Traumatismo Cranioencefálico (TCE)

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1 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 
Gizelle Felinto 
MÉTODOS DE IMAGEM MAIS UTILIZADOS NO TCE 
➢ RADIOGRAFIA SIMPLES: 
• Três Planos: 
▪ Ântero-Posterior (AP) → todos os pacientes devem 
realizar 
▪ Perfil (P) → todos os pacientes devem realizar 
▪ Incidência em Towne → em alguns casos 
✓ Angulação em 45° para retirar a sobreposição 
das mastóides e conseguir analisar o osso 
occipital também 
• Desvantagem → tem baixa sensibilidade para alterações de 
partes moles 
▪ Assim, muitas vezes, pode-se identificar a fratura pela 
radiografia, mas o principal, que é o conteúdo do 
compartimento intracraniano, não se consegue ver. 
Desse modo, por exemplo, pode ser que o paciente não 
tenha fratura, mas tenha um hematoma subdural que 
não se consegue ver na radiografia 
• Não deve atrasar a avaliação por Tomografia 
Computadorizada quando indicada 
➢ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SEM CONTRASTE → com 
janela óssea e de partes moles 
• É o exame padrão-ouro para avaliar o crânio no contexto 
do TCE 
• Janela óssea → para avaliar fraturas 
• Partes moles → compartimento intracraniano 
➢ Transição Craniocervical → deve-se incluir tanto na 
Radiografia quanto na Tomografia 
• Ou seja, o seguimento superior da coluna deve estar incluído, 
para avaliar se há alguma lesão/fratura instável na 
transição craniocervical, principalmente nas vértebras C1 e 
C2 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 
➢ Paciente com TCE: 
• Glasgow ≤ 13 → submeter à Tomografia Computadorizada 
• Glasgow > 13 → individualizar caso a caso, avaliando a 
necessidade de exame de imagem ou não 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS 
➢ LESÕES PRIMÁRIAS → decorrem do trauma inicial 
• Fraturas 
• Hemorragias Intracranianas e Extra-axiais → 
sangramentos que ocorrem no compartimento 
intracraniano, mas que estão fora do parênquima encefálico 
▪ Hematoma Epidural → entre o osso e a dura-máter 
▪ Hematoma Subdural → entre a dura-máter e a 
aracnoide 
▪ Hemorragia Subaracnoide → entre a aracnoide e a 
pia-máter 
• Lesões Intra-axiais → lesões dentro do compartimento 
intracraniano e no parênquima encefálico 
▪ Lesão Axonal Difusa (LAD) 
▪ Contusões 
FRATURAS 
CARACTERÍSTICAS 
➢ São associadas ao trauma direto 
➢ Localização → são mais frequentes nas saliências ósseas 
➢ Às vezes, são diagnosticadas por sinais indiretos, como: 
• Aumento de partes moles 
• Preenchimento de cavidades por sangue 
• Pneumoencéfalo (ar na cavidade intracraniana) → só se 
encontra nos seguintes casos: 
▪ Trauma com fratura, comunicando o meio externo com 
a cavidade intracraniana 
▪ Pós-neurocirurgia 
➢ Quando se avalia os exames de imagem deve-se ver 
primeiramente de fora para dentro, seguindo-se o passo a passo 
de análise: 
1. Couro cabeludo e espaço subgaleal → procura-se por 
hematoma subgaleal 
▪ Quando um paciente tem uma fratura, que é causada 
por um trauma direto, provavelmente, adjacente a 
fratura tem-se algum grau de hematoma subgaleal 
2. Cavidades aéreas → seios da face (etmoidais, frontais, 
maxilares...) e mastoides 
▪ Avalia-se se há sinais de conteúdo líquido preenchendo 
essas cavidades aéreas, que possam indicar a 
presença de fratura com sangramento nas cavidades 
aéreas 
3. Junção craniocervical → para visualizar se há alguma 
fratura instável de C1 e C2 
4. Estruturas intracranianas → para avaliar se há algum 
hematoma extra-axial ou uma lesão intra-axial 
SINAIS INDIRETOS 
 
