Exame Físico Cardiovascular

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Beatriz Torres – Turma XXIII 
Realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente porque os achados semióticos tornam-se mais significativos quando 
analisados em conjunto. Os seguintes parâmetros devem ser sistematicamente investigados: pesquisa de abaulamentos, análise 
do ictus cordis ou choque da ponta, análise de batimentos ou movimentos visíveis e/ou palpáveis, palpação de bulhas e pesquisa 
de frêmito cardiovascular. E os seguintes itens abaixo: 
 
Abaulamento: Para tornar mais fácil o reconhecimento de abaulamento, a observação da região precordial deve ser feita em duas 
incidências: tangencial, com o examinador de pé do lado direito do paciente, e frontal, o examinador ficando junto aos pés do 
paciente, que permanece deitado. Abaulamento dessa região pode indicar a presença de aneurisma da aorta, cardiomegalia, 
derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica. 
ICTUS 
• O ictus cordis ou choque da ponta é estudado pela inspeção e palpação, investigando-se localização, extensão, 
intensidade, mobilidade, ritmo e frequência. 
✓ 
Localização: A localização do ictus cordis varia de acordo com o biotipo do paciente. Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento da 
linha hemiclavicular esquerda com o 5° espaço intercostal; nos brevilíneos, desloca-se aproximadamente 2 cm para fora e para 
cima, situando-se no 4° espaço intercostal; nos longilíneos, costuma estar no 6° espaço. 
Nos portadores de enfisema pulmonar ou quando há obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas, o ictus 
cordis costuma ser invisível e impalpável, mas, mesmo em pessoas saudáveis, pode ser que o ictus cordis não seja visível. 
O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como pode ocorrer na estenose aórtica, 
insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, miocardiopatias e em algumas cardiopatias congênitas. Nesse caso 
o ictus cordis está desviado para baixo e para fora, além de ser mais amplo. Cumpre assinalar que a hipertrofia do ventrículo 
direito pouco ou nada repercute sobre o ictus cordis, pois esta câmara não participa da ponta do coração. 
Extensão: Avalia-se a extensão do ictus cordis procurando determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo, 
calculando-se, em seguida, a quantos centímetros isso corresponde. Em condições normais, corresponde a uma ou duas polpas 
digitais, ou seja, 2 a 3 cm de diâmetro. 
Nos casos de hipertrofia ventricular, são necessárias três polpas ou mais. Quando há grande dilatação e/ou hipertrofia, o ictus 
cordis chega a abarcar toda a palma da mão. 
Intensidade: A intensidade do ictus cordis é avaliada mais pela palpação do que pela inspeção. Para fazê-la corretamente, repousa-
se a palma da mão sobre a região dos batimentos. 
Tente localizar o ictus cordis com o paciente em decúbito dorsal, palpando a região usando as superfícies palmares de vários 
dedos. Caso não consiga, peça ao paciente para que, em decúbito lateral esquerdo, expire completamente e mantenha-se sem 
respirar por alguns segundos. Em pacientes do sexo feminino, pode ser necessário afastar a mama esquerda para cima ou para o 
lado. 
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Na linguagem semiológica, ficaram consagradas algumas denominações mais abrangentes e muito significativas. Assim, fala-se 
em ictus cordis difuso quando sua área corresponde a 3 ou mais polpas digitais; e ictus cordis propulsivo, quando a mão que o 
palpa é levantada a cada contração, a primeira indicando dilatação e a segunda, hipertrofia. 
 
