Semiologia Cardiovascular

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SEMIOLOGIA 
CARDIOVASCULAR 
ANATOMIA: 
O coração, principal estrutura do mediastino médio, é dividido em duas 
partes – direita e esquerda – por um septo longitudinal, orientado 
obliquamente. Cada metade consiste em duas câmaras: os átrios, que 
recebem sangue das veias, e os ventrículos, que impulsionam o sangue 
para o interior das artérias – aorta e pulmonar. 
O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por intermédio 
das veias cavas – superior e inferior – que se conectam ao átrio direito; desse 
ponto, o sangue flui para o ventrículo direito, passando pela valva 
tricúspide. O sangue impulsionado pela contração do ventrículo ultrapassa 
a valva pulmonar, chegando à artéria pulmonar, que o distribui pela rede 
vascular dos pulmões, para que seja oxigenado; retorna ao lado esquerdo 
do coração pelas veias pulmonares que deságuam no átrio esquerdo. 
Desta câmara, dirige-se ao ventrículo esquerdo passando pela valva mitral. 
Por fim, ultrapassa a valva aórtica, alcançando a aorta, que constitui o início 
da circulação sistêmica, responsável pela distribuição do sangue pelo 
corpo todo. 
O coração é formado por três camadas: epicárdio, miocárdio e 
endocárdio. 
Com relação à anatomia externa do coração, descrevem-se a face 
esternocostal, a diafragmática ou ínfero-dorsal, à esquerda, a porção 
apical ou ápice e a basal ou base do coração. 
 
 
EXAME FÍSICO: 
SINTOMAS MAIS FREQUENTES: 
• Dispneia; 
• Dor ou desconforto torácico; 
• Cianose; 
• Síncopes; 
• Palpitações; 
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• Edema. 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO: 
Realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente porque os achados 
semióticos tornam-se mais significativos quando analisados em conjunto. Os 
seguintes parâmetros devem ser sistematicamente analisados: pesquisa de 
abaulamento, análise do ictus cordis ou choque da ponta, análise de 
batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de frêmito 
cardiovascular. 
ABAULAMENTOS: 
Para facilitar o reconhecimento de 
abaulamento, a observação da região 
precordial deve ser feita em duas 
incidências: tangencial, com o 
examinador de pé do lado direito do 
paciente, e frontal, o examinador fica 
junto aos pés do paciente, que 
permanece deitado. Abaulamento 
desta região pode indicar a ocorrência 
de aneurisma da aorta, cardiomegalia, 
derrame pericárdico e alterações da 
própria caixa torácica. 
ICTUS CORDIS: 
O ictus cordis, ou choque da ponta, é analisado pela inspeção e palpação, 
investigando-se localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo da 
impulsão, ritmo e frequência. 
A localização do ictus cordis varia de acordo com o biotipo do paciente. 
Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda 
com o 5º espaço intercostal; nos brevilíneos, desloca-se aproximadamente 
2 cm para fora e para cima, situando-se no 4º espaço intercostal; nos 
longilíneos, costuma estar no 6º espaço, 1 ou 2 cm para dentro da linha 
hemiclavicular. 
Avalia-se a extensão do ictus cordis procurando-se determinar quantas 
polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Em condições normais, 
corresponde a 1 ou duas polpas digitais. Nos casos de hipertrofia ventricular, 
são necessárias três polpas ou mais. Quando há grande dilatação e 
hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão. 
Determina-se a mobilidade do ictus cordis da seguinte maneira: 
primeiramente, marca-se o local do choque com o paciente em decúbito 
dorsal. A seguir, o paciente adota os decúbitos laterais (direito e esquerdo), 
e o examinador marca o local do ictus nessas posições. Em condições 
normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de 
posição; se houver sínfise pericárdica, isto é, se os folhetos do pericárdio 
estiverem aderidos entre si e com as estruturas vizinhas, o ictus não se 
desloca. 
A intensidade do ictus cordis é avaliada mais pela palpação do que pela 
inspeção. Para fazê-la corretamente, repousa-se a palma da mão sobre a 
região dos batimentos. Mesmo em pessoas normais, sua intensidade varia 
dentro de certos limites, sendo mais forte em pessoas magras ou após 
exercício, emoções e em todas as situações que provocam o aumento da 
atividade cardíaca (hipertireoidismo, exercício e eretismo cardíaco). No 
entanto, é na hipertrofia ventricular esquerda que se constatam os choques 
de ponta mais vigorosos. Quando a hipertrofia ventricular esquerda é 
consequência da insuficiência aórtica, encontra-se ictus cordis de grande 
intensidade. 