 
2 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 
Gizelle Felinto 
➢ Pneumoencéfalo (setas azuis) → assim, deve-se procurar 
alguma fratura que esteja fazendo essa comunicação do meio 
externo com o meio interno 
➢ Conteúdo hemático no seio maxilar esquerdo (círculo amarelo): 
• Seio maxilar direito → está completamente preenchido por 
ar (hipodenso) 
• Seio maxilar esquerdo → está totalmente preenchido por 
um conteúdo líquido, formando um nível hidroaéreo. Assim, 
provavelmente esse conteúdo é sangue, já que o paciente é 
vítima de trauma 
➢ Descontinuidade em C1 (setas vermelhas) → fratura do arco 
anterior de C1 
➢ Mastoides tem uma boa pneumatização (setas verdes), 
apresentando-se normais. Se houvesse fratura nas mastoides, 
provavelmente se veria um conteúdo liquido preenchendo essas 
células da mastoide 
FRATURA LINEAR 
➢ RADIOGRAFIA: 
 
• Características da imagem: 
▪ Fora da topografia das suturas cranianas tem-se um 
traço mais transparente no osso parietal que é 
compatível com uma fratura linear 
➢ Tomografia Computadorizada: 
• Características da imagem: 
▪ Fratura linear, sem desvio, no osso parietal direito 
➢ No caso, a radiografia identificou a fratura linear na criança. 
Assim, ele foi submetido à tomografia para avaliar se há 
hemorragia, porém no exame não foi identificada qualquer 
hemorragia 
FRATURA COM AFUNDAMENTO DO OSSO PARIETAL ESQUERDO 
 
➢ Características das imagens: 
• Impacto na alta convexidade do osso parietal esquerdo com 
afundamento de fragmentos 
• Sem Hematoma associado 
RAIO-X MOSTRANDO PNEUMOENCÉFALO 
 
➢ Paciente fez o exame em decúbito 
dorsal e o ar, devido a sua densidade, 
depositou-se anteriormente (seta azul) 
 
 
HEMATOMA EXTRADURAL (EPIDURAL) 
CARACTERÍSTICAS 
➢ A maioria dos hematomas epidurais (85 a 95%) estão associados 
a fraturas 
➢ Ocorre entre o crânio e a dura-máter, preferencialmente acima 
do tentório do cerebelo (supratentorial) 
➢ Geralmente, não cruzam suturas, mas podem cruzar a linha média 
➢ O hematoma extradural, geralmente, é um hematoma 
compartimentalizado → no nível das suturas coronais e 
lambdóideas, a dura-máter, superiormente, se insere nessas 
suturas. Devido a essa inserção, há a compartimentalização do 
espaço. Assim, o paciente pode ter um hematoma epidural mais 
restrito às convexidades: 
• Frontal 
• Parietal 
• Occipital 
• Temporal 
➢ É diferente do hematoma subdural, que tende a “abraçar” todo 
o hemisfério cerebral, se estendendo, por exemplo, desde a 
região frontal até a parietoccipital 
➢ Imagem típica → lente biconvexa que não ultrapassa as suturas 
(exceto a sagital, pois a dura-máter forma a foice cerebral, não 
se inserindo superiormente como na coronal e labdoidea. Assim, 
o hematoma extradural passa por cima desse seio) 
➢ Na tomografia → o hematoma tem hiperdensidade, podendo ser 
heterogêneo nos casos de sangramento ativo 
• Heterogeneidade → é classificada como o “sinal do 
redemoinho”, que significa provável sangramento ativo 
 
 
 
 
3 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 
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HEMATOMA EXTRADURAL À ESQUERDA 
 
➢ Imagem da esquerda → janela de partes moles 
• Hematoma subgaleal (seta azul) 
• Hematoma extradural (seta vermelha) → imagem 
hiperdensa com morfologia biconvexa 
▪ Esse hematoma comprime o lobo temporal esquerdo 
• Pneumoencéfalo (setas verdes) → devido à fratura 
➢ Imagem da direita → janela óssea 
• Fratura linear no osso temporal esquerdo (seta amarela) → 
provavelmente houve lesão da artéria meníngea média 
HEMATOMA EXTRADURAL OCCIPITAL ESQUERDO 
➢ Pequeno hematoma 
extradural na região 
occipital direita 
➢ Provavelmente pode haver 
uma fratura, que não é vista 
nessa janela de partes 
moles. Por isso que é 
importante sempre avaliar 
as duas janelas (óssea e de 
partes moles) 
HEMATOMA EXTRADURAL EM TRANSIÇÃO PARIETOCCIPITAL 
➢ Hematoma extradural (lente biconvexa) localizado na transição 
parietoccipital (seta verde) 
➢ O hematoma cruza a linha média 
➢ Esse sangue desloca estruturas → os cornos occipitais dos 
ventrículos laterais estão reduzidos/obliterados 
➢ Hematoma subgaleal (seta amarela) 
➢ Contusão paranquimatosa (seta vermelha) 
HEMATOMA EXTRADURAL – “Sinal do Redemoinho” 
 
