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MEDICINA VETERINÁRIA í - Determinar se existe doença no sistema nervoso. Síncope ocorre quando uma quantidade baixa de O2 chega ao cérebro e o paciente desmaio e esse sinal clínico pode ocorrer em doenças cardiovasculares, hipoglicemia e outras situações que não sejam neurológicas. - Estabelecer a localização e a extensão da lesão. Localizar lesão só é aprendido quando se já tem conhecimento da anatomia do sistema nervoso (principalmente da anatomia funcional) e interpretar os resultados do exame neurológico. - Determinar se a doença é focal ou multifocal. Muitos tipos de encefalites podem ser multifocais. Uma encefalite que atinge o canal medular, por exemplo. - Verificar se a doença é progressiva ou estática. O status neurológico varia de uma hora para outra. Verificar status neurológico de pacientes internados todos os dias. - Tentar direcionar o diagnóstico e prognóstico. Tomografia computadorizada. Sistema nervoso central O SNC é composto pelo encéfalo e medula espinhal. O forame magno divide o SNC, o que está acima é o encéfalo e o que está abaixo é a medula. - Córtex = É o telencéfalo. Tem subdivisões cada uma com funções diferentes. - Diencéfalo = é onde fica o hipotálamo, tálamo, epitálamo. É uma parte que regula várias funções endócrinas e vitais. - Núcleos basais = Partem os fascículos descendentes e ascendentes para po resto do SNC e fazem o começo do grande controle motor de tudo. Cérebro - Telencéfalo É formado por 2 hemisférios cerebrais cuja superfície é dividida em lobos/córtex. 1- Lobos frontais – trato olfatório (função motora), responsável pela parte intelectual, raciocínio, comportamento e atividade motora fina. 2- Lobos parietais – função sensorial. Toque, dor, propriocepção (se reconhece no ambiente e se posiciona de maneira ideal para ele). SNC Medula Espinhal Encéfalo Cerebelo Cérebro Telencéfalo Diencéfalo Tromco encefálico Mesencéfalo Ponte Bulbo MEDICINA VETERINÁRIA 3- Lobos temporais – função auditiva e comportamental. Lesão pode causar sequela e deixar animais agressivos, muito apáticos ou qualquer mudança de comportamento. 4- Lobos occipitais – função visual 5- Núcleos da base – manutenção do tônus muscular e iniciação e controle da atividade motora. Cérebro - Diencéfalo Situado nas paredes do terceiro ventrículo e contém 4 regiões. 1- Hipotálamo – controle do SNA, sede, fome, sono, temperatura, comportamento, funções endócrinas (hipófise) e é a origem no nervo óptico (quiasma optico). 2- Tálamo – processos sensoriais (propriocepção). 3- Epitálamo – funções endócrinas 4- Subtálamo – manutenção da consciência. A medula espinhal é dividida por segmentos e uma lesão em um segmento causa lesão neurológica diferente de outro segmento. Ao fazer o exame neurológico e reconhecer os sinais clínicos, é possível identificar o segmento afetado. Cervical Cervicotorácico – há intumescência (parte mais grossa em função dos corpos dos neurônios inferiores). Segmento toracolombar. Segmento lombossacra – há intumescência. Tronco encefálico – mesencéfalo, ponte e bulbo O mesencéfalo se origina o 3º e 4º pares dos nervos cranianos (oculomotor e troclear). A ponte é a porção intermediária do tronco encefálico. Onde tem origem o 5º par de nervo (trigêmeo). O bulbo origina os nervos cranianos 6º ao 12º (abducente, facial, vestíbulo coclear, glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso). Exame dos nervos cranianos = há um teste para cada par do nervo craniano. O tronco encefálico é uma área de passagem para feixes sensitivos e motores. Contém núcleos de nervos cranianos relacionados à