Na linguagem semiológica, ficaram consagradas algumas denominações 
mais abrangentes e muito significativas. Assim, fala-se em ictus cordis difuso 
quando sua área corresponde a três ou mais polpas digitais; e ictus cordis 
propulsivo, quando a mão que o palpa é levantada a cada contração, a 
primeira indicando dilatação e a segunda, hipertrofia. 
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Pela ausculta, é possível analisar melhor o ritmo e a frequência do coração. 
Durante a inspeção e a palpação, entretanto, o examinador consegue 
elementos úteis para o diagnóstico. De modo especial, merece ser 
ressaltado que o ritmo de galope pode ser reconhecido com facilidade 
pela palpação do precórdio. 
 
BATIMENTOS OU MOVIMENTOS: 
Além do ictus cordis, podem ser encontrados no precórdio e áreas vizinhas 
outros batimentos visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, 
levantamento em massa do precórdio, choques valvares, cliques, pulsação 
epigástrica e pulsação supraesternal. 
A retração sistólica apical aparece em casos de hipertrofia direita. Durante 
a sístole, em vez de um impulso, o que se percebe é uma retração. 
O levantamento em massa do precórdio, também denominado impulsão 
sistólica, ocorre na hipertrofia do ventrículo direito e é percebido como um 
impulso sistólico que movimenta uma área relativamente grande da parede 
torácica nas proximidades do esterno. 
Quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas 
pela mão como um choque de curta duração. A este fenômeno, 
denomina-se choque valvar. Isso também ocorre com os cliques de maior 
intensidade, que também chegam a ser palpáveis. 
FRÊMITO CARDIOVASCULAR: 
Frêmito cardiovascular é a designação aplicada à sensação tátil 
determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. É habitual 
compará-lo ao que se sente quando se palpa o pescoço de um gato que 
ronrona, de que proveio a denominação de frêmito catário. 
Ao encontrar-se um frêmito, três características precisam ser investigadas: 
localização, usando-se como referência as áreas de ausculta; situação no 
ciclo cardíaco, diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com o 
ictus cordis ou o pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, diastólico e 
sistodiastólico; e intensidade, avaliada em cruzes (+ a ++++). 
Os frêmitos correspondem aos sopros e a sua ocorrência têm grande 
importância no raciocínio clínico. 
 
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AUSCULTA: 
FOCOS OU ÁREAS DE AUSCULTA: 
A demarcação de focos ou áreas de ausculta não significa que o 
examinador colocará o receptor do estetoscópio apenas nesses locais. Em 
uma ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões 
circunvizinhas, incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, 
precisam ser auscultados. Os clássicos focos servem como pontos de 
referência porque, nas regiões correspondentes a eles, encontram-se as 
informações mais pertinentes às respectivas valvas. 
O foco ou área mitral situa-se no 5º espaço intercostal esquerdo na linha 
hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. Por isso, 
antes de começar a ausculta do coração, é indispensável localizar o ictus 
cordis, pois, nesta área, melhor serão percebidos os fenômenos 
estetoacústicos – alterações de bulhas, estalidos, sopros – originados em 
uma valva mitral estenótica e/ou insuficiente. 
O foco ou área pulmonar localiza-se no2º espaço intercostal esquerdo, 
junto ao esterno. É neste foco em que se têm as condições ideais para a 
análise dos desdobramentos – fisiológico ou patológico – da 2ª bulha 
pulmonar. Cumpre notar que os fenômenos acústicos originados nas valvas 
pulmonares, normais ou lesadas, são audíveis apenas nesta área, pouco ou 
nada se irradiando para os demais focos. 
O foco ou área aórtica situa-se no 2º espaço intercostal direito, justaesternal. 
No entanto, deve-se estar consciente de que, muitas vezes, o melhor local 
para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é a área 
compreendida entre o 3º e o 4º espaço intercostal esquerdo, nas 
proximidades do esterno, à qual se dá a denominação de foco aórtico 
acessório. 
