Resumo I - Saúde da Família

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Rafaela Pamplona 
Saúde da Família 
 
Consulta Médica 
▪ Elementos de uma consulta médica 
- Ambiente 
- Paciente 
- Médico 
 
▪ Comunicação na prática médica 
- Forma de comunicação 
- Escuta atenta 
- Clarificação do sentido – diálogo 
 
▪ Ciclo de cuidado 
- Antecedentes da consulta 
 Médico 
 Paciente 
- Entendimento do médico e do paciente 
 Valores, crenças e atitudes 
 Habilidades e experiências 
 Fatores emocionais e comportamentais 
- Consequências da consulta 
 Resultados imediatos 
 Resultados intermediários 
 Resultados de longo prazo 
 
▪ Dimensões de uma consulta médica 
- Afetiva 
- Cognoscente 
- Operativa 
 
▪ Momentos essenciais da consulta médica 
- Anamnese – aspectos fundamentais 
 Organização da consulta 
 Capacidade de comunicação e escuta 
 Raciocínio clínico e conhecimento técnico 
- Exame físico 
- Formulação do diagnóstico/problema 
- Elaboração do plano terapêutico 
 
▪ Modelo SOAP 
- Desenvolvido para solucionar os problemas identificados 
na anamnese tradicional, a partir do MCCP 
- Componentes: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano 
 
 
 
 
 
- Sujeito 
 S: Sentimentos relacionados ao problema de saúde 
 I: Ideias sobre o que está errado com ela 
 F: Função (impacto dos problemas nas tarefas diárias) 
 E: Expectativas sobre o que deve ser feito, sobre a 
função do médico 
- Avaliação 
 Tomada de decisão clínica 
 Lista de problemas: sintomas, sinais, síndrome, exames 
complementares, diagnostico etc 
 
▪ Consulta na Atenção Primária 
- Decisão de consulta: paciente que decide 
 Agenda, a procura 
 Individualização do tempo 
- Contexto 
- Observação estendida: a demora permitida melhora a 
coleta de dados e o processamento de informações ao 
longo do tempo 
- Processo diagnóstico estendido: pode ser desenvolvido e 
alterado ao longo do tempo e ao qual podem incorporar-
se muitos níveis de informação, incluindo físico, 
psicológico e aspectos sociais 
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Rafaela Pamplona 
- Cuidado compreensível: considera as necessidades 
físicas, psicológicas e sociais da pessoa, da família, do 
trabalho e da comunidade 
- Continuidade do cuidado: pode ser iniciado pela pessoa e 
flexibilizar-se para as necessidades 
- Cuidado preventivo: em que cada encontro é um 
oportunidade para a promoção da saúde 
 
▪ Habilidades envolvidas na consulta na AP 
- Organizar a consulta 
- Entrevistar 
- Coletar a história 
- Examinar adequadamente 
- Elaborar um diagnóstico diferencial 
- Resolver problemas 
- Medicar adequadamente 
- Criar vínculos 
 
▪ Consulta na AP 
- Diferenciar conteúdo e processo da consulta 
 Conteúdo: é saber a razão pela qual o paciente quis 
marcar uma consulta e o seu manejo 
 Processo: é o método como a consulta é conduzida, 
o modo pelo qual o médico e a pessoa se comportam 
um com o outro 
- Papeis dentro da consulta 
 Papel do médico: tentar ao máximo solucionar a queixa 
do paciente 
 Papel do paciente: acreditar na competência do médico 
 
Modelos de Abordagem Médica 
▪ Informativo 
- Valores da pessoa 
 Definidos, fixos e conhecidos pela pessoa 
- Obrigações do médico 
 Providenciar informações factuais importantes e 
implementar as intervenções selecionadas pela pessoa 
- Concepção de autonomia da pessoa 
 Escolha e controle total sobre o cuidado do médico 
- Concepção do papel do médico 
 Especialista competente tecnicamente 
 