Mesmo em pessoas saudáveis, sua intensidade varia dentro de determinados limites, sendo mais forte em pessoas magras ou 
após exercício e emoções, assim como em todas as situações que provocam aumento da atividade cardíaca (hipertireoidismo, por 
exemplo). É na hipertrofia ventricular esquerda, no entanto, que se constatam os choques de ponta mais vigorosos. 
Em 30% das pessoas saudáveis, não se consegue detectar ictus cordis nas posições sentada e em decúbito dorsal. Nestes casos 
coloca-se o paciente em decúbito lateral esquerdo, lembrando-se que esta posição desloca para fora o ictus cordis. 
De maneira simplificada pode-se dizer que as hipertrofias ventriculares impulsionam as polpas digitais com mais vigor do que as 
dilatações. Contudo, cumpre lembrar que na maioria das cardiopatias a hipertrofia e a dilatação estão combinadas. 
Mobilidade: Determina-se a mobilidade do ictus cordis da seguinte maneira: primeiro, marca-se o local do choque com o paciente 
em decúbito dorsal. Em seguida, o paciente adota os dois decúbitos laterais (direito e esquerdo), e o examinador marca o local do 
ictus nessas posições. Em condições normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição. 
Ritmo e frequência: O ritmo e a frequência do coração são mais bem analisados pela ausculta; contudo, durante a inspeção e a 
palpação, o examinador consegue elementos úteis para o diagnóstico. De modo especial, merece ser ressaltado que o ritmo de 
galope pode ser reconhecido com facilidade pela palpação do precórdio. 
Além do ictus cordis, podem ser encontrados no precórdio e áreas adjacentes outros movimentos visíveis e/ou palpáveis, ou seja, 
retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares palpáveis, pulsação epigástrica e pulsação 
supraesternal. 
Frêmito cardiovascular é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. 
É habitual compará-lo ao que se sente quando se palpa o pescoço de um gato que ronrona; daí a denominação de frêmito catário. 
Ao se encontrar um frêmito, três características precisam ser investigadas: localização, usando-se como referência as áreas de 
ausculta; situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se então pela coincidência ou não com o pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, 
diastólico e sistodiastólico; e intensidade, avaliada em cruzes (+ a + + + +). Os frêmitos correspondem aos sopros, e sua presença 
é de grande importância para o raciocínio clínico. 
Atrito: É possível sentir atrito à palpação, o que indica pericardite. Decorrente de atrito entre as camadas do pericárdio visceral e 
parietal comprometidas por processo inflamatório. “Ranger do couro” - Ruídos de duração prolongada. 
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BATIMENTO DO VENTRÍCULO DIREITO 
• Localização: 3° ao 5° EICE. 
• Técnica: Mão em garra, suave. 
• Objetivo: estimar aumento da cavidade. 
• Causa: hipertensão pulmonar. 
• Manobra facilitadora: apneia pós inspiratória. 
• Diferencial: pode estar aumentado devido uma retração do ventrículo esquerdo. 
 
IMPULSÕES SISTÓLICAS DO VD 
• Observado em pessoas sem anormalidade. 
• Pode ocorrer em estados hipercinéticos. 
• Pode ser uma situação do biotipo do paciente ou uma situação patológica. 
• Será que ocorreu uma: coarctação da aorta, dilatação da aorta, doença valvar aórtica, hipertensão arterial sistêmica. 
• Polpa digital deve ser aplicada suavemente sobre a região 
 
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POSIÇÃO DO PACIENTE E DO EXAMINADOR 
O médico e o paciente devem se posicionar comodamente no momento da ausculta, que será efetuada com o paciente nas 
posições deitada, sentada e em decúbito lateral esquerdo, e o médico no lado direito do paciente. Às vezes, usa-se outra 
posição, na qual o paciente se põe de pé, inclinado para a frente ou debruçado sobre a mesa de exame ou o próprio leito. 
 
