Neurorradiologia / TCE (Trauma Cranioencefálico) - Radiologia (Resumo)

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1 RADIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Neurorradiologia TCE 
INTRODUÇÃO 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Características gerais: 
o Trauma é a 3ª causa de morte no mundo ocidental (metade é por TCE – Traumatismo Cranioencefálico) 
o Principal da causa de morte e deficiência permanente nas primeiras décadas de vida 
o 5 a 10% que sobrevivem podem ficar com um déficit residual 
• Causas: 
o 40-50% - Acidentes automobilísticos 
o 20% - Quedas 
o 10 - 20% - Agressões 
o 10% - Esportes e recreações 
• Particularidades: 
o RN (mais trauma de parto) 
o Idosos (mais queda) 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
Avalia resposta verbal, abertura ocular e resposta motora do paciente. 
 
MÉTODOS DE IMAGEM: 
• Indicação: 
o RX 
o USG 
Fig. 301 | Escala de coma de Glasgow - 
Mínimo de 3 e máximo de 15 (antiga 
escala). Uma nova escala tem números 
negativos para o nível de reflexo pupilar 
(mínimo vira 1) 
PROF. MARCOS ROSA 
 
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o TC 
o RNM 
O RX pode ser usado por exemplo em fraturas penetrantes como em faca ou quando é uma fratura que já se detectou 
na palpação. Porém, não é o método mais eficiente para utilizar em casos de TCE, sendo o método de escolha a TC. 
O USG é usado muito em recém-nascidos, por terem as fontanelas abertas. É possível visualizar o parênquima cerebral 
sem expor o bebê à radiação do RX ou TC, que pode levar ao desenvolvimento de câncer. 
• Nível de TCE pelo Glasgow: 
Em Glasgow de 13 a 15 não é necessária a realização da TC, pois o TCE é provavelmente leve, mas acaba que na prática 
a TC é feita na maioria das vezes. Glasgow abaixo de 13 é mandatório fazer a TC. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES 
 
 LESÕES PRIMÁRIAS 
• Avaliação por imagem: 
o Preferencialmente de fora para dentro 
▪ Escalpo 
▪ Estruturas ósseas cranianas 
▪ Coleções extra-axiais 
▪ Lesões parenquimatosas 
Fig. 302 | Nível do TCE pelo Glasgow 
Fig. 303 | Classificação das lesões – As 
lesões são dividas em primárias 
(originadas diretamente pelo trauma) e 
em secundárias (consequências indiretas 
do trauma) 
 
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LESÕES DO ESCALPO 
• Características gerais: 
o Preferencialmente de fora para dentro 
o Expressão mais eterna do trauma 
o Local a ser avaliado primariamente 
o Prediz a energia cinética do trauma 
• Lesões de partes moles do escalpo: 
o Bossa serossanguinolenta (Sangue de baixo da pele, ocorre principalmente no recém-nascido, por exemplo em 
trauma de partos) 
o Hematoma subgaleal (Sangue de baixo da gálea aponeurótica, mais comum em adultos) 
o Cefalohematoma (Sangue abaixo do periósteo, também muito relacionado a recém-nascidos e trauma de parto 
 
• Bossa serossanguinolenta: 
 
 
Fig. 304 | Lesões de partes moles do escalpo - O hematoma subgaleal (do 
meio) é mais comum em adultos. Os outros 2 (bossa serossanguinolenta, em 
cima, e cefalohematoma, embaixo) ocorrem mais em crianças/recém-
nascidos, então, nesses casos, teremos uma dificuldade de diferenciar as 
lesões. Para ajudar nisso, usamos, por exemplo, a localização. O 
cefalohematoma, por estar abaixo do periósteo (que gruda nas suturas), não 
ultrapassa as suturas. Já a bossa, por não ter essa particularidade, vai 
ultrapassar as suturas 
Fig. 305 | TC de crânio de recém-nascido por trauma no parto - Observamos aumento das partes moles na parte posterior, ultrapassando as suturas, ou seja, 
uma bossa serossanguinolenta 
 
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A bossa serossanguinolenta geralmente é reabsorvida naturalmente. 
• Hematoma subgaleal: 
 