▪ Interpretativo 
- Valores da pessoa 
 Rudimentares e conflitantes, são necessários 
esclarecimentos 
- Obrigações do médico 
 Esclarecer e interpretar valores relevantes para a 
pessoa, bem como informá-la e implementar a 
intervenção escolhida por ela 
- Concepção de autonomia da pessoa 
 Autoentendimento relevante para o cuidado médico 
- Concepção do papel do médico 
 Conselheiro ou orientador 
 
▪ Deliberativo 
- Valores da pessoa 
 Abertos para o desenvolvimento e revisão mediante 
discussão moral 
- Obrigações do médico 
 Articular e persuadir a pessoa mais admiráveis valores, 
bem como informá-la e implementar a intervenção 
escolhida por ela 
- Concepção de autonomia da pessoa 
 Autodesenvolvimento moral relevante para o cuidado 
médico 
- Concepção do papel do médico 
 Amigo ou professor 
 
▪ Paternalista 
- Valores da pessoa 
 Objetivos e compartilhados pela pessoa e pelo médico 
- Obrigações do médico 
 Promover o bem-estar da pessoa independentemente 
de suas preferencias ou escolhas 
- Concepção de autonomia da pessoa 
 Assentar para valores objetivos 
- Concepção do papel do médico 
 Guardião 
 
Papeis na Consulta da AP 
▪ Modelo paternalista tradicional 
- Autonomia 
▪ Maior acesso – informações 
▪ Conflitos: médico – pacientes 
▪ Preparo ou despreparo para CM – agir como especialista 
 
7 Tarefas para Consulta Integral e Coerente 
▪ Entender o motivo da consulta 
▪ Considerar outros problemas, crônicos ou não 
▪ Alcançar um entendimento compartilhado dos problemas 
entre o médico e o paciente 
▪ Negociar junto ao paciente as condutas mais adequadas 
frente aos problemas identificados 
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Rafaela Pamplona 
▪ Envolver o paciente no manejo de seus problemas 
▪ Usar o tempo e recursos adicionais (intervenções 
diagnósticas, etc.) de forma adequada 
▪ Estabelecer ou manter uma boa relação médico-paciente 
 
Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) 
▪ É a tentativa do médico em entender a pessoa e a doença 
▪ Considera-se que o método que engloba e sistematiza os 
diversos aspectos positivos das diferentes formas de 
abordagem aos problemas de saúde é o método da 
abordagem centrado na pessoa 
▪ Utiliza como proposta metodológica para que uma consulta 
atenda às necessidades e às expectativas de médicos e 
pessoas, abrindo caminho para uma consulta adequada em 
APS 
▪ O MCCP é um modelo de abordagem que facilita a 
compreensão e a execução das competências essenciais 
ao médico de família e comunidade 
▪ Para ser centrado na pessoa, o médico precisa ser capaz 
de dar poder a ela, compartilhar o poder na relação, o que 
significa renunciar ao controle que tradicionalmente fica nas 
mãos dele 
▪ Compartilhar poder exige equilíbrio e mediação com 
sensibilidade entre o saber técnico, objetivo, e o sofrimento 
da pessoa, que é especialista em si própria 
▪ Menos de 10% dos médicos têm contato ou estudam 
habilidades de comunicação e técnicas de consultas 
durante a graduação 
▪ Depois de formados, a grande maioria, não pretende fazer 
nada para suprir essa falta de conhecimento. 
▪ Identificação com um modelo de prática da medicina fica 
apenas relacionada a 
- Valores familiares 
- Traços de personalidade 
- Experiências de vida 
- Influências de modelos internalizados a partir de pessoas, 
professores, livros, filmes, etc 
▪ A abordagem às pessoas não deve ser apenas intuitiva, 
deve ser técnica 
▪ A abordagem deve levar em conta aspectos culturais, tipo 
de problema ou situação... 
 