FOCOS OU ÁREAS DE AUSCULTA 
Recorde-se, de início, que os clássicos focos de ausculta não correspondem às localizações anatômicas das valvas que lhes 
emprestam os nomes. 
• O foco ou área mitral (FM) se situa no 4 o ou 5 o espaço intercostal esquerdo da linha hemiclavicular e corresponde ao 
ictus cordis ou ponta do coração 
• O foco ou área pulmonar (FP) localiza-se no 2o espaço intercostal esquerdo junto ao esterno 
• O foco ou área aórtica (FAo) localiza-se no 2o espaço intercostal direito junto ao esterno• O foco ou área aórtica acessória localiza-se no 3o espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno 
• O foco ou área tricúspide (FT) corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. 
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ESTETOSCÓPIO 
• Sons de baixa frequência (30-150 Hz) (B3, B4 ou sopro): campânula aplicada suavemente sobre o tórax. 
• Sons de alta frequência (B1, B2): diafragma pressionado firmemente sobre o tórax. 
REGIÕES DO PRECÓRDIO QUE DEVEM SER AVALIADAS 
• Região paraesternal direita. 
• Pescoço. 
• Axila. 
• Região Infraclavicular. 
• Região Interescapular. 
BULHAS 
Primeira bulha (B1) 
• O principal elemento na formação da 1a bulha cardíaca é o fechamento das valvas mitral e tricúspide, o componente 
mitral antecedendo o tricúspide, pois a valva mitral se fecha antes da tricúspide, isso porque no lado esquerdo são mais 
abundantes as ramificações do sistema His-Purkinje. Isso propicia a chegada mais precoce do estímulo elétrico à 
musculatura. Assim, a sístole do ventrículo esquerdo se inicia ligeiramente antes da do ventrículo direito. 
• A 1a bulha coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave, e seu tempo de duração um 
pouco maior que o da 2 a bulha. Para representá-la usamos a expressão onomatopaica TUM. 
• Em condições normais a 1a bulha apresenta maior intensidade no foco mitral, no qual costuma ser mais forte que a 2a 
bulha. 
 
➔ Desdobramento de B1: 
• Um mínimo desdobramento do primeiro ruído pode ser percebido em indivíduos normais, na porção inferior da borda 
esternal esquerda. 
• Ocorre quando as valvas mitral e tricúspide não se fecham juntas. 
• TUM-LUM TÁ. 
• Desdobramento amplo ocorre, basicamente, por causa do retardo no aparecimento do componente tricúspide, foco 
tricúspide. 
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Segunda bulha (B2) 
• A segunda bulha (B2) é constituída pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. 
• Normalmente, o componente aórtico (A) precede o pulmonar (P). 
• Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, originando um único ruído. Na inspiração, quando a 
sístole do ventrículo direito se prolonga ligeiramente, em função do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o 
componente pulmonar se retarda por tempo suficiente para se perceberem de modo nítido os dois componentes. Este 
fato se chama desdobramento inspiratório ou fisiológico da segunda bulha. Pode ser algo patológico, como uma 
hipertensão pulmonar. 
• A 2 a bulha é ouvida depois do pequeno silêncio; seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca, de tal modo que a 
designamos pela expressão TÁ. 
• Quando a bulha está desdobrada, seu ruído corresponde à expressão TLÁ, ou seja, TUM TÁ TLA. 
• Em condições normais, a segunda bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). Explica-se tal fato pela 
maior proximidade das estruturas em que se originam esses sons. 
 