O foco ou área tricúspide corresponde à base do apêndice xifoide, 
ligeiramente para a esquerda. Os fenômenos acústicos originados na valva 
tricúspide – principalmente o sopro sistólico indicativo de insuficiência desta 
valva – costumam ser mais percebidos nas proximidades da área mitral. Por 
isso, é indispensável auscultar o coração durante a inspiração profunda, 
com o que se obtém intensificação do sopro se ele for de origem tricúspide. 
Fazem parte da rotina de ausculta do coração outras áreas no precórdio e 
nas adjacências, dentre as quais se destacam as seguintes: 
• Borda esternal esquerda, que corresponde à região situada entre a 
área pulmonar e a tricúspide; 
• Borda esternal direita, que vai do foco aórtico ao 5º espaço 
intercostal direito, justaesternal; 
• Endoápex ou mesocárdio, que é a área situada entre o foco 
tricúspide, o foco mitral e o aórtico acessório; 
• Regiões infra e supraclaviculares, direita e esquerda; 
• Regiões laterais do pescoço, muito importantes para a 
caracterização do sopro de estenose aórtica cuja irradiação segue 
a direção do fluxo sanguíneo ejetado pelo ventrículo esquerdo; 
• Regiões interescapulovertebrais, principalmente a região 
interescapulovertebral esquerda, em que melhor se ausculta, com 
frequência, o sopro da persistência do canal arterial. 
 
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BULHAS CARDÍACAS: 
• Primeira bulha (B1): 
O principal elemento na formação da 1ª bulha cardíaca é o fechamento 
das valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o 
tricúspide (T), pelas razões analisadas ao se estudar o ciclo cardíaco. A 1ª 
bulha cardíaca (B1) coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É 
de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o da 
2ª bulha. Para representa-la, usamos a expressão onomatopaica “TUM”. Em 
condições normais, a 1ª bulha tem maior intensidade no foco mitral, no qual 
costuma ser mais forte que a 2ª bulha. Em metade das pessoas normais, 
percebem-se separadamente os componentes mitral e tricúspide, 
fenômeno não relacionado com a respiração e sem significado patológico. 
• Segunda bulha (B2): 
É constituída de quatro grupos de vibrações; mas somente são audíveis as 
originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se o 
componente aórtico em toda a região precordial, enquanto o ruído 
originado na pulmonar é auscultado em uma área limitada, 
correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda. Por isso, no 
foco aórtico e na ponta do coração, a 2ª bulha é sempre única pelo simples 
fato de se auscultar nestes focos somente o componente aórtico. 
Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar. 
Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando 
origem a um ruído único. Na inspiração, principalmente porque a sístole do 
ventrículo direito se prolonga ligeiramente em função do maior afluxo 
sanguíneo a este lado do coração, o componente pulmonar sofre um 
retardo que é suficiente para perceber, nitidamente, os dois componentes. 
A este fato, se chama desdobramento fisiológico da 2ª bulha cardíaca. A 
2ª bulha vem depois do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, soa de 
maneira mais seca, de tal modo que a designamos pela expressão “TA”. 
Quando a bulha está desdobrada, seu ruído corresponde à expressão 
“TLA”. O grau de desdobramento varia de indivíduo para indivíduo e é 
observado em quase todas as crianças. 
Em condições normais, a 2ª bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico 
e pulmonar). Explica-se tal fato pela maior proximidade da parede torácica 
das estruturas em que se originam esses sons. Nas crianças, a 2ª bulha tem 
maior intensidade no foco pulmonar. Em adultos e pessoas idosas, observa 
se o contrário, isto é, a 2ª bulha é mais intensa no foco aórtico. 
• Terceira bulha (B3): 
É um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações 
da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que 
penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. Ausculta-se 
uma 3ª bulha cardíaca normal com mais frequência nas crianças e nos 
adultos jovens. É mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito 
lateral esquerdo; o receptor mais apropriado é o de campânula, isto porque 
esta bulha é um ruído de baixa frequência. Pode ser imitada pronunciando-
se de modo rápido a expressão “TU”. 
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• Quarta bulha (B4): 
É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser 
ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos adultos 
jovens. A gênese da 4ª bulha não está completamente esclarecida. 
Atualmente, admite-se que esta bulha seja originada pela brusca 
desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de 
encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da 
diástole. 