▪ Problemas na atualidade 
- Falência do modelo convencional de assistência 
- Insatisfação das pessoas 
- Frustração dos profissionais 
 
 
 
▪ Nova abordagem – resultados positivos 
- Aumenta satisfação de pessoas e médicos 
- Melhora a adesão aos tratamentos 
- Reduz preocupações e sintomas 
- Diminui a utilização dos serviços de saúde 
- Diminui queixas por má prática 
- Melhora a saúde mental 
- Reduz custos 
- Melhora a situação fisiológica e a recuperação de 
problemas recorrentes 
 
▪ Método clínico tradicional 
- Descrito por Engle em 1977 
- Doença: devido a um desvio da normalidade das 
variáveis biológicas mensuráveis 
- Sem espaços para dimensões sociais, psicológicas e 
comportamentais da doença 
- Doença: independente de crenças sociais 
 
▪ Relatório Flexner – 1910 
- Avaliação do ensino médico nos EUA e Canadá 
- 155 faculdades – 120 péssimas 
- Modelo proposto difundido pelomundo – apoio das 
fundação Rockefeller 
- Maior valorização dos hospitais e da tecnologia – 
considerados suficientes para resolver os problemas de 
saúde 
 
▪ Pessoa que busca ajuda 
- Paciente: pessoa doente 
- Usuário, cliente, individuo, sujeito, ator 
- Alguém que sobre uma ação X parceiro 
 
▪ Mitos a serem desfeitos 
- Toma mais tempo 
- Foca primeiro nas questões psicossociais ao invés das 
doenças 
- Requer concordância com as solicitações e demandas 
das pessoas 
- Implica ser rígido e seguir uma abordagem padrão 
- É um quadro de tarefas que não necessita ser aplicado a 
cada visita 
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Rafaela Pamplona 
▪ Ferramentas 
- Continuidade e longitudinalidade 
- Habilidades para estabelecer prioridades 
- Alocar recursos 
- Trabalhar em equipe 
- Fala espontânea da pessoa: 2min=90% das informações 
- Uso adequado do tempo 
 Primeiro e quarto componentes 
 13 a 15 minutos 
 
▪ Componentes do MCCP interagem entre si 
 
1. Explorando a saúde, a doença e a experiência da 
doença 
 
▫ É essencial diferenciar a doença e o adoecimento 
▫ Doença: possui observações objetivas para explicá-la 
▫ Adoecimento: traz a experiência pessoal de quem tem a 
doença, a explicação subjetiva deste acontecimento 
▫ Identificamos os sentimentos, medo, culpa, raiva, 
tristeza, serenidade, ideias para explicar a doença, 
prejuízo funcional seja no trabalho, ou nas atividades 
diárias, expectativa de cura e papel do médico 
 
▫ Conceitos 
~ Saúde: sensações e percepções da pessoa sobre a 
própria saúde, e os benefícios para ela, sendo um 
recurso para viver e para alcançar objetivos 
estabelecidos individualmente 
~ Doença: descrição da patologia que está no papel, 
independente de quem sofre 
~ Experiência com a doença: maneira única como cada 
pessoa vivencia o adoecimento 
 
▫ Representação da saúde para cada pessoa 
▫ História, exame clínico, laboratório 
▫ Dimensão da doença (illness): sentimentos, ideias, 
efeitos na função, expectativas 
~ Sentimentos (medos) sobre adoecer 
~ Ideias sobre o que está errado 
~ O impacto sobre o Funcionamento de vida 
~ Expectativas sobre o que será feito 
 
 
▫ Entrar no mundo de que procura ajuda 
▫ Deixas 
▫ Sinal da maçaneta 
 
▫ O que está preocupando mais você? 
▫ Quanto o que você está sentindo afeta sua vida? 
▫ Quais as repercussões nas funções/atividades? 
▫ O que você pensa sobre isso? 
▫ Quais os seus medos em relação ao que está sentindo? 
▫ Quanto você acredita que eu posso ajudar? 
 