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Terceira bulha (B3) 
• A 3a bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência, que se origina das vibrações da parede ventricular 
subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. 
• A 3 a bulha normal é observada habitualmente em crianças e adolescentes, raramente em adultos. 
• É mais audível na área mitral, em decúbito lateral esquerdo. Pode ser imitada pronunciando-se de modo rápido a 
expressão TU, ou seja, TUM TÁ TU. 
• A insuficiência cardíaca também gera esse som, isso porque ocorrem anormalidades estruturais ventriculares que 
modificam sua complacência e volume. 
• É um marcador de disfunção sistólica. 
• Ritmo de galope: um coração muito doente, que começa a ficar taquicárdico para compensar o débito cardíaco, então a 
B3 se torna hiperfonética. Som: PÁTÁTÁ PÁTÁTÁ. 
• O ritmo de galope apresenta grande valor na prática porque é a expressão clínica de uma disfunção miocárdica, sendo 
provocado pela súbita desaceleração do fluxo sanguíneo que, ao penetrar nos ventrículos, imediatamente após a fase de 
enchimento rápido, encontra uma parede ventricular com distensibilidade reduzida. 
• Com o paciente em decúbito lateral esquerdo é melhor para auscultar, pois o som se exacerba. 
Quarta bulha (B4) 
• A 4a bulha é um ruído débil, que ocorre no fim da diástole ou présístole, e, por isso, mais difícil de ser percebida. 
• Em condições normais, pode ser ouvida em crianças e adultos jovens. 
• A 4a bulha origina-se pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração atrial, ao encontrar a 
massa sanguínea existente no interior dos ventrículos, no final da diástole. 
• É sempre patológica 
• O ventrículo encheu, mas sobrou um pouco de sangue no átrio, então ele contrai de novo no final da diástole, essa 
contração gera sons que são chamados de B4. 
• “Doença do coração duro” 
• Deve ser auscultada com campânula, relacionada ao ventrículo esquerdo na região apical e ao ventrículo direito região 
paraesternal. 
• Como se escutasse algo atrapalhando a B1, TRUM TÁ, pois logo após a B4 vem a B1. 
• É detectada em situações clínicas em que ocorre redução da complacência dos ventrículos: 
→ Hipertensão arterial sistêmica. 
→ Hipertensão pulmonar. 
→ Estenose aórtica. 
→ Estenose pulmonar. 
→ Cardiomiopatia hipertrófica. 
→ Doença isquêmica do coração. 
AVALIAÇÃO DAS BULHAS 
• Regularidade: arritmias, extra-sístoles, taquicardias, bradicardias, ritmo de FA. 
• Bulhas presentes: 2T, 3T, 4T. 
• Intensidade: normofonética, hiperfonética ou hipofonética 
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RITMO E FREQUÊNCIA DO CORAÇÃO 
• Reconhecidas a 1a e a 2a bulha cardíaca, o objetivo seguinte do examinador é a determinação do ritmo cardíaco e do 
número de batimentos por minuto. 
• Havendo apenas duas bulhas, caracteriza-se o ritmo binário. Se houver uma 3a bulha fala-se, então, em ritmo tríplice. 
• Determina-se a frequência cardíaca contando-se o número de batimentos durante um minuto inteiro. Em seguida, 
compara-se a cifra obtida com os valores do pulso radial para a pesquisa de “déficit” de pulso 
• Em pessoas adultas considera-se normal uma frequência de 60 a 100 bpm, em repouso 
SOPROS 
• Os sopros são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. 
• Em condições normais, o sangue flui sob a forma de corrente laminar, com velocidade um pouco mais rápida na porção 
central, tal como as águas de um rio sem obstáculos no seu leito. Fato fundamental é que flua sem formar turbilhões, 
pois, quando isso acontece, o fluxo deixa de ser laminar, e surgem vibrações que dão origem aos ruídos denominados 
sopros. 
• Os sopros aparecem na dependência de alterações do próprio sangue, da parede do vaso ou das câmaras cardíacas, 
principalmente dos aparelhos valvares. 
• Pode ocorrer em: 
→ Fluxo através de orifícios restritivos. 
→ Fluxo através de orifícios que não fecham. 
→ Obstrução arteriais. 
→ Coarctação de aorta. 
→ Comunicação interventricular. 
→ Hiperfluxo transvalvar. 
→ Dilatações vasculares. 
• Algumas causas 
→ Aumento da velocidade da corrente sanguínea: Isso pode provocar a formação de turbulência capaz de dar 
origem a sopros; Diminuição da viscosidade sanguínea; Passagem de sangue através de uma zona estreitada.; 
Defeitos valvares (estenose e insuficiência) e algumas anormalidades congênitas (comunicação interventricular, 
persistência do canal arterial); Passagem do sangue para uma zona dilatada. 
• Diastólico 
→ É SEMPRE PATOLÓGICO! 
→ É classificado em protodiastólico, mesodiastólico e telediastólico ou pré-sistólico. 
→ Ocorrem em 2 grupos de afecções - estenoses atrioventriculares (mitral e tricúspide) e insuficiência das valvas 
aórtica e pulmonar- que apresentam comportamento hemodinâmico que lhes dão características semiológicas 
próprias. 
→ São sopros de baixa frequência e tom grave, o que lhes confere o caráter de “ruflar”, expressãomuito usada 
para designá-los. 
→ São consequência do refluxo de sangue de um dos vasos da base para um dos ventrículos 
• Sistólico: PODE SER PATOLÓGICO OU FISIOLÓGICO. 
→ Os sopros sistólicos de ejeção são causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se originam durante o 
período de ejeção ventricular. 
O sopro sistólico é classificado em: 
SOPROS DE EJEÇÃO 
• O sopro de ejeção começa alguns centésimos de segundo após a 1 ª bulha, intervalo que corresponde à fase de contração 
isovolumétrica. 
• São causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se originam durante o período de ejeção ventricular, 
particularidade tão importante que deu origem à sua designação. 
• Estenose aórtica: manifestações clínicas - angina, síncope, dispneia aos esforços, insuficiência cardíaca (fase final). 
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SOPROS DE REGURGITAÇÃO 
• Este tipo de sopro é audível desde o início da sístole; por isso aparece com a 1 ª bulha, recobrindo-a e mascarando-a. 
• Insuficiência aórtica - palpitações, taquicardia, dispneia. 
• Ocupa todo o período sistólico (holossistólico) com intensidade mais ou menos igual e termina imediatamente antes da 
segunda bulha ou pode recobri-la. 
• Esses sopros são causados pela regurgitação de sangue do ventrículo para o átrio, quando há insuficiência mitral ou 
tricúspide, ou de um ventrículo para o outro, quando existe uma comunicação entre eles 
• Localização 
• Temos que caracterizar o sopro: 
→ Fase do ciclo cardíaco: sistólico (B1-B2) ou diastólico (B2-B1). 
 
