INFECÇÕES CUTÂNEAS

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INFECÇÕES CUTÂNEAS
Pensar em 3 coisas:
· Agente (Gram + > pessoas saudáveis)
· Porém, lembrar que politratados, DM, acamados, renais, cirurgias, ficam colonizados por agentes mais resistentes. 
· Hospedeiro (pacientes com DM, problema venoso...)
· Profundidade 
· Impetigo: estafilo - superficial
· Fasceíte necrotizante (profunda) – já começa a pensar Gram -
Ordem de profundidade: impetigo > abscesso > erisipela > celulite > fasceíte > osteomielite
1. IMPETIGO:
Superficial // a mais comum da infância.
Agente: ESTREPTOCOCOS. Em menor frequência o estafilo ou uma combinação dos dois.
· IMPETIGO NÃO BOLHOSO (CROSTOSO): 
Agente: ESTREPTO (pode ter estafilo secundário). Tem porta de entrada.
Clínica: Mácula eritematosa > vesícula > pústula > erosão superficial com crosta cor de mel (melicéricas). Com extensão da infecção para pelo adjacente (lesões satélites). FACE (ao redor da boca e nariz) e extremidades.
Evolução: curso benigno, em torno de 2 semanas, se não tratado – não forma cicatriz.
Complicações: 5% podem evoluir para GNPE, mesmo tratada // não foi vinculado a Febre Reumática.
· IMPETIGO BOLHOSO 
Agente: Sthafilococcus aureus. Produz toxinas esfoliantes, que causam as bolhas.
Clínica: vesículas pequenas > bolhas superficiais flácidas > erosões circundadas por restos de bolhas na periferia + crostas melicéricas com pouco eritema
Face, tronco, nádega, períneo, axilas e extremidades.
Curso: 3-6 semanas, sem cicatriz.
Complicações: em pessoas mais supressas pode evoluir e causar a Síndrome da pele escaldada estafilocócica. 
- Geralmente não há sintomas sistêmicos no Impetigo, se acontecer é mais provável na forma bolhosa.
TRATAMENTO: 
· Limpeza e remoção manual das crostas com agua morna e sabão, 2-3x/dia
· Lesão isolada: pode usar tópico (Mupirocina ou Ácido Fusídico, 2x/dia, por 5-14 dias.
· Lesões múltiplas/ extensas/ sintomas sistêmicos/ comorbidades: Oral
Penicilinas (amoxicilina, benzetacil, oxacilina) ou cefalosporinas (cefalexina, ceftriaxona).
Se alergia à penicilina: macrolídeos (eritromicina)
2. ERISIPELA
Superficial (epiderme, derme e as vezes, parte superior do subcutâneo). + comum em adultos. 
Agente: ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLÍTICO A (S. pyogenes). Tem porta de entrada.
Pensar em fatores de risco: insuficiência vascular periférica, DM, obesidade.
Clínica: acometimento AGUDO, contorno bem definido, eritema rubro, edema, dor, calor + sintomas sistêmicos (febre, calafrios, mal-estar, adenite satélite,)
+ em MMII, também em face e abdome.
OBS: se casos com bolhas (erisipela bolhosa) e úlceras ou intenso compremetimento do estado geral, pensar em associação com S. aureus
Complicações: linfedema em episódios recorrentes e GNPE
EM CASOS GRAVES solicitar:
· Hemograma: desvio a esquerda.
· Cultura por punção aspirativa do agente (para casos resistentes e para identificação do agente)
TRATAMENTO: ambulatorial ou hospitalar, a depender da gravidade e presença de comorbidades.
>> Elevar o membro, repouso, compressa fria, analgésico/antitérmico, tto da porta de entrada, meias compressivas e diureticoterapia, se edema prévio hidrostático, profilaxia antitetânica + ATB
 Amoxicilina + Clavulanato, 875mg/125mg, 12/12h, por 7 dias
 Penicilina G parenteral
 Clindamicina 300 a 600mg, 8/8 horas
 Cefalexina 500mg, 6/6h ou 1g, 12/12h
 Sulfa + trimetropina 800mg/160mg, 12/12h, 7 dias 
Se suspeita de associação com S. aureus: Oxacilina 
(preferencia nessa ordem) - pode usar Benzetacil
Obs: Aplicar penicilina benzatina 1200000 UI intramuscular a cada 21 dias, por longo período, nos casos de erisipela de repetição.
3. CELULITE
Infecção da derme e tecido subcutâneo.
Agentes: Streptococcus do grupo A e S. aureus. Em < 3 anos: Haemophilos influenza. Em imunocomprometidos: gram -, anaeróbicos, micobactérias atípicas e fungos.
