NEURORRADIOLOGIA - Traumatismo Cranioencefálico (TCE)

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1 Ian Dondoni | Radiologia | Medicina Ufes 
NEURORRADIOLOGIA - TRAUMATISMO 
CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 
INTRODUÇÃO 
• O trauma é a terceira causa de morte no mundo ocidental, principalmente nos jovens – metade das 
mortes é por TCE; 
• Principal causa de morte e deficiência permanente nas primeiras décadas de vida; 
• 5 a 10% dos que sobrevivem apresentam déficit residual. 
CAUSAS 
As causas variam conforme a idade, mas no geral: 
• Acidentes automobilísticos (40 – 50%) 
• Quedas (20%) 
• Agressões (10 – 20%) 
• Esportes e recreações (10%) 
PARTICULARIDADES 
• RN: trauma de parto, principalmente 
• Crianças 
• Adulto 
• Idosos: queda 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 
• Atualmente o mínimo é 1, pois é levado em consideração a reatividade pupilar que vai de 0, -1 e -
2 | Máximo: 15. Mas, podemos encontrar o mínimo como 3 ainda (cuidado!) 
 
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MÉTODOS DE IMAGEM 
INDICAÇÃO: 
• Raio-X: fratura com faca ou fratura que você já detectou na palpação. Mas o raio-x não é o melhor 
método para estudar uma fratura da calota craniana. 
• Ultrassonografia: até pode usar em recém-nascidos para estudar o trauma, pois eles possuem as 
fontanelas abertas e você pode avaliar bem o parênquima cerebral com o ultrassom sem expor a 
radiação ionizante da tomografia ou do raio-x. 
• Tomografia Computadorizada: método de escolha. 
• Ressonância Magnética. 
OBS.: lembre-se que a TC e o RX têm bastante radiação e não devem ser usados em crianças, pois elas 
estão em formação e suas células ainda se dividem, ou seja, o risco de câncer ainda existe. Então, peça 
apenas o exame que realmente é necessário, evitando expor a criança várias vezes a radiação ionizante. 
 
• Paciente com TCE + Glasgow leve (13 a 15) → não fazer TC, pode-se acompanhar esse paciente e, 
se ele não piorar na sua evolução, você pode dispensá-lo sem fazer a TC 
CLASSIFICAÇÃO 
LESÕES PRIMÁRIAS: 
• Originadas diretamente a partir do evento traumático; 
• Exemplos: 
o Lesões no escalpo; 
o Fratura óssea; 
o Coleções extra-axiais; 
o Hematoma parenquimatoso; 
o Concussão 
o LAT 
LESÕES SECUNDÁRIAS 
• Decorrentes da consequência do trauma inicial; 
• Exemplos: 
o Edema cerebral; 
o Herniação parenquimatosa; 
o Infarto; 
o Hidrocefalia; 
o Infecção; 
o Hipertensão intracraniana. 
 
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LESÕES PRIMÁRIAS 
AVALIAÇÃO POR IMAGEM DO TCE 
1) Escalpo 
2) Estruturas Ósseas Cranianas 
3) Coleções Extra-axiais 
4) Lesões Parenquimatosas 
1 - ESCALPO 
LESÕES DO ESCALPO 
• Expressão mais externa do trauma 
• Orienta o local a ser avaliado primariamente 
• Prediz a energia cinética do trauma → dar pista do que está acontecendo com o paciente (p. ex. 
chega uma criança com um galo muito grande na cabeça e o pai diz que ele esbarrou a cabeça em 
algum lugar, porém você percebe que o galo está muito grande, logo, você tem que pensar que o 
pai pode estar espancando a criança ou ela pode estar tendo um distúrbio da coagulação. 
LESÕES DE PARTES MOLES DO ESCALPO: 
• Bossa Serossanguinolenta 
o Sangue debaixo da pele 
o Comum no RN (trauma de parto) 
o Ultrapassa as suturas, pois não se prende ao periósteo 
 
 
• Hematoma Subgaleal 
o Sangue debaixo da gálea aponeurótica (azul na imagem), por isso o “galo” ou hematoma 
subgaleal 
o Comum em adultos 
 
 
 
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• Cefalohematoma 
o Sangue debaixo do periósteo (camada branca grudada no osso) 
o Comum no RN (trauma de parto) 
o Não ultrapassa as suturas por estar abaixo do periósteo que gruda nas suturas. 
 