➢ Hematoma extradural (lente 
biconvexa) 
➢ Área heterogênea central (“sinal 
do redemoinho”) → é a área 
hipodensa, que pode significar 
sangramento ativo (seta verde) 
 
 
HEMATOMA SUBDURAL 
CARACTERÍSTICAS 
➢ São causados peloestiramento e rotura 
das veias corticais em 
seu trajeto a um seio 
venoso próximo 
➢ É comum de ocorrer em 
idosos → idosos 
tendem a ter um volume 
cerebral reduzido. 
Assim, quando se tem 
um sangramento e o 
cérebro já se encontra 
um pouco atrofiado, esse sangramento vai se acomodando na 
região sem promover desvio de linha média e sem comprimir. 
Quando ocorre compressão de estruturas é que o paciente se 
torna sintomático 
• Ex: idoso sofre uma queda, bate a cabeça e forma-se um 
hematoma que vai sangrando aos poucos e se expandindo. 
Assim, esse paciente só terá sintomas dias ou semanas após 
o trauma 
➢ Evolução: 
• Agudo → hiperdenso 
• Subagudo → isodenso ao parênquima (mesma densidade 
que a do parênquima cerebral) 
• Crônico → hipodenso 
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO À ESQUERDA 
➢ O hematoma se estende da 
região frontal até a 
parietoccipital (seta azul) 
➢ Esse hematoma subdural não 
cruza a linha média. Ele se 
insere nela 
➢ Há compressão do parênquima 
com desvio da linha média 
➢ Tratamento é neurocirúrgico 
→ craniotomia pra drenagem 
do sangramento 
 
 
 
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HEMATOMA SUBDURALAGUDO À DIREITA 
 
➢ É agudo, pois encontra-se hiperdenso 
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO À DIREITA 
 
➢ O hematoma circunda todo o 
hemisfério e não cruza linha média 
➢ Há desvio de linha média e 
obliteração do ventrículo lateral 
 
 
HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO BILATERAL 
➢ O cérebro se encontra 
deslocado centro-
medialmente, pois, como 
tem sangramento dos 
dois lados, esses dois 
lados acabam 
“empurrando” os 
hemisférios 
➢ Giros cerebrais se 
encontram mais 
medialmente, 
deslocados (setas verdes) 
➢ Tem-se uma coleção extra-axial entre o cérebro e o osso, com 
densidade próxima à da substância cinzenta → é o hematoma 
subagudo (setas vermelhas) 
HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO À DIREITA 
➢ O hematoma subdural 
crônico (seta verde), na 
maioria das vezes, é 
hipodenso, mas não chega a 
ficar tão hipodenso quanto o 
líquor 
➢ Diagnóstico Diferencial: 
• Hygroma Subdural → 
ocorre em pacientes 
idosos, por pequeno 
trauma 
▪ O líquor encontra-se no espaço subaracnóideo, entre a 
membrana aracnoide e a pia-máter. Assim, um paciente 
idoso (pois na maioria das vezes ocorre em idosos) 
pode cair e bater a cabeça, fazendo uma lesão focal na 
membrana aracnoide e tendo-se a passagem de líquor 
do espaço subaracnóideo para o espaço subdural. 
Dessa forma, por mecanismo valvular, essa passagem 
forma uma coleção subdural que clinicamente se 
comporta como um hematoma subdural, mas vê-se que 
o conteúdo é líquor, e não um hematoma subdural 
crônico (o hematoma é menos escuro que o líquor) 
LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD) 
CARACTERÍSTICAS 
➢ Resultam da fricção de axônios e componentes vasculares no 
momento da desaceleração (pelo mecanismo de força de 
cisalhamento) 
➢ Locais preferenciais para ocorrer: 
• Substância branca: 
▪ Na transição córtico-medular (entre a substância 
branca e a cinzenta) 
▪ Preferencialmente na região frontotemporal 
• Corpo caloso 
• Mesencéfalo 
➢ Graduação (quanto maior o grau, pior o prognóstico do 
paciente): 
• Grau I → lesão distribuída apenas na transição córtico-
medular 
• Grau II → acometimento de corpo caloso 
• Grau III → sangramento no mesencéfalo 
➢ É apenas uma minoria dos casos de LAD que se comportam com 
micro hemorragias 
➢ Há dissociação clínico-radiológica → Ex: o paciente se encontra 
grave, mas na tomografia não se tem achados compatíveis com a 
gravidade do caso 
➢ Sinais de edema cerebral → na maioria dos casos de LAD 
LESÃO AXONAL DIFUSA 
➢ Caso clínico → Paciente, 
30 anos, acidente 
automobilístico em alta 
velocidade 
➢ Características da 
Imagem: 
• Hematoma Subgaleal 
à direita (seta azul) 
• Micro hemorragias 
intra-axiais (dentro 
do parênquima) na 
transição entre a substância branca e a substância cinzenta, 
principalmente nas regiões frontais e temporais → 
constituindo uma Lesão Axonal Difusa (seta vermelha – são 
todas essas áreas mais hiperdensas no parênquima) 
• Sinais de edema cerebral difuso → não se consegue 
identificar os sulcos cerebrais e os ventrículos estão 
obliterados 
 