Pode ter porta de entrada ou ser primária (via hematogênica)
>> pesquisar fatores de risco: insuficiência vascular periférica, linfedema, DM, obesidade, alcoolismo, abuso de drogas IV.
Clínica: lesão com contornos maldefinidos, eritema menos vivo, edema, discreto aumento de temperatura. Sintomas sistêmicos são pouco comum. Mais comum afetar MMII e ao redor de lesões ulcerativas. Infecções graves pode ter vesículas, bolhas, pústulas, tecido necrótico e linfagite regional. Tem uma evolução mais GRADUAL.
Complicações: linfedema nas recorrências, linfadenite, GNPE, endocardite bacteriana aguda.
Exames complementares só em casos resistentes!!
TRATAMENTO: ambulatorial ou hospitalar (interna casos graves ou presença de comorbidades)
· Caso leve, não purulento: Cefalexina
· Caso leve e purulento, alergia a betalactâmico: Clindamicina ou ª{Sulfametoxazol +Trimetoprima.
· Úlcera diabética ou decúbito complicado pela celulite: Cipro + Clindamicina; Pipetazo
· Caso mod/grave e não purulento: Oxacilina (penicilina que age contra estafilos)
· Caso mod/grave + purulento: Vancomicina
· Se imunossupressão grave: cultura e avaliar cobertura para micobactérias atípicas e fungos.
4. FOLICULITE BACTERIANA
Processo inflamatório do folículo piloso.
+ comum: S. aureus
Pensar em Gram – se acne vulgar tratada a muito tempo com ATB sistêmico ou Pseudomonas se histórico de uso de banheira de hidromassagem inadequadamente clorada.
>> pápulas e pústulas perifoliculares sobre base eritematosa.
>> foliculite profunda (sicose da barba ou sicose lúpica) 
TRATAMENTO: 
Cuidados locais e uso de sabonete antisséptico + corrigir fatores predisponentes.
· Lesões localizadas: antimicrobiano tópico 2x/dia por 7-10 dias (Mupirocina, Gentamicina, Peróxido de Benzoíla)
· Lesões disseminadas ou recorrentes: ATB sistêmico (Cefalexina de 1ª geração, penicilina resistente a betalactamase – Oxacilina, tetraciclina, macrolídeo)
OBS: se foliculite recorrente = descolinização do S.aureus, usar Mupirocina por 7 dias em regiões de dobras e periorificiais e eliminar a infecção de fômites com desinfetante a base de álcool ou hipoclorito de sódio.
5. FURÚNCULO E CARBÚNCULO
· Furúnculo: complicação da foliculite. Abscesso inflamatório.
· Furunculose: furúnculos múltiplos e recorrentes 
· Carbúnculo/ antraz: coleção contígua de furúnculos com extensão para o subcutâneo. Mais em peles mais grossas: nuca, dorso, axila. Tem sintomas sistêmicos (febre, leucocitose, prostação)
Por S. aureus. Regiões anogenitais pensar em anaeróbios
 
TRATAMENTO:
· Furúnculo simples: compressa de água quente (amadurece, drenagem e resolução)
· Furúnculo extenso ou profundo e carbúnculo: incisão e drenagem + cefalosporina
· Furunculose: tratar o quadro agudo + descolonização
6. PARONÍQUIA AGUDA
· Infecção do tecido ao redor do aparato ungueal, por S. aureus ou S. pyogenes; viral (se episódios recidivantes pelo Herpes simples)
Após pequenos traumas.
TRATAMENTO:
· Cuidados locais e drenagem do pus 
· Paroníquia bacteriana: ATB sistêmico (Cefalexina ou Clindamicina)
· Paroníquia viral: antiviral sistêmico
7. FASCEÍTE NECROSANTE
Infecção rara e grave de partes moles com necrose do tecido celular subcutâneo e da fáscia muscular.
· polimicrobiana (anaeróbias e aeoróbias)
· Dor à palpação muito intensa, eritema, edema, calor que evoluem rapidamente (até 36h) para áreas de necrose, bolhas violáceas/hemorrágicas e edema pétreo. INTENSA TOXEMIA.
· Prognóstico: alta letalidade (20-40%)
Diagnóstico:
Se houver dúvidas:
· Rx:ar em partes moles
· RNM:avalia profundidade e extensão
· Gram e cultura com antibiograma do exsudato.
TRATAMENTO: 
· INTERNAR
· ATB empírica de amplo espectro (carbapenemico ou piperacilina/tazobactam + vancomicina + Clindamicina). Direcionar após antibiograma.
· Desbridamento cirúrgico extensiv