• Cefalohematoma: 
 
 
ESTRUTURAS ÓSSEAS CRANIANAS 
• Classificação das fraturas: 
o Linear 
o Com afundamento 
o Cominutiva 
▪ 3 ou + fragmentos 
o Base de crânio 
▪ Importante pelas estruturas nobres que passam ali nos forames da base do crânio 
o Pingue-pongue 
▪ “Dobra/amassa, mas não quebra" (como se fosse a fratura em galho verde) 
o Composta 
▪ Comunica o meio interno/intracraniano com o meio externo/extracraniano, com os seios paranasais ou com 
as células da mastoide 
Fig. 306 | TC de Crânio de adulto (mais 
bem formado) com hematoma subgaleal 
Fig. 307 | RM de um recém-nascido - A coleção/hematoma para exatamente na linha de sutura nos 3 planos (axial, sagital e coronal), ou seja, é um 
cefalohematoma 
 
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• Fratura em crescente (growning fracture): 
o A pulsação licórica adjacente à fratura vai afastando as margens dela e aumentando o espaço entre elas 
o Secundariamente pode inclusive causar meningocele e cisto de aprisionamento meníngeo do lado de fora 
Fig. 308 | Tipos de fratura no crânio - Fratura Linear / Fratura Cominutiva ou Fratura com afundamento / Fratura da base do crânio / Fratura composta 
comunicando o meio interno com as células da mastoide 
Fig. 309 | Fratura em pingue-pongue - 
Amassa, mas não quebra 
Fig. 310 | Fratura em pingue-pongue – Recém-nascido a termo, adequado para idade gestacional apresentando trabalho de parto prolongado por distórcia 
de canal, sendo realizado parto a fórceps / Pré-operatório e pós-operatório 
 
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• Diagnósticos diferenciais de fratura (cuidado para não confundir): 
o Suturas (no adulto é uma agarrada na outra e com aspecto de zigue-zague) 
o Impressões vasculares 
o Diástases da sutura (alargamento de sutura) 
 
 
Fig. 311 | Fratura em crescente (growning fracture) 
Fig. 312 | Fratura em crescente (growning fracture) – Acompanhante refere TCE na região parietal esquerda a 8 dias, sem perda de consciência, vômito ou 
déficit focal / Observar na TC de controle o aumento do espaço entre as margens do osso fraturado pela pulsação do líquor 
 
Fig. 313 | Diagnósticos diferenciais de fraturas - Impressão vascular / Sutura acessória / Diástase de sutura 
 
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COLEÇÕES EXTRA-AXIAIS 
Pode ser de sangue, líquor ou ar, nos diferentes compartimentos (extra ou subdural, subaracnóideo e intraventricular). 
• Tipos: 
o Hematoma extra-dural 
o Hematoma subdural 
o Higroma (em geral subdural) 
o Pneumocéfalo 
o Hemorragia subaracnoide traumática 
o Hemorragia intraventricular 
• Hematoma extra-dural: 
A história clássica é o paciente perder a consciência durante o trauma, voltar à consciência (intervalo lúcido), depois 
perder a consciência de novo. Não acontece sempre, mas é clássico dessa lesão. É feito classicamente por sangramento 
arterial, principalmente de A. Meníngea Média. Porém, pode ser feito por sangramento venoso (seios venosos durais). 
o Características de imagem do hematoma extra-dural: 
▪ Formato de lente biconvexa 
▪ Não ultrapassa as linhas de suturas (está abaixo da dura-máter, que é agarrada nas linhas) 
▪ Geralmente tem uma fratura na região pterional da escama temporal, onde passa a A. Meníngea Média 
 
 
 
 
Fig. 314 | Hematoma extra-dural - Formato de lente biconvexa, não ultrapassando linhas de sutura e com fratura no osso temporal 
Fig. 315 | Hematoma extra-dural em atividade- Fratura, lente biconvexa, não ultrapassa sutura. Hematoma com área hipodensa dentro (Sinal do redemoinho) 
significa que ainda está sangrando, então deve tratar logo 
 
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O hematoma extra-dural é uma emergência neurocirúrgica, o paciente tem que ser operado para drenar o hematoma 
e não morrer. Exceto no caso de hematoma epidural/extra-dural temporal anterior benigno, que geralmente é 
indolente e não cresce nos exames de controle, é reabsorvido naturalmente, porque ocorre por lesão do seio 
esfenoparietal (passa na asa do esfenoide),que é pequeno e não da volume grande de sangue. 
 
