AVC ISQUÊMICO

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O AVC é a tradução de uma emergência neurológica. Embora não seja a causa mais 
frequente de queixa neurológica, a principal é cefaleia, em segundo lugar talvez as crises 
convulsivas. O avc é bastante frequente também porque eu posso ter uma cefaleia e ter 
um avc, eu posso ter uma crise convulsiva e ser um sintoma de avc. Então é uma das 
aulas mais importantes da emergência neurológica. 
O que precisamos terminar essa aula sabendo é: 
• Como identificar um AVC 
• Reconhecer e diferenciar um AIT (ataque isquêmico transitório) 
• Manejar um paciente em fase AGUDA 
• Saber orientar e assegurar o início da prevenção secundária 
INTRODUÇÃO: 
Para termos dimensão do problema 1 a cada 6 pessoas no mundo ou tiveram ou vão ter 
AVC. Até 2019 o AVC era a 2ª maior causa de mortalidade no Brasil. O AVC ou mata ou 
deixa sequelas, doença com alta mortalidade e alta morbidade. 
QUANDO SUSPEITAR DE AVC: 
• Déficit neurológico focal 
• Início súbito, abrupto 
• Duração maior que 24h 
• Fatores de risco cardiovascular 
Todo déficit neurológico focal de início súbito = essa é a nossa palavrinha mágica!!! O que 
é isso? Paciente dormiu bem, uma hora do dia estava muito bem, e do nada em questão 
de minutos ou segundos ele tem um déficit, tem um sintoma, um sinal neurológico e 
mantém. Isso é a história natural de um avc. 
O AVC ele pode dar qualquer sinal ou sintoma neurológico focal, tudo é possível, porém 
nem tudo é provável. A gente sabe que tem umas síndromes prováveis de estarem 
associadas ao AVC, quais são elas: 
• Eu preciso ter um déficit que dura mais de 24h, porque senão isso aqui vai virar 
uma aura que é a mesma coisa e dura menos de 24h e sabemos que a aura está 
associada com a enxaqueca e algumas formas de epilepsia. 
• Então se um déficit neurológico dura mais de 24h isso já não é aura, inclusive essa 
questão de durar mais de 24h já vai ajudar a gente a diferenciar de um ataque 
transitório isquêmico (AIT) 
1 
• E pode pesquisar porque o paciente vai ter um fator de risco cardiovascular: uma 
HAS, um tabagismo, sedentarismo, hipercolesterolemia, DM. O que é ruim pro 
coração também é ruim pro cérebro. 
SCREENING – TRIAGEM 
Usamos o mnemônico SAMU: SORRIR ABRAÇO MENSAGEM URGENTE 
Sorrir: você pede paciente e ver se ele consegue sorrir. Se o sorriso ou a boca entortar 
para um dos lados pode ser AVC 
Abraço: você pede o paciente para esticar os braços para frente e manter ele contra a 
gravidade. Se a pessoa tiver dificuldade para esticar levantar um dos braços ou após se 
levantar um deles cair isso pode ser um AVC. 
Mensagem: você pede pro paciente falar alguma coisa, cantar, repetir uma frase ou 
mensagem. Se a pessoa não compreender ou não conseguir repetir a frase ou mensagem 
isso pode ser AVC. 
Urgente: se você vê que a pessoa não consegue sorrir, a boca está torta, tem apagamento 
do sulco nasolabial e se for início súbito tem que pensar em AVC. Paciente com uma 
fraqueza muscular motora de início súbito principalmente se for dimidiada (na metade 
direita ou esquerda do corpo) eu tenho que pensar no AVC. Paciente que teve uma 
alteração da linguagem súbita, uma afasia ou disartria, tem que suspeitar de AVC. Em 
qualquer uma dessas situações em que há suspeita, chamar imediatamente o SAMU ou 
levar o paciente rapidamente ao hospital porque é uma emergência médica. 
QUADRO CLÍNICO: 
CENÁRIOS MAIS TÍPICOS: 
Lembrar que todo sintoma neurológico é possível, mas nem tudo é provável. A diferença é 
que provável eu posso associar mais com AVC. 
As síndromes neurológicas mais associadas, que eu posso dar quase 100% de certeza 
que é um AVC são: 
• Início de uma síndrome motora dimidiada: uma hemiplegia 
ou hemiparesia de início súbito. 