deglutição, mastigação, sensibilidade da face. Contém ainda centro respiratório, cardiovascular e SARA - Sistema ativados reticular ascendente (consciência). O SARA é um grupo de neurônios especializados que passa por todas as regiões do tronco encefálico. MEDICINA VETERINÁRIA O SARA é o início da consciência. Os neurônios captam a mensagem no meio ambiente e manda para cada área cortical específica, que é a via final da consciência. Se houver lesão a partir do tronco encefálico para frente, o estado de consciência estará alterado. O SARA não passa informações para o cerebelo, assim, se ele for lesionado, o estado de consciência do animal não se altera. Cerebelo É localizado dorsalmente ao tronco encefálico e contém uma porção mediana, o vermis e duas massas laterais (hemisférios cerebelares). Tem função de: Centro controlador da motricidade e tônus muscular Manutenção do equilíbrio e postura Propriocepção inconsciente. Exame neurológico Instrumentação: Martelo de reflexos Fonte de luz Pinças hemostáticas Antes de iniciar o exame neurológico, descartar outras possibilidades que causem sinais semelhantes: displasia coxofemoral. Luxação da patela, ruptura dos ligamentos cruzados, ICC (síncope e fraqueza). SEQUENCIA DO EXAME NEUROLÓGICO 1- Identificação e anamnese 2- Estado mental e de consciência 3- Postura e locomoção (marcha) 4- Reações posturais 5- Avaliação do tônus muscular 6- Reflexos espinhais 7- Sensibilidade, dor superficial e profunda 8- Nervos cranianos Identificação e anamnese Algumas raças são predispostas a epilepsia verdadeira: beagle, poodle, pastor alemão, setter irlandês, são bernardo e Dachshund. Raças de cães predispostas a neoplasias cerebrais primárias: boxer, Boston, terrier. Raças de cães predispostas a hidrocefalia: chihuahua. Animais com menos de 1 anos: má formação ou intoxicações. o A má formação congênita mais comum em cães é a hidrocefalia. o A mais comum em gatos é a hipoplasia cerebelar (não tem equilíbrio). Animais acima de 5 anos: neoplasias. Fêmeas com tumores de mama: facilitam a metástase cerebral de adenocarcinoma mamário. Machos podem facilitar metástase cerebral de adenocarcinoma prostático. Na anamnese os sinais clínicos refletem onde ocorreu a lesão. 1- Início e evolução 2- Mudança de comportamento 3- Personalidade 4- Convulsão - Só ocorre quando a lesão é no córtex cerebral. 5- Queda, atropelamento, retirada de adenocarcinoma 6- Intoxicação 7- Ambiente, manejo, tratamento anterior. MEDICINA VETERINÁRIA Evolução da doença: Casos estáticos - as anomalias congênitas não costumam evoluir para melhora ou piora. Casos progressivos – aqueles que a causa é uma inflamação, degeneração neoplasia. Onde há evolução para pior. Melhora clínica sem tratamento – intoxicações não severas, AVC de pequena intensidade e traumatismo leve. Etiologias (mecanismos): DINAMIT V (5) Degenerações: DDIV (doenças de disco intervertebral), espondiloses, desmielinizantes. Inflamatórias/infecciosas: PIF, FeLV, FIV, toxoplasmose, criptococose. Neoplásicas/nutricionais: astrocitoma, meningioma. Anomalias: defeitos congênitos. Metabólicas: uremia, hipoglicemia, encefalopatia hepática. Idiopáticas/imunes: epilepsia, síndrome vestibular, miastenia adquiria, polirradiculoneurites Traumáticas/tóxicas: tétano, botulismo, organofosforado, carbamato Vascular: infarto ou hemorragia (tromboembolismo aórtico e encefalopatia isquêmica). Estado mental Se avalia o estado mental, a locomoção e a postura. Fazer o paciente andar, correr, descer e subir escadas. Para ele realizar isso de forma normal é necessário que os sistemas: visual, motor, vestibular, cerebelar e proprioceptivo estejam