentes de
estiramento. Os reflexos comuns que podem ser testados incluem o
bíceps, o braquiradial, o tríceps, a região patelar e o calcanhar.
Avaliação da Função Sensitiva
• SENSIBILIDADE: nervos sensitivos
• Tipos de sensibilidade:
• Superficial: tátil, térmica, dolorosa (duas vias)
• Proprioceptiva ou profunda: cinéticopostural (colunas posteriores)
• Discriminativa: gnóstica (tratos espinotalámicos)
Avaliação da Função Sensitiva
• AVALIAÇÃO: Como obter dados?
• Entrevista: perguntas: órgãos dos sentidos.
• Exame físico: nos vários segmentos do corpo, solicitando ao paciente
permanecer de olhos fechados e comparando a sensibilidade de uma área
com sua homóloga.
• Tátil: gaze, pedaço de papel ou pano, pena, etc;
• Dor: objeto pontiagudo;
• Térmica: tubos com água fria e outro com água quente;
• Cinético-postural: com segmentos do próprio corpo do paciente;
• Discriminativa: colocando objetos ou escrevendo letras na palma da mão do paciente.
Avaliação da Função Sensitiva
Alterações (terminologia):
• Anestesia;
• Hipoestesia;
• Hiperestesia;
• Parestesia (sensação sem estímulo)
• Ex: hemiparestesia à esquerda ou à direita; paraparestesia (membros
superiores); tetraparestesia (membros superiores e inferiores).
Avaliação da Função Cerebelar
• Cerebelo tem por incumbência trazer refinamento ao sistema motor;
• Sem ele, os movimentos seriam grosseiros, não coordenados,
desajeitados e trêmulos e movimentos precisos seriam impossíveis.
Gordon Holmes: “ a rapidez, o limite e a força do movimento”.
Avaliação da Função Cerebelar
• Sistema cerebelar: Responsável pela movimentação automática,
involuntária e por correções e modulações dos movimentos voluntários.
• Proporciona um movimento mais preciso e coordenado;
• A lesão no sistema cerebelar conduz a alterações na coordenação, na
marcha, no equilíbrio, como também reduz o tônus muscular.
• A avaliação motora é realizada para identificar o grau de incapacidade e/ou
de dependência do paciente em realizar um movimento ou de
movimentar-se.
• Durante a avaliação da força muscular, observa-se: a postura, o tono
muscular, os reflexos, os tipos de movimentos e a coordenação dos grupos
musculares.
Avaliação da Função Cerebelar
• Para testar a coordenação, é comum que se peça ao paciente para
tocar um dedo com o indicador e, em seguida, o nariz. Ele pode
repetir esse movimento várias vezes, com os olhos abertos e
fechados.
Avaliação da Função Cerebelar
• Teste de Romberg
• Um dos principais exames da avaliação otoneurológica é o teste de
Romberg. Ele checa possíveis alterações no equilíbrio estático (quando o
corpo está em pé, em repouso), que possui ligação direta com a coluna
dorsal da medula espinhal. Nele, o paciente é orientado a ficar em pé, com
os braços juntos ao corpo. A princípio, os olhos devem ficar abertos, mas
precisam ser fechados alguns segundos depois. Isso é feito para observar a
diferença entre a oscilação com e sem o auxílio da visão.
• São esperadas algumas oscilações, principalmente nas articulações e nos
tornozelos e nos joelhos, mas quedas são preocupantes. Quando elas são
laterais, há indícios de lesões labirínticas periféricas. Em outros tipos de
quedas, como as para trás, há a possibilidade de lesões centrais.
Avaliação dos Nervos Cranianos
• Nervo olfativo(I): sensitivo, função olfativa.
• Exame: Provas olfativas.
• Alterações: Anosmia ou hipoanosmia.
• Nervo óptico (II): sensitivo, acuidade visual.
• Exame: Provas: acuidade visual (tabela de Snellen), campo visual.
• Nervo Oculomotor (III),
• Troclear (IV) e
• Abducente (VII):
• avaliação pupila (tamanho, reação à luz e acomodação); movimentação intrínseca e
extrínseca dos olhos (posições cardinais).
Avaliação dos Nervos Cranianos
• Trigêmio (V): sensitivo (sensibilidade superficial da pele e mucosas) e
motor, (masseter e temporal).
• Exame: Provas sensibilidade tátil (testa, bochecha e queixo); Motora:
mordedura (cerrar os dentes).
• Nervo facial (VII): motor (mímica da face) e sensitivo (sensibilidade
gustativa dos 2/3 anteriores da língua.
• Exame: Provas simetria facial, mímica facial (sorrir, franzir a testa, fechar os
olhos firmemente, levantar as sobrancelhas, mostrar os dentes e inflar as
bochechas); sensorial: capacidade gustativa.
• Nervo Vestíbulo-coclear (VIII) sensitivo (acuidade auditiva) e
equilíbrio.
• Exame: conversação normal e teste da voz sussurada; equilíbrio.
Avaliação dos Nervos Cranianos
• Glossofaríngeo (IX) e Vago (X): deglutição, motricidade do palato mole e da
úvula, inervação motora e sensitiva da faringe, sensibilidade gustativa.
• Exame: Prova motora (movimento da faringe: simetria da úvula ao abrir a boca
quando diz “ahhh”; prova de vômito (toque da parede posterior da faringe ou da
úvula com uma espátula).
• Acessório (XI): inervação das cordas vocais, e dos músculos trapézio e
esternoclidomastoideo.
• Exame: Provas dificuldade de elevação do ombro e rotação da cabeça contra uma
resistência.
• Nervo Hipoglosso (XII): motor, movimentação da língua, dentro e fora da
boca.
• Exame: Provas colocar a língua para fora da boca e observar a sua linha média, pedir
para o paciente movimentar a língua.