• Paciente que tem fator de risco cardiovascular e esse 
déficit neurológico está se sustentando, está durando, 
tenho que 
pensar em AVC. “Ahh, mas esse AVC é hemorrágico ou 
isquêmico 
Chan?” nessa altura do campeonato aqui isso não importa, 
na 
verdade, inclusive, essa diferenciação de AVC hemorrágico ou 
isquêmico vai se dar pela TC de crânio. 
• TC DE CRÂNIO É MANDATÓRIA NESSES CASOS. 
• Paciente tem uma alteração súbita de perda de sensibilidade na 
metade do corpo ou então formigamento na metade do corpo de 
início súbito e está se mantendo, não é aquela parestesia que vai 
e volta não, é uma dormência sustentada e na metade do corpo, 
eu tenho que pensar em AVC 
• Então pode acontecer uma síndrome motora, uma síndrome 
sensitiva e a terceira síndrome muito associada ao AVC é 
hemianopsia homônima 
• Hemianopsia Homônima: uma perda do campo 
visual nos dois olhos, sendo que o campo visual 
perdido é o mesmo de um lado e o mesmo do 
outro. 
Por exemplo nesse caso aqui do lado, esses 
círculos 
são dois olhos, ele tem ali um borrão e não 
consegue enxergar na metade à direita, ou seja, é 
uma hemianopsia homônima à direita. A clínica do 
paciente é essa, paciente provavelmente deve ter 
um AVC isquêmico ou hemorrágico no lobo occiptal esquerdo, sendo que a queixa e 
clínica é no campo visual direito em ambos os olhos. 
• Alterações súbitas da linguagem: principalmente afasia, tanto sensitiva quanto 
motora, ou mesmo disartria por conta da paralisia facial do tipo central o paciente 
pode ficar disártrico e não movimenta bem a boca então algumas palavras ele vai 
articular com uma certa dificuldade; 
• Essas síndromes acima são as mais prováveis de encontrarmos no AVC. Então 
qualquer uma dessas síndromes se chegarem pra você na emergência você não 
pode liberar o paciente sem uma TC de Crânio. 
CENÁRIOS MENOS TÍPICOS: 
Síndromes um pouco mais improváveis, mas que podem estar 
associadas com AVC também: 
• Início súbito de Ataxia e incoordenação motora, posso 
pensar em um AVC no cerebelo 
• Síndromes de tronco: lembrar que um AVC de tronco 
cerebral. O AVC geralmente é unilateral, ou ele dá do lado 
direito ou ele dá do lado esquerdo e se eu tenho um AVC no 
tronco ou na ponte. 
• Se eu tiver um AVC ali na ponte (vermelho) acontece uma 
paralisia do nervo facial ou vestibulococlear do lado acometido no caso aqui da imagem é o 
lado direito. Então vai ter uma paralisia de um nervo craniano à direita e vai perder a 
força do braço e da perna à esquerda, chamamosisso de uma síndrome cruzada ou 
síndrome alterna. 
As síndromes alternas são decorrentes de alguma lesão unilateral do meu tronco 
cerebral. Lembrando da semiologia, temos: 
✓ Síndrome de Weber: que eu tenho a paralisia do nervo oculomotor de um 
lado e paralisia de braço e perna contralateral 
✓ Sd de Millard-Gubler: paralisia facial de um lado e braço e perna 
contralateral 
✓ Sd de Dejerine: paciente tem uma sd sensitiva com alterações do VIII par 
craniano, vai ter ataxia, sinais de “labirintite” ele vai ter vertigem. 
• Uma terceira coisa que pode acontecer é rebaixamento do nível de consciência, 
principalmente naquele paciente que teve um quadro súbito e tem fator de risco 
cardiovascular, tem que pensar em AVC 
• Outra coisa é Cefaléia aquela de início súbito e muito intensa, e se paciente tem 
fator de risco cardiovascular tem que pensar em AVC. 
💣 Só um parêntese aqui: a maioria dos AVCs isquêmicos eles não dão 
rebaixamento do nível de consciência e não dão cefaleia. 
💣 Quem dá muita cefaleia e rebaixamento do nível de consciência é o AVC 
hemorrágico. 
💣 Pro AVC isquêmico dar esses sintomas, tem que ser uma AVC muito extenso 
que chamamos de infarto maligno da artéria cerebral média e faz muito edema 
e por conta desse edema intenso o paciente vai acabar tendo uma hipertensão 
intracraniana e aí pode causar cefaleia e rebaixamento do nível de consciência. 