normais. Deficiência Local da lesão Não desvia de obstáculos Sistema visual Perda de coordenação motora, dismetria (passos grandes), tremores de cabeça (apenas quando há lesão cerebelar) Cerebelo Perda de equilíbrio, andar em círculos, quedas e inclinações para um dos lados, inclinação de cabeça Sistema vestibular Paresia/paralisia (sempre é primeiro dos membros pélvicos nunca há paralisia de membros torácicos e pélvicos) Medula espinhal ou NMI Paralisia é a perda total de movimentos e a paresia é uma perda parcial de movimentos. O sistema vestibular é quem controla o equilíbrio do corpo. As doenças diferem se a lesão é no periférico ou central. Perifericamente é composto pelo nervo vestíbulo coclear. Otites internar e medicações ototóxicas por tímpano rompido. O s. vestibular central tem uma porção na parte dorsal do bulbo e no cerebelo (centro flóculo-nodular). Sinais do cerebelo = síndrome neurológica cerebelar. Sinais de desequilíbrio = síndrome vestibular. Animal com convulsão = síndrome cerebral (convulsão áreas do córtex está afetada). Animais com lesão no segmento toracolombar = síndrome toracolombar. MEDICINA VETERINÁRIA Avaliação quando a consciência 1- Normal ou alerta ou vigília 2- Deprimido: letárgico e menos responsivo, sonolento, mas despertável (maioria dos doentes.) 3- Delírio, desorientado, confuso, obnubilado: responde ao ambiente, mas de maneira inadequada. Na encefalopatia hepática o animal acumula muita amônia que é tóxica para o SN e causa uma síndrome cerebral: compressão de cabeça, andar a esmo. 4- Estupor: não responde a estímulos ambientais, mas responde a estímulos dolorosos. 5- Coma: inconsciente, não responde a nenhum estímulo (nem doloroso) com exceção da atividade reflexa. Alterações do nível 3 – 5 indicam doença cerebral cortical ou do tronco cerebral. Postura A posição das porções do corpo é notavelmente influenciada pelo equilíbrio, propriocepção, coordenação, força e estímulo doloroso. A importância de uma anormalidade na postura só pode ser definida após a conclusão de todo o exame. 1- Cabeça – caída de lado pode indicar síndrome vestibular periférica. 2- Membros – animal quando para é normal ou em base ampla (pode indicar sistema vestibular, cerebelo e medula espinhal desequilíbrio). Observar espasticidade, rigidez de Schiff- sherrington (essa postura só ocorre quando a lesão está entre T2 e L5 membros torácicos rígidos e pélvicos flácidos, pescoço pode estar ou não em opistótomo), a rigidez por descerebelação é uma lesão que separa o cerebelo do SNC e incompatível com a vida (estado mental normal, membros torácicos rígidos e pélvicos flácidos e opistótomo), a rigidez por descerebração o animal tem uma rigidez dos 4 membros e epistótomo (animal não tem consciência e está em estado de no mínimo estupor). 3- Tronco – está reto ou com escoliose, cifose e lordose. Algumas neuropatias periféricas que alteram a postura: doenças neuromusculares ou polineuropatias. O gato diabético costuma fazer a posição palmígrada ou plantígrada: pisar com metatarso ao invés de apenas com o coxim. MEDICINA VETERINÁRIA Locomoção Pode indicar alterações no córtex cerebral, tronco cerebral, sistema vestibular, cerebelo, medula espinhal, nervos espinhais e músculos. Paresia/paralisia: medula, córtex, tronco cerebral. Andar em círculos e desvio de cabeça: sistema vestibular Andar compulsivo e apoio da cabeça contra objetos: córtex cerebral Hiper/hipometria: cerebelo. As síndromes mais comuns são: cerebelar, vestibular, cerebral e medula espinhal. Termos de locomoção: 1- Ataxia – incoordenação dos movimentos. Ela pode ser: Sensorial – a informação não está passando direito e ele só apresenta a ataxia lesão medular leve. Vestibular – relacionada ao equilíbrio. Pode apresentar além da ataxia, andar em círculos, nistagmo e cabeça pendente. Cerebelar – além da ataxia, apresenta tumores de intenção, hipermetria e membros abertos. 