 
 
• Hematoma subdural: 
o Características de imagem do hematoma subdural: 
Fig. 316 | Hematoma extra-dural venoso - Lente biconvexa, fratura, rompimento dos seios venosos 
Fig. 317 | Hematoma epidural/extra-
dural temporal anterior benigno 
Fig. 318 | Hematoma extra-dural benigno 
 
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▪ Formato de meia lua 
▪ Ultrapassa as linhas de sutura 
▪ Não ultrapassa as dobras/reflexões durais (chega no meio e escorre pela fissura inter-
hemisférica, não passa para o outro lado) 
o Pode ser agudo, subagudo ou crônico (o extradural normalmente é de resolução cirúrgica então quase todos 
são agudos) 
▪ Agudo - Hiperatenuante (mais branco) 
▪ Subagudo - Isoatenuante (mais cinza) 
▪ Crônico - Hipoatenuante (mais preto) 
 
 
 
 
 
 
Fig. 319 | Hematoma subdural agudo - Formato de meia-lua, ultrapassa as suturas, não ultrapassa as linhas de reflexão dural. Na imagem da direita podemos 
ver o hematoma escorrendo pela fissura inter-hemisférica 
Fig. 320 | Hematoma subdural agudo da fossa posterior / Hematoma subdural agudo supratentorial 
Fig. 321 | Hematoma subdural subagudo - Mesmas características do agudo, mas cor diferente, mais isoatenuante (mais cinza) 
 
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Fig. 322 | Hematomas subdurais crônico e subagudo - O crônico (do lado direito do cérebro) também tem as mesmas características do agudo, mas cor 
diferente, mais hipoatenuante (mais preto) / Podemos ver também um hematoma subdural subagudo (mais cinza) do lado esquerdo do cérebro 
Fig. 323 | Hematoma subdural laminar - Nesse caso na fissura inter-hemisférica (mouse apontando), fácil de visualizar pois tem cinza de um lado e do outro 
Fig. 324 | Hematoma subdural laminar - Quando está agarrado ao osso (que também é branco), como nesse caso, pode passar despercebido 
 
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• Higroma: 
o Coleção de líquor que geralmente acontece tardiamente no trauma 
o Rompe a membrana aracnoide e o líquor foge do espaço subaracnoide para o espaço subdural 
 
 
 
Fig. 325 | Diferenças do hematoma extra-
dural e do hematoma subdural 
Fig. 326 | Diferença entre higroma e 
hematoma subdural crônico - Impossível 
diferenciar com apenas uma TC. Para 
avaliar é importante pegar o exame 
anterior para observar se havia hematoma 
subdural agudo ou subagudo antes (1-2 
semanas) e confirmar que é o hematoma 
subdural crônico. Se no exame anterior 
não possuir hematoma subdural agudo ou 
subagudo, provavelmente é um higroma 
Fig. 326 | RM de higroma - O higroma, como é coleção de líquor, terá sinal semelhante ao líquor em todas as sequências (T1, T2, FLAIR e difusão). A RM ajuda 
na diferenciação com o hematoma subdural crônico, que não terá sinal de líquor e sim um sinal um pouco aumentado no FLAIR 
 
12 RADIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Hemorragia subaracnoide traumática: 
o A coleção de sangue vai acompanhar os sulcos, porque está no espaço subaracnoide, onde fica o líquor 
 
 
 
 
• Hemorragia intraventricular: 
o Fácil de visualizar (o líquor dentro do ventrículo é normalmente preto, já o sangue agudo é hiperatenuante) 
 
 
• Pneumocéfalo: 
o Ar dentro da caixa craniana 
Fig. 327 | Hemorragia subaracnoide - No lado direito do cérebro está normal com o líquor preto, já no esquerdo vemos a região do líquor branca, por conta 
do sangue. Acompanha os sulcos do espaço subaracnoide 
Fig. 328 | Hemorragia subaracnoide – Mesma imagem que a anterior (Fig. 327), circulada a hemorragia 
Fig. 329 | Hemorragia intraventricular 
Fig. 330 | Hemorragia intraventricular - Sangue depositado dentro do ventrículo esquerdo. Junto de hematoma 
subdural direito 
 