E aí lembramos da 1ª aula de quando falamos em coma, que quando tem uma 
lesão muito extensa, faz aquela compressão e ai eu posso ter umalesão 
alta/supratentorial causando rebaixamento do nível de consciência 
• Então gente ditado: “Nem tudo que reluz é ouro” O AVC pode dar qualquer 
sintoma, mas nem todo sintoma é provável. 
NÃO DEVEM SER CONSIDERADOS SINTOMAS DE AVC: 
• Fraqueza generalizada, astenia generalizada: não pensar em AVC, o AVC ele da 
perda de força unilateral, dimidiada, ele não dá o quadro de uma tetraparesia ou 
tetraplegia. 
• Sensação de cabeça oca, tonturas inespecíficas: talvez isso esteja relacionado com 
algum problema cardíaco ou hipotensão, ansiedade, mas só com esse sintoma eu não 
posso pensar em AVC. Mas se eu tiver essa sensação de cabeça oca + alguma síndrome 
que eu mostrei pra vocês, aí sim eu posso pensar em AVC. 
• Confusão, amnésia, sonolência: e o paciente não tem nenhum deficit neurologico 
focal, exame neurológico do paciente é normal (sem sinal de irritação meníngea, a 
força dele não tem nenhuma alteração) então isso aqui não deve sr um AVC, pode 
ser um delirium, talvez seja um TCE, tem que ver e pesquisar outra coisa, uma 
metástase cerebral. Esses sintomas isolados não representam o AVC. 
• Síncope: primeiro de tudo, síncope é uma questão mais cardiovascular e 
hipotensora, eu não posso pensar que todo mundo que desmaia é um AVC. 
• Incontinência de esfíncteres 
• Queda sem motivo aparente (drop attack) 
O QUE CONFUNDE MUITO COM AVC NA EMERGÊNCIA? 
⮲ Então regra mneumônica = H E M I 
• H – Hipoglicemia: mantra do chan = toda hipoglicemia pode dar todo 
sinal/sintoma neurológico na emergência, sempre aferir a glicose sérica ou HGT 
desse paciente. 
• E – Epilepsia: as vezes o paciente tem crise convulsiva e quando ele vai recobrar a 
consciência, quando ele já está acordado inclusive, ele pode ter a Paralisia Todd e 
está associado a crises focais, as vezes acorda sem movimento do braço e perna e o 
que vai diferenciar é que o paciente tem histórico de epilepsia ou crises convulsivas 
prévias. 
• M – Migrânea com aura / Esclerose multipla: paciente com enxaqueca com aura, 
existe aura hemiplégica ou as vezes uma aura vertiginosa, pode simular alguns 
sinais focais e depois melhora, essa aura não costuma passar de 24h. Esclerose 
multipla é um outro diagnóstico importante. 
• I – Infecções intracranianas / Tumor intracraniano: tumor intracraniano 
geralmente tem uma historia progressiva e insidiosa, ele pode simular um AVC 
assim: as vezes o paciente já tem um déficit motor mínimo que ele tem percebeu 
direito e que está piorando com a correria do dia-a-dia sem ele perceber e de 
repente esse tumor sangra e com isso faz uma piora muito importante no quadro 
dele e aí pode achar que isso é um AVC. 
TRIAGEM: 
Sempre que você está na suspeita nem que não faça uma anamnese e exame físico legais, 
pede pro paciente sorrir e vê se ele tem assimetria dos lábios e da face, pede pro paciente 
apertar a sua mão, veja se ele tem força motora nos braços e nas pernas, pede pro paciente 
cantar, falar alguma coisa pra ver se ele tem alguma alteração na linguagem, alguma 
disartria. Fazer aquele mneumônico SAMU. 
Pode fazer também a Escala Fast: 
• F: FACE – ver se tem paralisia facial 
• A: ARM – ver se tem fraqueza nos braços 
• S: SPEECH – ver se tem dificuldade pra falar 
• T: TIME – horário do ínicio dos sintomas 
Paciente que tem déficit neurológico súbito eu preciso saber o horário do início 
desses sintomas pra saber se eu vou trombolisar o paciente ou não. 