2- Paresia – incapacidade parcial de realizar movimentos voluntários nos membros posteriores, fraqueza muscular. 3- Paraplegia – paralisia dos membros posteriores, ausência total de força. 4- Tetraparesia/plegia – nos 4 membros. 5- Hemiparesia/plegia – afeta os membros de um lado do corpo 6- Dismetria – incapacidade de controlar a amplitude dos movimentos musculares, resultando em ultrapassagem do alvo. Reações posturais É uma complexa série de respostas que mantém um animal em estação. Envolvem múltiplas vias do SNC e reflexos espinhais. Não fornecem a localização da lesão, mas são indicadores sensíveis de disfunção em algum local da via neurológica. Os reflexos são: propriocepção, saltitar, caminhar unilateral, carrinho de mão, posicionamento tátil e visual. Saltitar: avalia o cérebro, cerebelo, tronco encefálico, medula e receptores de pressão em articulações, músculos e tendões. Retira o apoio dos membros e faz o animal saltitar para frente e para fora. É necessário repetir com todos os membros. Hemiestação e hemilocomoção: É semelhante ao saltitar, mas é deixado como apoio um lembro torácico e um pélvico. No reflexo normal, o animal consegue se equilibrar e andar com os dois membros do mesmo lado, quando empurrado lateralmente. É alternativo ao saltitar para cães grandes e gigantes. Avalia lesão cerebelar – tropeços, hipermetria e respostas lentas Avalia lesão vestibular – equilíbrio. MEDICINA VETERINÁRIA Carrinho de mão – avalia os membros pélvicos e torácicos e locomoção simétrica. No reflexo normal, o animal consegue caminhar com dois membros normalmente. Geralmente felinos deitam. Retirar apoio dos dois membros pélvicos ou torácicos, deixando o animal se apoiar apenas com dois membros restantes. Propriocepção – manter o animal em estação e apoiar a parte dorsal da pata na mesa. Reflexo normal: animal corrigir a posição. Resposta anormal: movimento retardado, não ocorre reposicionamento da pata. Posicionamento visual e tátil – a visão do animal é suprimida, suspende o animal em plano horizontal e a faze dorsal dos membros entra em contato com a superfície da mesa. Reflexo normal posicionamento imediato do membro sobre a superfície. O estímulo não necessita do córtex occipital íntegro. Propulsão extensora – avaliar a contração dos músculos extensores. Erguer o animal do chão. Reflexo normal: animal estimar os membros para achar suporte o mais rápido possível. Tônus muscular Fazer junto com os reflexos espinhais. Teste de flexão, extensão e palpação de membros. Animal em decúbito lateral Observar atonia, hipoatonia relacionado a lesão do NMI, espasticidade relacionados a lesões de córtex, tronco encefálico e medula espinhal rostral ao membro testado. MEDICINA VETERINÁRIA Tônus – estado de relativa tensão de um músculo normal em repouso. Hipertonia – aumento do tônus. Atonia – ausência completa de tônus Hipotonia – diminuição do tônus O tônus muscular e os reflexos espinhais pode estar: 0- Ausente 1- Diminuído (+) 2- Normal (++) 3- Aumentado (+++) Os reflexos espinhais classificam a origem da fraqueza ou da paralisia de um membro como de origem nos NMS ou NMI. Localizar o nível da lesão na medula Monitorar a progressão da doença. Arreflexia, hiporreflexia, normoreflexia e hiperreflexia. Neurônio motor superior e inferior O NMS regula e modula a atividade dos NMI’s. O NMS vem do encéfalo e seu corpo celular e axônio