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LESÃO AXONAL DIFUSA 
 
➢ Na tomografia não se vê os focos de sangramento, mas isso não 
significa que o paciente não tem lesão axonal. O que ocorre é que, 
às vezes, os sangramentos são múltiplos, porém muito pequenos, 
não aparecendo na tomografia, pois ela não tem sensibilidade 
para identificar a lesão axonal quando ela é pequena 
➢ Características das imagens: 
• Presença de edema cerebral → pois não se identifica os 
sulcos, as fissuras de silverton estão apagadas e o sistema 
ventricular se encontra obliterado 
▪ Assim, muitas vezes, os achados da lesão axonal serão 
os sinais de edema cerebral 
LESÃO AXONAL DIFUSA 
 
➢ Ressonância Magnética (T2*) → é muito boa para identificar 
sangramento 
➢ Imagem da esquerda: 
• Focos de hiposinal → indicam sangue ou calcificação. 
Porém, no contexto de um paciente com história de TCE 
grave, o diagnóstico clínico é de Lesão Axonal 
• LAD grau I → pois acomete a transição córtico-medular 
➢ Imagem da direita: 
• LAD grau II → lesão no corpo caloso (setas amarelas) 
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA AGUDA (HSA) 
CARACTERÍSTICAS 
➢ Na Hemorragia Subaracnoidea tem-se sangue preenchendo os 
sulcos e fissuras cerebrais 
➢ Está no espaço subaracnóidea, entre a aracnoide e a pia-máter 
➢ Podem ser: 
• Hemorragia Subaracnóidea Traumática → geralmente, é 
mais localizada, ocorrendo no local do trauma ou em 
contragolpe (no lado oposto ao trauma) 
• Hemorragia Subaracnóidea Espontânea → geralmente, 
é secundária à ruptura de um aneurisma intracraniano 
➢ Hemorragia Subaracnóidea Perimesencefálica → 
hemorragia subaracnóidea em volta do mesencéfalo e não há uma 
causa exata para esse sangramento 
• São sangramentos limitados e que revertem 
espontaneamente 
• Os pacientes não tem história de aneurisma, trombose ou 
trauma 
• Assim, o único achado é o sangue no espaço subaracnóideo 
em torno do mesencéfalo 
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA TRAUMÁTICA (por contragolpe) 
➢ Caso → paciente com 
história de TCE é submetido 
à tomografia 
➢ Características da 
imagem: 
• Hematoma subgaleal na 
região parietal 
esquerda (seta verde) 
• Sangramento 
preenchendo a fissura 
silviana (material 
hiperdenso que é compatível com sangue) → diagnóstico de 
Hemorragia Subaracnóidea traumática (círculo vermelho) 
• Devido a uma lesão em contragolpe 
CONTUSÕES PARENQUIMATOSAS 
CARACTERÍSTICAS 
➢ As lesões são provocadas pelo impacto do cérebro contra as 
saliências ósseas das fossas cranianas, devido a um trauma 
➢ Localização → ocorrem tipicamente nas regiões frontobasais, 
mais próximos da fossa craniana anterior, e nos lobos temporais, 
nas fossas cranianas médias 
➢ Sequela após a contusão → áreas de encefalomalacia 
CONTUSÕES INTRAPARENQUIMATOSAS 
 
➢ Presença de sangramentos, sendo caracterizados por imagens 
arredondadas e hiperdensas (densidade de sangue) localizadas 
dentro do parênquima (lesões intra-axiais) 
➢ Localização → lobos frontais e temporais esquerdos 
 