FATORES DE RISCO: 
✓ HAS 
✓ DM 
✓ Dislipidemia 
✓ Tabagismo 
✓ FA 
✓ Cardiopatias isquêmicas 
✓ Trombofilias – ACO 
✓ AIT 
ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT) 
O AIT é a mesma coisa que o AVC? NÃO. O AIT é um precursor, um aviso, um sinal 
e se você não agir e não mudar o curso desse paciente, os hábitos, as medicações, esse 
paciente vai desenvolver o AVC. “Imagina que o AIT é um aviso pro paciente: - olha você 
teve isso ai fraquinho e melhorou, foi uma ameaça mas se você não mudar sua vida você 
vai ter um AVC.” 
O AIT é um êmbolo que se instalou e o corpo conseguiu dissolver esse trombo por 
algum motivo ele foi desfeito então ele não vira um AVC. O neurônio consegue ficar até 
mais ou menos 6h sem oxigênio. Então tá lá instalou o êmbolo, começou os sintomas, eu 
tenho a isquemia neuronal mas eu não tenho ainda a necrose. Se meu corpo conseguir ir 
lá e tirar esse embolo/trombo, beleza, vai voltar a circulação e o neurônio vai voltar a 
funcionar, não vai morrer, quando tem só isquemia o neurônio só para de funcionar, ele 
se mantém vivo ainda e não morre, o neurônio só morre quando tem necrose. 
Então todo deficit neurológico que iniciou subitamente e durou no maximo 
24h eu vou considerar um AIT. Aquelas síndromes que falamos ali em cima que estão 
associadas com o AVC, aqui é a mesma situação, algumas síndromes são mais provaveis 
de acontecer (nem tudo que reluz é ouro) 
Outra coisa importante é obrigatório que eu tenha ausência de lesões 
isquêmicas novas no exame de neuroimagem (de preferência RM). Mas o que acontece 
é que as vezes na emergencia só tem TC não tem RM. Na RM na sequencia de difusão eu 
consigo detectar se o paciente teve uma lesão uma necrose ou não. 
O problema é que a gente faz TC na emergência e a TC nas primeiras 48h pode vir 
normal mesmo sendo AVC. Imagina o paciente tendo AVC que é aquele déficit neurológico 
que falamos mantido, sustentado, e ai você faz a TC e ela vem normal isso é AIT? NÃO, 
porque ele ainda está com déficit então não posso considerar AIT. No AIT o paciente tem 
que ter tido a resolução, ele precisa estar assintomático. 
“Chan por que eu não posso basear só na clínica nesses casos? Vamos ver agora no 
caso:” 
Caso Clínico: Chega um homem no PS com uma paralisia do rosto, braço e perna 
direita, isso durou 2h e ai ele chega na emergencia bem. Você faz um TC dele e veio 
normal, você está em um hospital de ponta e quer ver se é um AVC e pede uma RM de 
crânio e na RM da pra ver uma lesão na difusão, porém o paciente está na minha frente e 
não está tendo nada. Isso é um AIT ou é um AVC? Ele teve um AVC. 
• Mas por que ele melhorou? Existe o que nós chamamos de AVC minor, que é um 
AVC lacunar bem pequeno e leve, ele pode ter feito isquemia mas o sintoma motor 
dele conseguiu recuperar por neuronios da vizinhança (neuroplasticidade) isso 
pode acontecer, só que ele teve a isquemia, teve a necrose, bem pequena mas ele 
conseguiu reverter com a neuroplasticidade. 
DICA: Em geral a maioria dos AIT (90%) melhoram em até 60 minutos, mas o critério é 
até 24h. Quando você ver que esse déficit está se mantendo um pouco mais, é mais 
provável que seja um AVC 
A importância do AIT é que se eu não tratar esse paciente ele vai ter uma chance de 
ter um AVC GRAVE de 30-40% nas próximas 48h, 20% no próximo mês, 15% nos 
próximos 90 dias. Logo, é mais frequente ter esse AVC nos primeiros dias e 3 primeiros 
meses depois do AIT. E ai o que eu faço? CONDUTA AGRESSIVA. 
Controlar bem a PA do paciente, passar um AAS, passar uma sinvastatina ou outra coisa 
para controlar o colesterol mesmo que o paciente não tenha dislipidemia, nós damos uma 
estatina na fase aguda porque ela tem controle anti-inflamatório no vaso mesmo paciente 
não tem dislipidemia. 
O paciente teve um déficit neurológico súbito, tem fator de risco cardiovascular, e 
ai ele melhorou em 59 minutos, vocÊ fez a TC e RM e ambas vieram normais. 