RITMO E FREQUÊNCIA CARDÍACA: 
Reconhecidas as 1ª e 2ª bulhas, o passo seguinte consiste em determinar o 
ritmo do coração e o número de batimentos por minuto, isto é, a frequência 
cardíaca. Havendo apenas 2 bulhas, trata-se de ritmo de 2 tempos ou 
binário; quando se torna audível um 3º ruído, passa a ser um ritmo de 3 
tempos ou ritmo tríplice, assim representado: TUMTATU–TUMTATU–TUMTATU. 
Para determinar a frequência, conta-se 1 minuto inteiro. Em adultos, o 
número de batimentos por minuto vai de 60 a 100. Menos de 60 contrações 
por minuto chama-se bradicardia, e mais de 100, taquicardia. 
Arritmias Cardíacas: 
• Taquicardia sinusal: FC > 100bpm, B1 hiperfonética; 
• Bradicardia sinusal: FC < 60bpm, com alongamento do ciclo 
cardíaco; 
• Arritmia sinusal: irregularidade na sequência das bulhas, que 
ocorrem mais ou menos lentamente, extra-sístole (ES) e fibrilação 
atrial (FA). 
Ritmos tríplices: 
A adição de uma 3ª bulha às duas bulhas normais transforma o ritmo binário 
em ritmo tríplice ou ritmo de três tempos. Este 3º ruído ocorre na diástole, 
sendo fundamental situá-la corretamente no ciclo cardíaco para exata 
interpretação clínica dos ritmos tríplices. Os ritmos tríplices dividem-se em 
protodiastólicos e pré-sistólicos. 
De grande importância prática é a diferenciação entre os ritmos tríplices 
protodiastólicos por 3ª bulha fisiológica e aqueles por 3ª bulha patológica. 
Isto é fundamental, e a chave para a diferenciação está no exame do 
paciente em sua totalidade, pois, para considerar patológica uma 3ª bulha, 
são necessários outros dados que indiquem a existência de uma 
cardiopatia, tais como insuficiência mitral, miocardite, miocardiopatia e 
shunts da esquerda para a direita (p. ex., comunicação interatrial). Na 
ausência de uma destas cardiopatias, uma 3ª bulha, porventura existente, 
deve ser considerada fisiológica. 
Do ponto de vista estetoacústico, o ritmo tríplice por 3ª bulha fisiológica 
nunca lembra o galope de cavalo. Ele se assemelha mais a um 
desdobramento longo da 2ª bulha. 
O ritmo tríplice pré-sistólico depende da presença de 4ª bulha e pode 
aparecer sem que haja doença associada (crianças e jovens), porém é 
mais frequente quando há alteração da complacência ou distensibilidade 
ventricular (miocardiopatia, isquemia miocárdica,sobrecarga de pressão). 
• Ritmo de galope: 
A denominação ritmo de galope, aplicável ao ritmo tríplice por 3ª bulha 
patológica, originou-se de suas características sonoras. Isso porque os sons 
que se ouvem lembram o ruído das patas de um cavalo galopando, o qual 
pode ser imitado repetindo-se ritmadamente a expressão PA-TA-TA, ou seja, 
PA-TA-TA–PA-TA-TA–PA-TA-TA. O ritmo tríplice determinado por uma 3ª 
bulha fisiológica pode ser reproduzido com os sons obtidos, pronunciando-
se cadenciadamente as expressões TUM-TA-TU–TUM-TA-TU–TUM-TA-TU. O 
ritmo de galope é mais audível quando se apoia o receptor, de preferência 
o de campânula, com suavidade sobre a parede torácica, podendo 
desaparecer quando se comprime demasiado o receptor. O ritmo de 
galope é mais audível na ponta do coração ou junto à borda esternal (área 
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tricúspide), com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Às vezes, o ritmo 
de galope é mais palpável que audível. Embora ainda persistam dúvidas 
sobre alguns de seus aspectos fisiopatológicos, o ritmo de galope tem 
grande valor na prática porque significa sempre importante 
comprometimento do miocárdio; por isso, é reconhecido como o “grito de 
socorro” do miocárdio em sofrimento. 