 
 
2- ESTRUTURAS ÓSSEAS CRANIANAS 
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS 
• Linear 
• Com afundamento 
• Cominutiva → aquela que tem 3 ou mais fragmentos de fratura 
• Base de Crânio → estruturas nobres passam pelos forames da base do crânio 
• Pingue-Pongue (como se fosse a fratura em galho verde só que na calota craniana) → dobra, mas 
não quebra 
• Composta → é aquela que comunica o meio interno com o meio externo ou o meio interno com os 
seios paranasais ou com as células da mastóide 
 
Linear, cominutiva ou afundamento, acomete a base do crânio e fratura composta (comunica o meio 
interno com as células da mastóide) 
FRATURA EM PINGUE-PONGUE 
• Refere-se a bolinha de pingue-pongue que quando pisamos amassa, mas não quebra. 
 
 
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FRATURA EM CRESCENTE (GROWING FRACTURE) 
• É a fratura que cresce com o tempo devido a pulsação liquórica adjacente a fratura que vai afastando 
as margens da mesma e aumentando o espaço entre as duas margens. 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• Cuidado com as suturas e impressões vasculares que podem parecer fratura, mas são estruturas 
normais 
• Diástase da Sutura: tipo especial de fratura que alarga o local da sutura. 
 
3 – COLEÇÕES EXTRA-AXIAIS → passando da calota craniana para o compartimento extra-axial 
• Hematoma Extradural → sangue 
• Hematoma Subdural → sangue 
• Higroma → líquor 
• Pneumocéfalo → ar 
• Hemorragia Subaracnóidea Traumática 
• Hemorragia Intraventricular 
 
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HEMATOMA EXTRADURAL 
• O clássico hematoma extradural é por lesão da artéria meníngea média (que passa onde está 
circulado na segunda imagem), mas nem sempre é por lesão arterial 
• Características de imagem para reconhecermos o hematoma extradural: 
o Formato de lente biconvexa (primeira imagem) 
o Não ultrapassa as suturas, porque está abaixo da dura-máter que é agarrada as linhas de 
suturas 
o Geralmente tem uma fratura na região pterional da escama temporal onde passa a artéria 
meníngea média que é a principal artéria lesada no hematoma extradural (imagens 2 e 3) 
 
• Hematoma extradural em atividade: 
o Possui uma área hipodensa (vermelho) dentro do hematoma que significa que esse 
hematoma ainda está sangrando (em atividade) → sinal do redemoinho → tem que tratar 
logo, se não o paciente vai herniar e morrer 
 
HEMATOMA EXTRADURAL VENOSO: 
• Lente biconvexa, fratura e rompimento dos seios venosos durais 
• CUIDADO! Na maioria das vezes o hematoma é arterial, mas às vezes pode ser sangramento venoso 
dos seios venosos durais, como nesse caso. 
 
 
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HEMATOMA EPIDURAL (EXTRADURAL) TEMPORAL ANTERIOR BENIGNO 
• O hematoma extradural é uma EMERGÊNCIA CIRÚRGICA, o paciente vai ter que ser operado, exceto 
nesse caso 
• Esse hematoma é indolente e não cresce nos exames de controle 
• Na maioria das vezes não precisa ser operado, é reabsorvido naturalmente 
• Ocorre por lesão do seio esfenoparietal (pequeno que não dá um volume grande de sangue, logo 
não precisa ser drenado) 
 
 
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO 
• Características: 
o Possui um formato de meia lua (seta na imagem 3) 
o Ultrapassa as suturas por estar subdural, mas não ultrapassa as linhas de reflexão dural ou 
dobras durais, ou seja, não passa para o outro lado (como por exemplo e fissura inter-
hemisférica como podemos observar no detalhe em vermelho da imagem 3) 
o O hematoma escorre e passa na fissura inter-hemisférica 
o É HIPERATENUANTE (branco) 
 
 
Hematoma subdural na fossa posterior, hematoma subdural supratentorial, e as imagens 3 e 4 estão 
mostrando que não ultrapassa, mas sim acompanha as reflexões durais (no coronal e no sagital). 
Seio esfenoparietal 
 
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HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO 
• Possui as mesmas características do agudo, mas a atenuação será menor (isoatenuante / mais cinza) 
• Idoso que de vez em quando cai e bate a cabeça → evolui para uma síndrome demencial → demora 
para ir no PS → hematoma subdural subagudo 
 
HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO 
• Mesmas características do agudo, mas é hipoatenuante na tomografia aparecendo com líquor 
 
o Imagem 1: hematoma subdural bilateral isoatenuante de um lado (subagudo / cinza) e 
hipoatenuante do outro (crônico / preto)HEMATOMA SUBDURAL LAMINAR 
• Na fissura inter-hemisférica é fácil de vê-lo, pois temos cinza de um lado e cinza do outro 
 
• Mas, quando o laminar é agarrado no osso (branco) pode ser difícil de vê-lo 
 
Na imagem do centro e em destaque temos um hematoma pequeno. 
 