Interno ou não esse paciente? Vamos fazer o score ABCD2 que consegue dizer com 
uma boa segurança se o AIT que você está avaliando ele tem uma alta chance de virar 
um AVC ou não. 
SCORE ABCD2 
• A – AGE > 60 anos ganha 1 ponto 
• B – BLOOD PRESSURE > 140x90 mmHg ganha 1 ponto 
• C – CLINICAL: déficit motor com ou sem afasia ganha 2 pontos ou então se for só 
déficit de linguagem afasia ganha 1 ponto 
☞ Então se tem deficit motor com ou sem alteração dalinguagem não importa 
eu vou dar 2 pontos 
☞ Se ele só tiver afasia eu vou dar 1 ponto, não soma esse 1 ponto com os 2 do 
deficit motor não 
☞ se o paciente chegou na emergencia com uma hemianopsia (alteração do 
campo visual) e tá movimentando bem os braços, não tem alteração sensitiva 
no corpo, ele está falando bem, está respondendo então pra ele eu vou dar 
0 
☞ Esse critério só leva em consideração se o paciente tem alteração da 
linguagem ou se tem deficit motor. 
• D – DURATION: 
☞ se durou abaixo de 10 minutos 
vou dar 
0 pontos 
☞ entre 10-59 minutos: ganha 1 
ponto 
☞ se durou 60 minutos ou mais: ganha 2 pontos 
• D – Diabetes Mellitus (1 ponto) 
Entre 0-3 pontos talvez nem seja um AVC, esse paciente eu posso mandar embora pra 
casa, eu vou pesquisar o AIT, previnir o AVC, mas eu posso mandar ele pra casa com 
medicações e pedido de exames para tratar ambulatorialmente. 
Se esse paciente tem entre 4-5 pontos eu vou segurar esse paciente por 24-48h na 
emergencia. Se ele passar mal você já tá lá pra trombolisar. 
Se tem 6-7 pontos = INTERNAR! Pedir os exames o mais rápido possível: ecg + doopler 
de carótidas e vertebrais, tudo bem rápido porque ele tem altissima chance de nos 
proximos dias e talvez até na proxima hora de ter um AVC. 
⮲ Escala NIH para AVC (passou rápido slide nem 
explicou muito) 
✓ Basicamente é um exame neurológico 
completo. Não somos obrigados a 
sabermos 
essa escala. Só comentou que existe. 
Quanto menor a pontuação melhor o 
quadro clínico. Quanto maior a pontuação 
pior o quadro clínico. 
CONDUTA 
• Independente se for um AVC ou um AIT, eu vou estabilizar o paciente. • 
Emergência = sinais vitais é o mais importante, vou fazer o ABC da vida. Vou ver vias 
aéreas, se ele está respirando, se tem algo obstruindo. Vou ver a PA. • Já vou pegar 
um acesso venoso e deixar ele hidratando, vou monitorizar esse paciente 
• Vou fazer um exame neurológico rápido e optimizado, já vai direto ao ponto • 
SEMPRE pesquisar se esse paciente tem HIPOGLICEMIA, até antes de pedir uma TC 
faz o HGT 
• Laboratório: peço porque dependendo do resultado vou trombolisar ✓ 
Hemograma 
✓ Eletrólitos 
✓ Coagulograma 
✓ VHS 
✓ Glicemia 
✓ Enzimas Cardíacas 
✓ Ureia e Creatinina 
✓ TGO, TGP, FA e GGT 
💣 INR alto: não vou trombolisar o paciente porque ele pode sangrar. O grande 
problema é esse paciente sangrar. Então eu peço os exames e verifico. • ECG: não é 
incomum um AVC estar associado ou ser derivado de um IAM subclínico. As vezes o 
paciente infartou 1 dia ou 1 hora antes e ai depois paciente faz AVC. Como tem fator de 
risco cardiovascular e o que é ruim pro coração é ruim pro cérebro, um eletro sempre é 
bom pedir. 
AVC= TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE 
(EMERGENCIA) 
Pode ter uma TC normal ou então uma 
hipodensidade no território vascular. 
No caso da 1ª imagem vemos 
hipodensidade no territorio da arteria 
cerebral média, temos também edema 
até rechaçando um pouco pro 
ventriculo 
Na 2ª imagem vemos um AVC 
isquemico grave, que tem 
praticamente toda a cerebral média afetada e com muita hipertensão 
intracraniana, as vezes tem até que pedir pra um neurocirugião para fazer uma 
craniectomia tirar todo o osso pro cérebro respirar e ai ele vai voltar no lugar, 
porque não tem mais o efeito sólido ali da parede do crânio. Mas isso não é rotina. 