ALTERAÇÕES DAS BULHAS CARDÍACAS: 
• Alterações da 1ª bulha cardíaca (B1): 
É percebido descontinuidade na bulha, podendo ser fisiológico (mais 
comum em adultos, tendo maior diferença pressórica entre a aórtica e 
pulmonar, e é transitório) ou patológico (pode representar um atraso no 
fechamento da valva tricúspide e sobrecargas ventriculares). Está presente 
tanto na inspiração, quanto na expiração. Caracterizada por um “TRUM-
TA”. 
• Alterações da 2ª bulha cardíaca (B2): 
É necessário analisar as áreas da base. 
Quando fisiológico, é comum em crianças e jovens, sendo mais evidente na 
inspiração, devido à queda da pressão intratorácica → aumento do retorno 
venoso → aumento do tempo de ejeção do VD → atraso de P2. 
Caracterizada por um “TUM-TRÁ”. 
Quando patológico, está presente na inspiração e na expiração, devido: 
➢ Bloqueio de ramo direito: acentua-se na inspiração; 
➢ Comunicação interatrial (desdobramento fixo de B2): não se 
modifica com inspiração; 
➢ Bloqueio de ramo esquerdo (desdobramento paradoxal): evidente 
na expiração. 
OUTROS SONS: 
• Cliques: alta frequência, agudos, estenoses valvares (sistólicos). 
• Estalidos: desaparece quando a válvula calcifica ou fica imóvel, 
devido à abertura valvar (M-T). 
• Atritos: pericárdio, pericardite, foco pulmonar. 
SOPROS: 
Os sopros são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo 
sanguíneo. Em condições normais, o sangue flui como corrente laminar, 
com velocidade um pouco mais rápida na porção central, tal como as 
águas de um rio sem obstáculos em seu leito. Fato fundamental é que flui 
sem formar turbilhões, pois, quando isso acontece, o fluxo deixa de ser 
laminar e surgem vibrações que originam os ruídos denominados sopros. 
Portanto, são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo 
sanguíneo, que em condições patológicas adota um caráter 
turbilhonar, deixando de ser laminar, surgindo ruídos denominados sopros. 
Os sopros podem surgir dos seguintes mecanismos: 
• Aumento da velocidade da corrente sanguínea (exercício físico, 
hipertireoidismo, febre); 
• Diminuição da viscosidade sanguínea (anemia); 
• Passagem do sangue por uma passagem estreita (estenoses); 
• Passagem do sangue por zona dilatada (aneurismas). 
Podem ser classificados em: 
• Sopro sistólico: insuficiência mitral/tricúspide ou estenose 
aórtica/pulmonar. 
• Sopro diastólico: insuficiência aórtico/pulmonar ou estenose 
mitral/tricúspide 
• Sopros temporários: febre, anemia, gravidez, exercícios físicos, 
hipertireoidismo. 
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Manobras para auscultar um sopro: 
• Manobra de Rivero Carvalho: com o paciente em decúbito dorsal, 
coloca-se o receptor do estetoscópio no foco tricúspide, e atenta-
se para a intensidade do sopro. Logo após, solicita-se ao paciente 
que faça uma inspiração profunda. Simultaneamente o examinador 
procura detectar qualquer modificação na intensidade do sopro. 
Manobra de Rivero Carvalho Negativa: caso não haja alteração ou se o 
sopro diminuir de intensidade, diz que a Manobra de Rivero Carvalho é 
negativa. Assim, o sopro audível naquele foco não passa de propagação 
de um sopro originado na valva mitral. 
Manobra de Rivero Carvalho Positiva: se ocorrer um aumento da 
intensidade do sopro, diz que a Manobra de Rivero Carvalho é positiva. 
Diante disso é correto concluir-se que o sopro origina na valva tricúspide. Na 
inspiração profunda a pressão negativa intratorácica aumenta, 
propiciando um maior afluxo de sangue para o lado direito do coração, 
com isso, chega mais sangue no ventrículo direito, bem como maior refluxo 
de sangue do átrio durante a sístole. Como resultado ocorre uma 
intensificação do sopro. Enfim, na insuficiência tricúspide a Manobra de 
Rivero Carvalho é positiva. 
• Manobra de Valsalva: diminui o retorno venoso, reduzindo a 
estenose A/P ET, sendo aumentada em casos de prolapso de válvula 
mitral. 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA: 
1. PORTO, C.C. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara, 
2019.