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HEMATOMA EXTRADURAL X SUBDURAL 
 
HIGROMA 
• Coleção de líquor que geralmente acontece tardiamente no trauma 
• Paciente bate a cabeça → faz o exame ou não → quando faz não tem nada → e tardiamente você 
vê uma coleção de líquor no espaço subdural → rompe a membrana aracnoide e o líquor foge do 
espaço subaracnóide para o espaço subdural 
 
HIGROMA X HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO 
• Em apenas 1 tomografia, é impossível diferenciar um higroma de um hematoma subdural crônico. 
• Uma forma de diferenciá-los é pegando o exame anterior do paciente, pois um hematoma subdural 
crônico um dia foi agudo, outro dia foi subagudo e hoje ele é crônico. 
• Outra forma de diferenciá-los é pela ressonância 
o Como o higroma é uma coleção de líquor, ele vai ter sinal semelhante ao líquor em todas as 
sequências (T1, T2, flair e difusão, imagem acima) 
o O hematoma subdural crônico não vai ter sinal de líquor, vai ter um sinal um pouco 
aumentado no flair. 
 
 
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Espaço subaracnóide: 
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE TRAUMÁTICA 
• A coleção de sangue vai acompanhar os sulcos, pois está no espaço subaracnóide onde tem líquor 
 
• Imagem 3: um lado tem líquor preto e o outro tem líquor branco com sangue (porque o sangue 
está acompanhando o espaço subaracnóide) 
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR 
• O líquor dentro do ventrículo é preto e o sangue agudo é hiperatenuante (branco – onde está a 
seta na imagem) 
 
 
Sangue depositado dentro do ventrículo junto com hematoma subdural (imagem 3). 
 
 
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Coleções de ar: 
PNEUMOCÉFALO 
• Pneumocéfalo: ar dentro da caixa craniana 
• Pneumoencéfalo: ar dentro do parênquima encefálico 
 
• Imagem 3: ar no espaço subdural (pneumocéfalo subdural) junto com a fratura com afundamento 
ou cominutiva 
• Não precisa de fazer nada com ele, pois será reabsorvido normalmente 
• Causas: trauma ou iatrogênico (quando vai fazer uma cirurgia de craniotomia onde tem que fraturar 
o osso, esse é o fenômeno de válvula) 
• Pneumocéfalo hipertensivo: 
o Tipo especial de pneumocéfalo 
o É preciso ser drenado, como se fosse um hematoma extradural, pois temos um fenômeno 
de válvula (o ar entra, mas não sai), ou seja, uma hora vai herniar e o paciente vai morrer 
o Sinal do Monte Fuji 
 
Pneumocéfalo hipertensivo. 
 
Sinal do Monte Fuji. 
 
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4 - LESÕES PARENQUIMATOSAS (parênquima cerebral) 
• Concussão Cerebral; 
• Contusão Cortical; 
• Hematoma Intraparenquimatoso; 
• Explosão Lobar; 
• Lesão Axonal Traumática (LAT). 
CONCUSSÃO CEREBRAL 
• Nas imagens estruturais não tem repercussão 
• Pugilista (boxeador) que tomou um soco e foi para nocaute → fazemos o exame dele e não tem 
nada → foi só uma concussão cerebral 
CONTUSÃO CORTICAL 
• Possui alteração no exame de imagem 
• Trauma → locais próximo ao osso (base do lobo frontal, base do 
temporal e o parietal e o occipital lá em cima onde eles encostam 
na calota craniana) → choca na calota → pode levar a contusão 
cortical (hemorragia no córtex) 
• Geralmente ocorre nos locais pintados de vermelho e, mais 
raramente, nos locais em azul (occipital e cerebelo) 
• Locais: 
o Pode ser no local do trauma secundário a fratura 
o No local do trauma, porém sem fratura 
o No contragolpe: bateu a cabeça, cérebro foi para frente e o lobo frontal bate no osso 
 
 
o Imagem 1: golpe → focos hemorrágicos no córtex cerebral 
o Imagem 2: contragolpe 
• Quando essas contusões corticais se juntam e formam um hematoma maior, chamamos de contusão 
maior 
 
Contusão maior no contragolpe (lobo frontal). O golpe foi onde fraturou (seta). 
 