13 RADIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Diferente de pneumoencéfalo (ar dentro do parênquima encefálico) 
o Pode ser por trauma ou iatrogênico durante cirurgia, por exemplo 
 
 
 
 
LESÕES PARENQUIMATOSAS 
• Tipos de lesões parenquimatosas: 
o Concussão cerebral 
o Contusão cortical 
o Hematoma intraparenquimatoso 
o Explosão Lobar 
o Lesão Axonal Traumática (L.A.T) 
• Concussão cerebral: 
o Não tem repercussão nas imagens estruturais 
o Exemplo clássico do boxeador leva um soco, tem o nocaute e logo acorda (trauma violento, mas não é grave) 
• Contusão cortical: 
o Diferente da concussão, essa sim tem alteração no exame de imagem 
Fig. 331 | Pneumocéfalo - Ar no espaço subdural, junto de fratura com afundamento ou cominutiva. Não precisa fazer nada quanto ao pneumocéfalo, será 
reabsorvido naturalmente 
Fig. 332 | Pneumocéfalo hipertensivo - É necessário drená-lo, pois tem fenômeno de válvula, o ar entra e não sai, ou seja, uma hora pode herniar e morrer / 
Sinal do Monte Fuji 
 
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Nesse caso, há o trauma e geralmente os locais próximos do osso, como a base do lobo frontal, a base do temporal, o 
parietal e o occipital, chocam com a calota craniana, podendo levar a contusão cortical, uma hemorragia no córtex. 
 
 
 
A contusão cortical pode ser tanto no golpe quanto no contragolpe. No golpe seria no local do trauma e devido ao 
impacto do trauma (com fratura ou sem), já no contragolpe seria no movimento de volta do cérebro pelo trauma. 
 
 
 
Fig. 333 | Localizações que normalmente ocorrem a contusão cortical - Base do lobo frontal, base do lobo temporal, 
lobo parietal e lobo occipital 
Fig. 334 | Contusão cortical pelo golpe 
Fig. 335 | Lesão por golpe e contragolpe - Lesão do frontal pelo golpe e lesão do occipital pelo contragolpe 
Fig. 336 | Contusão cortical pelo contragolpe - Galo do lado de fora (aumento de partes moles) e fratura na parte posterior, onde não há repercussão de 
contusão. Já na região do lobo frontal que bate no osso (no contragolpe) aparece a contusão cortical, uns focos hemorrágicos no córtex cerebral 
 
15 RADIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Quando essas contusões corticais coalescem e formam uma hematoma maior chamamos de contusão maior. 
 
• Hematoma intraparenquimatoso: 
o À medida que essas coleções de sangue vão aumentando, vão fazendo hematomas mais volumosos 
 
 
• Explosão lobar: 
o Coleção de sangue aumentando → Hematoma ocupa todo ou quase todo um lobo cerebral (explosão lobar) 
o Lesão mais grave por ser maior 
 
 
Fig. 337 | Contusão maior – Fratura 
posterior e contusão maior no 
contragolpe 
Fig. 338 | Hematoma intraparenquimatoso 
Fig. 339 | Explosão lobar do lado esquerdo do cérebro 
 
16 RADIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Lesão axonal traumática (L.A.T): 
o Já foi chamada de lesão axonal difusa - L.A.D (muitos chamam assim ainda) 
o A substância cinzenta e a substância branca têm energias cinéticas diferentes e se movem de forma diferente 
no trauma, tendo como uma dissecção entre elas, como se rompesse os neurônios 
 
o Classificação: 
▪ Grau I - Compromete a transição cortico-subcortical 
▪ Grau II - Compromete o corpo caloso (grave) 
▪ Grau III - Compromete o tronco cerebral (gravíssimo) 
 
A história clássica de L.A.T é de um paciente com trauma gravíssimo, que rebaixa o nível de consciência no momento 
do trauma e não acorda mais. A tomografia geralmente é normal. Esse cenário, então, é tratado como LAD/LAT. 
Pode ser que tenha alterações na TC, pois uma parte dos neurônios que rompem acabam sangrando e fazendo 
microhemorragias, mas o mais comum é a TC normal. Já a ressonância mostra uma parte dessas hemorragias. 
 