 
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SOPRO SISTÓLICO INSUFICIÊNCIA MITRAL 
• A valva mitral não consegue se manter fechada, logo durante a sístole ocorre um som regurgitado. 
• Mascara o TUM. 
SOPRO DIASTÓLICO INSUFICIÊNCIA AÓRTICA 
• Valva aórtica não consegue se fechar, logo o ventrículo não se enche. 
• Mascara o TÁ 
MEMBROS 
PALPAÇÃO DOS PULSOS 
• Pulso Axilar. 
• Pulso Braquial. 
• Pulso Radial. 
• Pulso Ulnar. 
• Pulso Femoral. 
• Pulso Poplíteo. 
• Pulso Tibial Posterior. 
• Pulso Pedioso. 
• Pulso Carotídeo. 
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PULSO 
• Consiste em qualquer flutuação periódica no vaso causada pelo coração. 
• Depende da pressão intravascular, dimensões da artéria e da pressão exercida pelos dedos do examinador.
➔ 
• Inspeção (não palpar o pulso em locais com úlcera). 
• Palpação: polpa digital, suave, sem pressionar.
➔ 
• Frequência. 
• Ritmo.
→ Ritmo irregular 
→ Amplitude variável 
→ Frequência normal ou aumentada
• Localização 
• Simetria 
• Formato 
• Amplitude 
→ 0: ausente, pulso não palpável 
→ 1: diminuído, pulso pouco palpável 
→ 2: normal 
→ 3: aumentado 
→ 4: muito aumentado 
 
➔ 
➔ 
➔ 
• Avaliar a veia jugular externa, sua pulsação. 
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• Pressão venosa central. 
• O movimento é suave, difuso e ondulante. Essa pulsação é mais bem caracterizada na inspeção 
 
➔ 
• Para se calcular você precisa adotar o ponto mais alto da oscilação do pulso venoso ou ponto acima do qual a VJE parece 
colapsar (pode realizar por meio da veia jugular interna, todavia ela é mais difícil de ser visualizada). 
• Colocar uma régua no centro da axila e medir a distância na vertical até esse ponto mais alto, chamamos essa altura de 
“H” 
• Outra forma de medir essa altura, é considerando a medida do átrio direito até o ângulo esternal 5cm. Assim, medimos 
a distância do ângulo esternal até o ponto mais alto (h). 
• Logo, PVC=H= h+5 
• Na prática, é necessárias duas réguas, uma colocada na horizontal na altura mais alta do pulso venoso e outra na vertical 
com o valor 0 no ângulo de Louis. Assim mediríamos a distância na vertical, que seria igual a “h” e a pressão venosa 
jugular seria h+5 
 
PALPAÇÃO DAS PANTURRILHAS 
• Com a finalidade de se encontrar uma trombose venosa periférica. 
• Sinal da bandeira: palpo as panturrilhas e vejo se elas possuem mobilidade.
• Sinal de Homans: dorsiflexão passiva do pé, se a panturrilha estiver edemaciada ela comprime seu compartimento 
e gera dor.
• Sinal de Bancroft: palpar a musculatura contra a estrutura óssea, se gerar dor possivelmente o paciente possui um 
edema importante que está causando uma compressão nervosa