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CONTUSÕES INTRAPARENQUIMATOSAS 
➢ Hemorragia intraparenquimatosa 
(seta verde) com edema 
vasogênico em volta da lesão (seta 
amarela) 
➢ O que nos faz pensar em uma lesão 
traumática: 
• História do paciente 
(histórico de TCE) 
• Localização da lesão 
(próximo às fossas cranianas 
anterior e média) 
LESÃO COM MECANISMO DE GOLPE E CONTRAGOLPE 
 
➢ Caso clínico → paciente que levou uma “pancada” na região 
occipital direita, apresentando lesão em contragolpe 
➢ Características das imagens: 
• Hematoma Subgaleal (seta amarela) 
• Hematoma Extradural na região occipital direita (seta verde)• Hemorragia Subaracnóidea por mecanismo de lesão em 
contragolpe (círculo roxo) → Pois há sangue preenchendo 
o sulco, na região localizada a cerca de 180° da região em 
que ele levou a pancada 
HIGROMA SUBDURAL 
CARACTERÍSTICAS 
➢ É diagnóstico diferencial de hematoma subdural 
➢ A depender do volume do higroma, ele pode ter o mesmo efeito 
compressivo de um hematoma, deslocando o parênquima 
➢ Pode ter a mesma clínica que um hematoma 
➢ Em idosos, devido a pequenas lacerações na aracnoide, o líquor 
começa a passar para o espaço subdural e a se acumular, 
formando o higroma e simulando um hematoma subdural 
HIGROMA SUBDURAL BILATERAL 
 
HIGROMA x HEMATOMA 
 
➢ Relembrando → sequência FLAIR apaga/suprime o líquor (é a 
imagem da direita) 
➢ Na imagem da direita, sequência FLAIR, tem-se: 
• Hemorragia Subaracnóidea Aguda (HSA) → região que não 
ficou totalmente hipodensa 
• Higroma subdural → região hipodensa (tal qual líquor) 
OUTRAS APRESENTAÇÕES 
HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO AGUDIZADO 
➢ Caso clínico → o paciente teve um 
sangramento, não teve sintomas e 
houve um certo grau de atrofia. Cerca 
de 2 meses depois ele teve um 
traumatismo craniano (ou alguma 
rotura vascular) no mesmo local e 
houve ressangramento 
➢ Hematoma Subdural Crônico (seta azul) 
Agudizado (seta amarela) 
PNEUMOENCÉFALO 
 
➢ Quando se visualiza um desses casos, deve-se procurar a região 
em que houve a fratura/perfuração que está fazendo com que 
haja essa comunicação do meio externo com a região encefálica 
HERNIAÇÕES CEREBRAIS 
CARACTERÍSTICAS 
➢ Qualquer lesão com efeito expansivo no compartimento 
intracraniano, dependendo do seu volume, causa o deslocamento 
de estruturas encefálicas. Assim, esse deslocamento pode 
provocar herniações cerebrais, que são alterações que devem 
ser evitadas com o diagnostico precoce de suas causas 
 
7 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 
Gizelle Felinto 
➢ Tipos de Herniações Cerebrais: 
 
1. Transtentorial Descendente (Hérnia Uncal ou Hérnia do 
Uncos) → quando a porção medial do lobo temporal hernia 
para o compartimento infratentorial 
2. Central 
3. Subfalcina → quando um hemisfério hernia para o lado 
contralateral por baixo da foice cerebral 
4. Extracraniana 
5. Transtentorial Ascendente 
6. Tonsilar 
➢ Achados de Imagem da Herniação Cerebral: 
• Herniação Subfalcina → herniação do giro do cíngulo por 
baixo da foice 
• Herniação Transtentorial descendente unilateral → 
herniação da parte medial do lobo temporal inferiormente 
pela incisura 
• Herniação Transtentorial descendente central → herniação 
bilateral da parte medial do lobo temporal inferiormente pela 
incisura 
• Herniação Transtentorial ascendente → cerebelo e tronco 
deslocados superiormente pela incisura 
• Herniação Tonsilar 
HERNIAÇÃO SUBFALCINA POR HEMATOMA SUBDURAL 
 
➢ Ocorre a herniação do hemisfério esquerdo para o lado direito, 
por baixo da foice cerebral 
 
HÉRNIA UNCAL 
 
➢ Hérnia uncal causada por 
um tumor no lobo temporal 
direito 
 
 
HERNIAÇÃO TRANSCALVARIANA ou EXTRACRANIANA 
 
 
➢ Devido a uma craniectomia 
descompressiva 
 
 
 
 
HERNIAÇÃO DE TONSILA CEREBELAR 
 
➢ A tonsila cerebelar encontra-se passando inferiormente ao 
forame magno