fica contido dentro do SNC. O NMI tem o corpo celular dentro do SNC e o seu axônio está fora do SNC, constituindo um nervo periférico. A localização do corpo celular do NMI faz com que a região que estão localizados fiquem mais intumescentes. Quando há uma lesão no NMS, a modulação deixa de existir e o NMI fica sem a regulação dos NMS. O NMI responde de uma maneira mais exagerada. Testar o arco reflexo. Não é necessário via superior para haver resposta do reflexo e tônus muscular, porque o NMS apenas modula e regula, ele não origina. Divisão dos segmentos da medula espinhal C6 – T2 Intumescência cervical (arco reflexo). L4 – S3 Intumescêncialombossacra (arco reflexo). Local da lesão Deficiência do membro torácico Deficiência do membro pélvico A - C1 – C5 NMS NMS B- C6 – T2 NMI NMS C- T3 – L3 Normal NMS D- L4 – S3 Normal NMI Lesão no segmento A – O que está lesão é o NMS Animal com os reflexos e tônus mais exagerados em todos os membros. Hiperreflexia e hipertonia. MEDICINA VETERINÁRIA Lesão no segmento B – No membro torácico haverá lesão do corpo celular do NMI e no segmento pélvico haverá lesão no NMS. Animal com reflexos e tônus exagerados. Hipertonia e hiperreflexia dos membros pélvicos. Hiporreflexia e hipotonia dos membros torácicos. Pode haver atonia ou arreflexia a depender da gravidade da lesão. LESÃO DE NMS Hiperreflexia Hipertonia Atrofia muscular lenta (vem pelo desuso) LESÃO DE NMI Hiporreflexia Hipotonia Atrofia muscular aguda (neurogênica lesão no nervo periférico do músculo) Testes de reflexos espinhais nos membros torácicos. 1- Reflexo, bicipital, tricipital e extensor do radio do carpo não são muito utilizados. 2- Reflexo flexor (de retirada) é o mais importante. Demonstra apenas a integridade do arco reflexo e não indica que o animal tenha percebido o estímulo que causou o reflexo. Apertar os coxins e puxar de leve. O reflexo normal do animal é retirar o membro. Testes de reflexos espinhais nos membros torácicos. 1- Reflexo tibial cranial não é muito utilizado. 2- Reflexo patelar Bater um martelinho no ligamento patelar. Reflexo normal é o animal “chutar”. 3- Reflexo flexor (de retirada) Outras reflexos importantes: reflexo perineal (eferente) e pudendo (aferente). Estimulo tátil da região perineal (resposta normal contração do esfíncter anal externo), estímulo S1-S3 e cauda C1-C5. Reflexo cutâneo do tronco ou panículo ( avalia n. tóraco dorsal). É feita desde a região lombossacra até a t2. O reflexo normal é a contração da musculatura subcutânea do ponto testado até a T2, bilateralmente. Feita com pinça hemostática. Resposta anormal é exagerada no nível da lesão ou um pouco acima. É importante para tentar localizar a lesão. Testes de tônus muscular É feito colocando o coxim palmar e plantar na palma da mão do examinador, empurra o membro do animal para ele mesmo de forma flexiva. Teste de dor Avalia a dor superficial e profunda. Se o animal não tem dor superficial, se avalia a profunda. Se o animal tem dor superficial, não se avalia a profunda. Isso porque os feixes nervosos que responder a dor superficial estão superficialmente a pele e os fascículos de dor profunda ficam mais profundamente, assim a dor superficial não chega até os fascículos profundos. MEDICINA VETERINÁRIA Como é feito o teste? Beliscar a pele ou comprimir a base da unha com pinça hemostática. Iniciar com suave pressão e aumentar a força apenas se necessário para obter reação. Colocar focinheira para evitara acidentes. A resposta é comportamental (animal vocaliza, morde, rosna). Animal inconsciente sem resposta a dor é um animal em coma. A perda da percepção da dor indica prognóstico