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HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO 
À medida que essas coleções de sangue intraparenquimatosas vão aumentando, vão fazendo 
hematomas mais volumosos... 
 
EXPLOSÃO LOBAR 
...e à medida que ele ocupa todo ou quase todo um lobo cerebral, chamamos de explosão lobar → 
lesão mais grave por ser maior. 
 
LESÃO AXONAL TRAUMÁTICA (LAT) ou LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD) 
• A transição córtico-subcortical, o corpo caloso e o tronco cerebral possuem uma energia cinética 
diferente e se movem de forma diferente no trauma. Então, temos uma dissecção entre a substância 
branca e cinzenta que se movem de forma diferente (é como se rompesse os neurônios). 
 
• Pode acometer a transição córtico-subcortical (grau 1), o corpo caloso (grau 2, mais grave) e o 
tronco cerebral (grau 3, gravíssimo) 
• Apresentação clínica da LAT: 
o Paciente que tem um trauma grave/gravíssimo que rebaixou o nível de consciência no 
momento do trauma e não acorda mais, ele faz a tomografia e, em geral, é normal! 
• Apresentação da LAT na tomografia computadorizada e na ressonância: (TOMO COSTUMA SER 
NORMAL e na ressonância é possível ver pequenos focos hemorrágicos) → a imagem só mostra a 
ponta do iceberg, pois esse paciente tem muito mais lesão do que nós conseguimos ver! 
 
 
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LESÕES SECUNDÁRIAS 
LESÕES SECUNDÁRIAS AGUDAS: 
• Inchaço cerebral ou edema cerebral; 
• Herniações Parenquimatosas; 
• Lesões vasculares 
o Infarto; 
o Pseudoaneurisma; 
o Dissecção; 
o Trombose. 
INCHAÇO CEREBRAL – EDEMA VASOGÊNICO 
• Pode ser localizado ao redor das contusões ou dos hematomas ou 
das explosões lobares 
• Ou pode ser difuso e acometer o cérebro inteiro, inclusive levar o 
paciente a herniação, compressão de estruturas vasculares → morte 
• Morte cerebral: elevação muito grande da pressão intracraniana que 
desfavorece o suprimento sanguíneo, ou seja, não chega mais sangue. 
HERNIAÇÕES PARENQUIMATOSAS 
• Paciente pode herniar, comprimir o tronco ou morrer 
• Pode herniar e comprimir uma artéria, levando a um infarto 
• Formação do hematoma extradural → à medida que vai crescendo vai comprimindo o parênquima 
cerebral → hérnia → comprime o tronco (se for uma hérnia de uncus) → se não drenar esse 
hematoma, o paciente tem uma parada cardiorrespiratória e vai morrer 
TIPOS DE HÉRNIAS 
1. Hérnia subfalcina: debaixo da foice 
2. Herniação central: onde o diencéfalo hernia para baixo do tentório 
3. Hérnia uncal ou transtentorial: tentório 
4. Herniação das tonsilas: pode herniar e comprimir o bulbo 
 
 
Herniação uncal (círculo vermelho): observe a relação dela com a artéria que pode ser comprimida 
levando a um infarto (alteração secundária ao trauma). 
 
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LESÕES SECUNDÁRIAS CRÔNICAS DO TRAUMA 
• Hidrocefalia; 
o P. ex.: hemorragia subaracnóide obstrui as granulações aracnóides impedindo, assim, a 
reabsorção do líquor e levando ao desenvolvimento de uma hidrocefalia 
• Encefalomalácia/gliose 
o Evolução das hemorragias intraparenquimatosas (contusão, hematoma e explosão lobar) 
o Áreas hipoatenuantes (pretas) 
 
• Cisto leptomeníngeo 
o Fratura que vai crescendo pelo pulsar do líquor pode invaginar uma membrana aracnoide e 
formar um cisto leptomeníngeo 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS: 
• Conhecimento anatômico intracraniano minimiza os erros diagnósticos 
• Diagnóstico rápido e preciso limita o dano encefálico; 
• Métodos de imagem estimam o prognóstico do paciente e não apenas fazem um diagnóstico. 
 
 
 
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