2. Entendendo a pessoa como um todo 
 
- Busca da integralidade para compreender o indivíduo, a 
família e o contexto em que está inserido 
- Inclui o ciclo de vida, a história de saúde e de vida, lazer, 
crenças, religião, relações pessoais e amorosas, a 
rotina, sono, atividade física e hábitos de vida, o 
ambiente, moradia, costumes e momento econômico 
- Entendimento integrado da pessoa ao longo do tempo 
 A pessoa: história de vida, aspectos pessoais e de 
desenvolvimento 
 Contexto próximo: família, emprego, comunidade 
 Contexto distante: cultura, comunidade, ecossistema 
- Compreender o desenvolvimento individual 
- Saber o que é um desenvolvimento saudável 
 Autoestima positiva 
 Independência e autonomia 
 Capacidade de relacionar-se e ter intimidade 
 
- Que tipos de doenças existem na família? 
- Em que ponto do ciclo familiar está a família? 
- Em que ponto do desenvolvimento está a pessoa? 
- Quais são as tarefas da família e da pessoa? 
- Como a doença afeta estas tarefas? 
- Como a família experienciou as doenças passadas? 
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Rafaela Pamplona 
3. Elaborando um plano conjunto de manejo dos 
problemas 
 
- Propõe encontrar um terreno comum, um acordo para 
elaborar um plano conjunto de manejo dos problemas, 
estabelecendo compromissos, definindo metas e 
prioridades no plano 
- Compromisso mútuo de encontrar um projeto comum 
para o enfrentamento dos problemas 
- Busca de concordância em três áreas principais 
 A natureza dos problemas e prioridades 
 Os objetivos do tratamento e do manejo 
 Os papéis do médico e da pessoa 
- As pessoas costumam formular hipóteses sobre o que 
tem antes da CM 
 
- Qual o envolvimento da pessoa no plano terapêutico? 
- Quão realista é o plano no que se refere à percepção e 
experiência da pessoa de sua doença? 
- Quais são os desejos da pessoa e sua disposição para 
lidar com o problema? 
- Como cada parte (médico e pessoa) define seus papéis 
na interação? 
 
4. Intensificando a relação entre a pessoa e o médico 
- Trata do aprimoramento continuo da relação médico e 
pessoa, a cada retorno 
- Empatia 
- Autoconhecimento 
- Limite de tempo 
 
 
 
▪ Recomendações estratégicas para o MCCP 
- Envolver as pessoas ou famílias nas decisões 
- Manter as pessoas os famílias informadas 
- Melhorar a comunicação com as pessoas e famílias 
- Das às pessoas e às famílias aconselhamento e suporte 
- Obter consentimento informado 
- Obter retorno 
- Ser franco e leal 
- Reconhecer erros 
▪ “O modo que o médico ouve o paciente influencia o que ele 
fala.” (Arch Fam Med 2000; 9:222-7) 
▪ “Uma comunicação efetiva entre médico e paciente leva a 
uma melhora dos resultados em várias doenças comuns.” 
(Can Med Assoc J 1995;152:1423-33) 
▪ “A adesão ao tratamento aumenta quando o plano é 
negociado com o paciente.” (Med Care 1998;36:1138-61) 
▪ “A abordagem centrada na pessoa apresenta associação 
positiva com a adesão ao tratamento anti-hipertensivo.” (J. 
Behav Med 2011; 34:244-53) 
▪ “Em pacientes diabéticos, a abordagem centrada na 
pessoa é mais custo efetiva que no grupo controle.” (Diabet 
Med 2006; 23:164-70) 
▪ “A melhor comunicação médico – pessoa está associada 
com uma menor prevalências de reclamações e litígios por 
erro médico.” (JAMA 1992) 
▪ “Intervenção educativa faz diferença significativa na 
expressão empática do médico.” (Patient Educ Couns 2009) 
 
Sistema Representacional 
▪ Novos caminhos para um comunicação mais assertiva 
▪ Canais de comunicação 
- Auditivo 
- Visual 
- Cinestésico 
▪ Autorresponsabilidade 
- Se é para criticar (ou outros), cale-se 
- Se é para reclamar, dê sugestão 
- Se é para buscar culpados, busque solução 
- Se é para se fazer de vítima, faça-se de vencedor 
- Se é para justificar seus erros, aprenda com eles 
- Se é para julgar as pessoas, julgue as suas ações 
▪ Autoconhecimento 
▪ Compromissos pessoais – 4 acordos da sabedoria tolteca 
- Não faça suposições 
- Honre sua palavra 
- Faca sempre o seu melhor 
- Não leve nada para o lado pessoal 
 