e dano grave em lesão medular. Dor superficial: estímulo tátil a nível cutâneo. Dor profunda: pressão vigorosa sobre o periósteo da região interdigital. Pode ocorrer analgesia, hipoestesia e hiperestesia. Teste de sensibilidade a dor profunda Avalia a integridade da medula espinhal e se observa um comportamento de dor como choro. Perda de dor profunda indica lesão grave. Ausência de dor profunda acima de 48 horas o prognóstico é ruim. Só é testada se a dor superficial estiver ausente. À medida que a lesão vai entrando no canal medular, o prognóstico vai piorando. 1- Perda da propriocepção é prognóstico bom. 2- Perda da função motora voluntária o prognóstico é regular. 3- Perda da sensação de dor superficial é prognóstico regular. 4- Perda da sensação de dor profunda o prognóstico é ruim. Na recuperação, o paciente apresenta melhora do nível 4 para o 1, ou seja, a ultima coisa a ser reestabelecida é a propriocepção. Exame dos nervos cranianos Nervo olfatório – se origina no telencéfalo Nervo óptico se origina no diencéfalo. Os 10 pares restantes se originam no tronco encefálico. Deficiência de nervo craniano confirma lesão acima do forame magno. Teste do nervo olfatório Bloquear a visão do animal e oferecer alimento. Anormalidade: hiposmia ou anosmia. Não colocar álcool ou substâncias irritantes para não estimular o n. trigêmeo. Teste do nervo óptico e oculomotor Via sensitiva – n. óptico e via motora – n. oculomotor. Incidir luz em sala escura. Miose – n. óptico (inervação simpática) Midríase – n. oculomotor (inervação parassimpática) É possível que o animal não enxergue, mas tenha células da retina funcionando (reflexos MEDICINA VETERINÁRIA normais). Fazer teste de ameaça para saber se o animal enxerga ou não (animal pisca ou afasta a cabeça) cuidado com o estímulo tátil da face ao deslocar ar. O n. óptico é testado com o n. facial no reflexo de ameaça para piscar. O n. oculomotor também faz a inervação os mm extraocular (mm dorsal, medial, ventral e oblíquo ventral), assim se houver lesão, o animal pode apresentar estrabismo ventrolateral, ptose palpebral superior e midríase. O n. faz a movimentação palpebral superior e o reflexo pupilar a luz. Teste do nervo trigêmeo e facial Reflexo corneal - O nervo trigêmeo é sensitivo para quase toda a face do animal, inclusive a córnea (tocar levemente a córnea com algo macio). N. trigêmeo (ramo oftálmico) e n. facial. Reflexo palpebral – Tocar pálpebra e esperar o animal piscar. O n. facial faz par com o trigêmeo, porque ele é sensitivo para a face. Mantém o tônus dos mm. da face. Quem sente o estímulo é o n. trigêmeo e quem faz o movimento de retirada é o n. facial. Sensação nasal – bloquear a visão de animais e fazer o reflexo. Teste do nervo glossofaríngeo e vago Reflexo de deglutição – apertar levemente os primeiros anéis traqueias e observar o animal deglutir. Teste do nervo oculomotor, troclear e abducente Observar o animal de frente e observar se o animal tem algum estrabismo. Estrabismo lateral – lesão no oculomotor Estrabismo mediodorsal – lesão no n. troclear. Estrabismo mais interno – lesão no n. abducente. Se o estrabismo não for muito evidente, pode-se colocar a cabeça do animal invertida, porque o estrabismo fica mais evidente. Teste do nervo vestibulococlear, fascículo longitudinal medial, nervos oculomotor, troclear e abducente MEDICINA VETERINÁRIA Reflexo oculocefálico – virar a cabeça para o lado esquerdo e direito várias vezes. Em resposta normal, os olhos acompanham o movimento. Teste do nervo hipoglosso Testar fazendo um movimento de esfregar no focinho. Na resposta normal o animal irá se lamber. Em resposta anormal, há desvio lateral da língua. Atrofia unilateral e perda da função motora as língua. Exames complementares 1- Avaliação do líquido cefalorraquidiano. 