AVC ISQUÊMICO ATÉ 4,5h = TROMBÓLISE! O ideal é até 6h, mas assim, com margem 
de segurança até 4h e meia eu posso ter uma isquemia, os neurônios param de funcionar, 
mas eles ainda não viram necrose. Quando passa desse tempo e eu não faço nada, eles 
vão necrosar. 
Então a trombólise age nisso, eu vou tentar dissolver esse coágulo. 
Essa imagem do lado é pra mostrar que 
quanto mais tempo demora, maior é área 
necrosada. O laranja é a necrose. 
No AVCi quanto mais rápido você agir, melhor 
pro pct. 
De 4,5h até 6h eu vou pedir um RM de crânio 
de difusão e perfusão pra ver a área lesionada e a necrose e colocar essas imagens 
sobrepostas e ver se tem uma incongruência das áreas, se tiver incongruência das áreas 
ainda tem cérebro pra salvar, mas isso é só pra quem tem entre 4h e meia e 6h. 
Para prova o que o médico precisa saber é que até 4h e meia do inicio dos sintomas 
eu consigo fazer trombólise. 
⮲ Dúvida de aluna: Se eu recebo um paciente com AVC, faço a TC e nada aparece, já 
posso descartar AVC hemorrágico e trombolisar? Sim! Se você tiver uma RM melhor 
ainda. Se você viu sangue, não vai trombolisar. 
MEDICAÇÃO (não vai cobrar a dose mas tem que saber o nome): 
⮲ ALTEPLASE = RT-PA (Actylise é o nome comercial), 1 ampola = 50mg ⮲ 
Não serve estreptoquinase! 
⮲ Dose 0,9mg/kg (máximo 100mg) 
⮲ Injetar 10% da dose EV em até 1 minuto e o restante em BI em 60 minutos 
TROMBOLÍTICOS PARA AVC: A cada 7 pacientes com AVC tratados dentro das 3 primeiras horas 
é possivel evitar 1 morte, podemos comparar com os pacientes trombolisados com IAM que a cada 
33 pacientes trombolisados no IAM é possível evitar 1 morte. Logo é uma conduta bem eficaz. 
CRITÉRIO DE INCLUSÃO DA TROMBÓLISE: 
⮲ AVC isquemico: fez a TC e sangramento está descartado 
⮲ Inicio dos sintomas até 4h e meia 
⮲ Tem que ter Idade acima de 18 anos: criança/jovem pode ter avc e a principal 
causa é anemia falciforme. 
Um paciente em fase aguda, vamos supor que eu sei que o problema dele começou há 1, 
2h atrás, ele estava bem até 10h da manhã e quando foi 10:30h começou a ter esse 
problema, então 10:30 é meu inicio subito. Agora se o paciente dorme bem por volta de 
23h da noite, dormiu sem problema nenhum e acorda no dia seguinte 7h da manhã com 
déficit = gente ai não da pra fazer trombólise porque eu não sei quando foi o início desse 
déficit, eu vou considerar a hora da ultima vez que o paciente foi visto bem que no caso 
era 23h da noite passada. A grande maioria dos AVCs são assim, o pct dorme bem e acorda 
com deficit. 
CRITERIOS DE EXCLUSÃO (não entrou em detalhes, deu a tabela que é o risco do 
paciente sangrar) AVC hemorrágico tem pior prognóstico, então se paciente tem risco de 
sangrar eu não faço trombolítico. 
 
MANEJO PÓS TROMBÓLISE: 
• Colocar o paciente no CTI 
• Escala de coma de Glasgow de 30/30 minutos nas primeiras 6h e depois de 
hora/hora até 24h, ficar igual babá porque se ele rebaixar, eu vou suspeitar de uma 
hemorragia e ai tem que fazer uma nova TC de cranio e vou precisar talvez de um 
banco de sangue ali 
• Controlar HAS para abaixo de 180/105mmHg, mais alto que isso pode dar algum 
sangramento 
• Glicemia < 140 mg/dL 
• Não realizar cateterização venosa central por 24h 
• Não passar sonsa naso-enteral por 24h 
• Não passar sonda vesical até 1h após infusão 
⮲ Se você fez essas coisas antes de trombolisar não tem problema, o ideal é fazer 
antes mesmo, agora se você trombolisou pra depois fazer = não faz mais • Iniciar AAS 
(ou AAS+Clopidogrel) 24h após a trombólise 
• Iniciar Sinvastatina ou Artovastatina após 24h 
• Se necessidade de anticoagulação aguardar 7 dias. 