Habilidades de Comunicação - Escuta 
▪ Atitude orientada para o paciente 
- Consideração incondicionalmente positiva 
 Aceitação 
 Respeito 
 Ouvir sem preconceitos 
- Empatia 
 
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Rafaela Pamplona 
▪ Dimensões na consulta médica 
- Afetiva 
- Cognoscente 
- Operatória – aconselhamento 
 
▪ Relação médico-paciente 
- Habilidades naturais e intuitivas 
- Atarefamento profissional 
- Diversidade das necessidades dos pacientes 
- Treinamento em habilidades 
 
▪ Habilidades básicas de escuta 
- “Não” seletivas 
 Comportamento atento 
▫ Contato do olhar 
~ Olhar diretamente, mesmo que seja desconcertante 
~ Meio em que o paciente fornece informações 
emocionais importantes 
▫ Linguagem corporal 
~ Postura atenta e interessada inspiram segurança e 
confiança 
~ Corpo deve comunicar que está escutando 
▫ Acompanhamento verbal 
~ Atento 
~ Tom adequado 
 Encorajamentos mínimos 
▫ São expressões e atitudes que demonstram atenção 
~ “Oh”, “então?”, “e depois?”, “e ai?” 
~ Repetição de um ou mais palavras chaves 
~ “Fale-me mais” 
~ “Umm-humm”, “uh-huh” 
~ Reafirmar as mesmas palavras finais ditas pelo pct 
~ Silenciar – possibilita o pct a refletir, sentir e 
expressar 
 
- Seletivas 
 Formulação de perguntas 
▫ Perguntas abertas 
~ Ajudam o médico a iniciar uma consulta~ Ajudam o paciente na elaboração de uma 
informação 
~ Ajudam a explicitar exemplos de situações 
específicas que facilitam o profissional compreender 
melhor 
~ Ajudam o pct focalizar sua atenção na sua queixa 
Como ...? 
O que ...? 
Poderia me falar sobre ...? 
▫ Perguntas fechadas 
~ Oferecem menos espaço para o paciente 
~ Úteis quando se deseja informação específica 
~ Checar se o que foi compreendido está correto 
Você já sentiu isso antes? 
Sua dor é como uma pontada? 
 
 Parafraseamento 
▫ Função 
~ Transmitir ao paciente que você está ligado a ele 
~ Tornar a fala do paciente concisa 
~ Avaliar o seu grau de percepção sobre a narrativa do 
paciente 
~ Dar direcionamento a entrevista 
▫ Aspectos técnicos 
~ Paráfrase ≠ encorajamento 
~ Entonação 
 
 Reflexão dos sentimentos 
▫ Funções 
~ Tentar compreender o que o paciente experimenta 
emocionalmente 
~ Estimular o paciente a revelar e se conscientizar dos 
seus próprios sentimentos 
▫ Pessoas mostram sentimentos de diferentes maneiras 
~ Verbalmente: palavras como apavorado, feliz, 
chateado 
~ Aspectos não verbais: velocidade da fala, altura da 
voz, postura corporal, mudança da cor da face, olhar 
~ Combinação das duas 
▫ Aspectos técnicos 
~ O sentimento deve ser categorizado e trabalhado 
de imediato 
 
 Sumarização 
▫ Funções 
~ Recapitular, condensar a narrativa do paciente 
~ Ajudar o paciente a organizar as ideias 
▫ Situações especiais 
~ Final da consulta 
~ No início da próxima consulta 
~ Necessidade de clarificar um história longa e 
complexa 
 
 
 