2- Exames de imagem Radiografia simples (observar desvios na medula espinhal não observa tecidos moles ou tecido nervoso) Mielografia Epidurografia TC Ressonância magnética 3- Testes eletrodiagnóstico Eletroencefalografia Eletroneuromiografia Como é feita a coleta de liquor? Ele é colhido no espaço Subaracnoide. Uso de agulhas específicas de calibre 20 a 22 graus. Frasco com EDTA e sem EDTA. o Para caso de o liquor conter sangue. Animal precisa estar em anestesia geral. Uso de luvas cirúrgicas Fazer tricotomia Coloca-se o animal paralelamente a mesa e palpa com o dedo médio e polegar a asas do atlas, traça uma linha imaginária cranialmente na asa do atlas e palpar a protuberância occipital, traçando uma linha imaginária. No pontode intersecção entre as linhas, é o local de introdução da agulha para a coleta. Depois de chegar ao espaço subaracnoide, fixa-se a agulha para ela não entrar mais e colher de uma maneira que não se ultrapasse 1ml de liquor a cada 5 kg. Também pode ser feita uma punção lombar. Palpar asa do íleo e a depender da espécie, coletar o liquor no espaço intervertebral. Cão L5-6 ou L4-L5 Gato L6-L7 MEDICINA VETERINÁRIA NERVOS CRANIANOS FUNÇÕES TESTES ANORMALIDADES I – OLFATÓRIO Olfação Oferecimento de alimentos Incapacidade de sentir odores II – ÓPTICO Visão Teste do obstáculo, resposta de ameaça, reflexo pupilar Cegueira total ou parcial III – OCULO-MOTOR Inervação dos músculos extraoculares; controle da pupila; elevação da pálpebra superior Reflexo pupilar, avaliar movimentação da pálpebra superior Reflexo pupilar ausente e ptose palpebral IV – TROCLEAR Movimentação do globo ocular Observar anormalidades no posicionamento do globo ocular Pupila sem estar paralela a pálpebra inferior. Grande visualização da parte branca do olho (esclera) V – TRIGÊMEO Sensibilidade da córnea, pálpebras e cabeça; motricidade dos músculos da mastigação Oferecer alimentos e avaliar apreensão e mastigação. Testar a sensibilidade da face Dificuldade para apreensão e mastigação de alimentos. Ptose (relaxamento) da mandíbula, salivação. Não reage ao estímulo doloroso da face. Ausência de reflexo palpebral e corneal VI – ABDUCENTE Movimentação do globo ocular Observar posicionamento do globo ocular e coordenação dos movimentos deste Estrabismo medial e inabilidade para retrair o globo ocular VII – FACIAL Inervação motora de orelhas, pálpebras e musculatura relacionada com a expressão facial Observar simetria das pálpebras, orelhas e narinas. Realizar reflexo palpebral. Diminuição ou ausência da movimentação das orelhas. Ptose de orelhas, pálpebras ou lábios VIII – VESTÍBULO COCLEAR Equilíbrio e audição Observar posição da cabeça, identificar presença de nistagmo. Avaliar a captação de estímulos auditivos. Rotação da cabeça. Dificuldade de captação de sons. Presença de nistagmo IX - GLOSSOFARÍGEO Inervação da faringe e sensibilidade da porção caudal da língua Oferecer alimentos e observar deglutição Disfagia X – VAGO Função motora e sensorial para as vísceras torácicas e abdominais; função motora da laringe e faringe “Slap teste”, oferecer alimentos. Disfagia e sons inspiratórios anormais devido a flacidez laringiana. XI – ACESSÓRIO Função motora para músculos do pescoço Eletromiografia - XII - HIPOGLOSSO Motricidade da língua Oferecer alimentos, observar movimentação da língua e simetria Perda da função motora da língua. Fácil tração e dificuldade de retração da língua.
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