Mas agora na realidade nem todo hospital tem o protocolo para trombólise porque eu 
preciso de ter um neurologista, preciso de neurocirurgiao porque as vezes faz hematoma, 
sangramento extenso, preciso de ter vagas no CTI especializadas pra isso, preciso ter 
banco de sangue, preciso ter plaqueta, plasma fresco. Então gente não é fácil e não é todo 
hospital que tem protocolo de AVC. 
REALIDADE: SEM TROMBÓLISE 
• É o que acontece no SUS e na maioria dos hospitais. Não vamos trombolisar esse 
paciente, trombolise é muito bonitinho é bom pra saber principalmente pra prova 
de concurso/residência. 
• A nossa realidade é cuidar do paciente sem fazer trombólise 
• Vamos monitorar o paciente 
• Não vamos mexer na PA até 220/120 mmHg porque o paciente precisa dessa 
pressão um pouco mais alta para vencerhipertensão intracraniana, então se você 
abaixar essa pressão o paciente pode piorar. 
• Se PA > 220/120 mmHg, vou usar Metroprolol, esmolol ou labetalol (é a melhor 
medicação mas não tem no brasil) que são beta bloqueadores venosos para abaixar 
e se você não tiver disponivel pode fazer nitroprussiato de sódio só que o problema 
é que as vezes o nitroprussiato abaixa muito rápido a pressão e o paciente pode ter 
um vasoespasmo de rebote. 
• Não vamos mexer nessa pressão na fase aguda se ela tiver até 220/120, essa fase 
aguda corresponde as primeiras 24h. 
• Evitar febre e dor: prescrever dipirona se ele tiver com dor 
• Glicemia manter entre 70-140 mg/dL, não pode estar nem hipo nem hiperglicemico, 
quanto maior o estado hiperglicemico você força o cérebro a gastar mais O2 porque 
aumenta o metabolismo cerebral e nesse momento não queremos isso 
• Iniciar AAS (100 – 300 mg/dia dose única): o chan faz 3 comprimidos AAS infantil 
100mg VO no 1º dia, no 2º toma só 1 cp e depois toma 1 cp o resto da vida. Chan 
disse que ainda associa clopidogrel que é antiagregante plaquetário (mas não é 
obrigatório, nem protocolo) 
• Iniciar Antidislipidêmico (Artovastatina ou Sinvastatina): dar preferencia para 
artovastatina 
• Há indicação de Anticoagulação? 
⮲ Não faz anticoagulação para tratar o AVC e sim pra tratar outra coisa. ⮲ 
Indicação é se o paciente tiver Fibrilação Atrial você pede ECG, ECO (de 
preferencia transesofágico) e doopler de carótidas e vertebrais e se em algum 
desses exames comprovar FA não vai fazer AAS e vai fazer a anticoagulação ⮲ Se 
acamado: Heparina 5000 UI de 12/12h (previnir TVP) – evitar escaras. 
• Dieta Zero nos primeiros dias e pedir avaliação da Fisioterapia e Fonoaudiologia 
pra ver se o paciente pode deglutir 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: 
Paciente internou agora, mas ai você já deixa pedido esses exames abaixo: 
• ECG ou Holter (Holter é melhor) 
• Ecocardiograma (preferência pelo transesofagiano porque vê o arco da aorta que 
pode ser fonte de êmbolos) 
• Ecodoopler de carótidas e vertebrais 
Até que porcentagem de obstrução da carótida eu vou mandar esse paciente para a 
arteriotomia? 
⮲ Até 50% não faço nada 
⮲ Entre 51 até 69%: pondera os riscos e beneficios 
⮲ Acima de 70%: sempre operar a carótida sintomática que é a carótida do lado que 
teve o AVC, por exemplo, se o pct teve uma hemiplegia a direita eu suponho que a 
carótida obstruída é a esquerda. Se eu tenho uma obstrução na carótida 
assintomática, ou seja, que não é a do quadro clínico, eu não tenho que mexer em 
nada, não fazemos arteriotomia. 
⮲ Se obstrui 100% não adianta desobstruir que não vai ter ganho nenhum.