 
Fig. 340 | Lesão axonal traumática - Ocorre como uma dissecção 
entre a substância branca e cinzenta, que se movem de forma 
diferente 
Fig.341 | Diferentes graus/locais da L.A.T - Grau I na transição 
cortico-subcortical, Grau II no corpo caloso e Grau III no tronco 
cerebral 
Fig. 342 | RM de L.A.T - Focos de hipossinal entre o córtex e a substância branca, no corpo caloso e no tronco cerebral (microhemorragias). Reparem que o 
exame está muito sutil, com alterações muito pequenas, em um paciente que está gravíssimo, porque a imagem mostra apenas a ponta do iceberg. Esse 
paciente geralmente tem muito mais lesões do que conseguimos ver 
 
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 LESÕES SECUNDÁRIAS 
 
LESÕES SECUNDÁRIAS AGUDAS 
• Tipos de lesões secundárias agudas: 
o Inchaço/edema cerebral 
o Herniações parenquimatosas 
o Lesões vasculares (Infarto, pseudoaneurisma, dissecção, trombose) 
• Inchaço/edema cerebral: 
o Pode ser localizado ao redor das contusões, hematomas e explosões lobares 
o Pode ser difuso e acometer o cérebro inteiro, podendo ser fatal (herniação / compressão de vasos) 
o Edema vasogênico 
 
• Herniações parenquimatosas: 
o Forma-se um hematoma → Vai crescendo e comprimindo o parênquima cerebral → Herniação 
 
 
Fig. 343 | Inchaço cerebral localizado 
Fig. 344 | Exemplos de hérnias - 1. Hérnia subfalcina (embaixo da foice) / 2. Hérnia Central 
(diencéfalo hernia para baixo do tentório) / 3. Hérnia do úncus ou transtentorial (pelo 
tentório) / 4. Hérnia das tonsilas (podem herniar e comprimir o bulbo) 
Fig. 345 | Hérnia de úncus - Hematoma extradural 
comprimindo parênquima cerebral levando à hérnia de úncus 
e comprimindo o tronco. Se esse hematoma não for drenado o 
paciente terá uma parada cardiorrespiratória e irá morrer 
 
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LESÕES SECUNDÁRIAS CRÔNICAS 
• Tipos de lesões secundárias crônicas: 
o Hidrocefalia 
o Encefalomalácia/gliose 
o Cisto leptomeníngeo 
• Hidrocefalia: 
o Ex.: Hemorragia subaracnoide → Obstrução das granulações → Impede reabsorção do líquor → Hidrocefalia 
• Encefalomalácia/gliose: 
o É como se fosse a evolução das hemorragias intraparenquimatosas 
 
 
Fig. 346 | Herniação uncal – Outra hérnia do úncus. Relação próxima com 
artéria que pode ser comprimida e levar à infarto 
Fig. 347 | Herniação subfalcina - Hematoma subdural subagudo (cinza) 
demonstrando uma herniação subfalcina (giro do cíngulo passa de baixo da 
foice/fissura inter-hemisférica 
Fig. 348 | Áreas de encefalomalácia/gliose - Onde tinham contusões e hematomas, evoluindo para áreas pretas/hipoatenuantes 
 
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• Cisto leptomeníngeo: 
o Fratura vai crescendo → Pulsar do líquor → Invagina uma membrana aracnoide → Cisto leptomeníngeo 
 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
• Pontos importantes: 
o Devemos ter conhecimento anatômico intracraniano, para por exemplo nomear as lesões corretamente e 
minimizar os erros diagnósticos 
o Diagnóstico rápido e preciso limita o dano encefálico 
o Cada vez mais os métodos de imagem nos permitem estimar o prognóstico do paciente 
 
Fig. 349 | Cisto leptomeníngeo - TC de controle mostrando o cisto herniando (mesmo caso da fratura em crescente)