 
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Rafaela Pamplona 
Habilidades de Comunicação - Aconselhamento 
▪ Dimensão operatória 
- Prover a informação 
 já sabe? quer saber? 
 precisa saber? 
- Negociar o manejo do plano 
 Melhor evidência 
 Adaptação 
 Questões emocionais e sociais 
- Tranquilizar o paciente 
 Compreensão dos medo 
 Pode não ser possível 
 
- Lidar com emoções complexas 
 Recusa 
 Raiva 
 Medo 
- Negociar mudança de comportamento 
 Explorar a motivação 
 Esclarecer a visão do paciente sobre o problema 
Resolução 
- Fazer associação entre sintomas físicos e emocionais 
 
▪ Modelo para adequação entre problema/conselho 
- O tipo de queixa/problema 
 “Técnica” 
 “Pessoais” 
- O papel do médico 
 Especialista 
▫ Solução clara / tratamento para os problemas 
~ Conhecimento 
~ Não exige mudança de comportamento do paciente 
~ Confiança no médico 
 Instrutor 
▫ Apoio no processo de busca de solução 
~ Queixa/problema – pessoal/psicológica 
 Consultor 
▫ Um conselho especializado 
~ Procurar soluções junto com o paciente 
- A expectativa do paciente 
 Solução clara / tratamento para os problemas 
 Apoio no processo de busca de uma solução 
 Um conselho especializado 
 
Habilidades de Comunicação – Notícias Difíceis 
 
 
 
▪ Definição: qualquer informação que altere de forma drástica 
e negativa a visão do paciente sobre o seu futuro 
 
▪ Gravidade percebida 
- Suspeição da pessoa 
- Como ela se sente fisicamente 
- Experiencias de vida individuais 
- Personalidade da pessoa 
- Questão cientifica 
- Apoio social 
 
▪ Processo de comunicação 
- Ajustamento emocional 
- Relação e adesão terapêutica 
- Prognostico 
- Ocorrência de processos litigiosos 
- Desgaste emocional do médico 
- Desconhecimento do paciente com o processo de 
comunicação 
 Comunicação apressada 
 Linguagem técnica de forma excessiva 
 Sem tempo para o paciente falar ou expor as suas 
questões 
 Pouca disponibilidade para ouvir 
- Profissionais de saúde 
 Dizer a verdade 
▫ 85-90% das pessoas querem saber seu diagnóstico 
 Evolução dos modelos de comunicação 
▫ Paternalista → abordagem centrada na pessoa 
 Desafios do profissional de saúde 
▫ Medo do desconhecido e do não aprendido 
▫ Medo da reação emocional dos pcts e familiares 
▫ Medo de deixar o pct sem esperança 
▫ Medo de não saber todas as respostas 
▫ Medo pessoal da morte e doença 
▫ Medo de expressar as emoções 
▫ Medo de ser culpado 
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Rafaela Pamplona 
 Pacientes 
▫ Medo do sintomas físicos e incapacidade 
▫ Medo dos efeitos psicológicos 
▫ Medos relacionados ao tratamento 
▫ Medos relacionados com a família e amigos 
▫ Medo relacionado ao emprego, status social e 
questões financeiras 
▫ Medo da morte 
 
▪ Protocolos 
- Preparação: ambiente, privacidade, conforto, tempo, 
participantes 
▪ Evidências 
▪ Guias 
 
Fases 
▪ Fase 1 – Dar a notícia difícil 
- Fazer uma pequena introdução e dar a má noticia 
imediatamente 
- Equívocos 
 
▪ Fase 2 – Receber as reações do paciente 
- Dar tempo ao paciente para expressar sentimentos 
- Ouvir cuidadosamente 
- Refletir as emoções do paciente 
- Parafrasear o conteúdo da conversa 
- Verificar se o paciente entendeu 
- Reações 
- Equívocos 
 
▪ Fase 3 – Procurar um solução 
- Deixar claro o início da fase de solução 
- Perguntar sobre alternativas identificadas pelo paciente 
- Dar informações sobre as soluções visualizadas pelo 
profissional 
- Sumarizar 
- Dar oportunidade de responder duvidas que surjam 
- Equívocos